Контроль синусового ритма или частоты сердечных сокращений при застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий

На основании ряда исследований рутинный контроль ритма (КР) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) не рекомендуется. Несмотря на это, в реальной практике у больных с сердечной недостаточностью (СН) и ФП часто предпринимаются попытки восстановления и сохранения синусового ритма (СР), основанные на том, что сама по себе ФП является установленным предиктором риска смерти при застойной СН, и поддержание синусового ритма будет приводить к лучшим клиническим исходам. В многоцентровом проспективном рандомизированном испытании Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure была проверена гипотеза, что КР в сравнении с контролем частоты (КЧ) сердечных сокращений будет снижать смертность от сердечнососудистых причин у больных с застойной СН и ФП.

Испытание было проведено в 123 центрах Канады, США, Бразилии, Аргентины, Европы и Израиля с 2001 по 2007 г. Критериями включения были следующие события за последние 6 месяцев: фракция выброса (ФВ) левого желудочка ≤ 35%; застойная СН II-IV классов по NYHA в анамнезе либо госпитализация по поводу СН; ФП, подтвержденная на ЭКГ, в виде эпизода аритмии, продолжавшегося не менее 6 часов или потребовавшего кардиоверсии либо продолжавшегося не менее 10 минут, но при наличии ранее проведенной электрической кардиоверсии (ЭКВ). Исключались пациенты с постоянной ФП более 12 месяцев, обратимыми ФП или СН, декомпенсированной СН за последние 48 часов, принимавшие антиаритмические средства по поводу других нарушений ритма сердца, с атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2 или 3 степени (брадикардия < 50 ударов в минуту), синдромом удлиненного интервала QT в анамнезе, предшествующей абляцией АВ узла, гемодиализом, предполагаемой продолжительностью жизни менее одного года, пациенты младше 18 лет.

Участники испытания были рандомизированы в группы КР и КЧ.

В группе КР в случае невосстановления СР после антиаритмической терапии рекомендовалось проведение ЭКВ в течение 6 недель после рандомизации. При необходимости в течение 3 месяцев после рандомизации – повторное выполнение. Дополнительные ЭКВ рекомендовались в случае рецидивов ФП. Для сохранения СР препаратом выбора служил амиодарон, однако могли использоваться соталол или дофетилид. Если на фоне антиаритмической терапии развивалась брадикардия, препятствующая лечению, рекомендовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). Пациентов, не ответивших на фармакотерапию, могли направлять на нефармакологическое лечение.

КЧ осуществлялся с помощью подобранных доз β-блокаторов и дигоксина. Оптимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) считался желудочковый ритм < 80 ударов в минуту на ЭКГ в состоянии покоя или < 110 ударов в минуту во время теста 6-минутной ходьбы. Оба исследования выполнялись через 4 и 12 месяцев наблюдения и далее – ежегодно. В случае недостижения оптимальной ЧСС рекомендовалось проведение абляции АВ узла и имплантация постоянного ЭКС.

Всем больным рекомендовалась терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II, прием максимально переносимой дозы β-блокатора и антикоагулянтов.

Первичной конечной точкой испытания была смерть от сердечно-сосудистых причин. Вторичными точками наблюдения были смерть от любой причины, инсульт, утяжеление застойной СН, количество госпитализаций, уровень качества жизни, отношение стоимость терапии/смерть от сердечно-сосудистой причины, инсульта, застойной СН.

Средняя продолжительность наблюдения составила 37 ± 19 месяцев, наибольший период – 74 месяца.

Всего включено 1 376 пациентов: 682 – в группу КР, 694 – в группу КЧ. Наблюдение завершено соответственно для 95% и 94% участников.

Обе группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим показателям. Средний возраст пациентов составил 67 лет, 82% – мужчины. 31% участников имели СН III-IV классов по NYHA. Коронарная болезнь сердца отмечена у 48% больных, артериальная гипертензия – у 48%, сахарный диабет – у 21%. Средняя ФВ составила 27 ± 6%. Более двух третей пациентов имели персистирующую форму ФП, более половины – госпитализацию в анамнезе по поводу ФП или СН.

За время исследования 21% больных группы КР были переведены в группу КЧ (в основном из-за невозможности удержания СР). В свою очередь 10% пациентов группы КЧ переведены в группу КР из-за ухудшения течения СН.

В группе КР частота ФП снизилась с исходных 54 до 33% через 3 месяца и до 17% через 4 месяца после рандомизации, оставаясь на уровне ниже 20% через 24 месяца и 24% через 4 года наблюдения. В группе КЧ за время исследования частота ФП варьировала от 59 до 70%.

Смертность от сердечно-сосудистых причин зафиксирована у 182 пациентов группы КР и у 175 больных группы КЧ (27% против 25%; относительный риск [ОР] 1,06; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,86-1,30; р = 0,59). После коррекции риск достижения первичной конечной точки в группах оставался сопоставимым (ОР 1,05; 95% ДИ 0,85-1,29; р = 0,67).

За время исследования всего умерло 445 больных (32% или примерно по 10% в год). При этом частота встречаемости вторичных конечных точек в группах КР и КЧ оказалась сходной: для общей смертности – по 32% в каждой группе, для инсульта – 3% и 4%, для утяжеления СН – 28% и 31%, для комбинированной точки – 43% и 46% соответственно. В группе КР несколько чаще отмечены госпитализации (64% против 59% в группе КЧ; р = 0,06), особенно в течение первого года (46% против 39%; р = 0,001), а также в связи с ФП (14% против 9%; р = 0,001) и брадикардией (6% против 3%; р = 0,02).

Анализ, проведенный в 10 предусмотренных подгруппах больных, также не выявил преимущества какой-либо стратегии в отношении клинических исходов.

В данном многоцентровом рандомизированном испытании, проведенном среди больных с ФП и застойной СН, рутинное использование стратегии КР не привело к снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин и важных вторичных исходов в сравнении со стратегией КЧ.

Можно сделать вывод, что КЧ должен стать первичной стратегией у больных с ФП и застойной СН.

Roy D., Talajic M., Nattel S. et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure // N Engl J Med. – 2008 June 19.

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» www.medmir.com