Інтоксикація ртутьорганічними сполуками

Ртутьорганічні сполуки (РОС) найчастіше використовуються у вигляді фунгіцидів для протрави насіння різних культур (пшениці, вівса, проса, зерна, бавовни, гороху, льону). Основна мета застосування РОС у даному разі – звільнення насіння від збудників хвороб, зокрема від грибів та шкідливих комах.
РОС належать до найефективніших пестицидів у сільському господарстві. Застосовуються у вигляді дустів, порошків, розчинів. Крім сільського господарства, вони широко використовуються у промисловості, в першу чергу у паперовій та у виготовленні фарб. У паперовій промисловості – для знезаражування деревини. РОС входять до складу фарб, які використовують для покриття днищ кораблів, гідролітаків, внутрішньої поверхні водопровідних труб, гідроакустичних приладів.
Усі засоби даної групи є сильнодіючими і навіть високотоксичними. Ряд цих препаратів заборонені для використання. Інші застосовуються в режимі максимального зменшення кількості їх використання, особливо у сільському господарстві. РОС більш токсичні, ніж неорганічні сполуки ртуті. Гранично допустима концентрація (ГДК) для РОС характеризується вмістом ртуті в повітрі робочої зони і становить для всіх цих речовин 0,005 мг/м³. Слід відзначити, що ці сполуки характеризуються високою стійкістю до різних факторів зовнішнього середовища, погано розчиняються у воді і добре – в органічних розчинниках, жирах, ліпоїдах.
Основні шляхи надходження РОС в організм – органи дихання, шлунково-кишковий тракт (ШКТ), шкіра. Найбільш небезпечним є потрапляння в дихальні шляхи. Шкірно-резорбтивна токсичність є також достатньо вираженою. При надходженні в організм ці сполуки довго циркулюють у крові, їх виявляють в усіх біосубстратах. Через плаценту надходять у кров плода. З організму РОС виводяться дуже повільно. Основний механізм виведення цих сполук здійснюється через нирки з сечею. Меншою мірою вони виділяються через ШКТ з калом, а також з молоком у період лактації, потом, жовчю та слиною.
РОС мають виражені кумулятивні властивості. Кумуляція має матеріальний характер. РОС накопичуються і тривало зберігаються переважно в головному мозку, печінці, нирках, надниркових залозах.
Дія РОС на організм людини може призводити до виникнення гострих і хронічних отруєнь. У разі інтоксикацій РОС характерний тривалий прихований період від моменту початку контакту до виникнення перших клінічних проявів. Здатність РОС до депонування підвищує небезпеку хронічних інтоксикацій.

Патогенез
За механізмом дії РОС можуть бути віднесені до ферментних, протоплазматичних, а безпосередньо – до тіолових отрут. Основним діючим компонентом РОС є металева ртуть. Органічний компонент РОС є своєрідним транспортним засобом, що сприяє швидкому проникненню отрути в клітини. Механізм патогенезу впливу РОС на організм представлено на рисунку 1.
Переважне ураження ЦНС може бути зумовлене ліпотропністю РОС та їх здатністю до матеріальної кумуляції в головному мозку. За рахунок ліпотропності РОС також затримуються в клітинній мембрані, порушуючи метаболізм клітин і знижуючи у них вміст РНК.
Крім прямого капіляротоксичного ефекту, РОС мають також виражений кардіотоксичний ефект, що пояснюється як безпосереднім впливом їх на міокард, так і порушенням екстракардіальної регуляції серцевої діяльності. Деякою мірою вони належать до гепато- та нефротоксичних сполук.
Вплив РОС на організм призводить до вираженого гонадотоксичного, ембріотоксичного і мутагенного ефекту. Є відомості, що ряд РОС може несприятливо впливати на генеративну функцію жіночого організму. Встановлено також, що ці сполуки чинять і алергенну дію. Ртуть у даному разі є гаптеном. З’єднуючись з білками організму, вона набуває властивостей повноцінного алергену. Сенсибілізація призводить до утворення антитіл до альбумінату ртуті.

Патологоанатомічна картина
При отруєннях РОС спостерігаються такі основні прояви:
1. З боку ЦНС відмічається значне виснаження, недокрів’я, симетрична атрофія кори лобових часток головного мозку, півкуль мозочка. Гістологічно нервові клітини зернистого шару кори мозочка зморщені, виявляють розростання глії в шарі грушоподібних нейронів (клітин Пуркіньє). У бокових стовбурах спинного мозку, рідше в периферичних нервах, мієлінових оболонках корінців кінського хвоста відбувається деградація та розчинення мієліну.
2. З боку серцево-судинної системи (ССС) мають місце дистрофічні зміни в серцевому м’язі з мутним набуханням та вогнищевою фрагментацією м’язових волокон, набряком строми. Характерні дрібні крововиливи під перикардом і ендокардом лівого шлуночка.
3. З боку органів травлення спостерігається повно-
крів’я брижі тонкої кишки, характерні дрібні крововиливи під слизовою оболонкою шлунка та під капсулою печінки. Визначаються дистрофічні зміни в печінці.
4. З боку нирок визначаються дистрофічні зміни.

Клінічна картина
Виділяють гостре та хронічне отруєння РОС. Існують різні думки щодо розвитку та перебігу гострої інтоксикації РОС, зокрема:
1. В першому випадку основним щодо визначення клінічної картини отруєння вважається механізм надход-ження пестициду в організм людини. При потраплянні через органи дихання клінічні ознаки ураження проявляються досить швидко з переважанням симптоматики з боку нервової системи. При проникненні через травний тракт клінічна симптоматика розвивається повільніше, проявляється пізніше із переважанням диспепсичних явищ.
2. Згідно з другою думкою, гостре отруєння РОС розподіляється за ступенем тяжкості залежно від клінічних проявів захворювання та провідних синдромів незалежно від шляхів надходження отрути до організму.
Гостре отруєння легкого ступеня проявляється астеновегетативним, астеноневротичним, больовим, геморагічним та диспепсичним синдромами.
При отруєнні середнього ступеня відмічаються практично всі синдроми, перераховані в таблиці 1.
Гостре отруєння РОС тяжкого ступеня характеризується переважанням синдрому енцефалопатії, яка характеризується в основному ураженням мозочка, проміжного мозку і стволової частини головного мозку. Патологічні зміни з боку нервової системи та внутрішніх органів можуть залишатися протягом тривалого часу після тяжкого гострого отруєння РОС.
Хронічне отруєння РОС може розвинутися порівняно швидко, через декілька тижнів або місяців. Клінічна картина отруєння розвивається поступово, відрізняється своєрідністю і навіть певною етапністю. Виділяють 
3 стадії розвитку патологічного процесу (табл. 2).
Всі основні синдроми, що зустрічаються при хронічній інтоксикації ртуттю, представлені в таблиці 3.
Клінічний перебіг хронічної інтоксикації може мати прогредієнтний характер зі схильністю до прогресування.

Діагностика
Діагностика ртутної інтоксикації здійснюється на основі анамнестичних даних і характерних синдромів.
Одним із важливих показників впливу РОС на організм є наявність ртуті в біологічних середовищах. Діагностичне значення має визначення вмісту ртуті в сечі, яке становить понад 0,01 мг/л. Кількість ртуті в сечі зростає в міру посилення інтоксикації. Проте повної залежності тяжкості інтоксикації від вмісту ртуті в сечі немає.

Лікування
Вибір методів лікування залежить від форми, характеру і ступеня проявів інтоксикації. Лікування при гострому отруєнні РОС включає:
1. Виведення постраждалого із забрудненої зони.
2. Термінове промивання шкіри теплою водою або витирання спиртово-лужним розчином.
3. Промивання слизової оболонки ротової порожнини за наявності стоматиту, гінгівіту розчином калію перманганату, водню пероксиду або хлорофіліпту.
4. Застосування антидотної терапії речовинами, що містять тіолові групи. Із таких препаратів широко використосовується унітіол, який містить дві вільні сульфгідрильні групи. Механізм дії унітіолу полягає в конкуренції з сульфгідрильними групами ферментів, завдяки чому ртуть взаємодіє з антидотом, що сприяє інактивації ртуті і виведенню її з організму. Призначають унітіол по 5 мл 5% розчину внутрішньом’язово за схемою: 1-а доба – 3-4 рази на день (через 6-8 годин), 2-а – 2-3 рази, 3-7-а – 1-2 рази на день з переходом на пероральне застосування унітіолу по 0,5 г двічі на добу. На курс лікування потрібно 50-200 мл 5% розчину унітіолу залежно від тяжкості стану.
Ефективним препаратом є також натрію тіосульфат 
5-20 мл 30% розчину внутрішньовенно.
Як антидоти при отруєнні РОС застосовують також комплексони: тетацин-кальцій або пентацин. Тетацин-кальцій вводять внутрішньовенно крапельно по 20 мл 10% розчину в 300-500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного натрію хлориду протягом 3-4 днів з наступною 3-4-денною перервою. Тривалість лікування становить 
1 місяць. Пентацин застосовують внутрішньовенно. Вводять 5 мл 5% розчину дуже повільно з інтервалом 1-2 дні. На курс лікування необхідно 10-15 ін’єкцій.
При отруєнні РОС застосовують препарати, синтезовані на основі фізіологічних метаболітів. До таких засобів відноситься сукцимер. При легкому отруєнні РОС сукцимер застосовується перорально у вигляді таблеток по 0,5 г тричі на добу. В таких випадках можливе внутрішньом’язове введення. Протягом 5-7 днів вводять по 0,3 г приготованого ex tempore розчину шляхом розчинення порошку у 6 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату 2-3 рази на добу. При гострому отруєнні середньої тяжкості рекомендуються наступні схеми введення:
• У 1-й день роблять 4 ін’єкції через кожні 6 годин, на 2-й день – 3 ін’єкції через 8 годин, в наступні 5 днів – по 1 або 2 ін’єкції через 12 годин. Всього на курс – 5,1 г. У тяжких випадках доза може бути збільшена у 1,5-2 рази.
• У 1-й і 2-й день роблять 4 ін’єкції через кожні 6 годин, на 3-5-й день – по 3 ін’єкції через 8 годин, на 6-й і 7-й – по 2 ін’єкції через 12 годин.
Як антидот призначають також D-пеніциламін (купреніл) перорально по 0,25 г 4 рази на добу.
5. Певною мірою тактика лікування залежить від механізму надходження отрути. Тому при гострій інтоксикації необхідно з’ясувати, яким чином отрута потрапила в організм.
При надходженні РОС через ШКТ внутрішньо дають 100-150 мл 5% розчину унітіолу з наступним рясним промиванням шлунка водою в кількості 10-12 літрів із додаванням активованого вугілля (2 столові ложки на 1 літр води). Після промивання вводять сольовий проносний засіб (30 г магнію сульфату).
У разі надходження отрути інгаляційним шляхом унітіол рекомендують вводити у вигляді аерозолю. Курс лікування становить 10 діб. Проводиться по 2 інгаляції 5% розчину тривалістю 15-20 хвилин. На 5 мл додають 1-2 краплі ментолової олії для усунення запаху сірководню.
6. Дезінтоксикаційні заходи: активна інфузійна терапія (глюкоза, ізотонічний розчин натрію хлориду, неогемодез); форсований діурез (80-120 мг фуросеміду, 80-100 г маніту); еферентні методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, плазмасорбція, гемодіаліз).
Крім антидотної терапії, проводять симптоматичне лікування, спрямоване на нормалізацію функціонального стану та діяльності основних органів та систем організму. В першу чергу це стосується ЦНС, ССС, печінки та нирок.
Лікування хронічного отруєння РОС проводять згідно з наявними основними клінічними синдромами. Застосовують введення наведених вище антидотів, антиоксидантів, гепатопротекторів, адаптогенів, біостимуляторів, вітамінотерапію (С, Е, групи В).
У комплексне лікування можуть входити дієтотерапія. Їжа повинна мати високу енергетичну цінність, бути збагачена вітамінами та солями калію.
Для закріплення результатів проведеної терапії рекомендується санаторно-курортне лікування: Куяльник, Хмільник, Бердянськ, П’ятигорськ, Мацеста.

Профілактика
З метою профілактики отруєння РОС проводять 
організаційно-технічні та медичні заходи. До орга-нізаційно-технічних відносяться: герметизація технологічного процесу та апаратури, використання індивідуальних засобів захисту (респіратори, комбінезони, захисні окуляри, гумові рукавички). При підозрі на забруднення приміщення ртуттю проводиться демеркуризація.
Серед медичних заходів застосовується профілактичні антидотна терапія та медичні огляди.
Особи, які мали високий ризик ураження або з метою профілактики, повинні пройти курс аерозольних інгаляцій із застосуванням 5% розчину унітіолу до 5 мл тричі на тиждень протягом місяця.
Важливе значення має проведення попередніх і періодичних медичних оглядів осіб, робота яких пов’язана з контактом з ртуттю. Попередні і періодичні медичні огляди повинні проводитися відповідно до чинного наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 травня 2007 року № 246 пункту 2.2 «Пестициди» додатку 4 до пункту 
2.6 «Порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій» (табл. 4). В ньому передбачені всі види робіт із пестицидами. 

Експертиза працездатності
Експертиза працездатності проводиться згідно із загальним станом пацієнта та тяжкістю інтоксикації. Якщо лише є підозра на наявність інтоксикації РОС з виявленням ртуті в сечі, необхідно тимчасово припинити подальший контакт із цими сполуками та перевести пацієнта на іншу роботу. При нормалізації стану і відсутності клінічних проявів захворювання пацієнт може повернутися до своєї роботи під ретельним диспансерним наглядом.
У разі легких гострих інтоксикацій РОС, а тим більше після перенесених гострих отруєнь середнього і тяжкого ступенів, рекомендується повне припинення контакту із ртуттю.
При тяжких залишкових явищах гострої або виражених клінічних проявах хронічної інтоксикації рекомендовано направлення пацієнта на МСЕК для встановлення групи інвалідності з професійного захворювання. Симптоматика отруєння в таких випадках вирізняється значною стійкістю і зумовлює повну інвалідизацію хворих.