Физические факторы в лечении болевых синдромов у больных после перенесенного инсульта

Физиотерапия (ФТ) играет огромную роль на всех этапах медицинской реабилитации пост-инсультных больных, в том числе в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта. В это время, как правило, у больного уже формируется стойкий неврологический дефект и поэтому все усилия реабилитологов направлены на приспособление больного к окружающим обстоятельствам. Много внимания уделяется совершенствованию функции ходьбы и обучению навыкам самообслуживания. В эти периоды продолжают широко применяться такие методы ФТ, как лечебная гимнастика, массаж, нервно-мышечная электростимуляция, а также методики, направленные на обезболивание и улучшение трофики тканей, особенно паретичных конечностей.

У постинсультных больных часто отмечаются боли в области крупных суставов (особенно верхней конечности), возникающие вследствие трофических расстройств и в результате длительной обездвиженности. Также имеют место болевые синдромы другой локализации – боли в нижней части спины, головная и лицевая боль, невропатии, артралгии, миалгии, миофасциальная боль и боль по типу фибромиалгии, висцеральная боль и др.

Боль является серьезным препятствием для тренировки нарушенных движений и функций. Наиболее часто встречающиеся болевые синдромы у постинсультных больных следующие:
• плечелопаточный периартроз и периартроз других суставов;
• артропатии;
• синдром рефлекторной симпатической дистрофии или синдром плечо-кисть;
• нейродистрофические миалгии;
• центральная постинсультная или таламическая боль;
• вертеброгенные болевые синдромы (обострения вследствие длительной обездвиженности);
• висцероалгии и др.

Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанные с реальным или потенциальным повреждением ткани либо описываемые в терминах такого повреждения. Боль выполняет чрезвычайную для организма сигнальную функцию, предупреждая о внешнем или внутреннем воздействии повреждающего фактора.

В то же время во многих случаях боль, особенно хроническая (ХБ), которая чаще всего наблюдается у постинсультных больных и, как правило, сочетается с депрессией, выступает важным патогенным фактором, затрудняющим проведение необходимых реабилитационных мероприятий.

Согласно современным классификациям боли, ее подразделяют по*:
• временному фактору (острая и хроническая боль);
• типу (соматогенная, неврогенная, вегетативная, психогенная и сочетанная боль);
• месту локализации болевого синдрома (головная, лицевая, боль в спине и др.);
• характеру этиологического фактора или механизма, вызывающего болевой синдром (посттравматическая, ишемическая, воспалительная, компрессионная, интоксикационная);
• интенсивности и характеру проявления боли (от умеренной до непереносимой; стреляющая, жгучая, колющая и др.);
• механизму формирования болевых ощущений (ноцицептивная, невропатическая);
• степени вовлечения в процесс структур нервной системы – невропатическая боль (местная, периферическая, центральная).
При классификации невропатической боли (повреждения или изменения в периферической и/или центральной нервной системе [ЦНС]) обычно указывается уровень поражения нервной системы и возможные причины:
• болевые рецепторы и периферические нервы (нерв) (травмы, туннельные синдромы, моно- и полиневропатии при диабете, уремии и др.);
• корешок и задний рог спинного мозга (компрессия корешка диском, постгерпетическая невралгия, сирингомиелия и др.);
• спинной мозг (проводники) (компрессия – травма, опухоль, артериовенозная мальформация, миелопатия и др.);
• ствол мозга (тригеминальная невралгия, стволовой инсульт, опухоли и др.);
• таламус (инсульт, опухоли);
• кора головного мозга (инсульт, опухоли, черепно-мозговая травма и др.).
Примечание: * Подчеркнуты наиболее важные пункты классификационной характеристики боли после перенесенного инсульта (В.И. Цымбалюк, Н.А. Сапон, 2003).>

Особенностью проявления болевых синдромов у пост-инсультных больных является то, что они протекают на фоне значительной органической симптоматики: двигательные и чувствительные нарушения, нарушения речи, глотания и др.

Врач и пациент в таких случаях должны направлять основные усилия как на ликвидацию указанных нарушений, так и головной боли.

Длительная (даже умеренная) ХБ у постинсультных больных остается тяжелым испытанием как для самого больного и его семьи, так и для клиницистов. Для лечения болевых синдромов важным представляется знание механизма развития болевых синдромов и их классификационные характеристики.

У постинсультных больных превалируют невропатические (неврогенные) боли, реже соматогенные, сочетающиеся с вегетативными и психогенными компонентами.

Невропатические боли по своим клиническим характеристикам значительно многообразнее ноцицептивных, что определяется уровнем, обширностью, характером, длительностью поражения и другими соматическими и психологическими факторами. Однако всегда, независимо от уровня поражения нервной системы, включаются как периферические, так и центральные системы контроля боли.

Одним из существенных моментов правильного понимания и оценки феномена боли является разделение ее на острую (ноцицептивную) и хроническую.

Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов, нарушением функций гладкой мускулатуры и др., то есть в ее основе лежит местный патологический процесс. Длительность острой боли определяется временем восстановления поврежденных тканей и/или нарушенной функции гладких мышц.

ХБ (срок их существования должен составлять не менее 3 месяцев) – длительные, монотонные, которые нередко носят не строго локализованный, а распространенный характер (например, фибромиалгия). При ХБ у пациентов нередко головная боль сочетается с болями в спине, конечностях, животе и т. д.

Международная ассоциация по изучению боли определяет ХБ как боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления и которая «отделилась» от основного заболевания и приобрела «надорганный» характер.

Известно, что ХБ в большей степени зависит от психологических факторов, чем от интенсивности периферического ноцицептивного воздействия (С.В. Аверин и соавт., 1999). При этом ХБ в большинстве случаев (до 87%) связана или сочетается с депрессией, что объясняется общими звеньями патогенеза ХБ и депрессии (M.O. Brien, D. Nutt, 1998).

Ведущую роль в развитии этих состояний играет недостаточность серотонинергических систем мозга, что подтверждается высокой (до 75%) эффективностью антидепрессантов при хронических болевых синдромах (Е.Г. Филатова, 1999).

Hansen H.C., обсуждая медикаментозное лечение ХБ, пришел к выводу, что первоначально должны назначаться нестероидные противовоспалительные препараты, далее – трициклические антидепрессанты и при отсутствии эффекта – опиаты. В этой же работе автор подчеркивает, что длительное применение указанных препаратов ведет к серьезным осложнениям или снижению их эффективности.

В свете современных наиболее признанных теорий боли – «воротного контроля» (R. Melzak, P.D. Wall, 1998) и генераторных механизмов формирования патологической алгической системы (Г.Н. Крыжановский, 1999) – методы ФТ являются патогенетически обоснованными в лечении болевых синдромов.

Наиболее частым методическим подходом для лечения боли является принцип непосредственного, местного воздействия физическим фактором (факторами) на зону боли. Вторым общепринятым вариантом (принципом) является метамерно-сегментарный принцип, то есть воздействие не только на очаг поражения (боли), но и на соответствующие вегетативно-сегментарные образования.

При лечении болевых синдромов, как и при других заболеваниях, в ФТ традиционно используется воздействие на важные рефлексогенные зоны: шейно-воротниковую, поясничную и зоны Захарьина-Геда. В выборе зон воздействия при ФТ необходимо также учитывать дуалистический (системно-антисистемный) принцип регуляции любой функции, то есть многие явления в биологии двойственны: компенсация-декомпенсация; ассимиляция-диссимиляция; стресс-защита; адаптация-дезадаптация; преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы или парасимпатического; болевая система-противоболевая; депрессия-эйфория и др. Не случайно современная ФТ, несмотря на значительные успехи в ее классических вариантах (Г.Н. Пономаренко, Л.Д. Енин, 1998), постепенно начинает использовать принципы системности и многоуровневого воздействия (Т.Г. Тышкевич и соавт., 1999; И.З. Самосюк и соавт., 2008).

Принцип системности в лечении болевых синдромов является вполне оправданным, так как организация боли основана на системном принципе, то есть имеется болевая и противоболевая системы независимо от природы и характера боли (висцеральная или соматическая, острая или хроническая и др.).

Известно, что конвергенция соматической и висцеральной афферентации происходит не только на нейронах спинного мозга, но и нейронах ретикулярной формации, ствола мозга, гипоталамуса, таламуса и коры головного мозга (В.В. Амунц, 1999). В этих случаях речь идет о многоуровневой нервной регуляции функций, то есть о системном принципе (П.К. Анохин, 1975).

Примером организации системы может служить чувствительная сфера, в которой можно выделить пять основных уровней: кора головного мозга – подкорково-стволовые образования, включая зрительный бугор – сегментарные образования спинного мозга – спинальный ганглий и периферические нервы – рецепторы. Практически речь идет об организации болевой системы.

Знание основ построения (структуры) функциональных систем дает врачу возможность выбора оптимальных зон воздействия: в одних случаях достаточно влияния на сегментарный аппарат и пораженный орган, в других – требуется подключение стволовых или корковых отделов мозга или их сочетания.

Подобный подход в ФТ может быть назван многоуровневым системным, предусматривающим воздействие на различные уровни функциональной системы. Он может быть реализован только методами ФТ и физиопунктуры.

Следует предполагать, что воздействие на систему в целом или на несколько ее звеньев (уровней) будет более действенным, чем на отдельную, хотя, может быть, очень важную зону.

При болевых синдромах многоуровневое воздействие физическими факторами предусматривает:
• устранение периферических генераторов боли (миофасциальные болевые уплотнения, туннельные синдромы, невриномы и др.);
• нормализацию функционирования болевых и противоболевых систем на различных уровнях ЦНС (стимуляция противоболевых систем и торможение болевых).

При этом следует учитывать, что:
• функционирование патологической болевой системы может поддерживаться структурно-функциональными изменениями на всех уровнях болевой системы и, естественно, требуется соответствующая корректировка на этих уровнях;
• в ноцицептивной стимуляции основную роль играют периферические нервные образования, тогда как противоболевые системы наиболее мощно представлены в ЦНС;
• антиноцицептивная система представлена не только «воротным контролем боли», коллатеральными связями определенных структур мозга с восходящими ноцицептивными путями, но и мощными гуморально-биохимическими механизмами, известными как опиоидергическая, серотонинергическая, адренергическая и дофаминергическая системы;
• при физической стимуляции тех или других образований нервной системы важно предусмотреть не только нормализацию их структуры (например, стимуляцию механизмов реституции, регенерации и др.), но и функции.

При этом воздействие на тот или другой уровень противоболевой системы адекватным физическим фактором имеет определенную специфику. В одних случаях, например, фотостимуляция зрительного анализатора влияет преимущественно на серотонинергическую систему (C.Б. Шварков и соавт., 2000), транскраниальная магнитолазерная терапия – на содержание дофамина (В.В. Скупченко, 2000), центральная электроаналгезия – на уровень β-эндорфина и субстанции Р (В.П. Лебедев, 1998), полисегментарная стимуляция спинного мозга на уровне болевого порога – также на субстанцию Р, а транс-краниальная магнитостимуляция обладает значительным антидепрессивным действием (L. Grunhaus et al., 2000) и др.

Варианты электротерапии с воздействием на различные уровни болевой системы в соответствии с системным принципом организации чувствительности боли могут быть следующими:
1. Кора головного мозга: транскраниальные магнито- и магнитолазеротерапия, центральная электроаналгезия, электросон, трансорбитальный электрофорез по Бургиньону.
2. Подкорково-стволовые образования: электросон, эндоназальная и трансорбитальная гальванизация и электрофорез, аурикулярная электропунктура или электроакупунктура, лазеро- и КВЧ-пунктура.
3. Сегментарные образования спинного мозга, периферические нервы, рецепторы: диадинамические токи, синусоидально-модулированные токи, интерференционные и флюктуирующие токи, короткоимпульсная электроаналгезия и др.

Применение физических факторов, основанных на многоуровневом системном принципе, стимулирует компенсаторные функции организма при различных патологических состояниях, оказывает значительный противоболевой эффект и составляет основу саногенеза.

Постинсультные артропатии

Одним из факторов, отрицательно влияющих на восстановление движений, навыков ходьбы и самообслуживания, являются трофические нарушения, нередко развивающиеся в первые месяцы постинсультного периода: артропатии суставов паретичных конечностей, «синдром болевого плеча» (обычно связанный с сублюксацией плечевого сустава), пролежни, артрозы и др.

На рисунках 1-2, 3-4, 5-7 представлены наиболее часто встречающиеся артропатии и другие локальные болевые синдромы у постинсультных больных (M. Doherty, J. Doherty, 1992).

Различают артроз первичный – дистрофическое заболевание суставов (сустава) с первичным поражением суставного хряща неизвестной этиологии и артроз вторичный как следствие воздействия известных вредоносных факторов (метаболических, эндокринных, механических повреждений и др.), в том числе нейрогенных. Периартроз (периартрит, периартропатия) – преимущественно изменения в тканях, окружающих сустав.

Артропатия – заболевание сустава (суставов), связанное с вегетативно-трофическими нарушениями, особенно часто встречающееся при заболеваниях ЦНС (сирингомиелия, tabes dorsalis и др.), в том числе у постинсультных больных.

Развитие постинсультных артропатий (ПА) может привести к образованию контрактур, при которых из-за резкой болезненности в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений. Наиболее часто (в 20-40% случаев) в первые 4-5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого могут играть основную роль два фактора: трофические нарушения (артропатии) и выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, возникающего под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц.

Можно выделить некоторые особенности течения ПА:
• ПА развиваются чаще всего в плечевом суставе паретичной конечности из-за растяжения суставной сумки под действием силы тяжести паретичной руки. При этом существенное значение имеют изменения вегетативно-трофических функций у постинсультных больных. Меры профилактики должны включать раннее начало проведения пассивной и активной лечебной физкультуры, а при вертикальном положении больного паретичная рука должна «подвешиваться» на косынке или специальной повязке (рис. 8).
• ПА плечевого сустава встречается у 20-40% больных с постинсультными гемипарезами, у 3-5% возможны изменения в других суставах (в суставах пальцев паретичной руки, лучезапястном, локтевом, коленном и др.).
• При ПА очаг поражения локализируется чаще всего в области подкорковых узлов и заднего бедра внутренней капсулы (возможно, страдает трофическое обеспечение из-за поражения этих образований).
• ПА развивается через 1-3 месяца после инсульта.
• Клинически и рентгенологически при ПА плечевого сустава может обнаруживаться выхождение головки из суставной щели, а позже (на 3-4 месяце) – артроз (периартроз) соответствующего сустава. Наиболее сложны в клинических проявлениях и в лечении плечелопаточный периартроз и синдром плечо-кисть (рефлекторная симпатическая дистрофия). Последний встречается примерно у 3% постинсультных больных.
• Боли при ПА необходимо отличать от таламических. Последние обычно возникают сразу после инсульта, усиливаются спонтанно, носят жгучий характер. При ПА связаны с движением или надавливанием на сустав.

Плечелопаточный периартроз

У значительного числа постинсультных больных встречаются нейродистрофические синдромы в виде периартрозов, которые сопровождаются болью, что временно препятствует проведению реабилитации. Периартроз – патологический процесс дистрофического, воспалительного или смешанного характера в тканях, окружающих сустав, причиной развития которого могут служить травмы, растяжения сустава, длительная иммобилизация (например, продолжительное наложение ортезов, гипсование и др.). Выделяют следующие периартрозы: плечелопаточный (синдром Дюплея, «замороженное плечо»), синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера), сопровождающийся вегетативно-трофическими изменениями в кисти, эпикондилез («локоть теннисиста»), тазобедренный, коленный, голеностопный и стопный периартроз.

Плечелопаточный периартроз у постинсультных больных чаще всего развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Реже отмечается острое развитие боли (1-3 дня). Клинически плечелопаточный периартроз проявляется двумя ведущими синдромами: болью и контрактурами. Боль локализуется преимущественно в плечевом суставе, надплечье, плече, лопатке и шее, усиливается в ночное время и при изменении погоды, а также при движении в плечевом суставе, особенно при отведении руки или при закладывании руки за спину. Для плечелопаточного периартроза (артропатии) характерно также наличие болезненных зон (рис. 9, 10-11).

Вторая группа синдромов связана с контрактурами мышечно-связочного аппарата в области плечевого сустава. Это приводит к резкому ограничению отведения руки в сторону и вверх, вперед и вверх, при заведении руки за спину, за голову или при ротации. Маятникообразные движения в суставе в небольшом объеме всегда сохраняются. Клиника заболевания, в особенности болевого синдрома, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс нервных вегетативных образований как на сегментарном, так и на регионарном уровнях.

При периартрозе лучшие результаты достигаются комбинированной терапией с использованием ниже приведенных методик. Важно воздействие на зоны фибропластических уплотнений и мышечных контрактур (массаж, акупунктура, фармакопунктура, ультразвуковая терапия, короткоимпульсная [чрескожная] стимуляционная электроаналгезия и др.).

Окончание читайте в следующем номере.