Рекомендации Института усовершенствования клинических систем (ICSI)
Блумингтон, США, 2008

Это руководство разработано для пациентов всех возрастов, которые испытывают острую боль или могут ее испытывать в будущем (запланированная операция). Рекомендации не применимы для пациентов с острой болью при онкологических операциях, родах, с мигренью, хотя некоторые из них можно использовать при вышеупомянутых случаях.

Материал этого документа сфокусирован не на причинах боли или условиях, в которых пациент проходит лечение (внутригоспитально или внегоспитально), а на эффективной терапии, которая включает в себя воздействие на физиологические механизмы передачи боли (соматическая, висцеральная, нейропатическая боль). Понимание этой концепции позволяет врачам использовать предложенный алгоритм для купирования боли любого вида (рис. 1, 2).

Боль – неприятное чувство и эмоциональное ощущение, которые связаны с действительным или потенциальным повреждением ткани или описаны в терминах повреждения.

В рекомендациях используется  следующая система градации
A. Главные сообщения новой базы данных:
Класс A: Рандомизированное, контролируемое исследование.
Класс B: Когортное исследование.
Класс C: Нерандомизированное исследование с параллельным или историческим контролем; исследования методом «случай-контроль»; исследования чувствительности и специфичности диагностических тестов; описательное исследование, основанное на популяции.
Класс D: Единовременное обследование; описания серии клинических случаев; истории болезни.
B. Исследования, синтезированные на основе главных сообщений:
Класс М: Метаанализы; систематические обзоры; анализы решений; анализы рентабельности.
Класс R: Постановления и сообщения консенсуса; описательные обзоры.
Класс X: Медицинские заключения.

Острая боль – состояние, которое по длительности может быть коротким (минуты или часы) или продолжительным (несколько недель или месяцев) до того, пока болезнь или повреждение не будут излечены (Bonica, 1990; класс R).

Хроническая боль – это непрерывная или рецидивирующая персистирующая боль, длительность и интенсивность которой неблагоприятно влияет на самочувствие, функционирование и качество жизни человеческого организма (Wisconsin Medical Society, 2004; класс R). Если пациент испытывает боль в течение 6 недель или дольше предполагаемого для заживления срока, следует провести тщательное выявление причины этой боли.

Важные клинические аспекты

1. Интенсивность боли должна оцениваться перед началом и во время лечения.
2. Определение механизма боли основывается на объективном обследовании и тщательно собранном анамнезе болезни.
3. Часто наблюдается боль с несколькими механизмами ее возникновения.
4. Соматическая боль хорошо локализована, нейтрализуется при использовании ацетаминофена, мешочка со льдом, кортикостероидов, анестезии (местная или инфильтративная), НПВС, введением опиодов и тактильной стимуляцией.
5. Висцеральная боль более генерализирована и в большинстве случаев нейтрализуется опиоидами.
6. При резистентности нейропатической боли к опиоидной терапии дополнительно назначаются трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.
7. Несмотря на то что это руководство акцентировано на медикаментах, для успешного лечения также требуется использование немедикаментозных методов.

Приоритетные цели

1. Для точного определения механизмов и интенсивности боли у пациентов с острой болью всех возрастов необходимо совершенствование методов исследования.
2. Повышение качества лечения за счет внедрения и сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов лечения.
3. Повышение заинтересованности пациента и его родственников в лечении болевых симптомов.

Ключевые стратегии для внедрения в систему здравоохранения, определенные рабочей группой
1. Все пациенты, предъявляющие жалобы на острую боль, должны обследоваться с целью определения источника боли с учетом данных физикального обследования и изучения истории болезни.
2. Для обеспечения адекватного купирования боли и одновременного контроля возникновения физической или психической зависимости каждому пациенту составляется индивидуальный план лечения.
3. Разработка специального протокола анальгезии, контролируемой пациентом.

Терминология

Гиперальгезия, вызванная опиоидами – парадоксальное усиление боли, несмотря на введение повышенной дозы опиоидов.

Зависимость – хроническое, нейробиологическое патологическое состояние с генетическими, психосоциальными факторами, условиями окружающей среды, влияющими на развитие и манифестацию этого состояния. Оно сопровождается характерными изменениями в поведении пациента, свидетельствующими о снижении контроля употребления препарата: компульсивное поведение, продолжение приема препарата, несмотря на оказываемый им вред, непреодолимое желание принять препарат.

Злоупотребление препаратами – использование медикаментов в нетерапевтических целях или человеком, не являющимся больным.

Физическая зависимость – один из вариантов адаптации, который проявляется синдромом отмены препарата определенного класса. Это состояние развивается при внезапной отмене препарата, при быстром снижении дозы или концентрации его в крови, при назначении антагониста.

Псевдозависимость – вариант поведения пациента, при котором он ищет препарат для снятия боли. Возникает при назначении неадекватных доз анальгетиков, может быть ошибочно воспринят как зависимость.

Толерантность – вариант адаптации, при котором использование препарата приводит к изменениям в организме, снижающим эффект данного средства.

Толерантность к анальгетикам – клиническая ситуация, при которой для достижения необходимого уровня анальгезии необходимо повышать дозу опиоидов (при лечении этими препаратами возникает не всегда, не приравнивается к зависимости).

Ноцицепция – процесс определения болезненного импульса и сигнализации о нем.

EMLA – эвтектическая смесь местных анестетиков.

LET – анальгетический раствор, который содержит лидокаин, эпинефрин и тетракаин.

NMDA – N-метил-D-аспартат.

РСА – анальгезия, контролируемая пациентом. Метод, с помощью которого больной самостоятельно определяет дозу анальгетика, согласно назначению врача, для устранения боли.

ТАС – раствор анестетиков, включающий тетракаин, адреналин (эпинефрин) и кокаин.

Пациент с болью или ожидаемой болью

В медицинской литературе есть много постановлений, осуждающих неадекватное лечение боли, которое приводит к серьезным последствиям (Bandolier Extra, 2003; класс R). Данное руководство призывает к активным диагностике и лечению боли. Причины недолеченной боли носят различный характер: от образовательного, культурного, социального и юридического до морального и финансового (Lawrence, 2005; класс R). Извлекаемые выгоды от правильного лечения либо предотвращения боли самые разнообразные: уменьшение времени пребывания в стационаре, более быстрое возвращение на работу, уменьшение частоты инвалидности и таких послеоперационных осложнений, как ателектаз, пневмония, тромбоз глубоких вен, иммуносупрессия (Bandolier Extra, 2003; класс R). К выгодам также относится профилактика «болевой памяти» (Desbiens, 1997; класс B; Schug, 1995; класс D). Это доказывает исследование, в котором у мальчиков с адекватной анальгезией при обрезании болевая реакция на иммунизацию проявлена меньше по сравнению с мальчиками без адекватного контроля боли (Taddio, 1997; класс А). Аналогичная картина наблюдалась у взрослых, когда адекватный контроль боли способствовал снижению тенденции к развитию хронических болевых синдромов и фантомных болей после ампутации (Schug, 1995; класс D).

Первые мероприятия при устранении боли

Ключевые моменты

• Пациент и/или ухаживающий за ним играют важную роль в диагностике и устранении боли.
• Для эффективного лечения необходимо определение типа и интенсивности боли. Нужно обучить пациента и/или ухаживающего за ним выбирать и использовать адекватную шкалу боли.
• Родители могут помочь в оценке боли у детей, поскольку ребенок говорит, что делает, как реагирует его тело.
• При первичном обследовании брюшной полости для решения вопроса о проведении оперативного вмешательства в обезболивании не должно быть отказано.

Острая боль – это не диагноз, а симптом. Зачастую причина возникновения боли очевидна – послеоперационное состояние или острая травма. Во многих случаях источник боли не определен, что требует проведения диагностических мероприятий. Для выяснения этиологии важно общение с пациентом и/или его родственниками. При обследовании следует обратить внимание на следующие моменты:
• подробный сбор истории настоящего заболевания;
• препараты, которые пациент принимает в данный момент;
• социальный анамнез пациента;
• наличие аллергии на медикаменты;
• характеристика боли (описание первого эпизода боли, продолжительность, характер, увеличивающие интенсивность и провоцирующие факторы, способность пациента оценивать болевые ощущения);
• проверка реакции на боль у пациентов, которые не могут говорить, либо при нарушении сознания (дотрагивание до определенной области, определение защитной реакции, наблюдение за выражением лица);
• обследование болезненной части или области тела (локальный статус);
• мониторинг показателей жизненно важных функций. При острой боли повышаются пульс, частота дыхания, артериальное давление. Эти показатели могут быть нормальными в случае физиологической адаптации;
• не следует приостанавливать введение анальгетиков при первичном осмотре пациента с подозрением на острый живот (Chong, 2004; класс С).

Оценка интенсивности боли и степени ее облегчения родственниками и ухаживающими

В некоторых ситуациях врач не может получить необходимой информации от пациента в связи с тем, что последний находится в бессознательном или спутанном сознании. Ему были введены определенные препараты, он находится на аппарате искусственного дыхания или не говорит на понятном доктору языке. В таких случаях важно определить уровень дискомфорта пациента с помощью некоторых клинических методов. В данной ситуации очень полезна информация об интенсивности боли и степени облегчения, которая предоставляется родственниками или ухаживающими.

Существует много поведенческих реакций, благодаря которым можно сделать вывод, что пациент испытывает боль. Человек способен контролировать поведение только до определенного уровня, который зависит от настоящих состояния и обстоятельств, прошедшего опыта. Однако поведение, связанное с болью, может изменяться. Например, в исследовании Lim и Guzman при причинении боли добровольцам в 81% случаев отметилось чувство боли, при повторной стимуляции у 52% проявились признаки болезненного ощущения на лице и только у 31% поведенческая реакция была аналогична предшествующей (Lim, 1968; класс R).

Лицевая реакция признана надежным индикатором интенсивности боли (Craig, 1992; класс R). У пациентов отмечается несколько лицевых движений, связанных с разными видами боли (Prkachin, 1992; класс С). О болевом сигнале свидетельствуют подъем бровей, зажмуривание, закрытие век, сокращение леватора. Другие клинические проявления являются признаком адренергической реакции на острую боль. Тахикардия, гипертония, потливость, бессонница будут уменьшаться в зависимости от длительности болезненного ощущения. В силу этого данные показатели считаются менее надежными.

С осторожностью следует определять интенсивность боли в связи с тем, что только пациент знает ее остроту. На определение степени боли родственниками влияют стереотипы взаимоотношения с больным, с медицинским персоналом, другие пациенты (Werner, 1998; класс D). Медсестры и врачи могут недооценить интенсивность боли пациента. Часто уровень боли находящегося в бессознательном состоянии ниже, чем у пациентов того же возраста, находящихся в сознании. Понимание возможной ошибки поможет адекватно собирать клиническую информацию, но подобные данные не должны использоваться в научных исследованиях.

В зависимости от данных анамнеза и объективного обследования могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования, рентгенография или другие диагностические мероприятия, а также консультация хирурга, ортопеда, анестезиолога или другого специалиста.

Оценка боли

Ключевые моменты

• Самостоятельное обращение пациента – самый достоверный индикатор наличия боли.
• Идеально подобранная шкала для определения боли облегчит ее идентификацию и может быть использована в течение долгого времени.
• Необходимо проинструктировать пациента или родственников, как применять выбранную шкалу боли.
• У детей и пациентов пожилого возраста определение боли может быть затруднено в связи с возрастными особенностями либо нарушением когнитивной функции, впечатлениями от боли, изменениями поведения.

Основываясь на том, что самообращение пациента является наиболее достоверным показателем наличия и интенсивности боли (National Institutes of Health), идеально подобранная шкала боли поможет определить ее наличие и нарастание. Такие инструменты должны применяться для пациентов независимо от возраста, расы, вероисповедания, социально-экономического статуса, психологических или эмоциональных особенностей.

Существуют различные инструменты для качественного и количественного определения боли. Правильное их использование позволяет определять болевые ощущения при поступлении, во время проведения и после окончания курса лечения. В блоке интенсивной терапии при парентеральном введении препарата боль должна оцениваться каждые 30 минут, при пероральном приеме – каждые 60 минут. Для оценки эффективности назначенного амбулаторного лечения пациенты должны контактировать с лечащим врачом. Коррекция дозы должна проводиться на основании жалоб пациента, клинических проявлений и других показателей.

Пациенты и родственники должны быть заинтересованы в оценивании интенсивности боли. Необходимо объяснить им правила использования шкалы боли, чтобы они могли самостоятельно определять интенсивность и качественные изменения боли. Следует пациенту дать понять, что устранение боли является желаемой целью, однако не всегда осуществимой. Пациенты должны определить для себя приемлемый уровень дискомфорта, который максимально позволит осуществлять все необходимые действия в повседневной жизни.

Шкалы интенсивности боли делятся на одно- или многоаспектные, для самостоятельного оценивания и в качестве шкалы наблюдений. Ни одна из них не связана с реакциями на терапию и с количеством назначенных препаратов.

При использовании одноаспектных шкал измеряется только интенсивность боли на основании самостоятельных наблюдений (ощущений). Эти шкалы могут применяться при выясненной этиологии заболевания (травма, панкреатит, отит и т.д.). Изначально эти инструменты были разработаны для научных исследований. Единственным недостатком этих шкал является то, что самостоятельное измерение интенсивности боли может быть упрощено в связи с привыканием к боли.

В многоаспектных шкалах учитываются не только интенсивность, но и природа боли, ее локализация, а также, в некоторых случаях, влияние боли на активность и настроение человека. Эти шкалы используются при постоянной острой или хронической боли, когда необходимо оценить ее интенсивность, связь с депрессией или с выполняемой в повседневной жизни работой. Все необходимые данные получают от пациента и родственников.

Оценка боли у пациентов пожилого возраста

Острая и хроническая боль часто встречается у пациентов пожилого возраста. Эффективное лечение боли позволяет восстановить подвижность и функциональную независимость, что в свою очередь сократит заболеваемость. Несмотря на очевидные преимущества эффективного лечения боли, существует много факторов, которые значительно влияют на риск развития неконтролируемой боли.

Большое количество сопутствующих заболеваний и нарушение функционального статуса влияют на лечение боли. Были отмечены позитивные соотношения между некоторыми препаратами, интенсивностью депрессии и интенсивностью боли. К сожалению, многие средства, используемые для нейтрализации боли, имеют большое количество побочных эффектов при применении пациентами пожилого возраста. Начальное функциональное нарушение может усугубиться значительной болью. Специфика данных изменений не рассматривается в этих руководствах. Для таких пациентов следует использовать Перечень Американского гериатрического общества (AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons, 2002; класс R).

Кроме изменений в лечении существуют проблемы в оценивании и определении боли у пациентов пожилого возраста (Werner, 1998; класс D). Одним из неблагоприятных факторов является их самостоятельное занижение сведений о дискомфорте. Некоторые пациенты считают, что боль связана с процессом старения, они не хотят никого беспокоить, поэтому не жалуются. Другие – используют боль для маскировки новых физических или психических изменений. Пациенты с нарушением сознания представляют собой проблему для наблюдателей в связи с невозможностью адекватно оценить интенсивность боли. Даже у пациентов без проявлений деменции при сравнении жалоб на боль и данных оценивания интенсивности боли с помощью шкал корреляция составила 0,38 (Ferrell, 1990; класс D; Ferrell, 1991; класс D).

К сожалению, слишком мало данных о надежности способов определения интенсивности боли у пациентов пожилого возраста. Психометрия NRS, VDS, VAS и FPS анализировалась у пациентов старше 65 лет, но большая часть из них была без нарушения сознания и не находилась в условиях стационара. Также оценивание интенсивности боли затруднено нарушениями слуха и зрения. Методы определения интенсивности боли, требующие объяснений и зрительных образов, будут сложны в исполнении и, следовательно, не надежны.

Вышеописанные трудности при работе с пациентами пожилого возраста наблюдаются при использовании VAS.

В 25% случаев при ее использовании не были получены результаты, во всех остальных – врачи сталкивались с определенными сложностями в общении с этой группой пациентов. Для них VAS менее предпочтительна по сравнению с другими методами. Для пациентов пожилого возраста наиболее простым и оптимальным методом является FPS, поскольку она не предусматривает трактовку веселого лица и слез. Последнее очень важно для избежания ошибки, связанной с влиянием персональных убеждений больного, при оценке тяжести состояния. Эта шкала используется у социально развитых пациентов пожилого возраста, находящихся в сознании (Herr, 1998; класс С). VDS для определения интенсивности боли у этой группы пациентов является самой простой в использовании (Herr, 1993; класс D). Она позволяет больному описать простыми словами, что он чувствует, не переводя это чувство в числовые показатели, в точку на прямой линии или в проявления на лице. Некоторые авторы считают, что пациенты пожилого возраста должны сами выбирать наиболее удобный для них метод определения интенсивности боли для упрощения данной процедуры.

Наибольшее значение в оценке боли для этой группы пациентов имеет то влияние, которое оказывает боль на их жизнь, а не ее интенсивность. Некоторые могут выполнять свои повседневные дела, несмотря на сильную боль. В то же время более интенсивные нагрузки, социальные функции или даже ходьба могут быть связаны с увеличением интенсивности боли. Также следует отметить, что любое начальное нарушение активности может сопровождаться значительной болью (Gramling, 1992; класс С; Roy, 1986; класс С).

Оценка боли у новорожденных

Дети не могут словесно описать свои ощущения, поэтому когда необходимо оценить интенсивность боли и эффективность лечения, они полностью зависят от родственников.

Недоношенные дети, как и плод, с 20-24 недели гестации уже имеют анатомическую и функциональную возможности отвечать на раздражитель. Однако нисходящие от ЦНС пути, ингибирующие передачу болевого импульса, недостаточно развиты, поэтому недоношенные дети менее чувствительны к боли.

Врачи минимизируют последствия боли, поскольку считают, что она проходит без последствий и быстро забывается. Однако у детей была обнаружена способность «запоминать» боль. Новорожденные, которые перенесли манипуляцию без анальгезии, более болезненно реагируют на последующие прививки. Анестезия во время первой процедуры смягчает последующую реакцию. Повторить пережитую боль нельзя, но стресс может быть посредником боли в будущем.

Такие изменения физиологических показателей, как повышение частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, артериального давления, потливости ладоней, внутричерепного давления, уровня кортизола, снижение сатурации, вагусного тонуса, уровня СО₂ предоставляют объективную информацию о реакции новорожденных на раздражитель, однако они являются скорее показателем стресса, а не боли.

Недостаточность связи между физиологическими и поведенческими проявлениями предположительно является причиной разной информации о механизмах действия боли.

Наиболее частыми поведенческими проявлениями у новорожденных являются: мимическая активность, плач и телодвижения.

У младенцев исследовалось ограниченное количество движений мимических мышц, однако некоторые из них остаются постоянными во всех возрастах и ситуациях. Наиболее часто используется система мимических проявлений у новорожденных (Neonatal Facial Coding System). Ранее использовавшийся преимущественно в клинических исследованиях, данный метод чувствителен при оценке интенсивности боли и может быть полезен для определения эффективности лечения. Достоверность данного метода высокая и он может использоваться у кровати пациента.

Плач ребенка является наиболее ярким показателем, однако его интерпретация довольно сложна. Значительная часть недоношенных детей не кричит или не может кричать, находясь под действием препаратов или на искусственной вентиляции легких. Спектральный анализ плача проводится в клинических исследованиях, однако не используется у кровати пациента.

У недоношенного младенца изменения в активности телодвижений или одергивание конечности при нанесении болевого раздражителя также тяжело определить из-за механических или фармакологических ограничений (Anand, 1987; класс R; Barr, 1992; класс X; Fitzgerald, 1986; класс D; Gunnar, 1988; класс A; Grunau, 1987; класс D; Taddio, 1997; класс B).

Многовариантные методы измерения интенсивности боли у младенцев. Наиболее практичными методами измерения интенсивности боли считаются два метода, комбинирующие поведенческие и физиологические проявления.

CRIES – это послеоперационная шкала боли для новорожденных, в которой оцениваются 5 показателей (С – плач, R – потребность в кислороде, I – жизненные показатели, E – выражение лица [мимика], S – бессонница) в пределах 0-2 баллов (аналогично шкале Апгар). Данная шкала была создана для замены шкалы детского госпиталя восточного Онтарио (СНЕОРS), в которой использовались несловесные компоненты. Достоверность данных, полученных с помощью CRIES, составила 94%. Эту шкалу очень удобно использовать у кровати пациента (Krechel, 1995; класс С).

В модифицированной поведенческой шкале боли (MBPS) из оригинальной шкалы СНЕОРS используют три компонента (мимика, плач, телодвижения). Она применяется у младенцев в возрасте 2-6 месяцев, достаточно действенна и обладает 95% достоверностью полученных данных. Ранее шкала использовалась только в исследованиях, однако в дальнейшем может использоваться и у кровати пациента.

Шкала боли новорожденных (NIPS) и шкала боли недоношенных младенцев (PIPS) используются во многих лечебных учреждениях из-за своей простоты, но они имеют слишком малую конкордантность и действенность (McGrath, 1985; класс С; Taddio, 1995; класс С).

Оценка боли у детей младшего возраста

На измерение интенсивности боли у детей может повлиять ограниченный словарный запас, спутанное сознание, позитивные или негативные последствия боли, поведение. Родственники должны ориентироваться в уровне развития своего ребенка для того, чтобы подобрать оптимальный метод определения интенсивности боли.

Изменения в поведении должны оцениваться аккуратно. Например, у ребенка, который все время спит, может отмечаться значительная боль без плача или хныканья.

Самостоятельное определение боли возможно у детей в возрасте 3-4 лет. Дети могут занижать сведения о боли, чтобы избежать уколов или других болезненных манипуляций, которые предназначены для ее снижения (Matthews, 1993; класс R).

Определение механизма боли

Ключевые понятия

• Знание физиологии ведет практикующего врача к более эффективному и рациональному управлению болью.
• Врач должен допускать, что пациент может испытывать боль с несколькими механизмами ее возникновения.

При определении типа боли врач может назначить эффективное лечение, выбирая наиболее адекватные манипуляции. В таблице 1 приведены методы определения механизма боли.

Ноцицепция – определение болезненного импульса, это начало цепочки его передачи. В месте повреждения увеличивается выброс простагландинов (PGE2), что предшествует дальнейшему переходу болевого импульса из периферической нервной системы в спинной мозг, где высвобождается субстанция Р (нейромедиатор), которая облегчает переход импульса из спинного в головной мозг, в кору головного мозга. НПВС тормозят синтез PGE2.

PGE2 – это мощные вазодилататоры, которые вызывают боль и отек, достаточно активны при артритах, костно-мышечных повреждениях и заболеваниях костей.

На периферии возникает потенциал действия, являющийся результатом обмена ионов между наружной и внутренней стенками мембраны нейрона и позволяющий передать болевой импульс по периферическому нерву. Антиконвульсанты и местные анестетики блокируют обмен ионов, предотвращая развитие потенциала действия.

В спинном мозге высвобождается много веществ, которые способствуют передаче болевого сигнала. К ним относятся: субстанция Р, холецистокинин, связанный с геном кальцитонина пептид, возбуждающие аминокислоты. Они выделяются первичными афферентными нейронами и стимулируют восходящие пути. Опиоиды присоединяются к опиатным рецепторам в спинном мозге в желатинозной субстанции, где они блокируют передачу болевого сигнала и выделение вышеупомянутых нейромедиаторов.

В головном мозге болевой импульс проходит через околоводопроводное серое вещество, ретикулярную формацию, таламус и попадает в различные области лимбической системы (эмоциональный центр) и коры головного мозга. Ученые предполагают, что осознание боли возникает в соматосенсорной коре. Опиатные рецепторы в головном мозге находятся в околоводопроводном сером веществе. Системные наркотики связывают эти рецепторы и создают анальгезию.

Ослабевание болевого сигнала происходит в нисходящих путях, которые начинаются в высших центрах головного мозга и спускаются в задний рог спинного мозга. Здесь выделяются эндогенные опиаты (энкефалин и динорфин), серотонин и норэпинефрин. На этом уровне трициклические антидепрессанты предотвращают повторный захват серотонина и норэпинефрина и тем самым улучшают анальгезию (Basbaum, 1984; класс R; Bonica, 1990; класс R; Rowbotham, 1989; класс D; Yaksh, 1981; класс R).

В большинстве клинических ситуаций первичное лечение боли проводится одновременно с диагностическими исследованиями. В других ситуациях, например, при повреждении ЦНС, очень важно отложить нейтрализацию боли до момента подтверждения диагноза. Первичные попытки нейтрализации боли основаны на предположении врача об этиологии боли.

Соматическая боль

Возникает в результате повреждения тканей, во время которого из поврежденных клеток высвобождаются химические вещества, которые опосредованно через ноцицепторы в коже и в мягких тканях вызывают боль и воспаление.

Соматическая боль хорошо локализирована из-за возникновения в специфических рецепторах, описывается как острая, колющая или пульсирующая. Ее причину обычно легко определить (например, травматическое повреждение).

Висцеральная боль

Висцеральные ноцицепторы аналогичны найденным в коже и в мягких тканях. Однако их гораздо меньше, при их стимуляции боль плохо локализируется. Жалобы на диффузную неопределенную боль (общая болезненность, тяжесть) затрудняют определение первичного места повреждения. Висцеральные афферентные волокна сходятся в заднем роге спинного мозга (там же, где и соматические афферентные волокна), поэтому на коже возникает отраженная боль на том же уровне.

Причинами висцеральной боли могут быть ишемия, некроз, воспаление, натяжение связок, спазм гладкой мускулатуры, растяжение полого органа или капсулы паренхиматозного органа. Например, ритмические сокращения гладкой мускулатуры могут вызвать колики. Рефлекторное сокращение мышц живота при перитоните трактуется как ригидность брюшной стенки.

Вначале висцеральная боль переносится афферентными волокнами параллельно автономным нервным волокнам. Например, волокна от органов грудной клетки или брюшной полости идут вместе с волокнами симпатической нервной системы; афферентные волокна от пищевода и глотки – с блуждающим и языкоглоточным нервами; афферентные волокна от органов малого таза – с парасимпатическими нервными волокнами. Таким образом, критерием висцеральной боли будет присоединение автономных симптомов, таких как тошнота, рвота, гипотензия, брадикардия и потоотделение.

Целью в лечении висцеральной боли является идентификация, а затем уменьшение или устранение причинных факторов. В общем, лечение висцеральной боли практически не отличается от лечения соматической и она лучше других видов боли отвечает на терапию опиоидами (Cervero, 1999; класс R; Тонкий, 1998; класс R; Ganong, 1997; класс R; Phillips, 1986; класс R).

Нейропатическая боль

Возникает в результате повреждения невральной структуры, приводящей к аберрантному процессингу в периферической и/или центральной нервной системе. Эту боль отличают от ноцицептивной (соматической и висцеральной). Ноцицептивная боль следует из активации болевых рецепторов, тогда как нейропатическая боль – из повреждения или дисфункции нерва. Ноцицептивная и нейропатическая боли часто сосуществуют.

Пациенты, испытывающие нейропатическую боль, жалуются на дизестезии (необычные жалобы на боль). Ощущения описываются как горение, покалывание, стреляющие, удар током. При обследовании выявляют аллодинию (боль при легком прикосновении), гипо- или гипералгизию (сниженное или завышенное восприятие боли), гиперпатию (повышение чувствительности, которое характеризуется возникновением боли или других неприятных ощущений [зуд, тяжесть] на обычно безвредные раздражители). При этом типе боли первые патологические ощущения появляются дистально от места повреждения.

Нейропатическая боль обычно наблюдается при диабете, опоясывающем лишае, рассеянном склерозе, грыже межпозвоночного диска, СПИДе. Нейропатическая боль может возникать при проведении радио- или химиотерапии.

Профилактика и вмешательство

Ключевые моменты

• Виды вмешательств разнообразны и перед их выбором необходим комплексный анализ ситуации.
• Предварительное обучение и информирование пациента о процедуре способствует облегчению проведения манипуляции и повышению успешности нейтрализации боли.
• Использование медикаментозных препаратов является главным методом лечения боли.
• Успокоения пациента можно достичь немедикаментозными методами.

Обучение пациента

• Необходимо описать пациенту тип и длительность ожидаемой боли (подготовительная информация об ощущениях снижает неуверенность и страх перед неизвестным).
• Информация для каждого пациента должна предоставляться индивидуально.
• Обсуждение условий нейтрализации боли и того, как они могут помочь пациенту: комфорт, быстрое выздоровление и отсутствие осложнений.
• Чтобы эффективно лечить боль, необходимо проводить ее профилактику. Большое количество медикаментозных и немедикаментозных методов могут помочь предотвратить и купировать боль.
• Необходимо проинформировать пациента о том, где и когда он может обратиться в медицинское учреждение для устранения боли.
• Пациенты, родители детей с болью и врачи должны совместно делать выбор метода нейтрализации боли.
• Обсуждение методов и создание плана лечения, в том числе перечня препаратов, которые наиболее подходят пациенту.
• Опиоидная зависимость редко встречается при лечении острой боли. Существует разница между физической зависимостью, толерантностью и психологической зависимостью.

Вмешательство

Препараты и вмешательства относятся к симптоматическому лечению. Первоначально следует выбрать наиболее подходящий режим лечения с наименьшим количеством побочных эффектов (табл. 2). Путь введения препаратов и режим дозирования согласовывают с пациентом.

Медикаментозное лечение

Обзор безопасного использования препаратов. Стратегия и тактика назначения медикаментов должны осуществляться с учетом мер безопасности. Использование препаратов, как полагают, является основным методом лечения острой боли. Существует три основных группы препаратов, которые используются при острой боли: НПВС, опиоидные анальгетики и адъювантные анальгетики (коанальгетики).

Неопиоидные анальгетики (НПВС и ацетоминофен):
• Данные препараты следует назначать в первую очередь. В основном данная группа используется при слабой или умеренной боли. НПВС часто применяются для нейтрализации острой боли в связи с разнообразием возможных этиологических факторов, включая травму, послеоперационную боль и артрит. В случае сильной боли назначают кеторолак.
• Кеторолак (перорально или парентерально) следует принимать не более 5 дней, снижение дозы рекомендуется у пациентов пожилого возраста и пациентов с нарушением функции почек (Corelli, 1993; класс D; Pearce, 1993; класс D; Strom, 1996; класс B; Murray, 1993; класс D; Steinberg, 1993; класс D; Feldman, 1997; класс B).
• НПВС имеют необходимые свойства опиоидов, но не имеют их побочных эффектов (Clark, 2007; класс А).
• При проведении метаанализа при комбинировании ацетоминофена и контролируемой пациентом анальгезии морфином для купирования боли после обширного оперативного вмешательства было обнаружено уменьшение вводимых доз морфина на 20% (Remy, 2005; класс М).
• Следует с осторожностью назначать данные препараты пациентам с коагулопатией, тромбоцитопенией или другими факторами риска развития кровотечения в силу того, что эти препараты (кроме холина и салицилата) тормозят агрегацию тромбоцитов путем ингибирования простагландинсинтетазы.
• Необходим особый контроль осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (при проведении метаанализа было отмечено, что риск развития таких осложнений у принимающих НПВС пациентов в три раза выше, чем у не принимающих), особенно при наличии следующих факторов риска: возраст старше 60 лет, желудочно-кишечные заболевания в анамнезе, параллельное использование кортикостероидов.

Комитет Американской ассоциации сердца рассмотрел отчеты о возможном повышении риска развития сердечно-сосудистых событий у пациентов, принимающих НПВС (Bennett, 2005; класс R). Они рекомендуют ограничить прием ингибиторов ЦОГ-2 пациентам при наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых событий. Если существует необходимость приема ингибиторов ЦОГ-2, следует назначать наименьшую дозу и на самый короткий период.

Опиоидные анальгетики:
• Если невозможно адекватно контролировать боль с помощью назначения НПВС или боль становится более интенсивной, к ним следует добавить опиоидной анальгетик при отсутствии противопоказаний к его назначению.
• При наличии у пациента строгих противопоказаний к использованию НПВС следует назначать опиоидные препараты.
• Морфин – стандартный опиоидной анальгетик.
• Не следует назначать меперидин как препарат первой линии пациентам с острым болевым синдромом.

Следует назначать опиоиды короткого действия, прежде чем переходить на препараты пролонгированного действия (внутрикожно фентанил или оксикодон). Назначение опиоидов длительного действия имеет свои преимущества у пациентов с хронической болью, однако их медленное выведение из организма делает назначение недостаточно эффективным у пациентов с острой болью, так как становится невозможным достичь необходимой концентрации препарата.

При назначении опиоидов пациентам без химической зависимости были зафиксированы редкие случаи развития психической зависимости или толерантности (Collins, 1992; класс R). Также зависимость не развивается при назначении опиоидов короткого действия (Joransen, 2000; класс D). Существует много опиоидных препаратов, практикующий врач должен знать их фармакокинетику и показания для их назначения. Стандартным опиоидным препаратом является морфина сульфат. Кодеин, оксикодон или гидрокодон являются альтернативными препаратами в связи с менее выраженными побочными эффектами.

Опиоиды могут вызывать развитие гиперальгезии. Это происходит при быстром повышении дозы опиоидов (Mercadante, 2003; класс D; Mercadante, 2005; класс D). Механизм данного явления недостаточно изучен, поэтому нет специфического лечения для его преодоления. Назначение другого опиоида и вмешательство на уровне спинного мозга останавливает замкнутый круг: проведение анальгезии с целью уменьшения боли – повышение дозы опиоидов – гиперальгезия. Для того чтобы понять причину развития данного явления и определить метод лечения, проводятся клинические исследования.

Трамадол – неопиоидный препарат, который действует на μ-рецепторы и также является альтернативной опиоидам.

Меперидин – опиоидный анальгетик, использующийся в течение длительного времени для купирования острой боли, несмотря на то, что он в рекомендациях не фигурировал. Его использование может вызвать развитие серьезных побочных эффектов (Armstrong, 1986; класс D). Препарат преобразуется в токсический метаболит – нормеперидин, который является раздражающим для ЦНС веществом. Он вызывает тремор, подергивания мышц, расширение зрачков, повышение рефлексов и судороги. Время полураспада нормеперидина составляет 15-20 часов, время полураспада меперидина – 3 часа. Так как это токсическое вещество метаболизируется в печени и выводится с мочой, пациенты с почечной и/или печеночной недостаточностью более восприимчивы к токсическому влиянию нормеперидина (Szeto, 1977; класс D; Miller, 1978; класс D).

Меперидин не является препаратом первой линии. При его использовании следует ограничивать дозу для предотвращения токсического воздействия метаболита нормеперидина на ЦНС, которое усиливается при нарушении функции почек. При назначении этого препарата следует тщательно контролировать возможное развитие симптомов и признаков раздражения ЦНС.

Кетамин – это анестетический препарат с анальгетическими свойствами. Это антагонист NMDA. Рецепторы NMDA играют важную роль в развитии гиперальгезии и феномена «взвинчивания». Эффект «взвинчивания» – это повторяющийся сигнал, который вызывает увеличение интенсивности боли. Кетамин может предотвращать развитие толерантности к опиоидам и гиперальгезии, вызванной опиоидами. Преимуществом данного препарата является возможность блокировать эти рецепторы. При повышении дозы кетамина возникают побочные эффекты, которые нивелируют его позитивное действие. При его передозировке могут возникать галлюцинации, паранойя, яркие сны, иллюзии, делириум, блуждающие ощущения. Снижение дозировки и назначение бензодиазепина могут уменьшить побочное действие.

Использование кетамина для контроля острой боли остается спорным вопросом. В клинических исследованиях были получены разные результаты действия кетамина в комбинации с опиоидами. Введение низких доз кетамина снижало дозировку опиоидов у пациентов, которым проводились обширные оперативные вмешательства. Низкие дозы кетамина назначаются пациентам с резистентностью к опиоидам (при онкологических заболеваниях). Комбинация кетамина и морфина при проведении контролируемой пациентом анальгезии не оказалась эффективной (Subramaniam, 2004; класс М; Schulte, 2004; класс А).

Контролируемая пациентом анальгезия – это метод, когда пациент самостоятельно регулирует введение анальгетиков, назначенных врачом. Чаще всего это производится с помощью запрограммированного инфузионного насоса, который внутривенно вводит дозу опиоида; также используются другие пути введения (подкожный) (Lehmann, 2005; класс R).

При этом методе вводится определенное количество препарата с определенной частотой (заданной пациентом) и определенной скоростью (обычно отображается в мг/час) с блокировочным интервалом (время между введениями доз).

Контролируемая пациентом анальгезия не является простым внутривенным введением опиоидов. В этих руководствах рассматривалась только внутривенная анальгезия, так как она обладает наибольшим количеством побочных эффектов (Hauer, 1995; класс R).

• Для безопасного проведения контролируемой пациентом анальгезии необходимо наблюдение врача. Мониторирование параметров определяет индивидуальные потребности.
• В течение первых 24 часов после проведения операции существует высокий риск развития нарушений дыхания. Наивысшая седация наблюдается в течение первых 12 часов (Taylor, 2005; класс С).
• Относительная безопасность при продолжительном введении опиоидов достигается при знании потребностей пациента и регулировке скорости введения согласно этим потребностям.
• Следует с осторожностью назначать продолжительную инфузию пациентам с ночным апноэ и с ожирением (Macintyre, 2005; класс R).
• Для пациентов, которые употребляли опиоиды (легально или нелегально), возможно введение более высоких доз.
• Возможно использование пациентами пожилого возраста.
• Если интенсивность боли постоянная (по мнению пациента и врача), мониторинг можно проводить реже.
• Налоксон должен быть доступен всегда.
• Определение дозы сходных анальгетических препаратов проводится с помощью подсчета мг/24 часа.

Информация о деталях введения и последствиях предоставлена Momeni (2006; класс R). Первым преимуществом контролируемой пациентом анальгезии является удобство, так как пациент сам контролирует дозу анальгетика и не зависит от медсестры. Если назначены определенные дозы опиоидов, то следует определить, нет ли у пациента снижения интенсивности дыхания (при повторяющихся дозах пациент может заснуть и пропустить дополнительное введение). Недостатком данного метода является дороговизна аппаратуры (насос и другое оборудование).

Безопасная дозировка опиоидов при контролируемой пациентом анальгезии зависит от самого пациента. Низкие дозы опиоидов используются у пациентов пожилого возраста и больных, которые раннее не принимали опиоиды. Для пациентов с хронической болью следует проводить расчет дозировки (более высокая доза для достижения необходимого эффекта). Доза опиоидов может определяться на основании анальгетического эффекта и наличия побочных эффектов.

Если невозможно внутривенное введение, препараты вводят подкожно.

Контролируемую пациентом анальгезию не проводят больным, которые не в состоянии физически или психологически самостоятельно контролировать введение препарата. В каждом медицинском учреждении должны быть свои руководства по проведению данного метода.

Внезапная неконтролируемая боль. Эксперты предложили следующие руководства по нейтрализации внезапной неконтролируемой боли: прием 10-20% ежедневной пероральной дозы опиоидов длительного действия. Так как продолжительность действия всех опиоидов короткого действия составляет 4 часа, при внезапной неконтролируемой боли их следует вводить каждые 4 часа (Gammaitoni, 2003; класс R).

Коанальгетики используются как дополнительные препараты при назначении НПВС, опиоидов и могут назначаться отдельно для нейтрализации острой боли (особенно нейропатической).

У некоторых препаратов было обнаружено анальгетическое действие (трициклические антидепрессанты и гидроксизин) либо частичное анальгетическое действие (кофеин, который назначается одновременно с аспирином).

Использование дополнительных препаратов и методов лечения часто помогает снизить общее количество опиоидов и НПВС, ускорить выздоровление. Данные препараты могут нейтрализовать боль самостоятельно или использоваться в комбинации с другими анальгетическими препаратами.

Трициклические антидепрессанты. Согласно данным клинических исследований, трициклические антидепрессанты эффективны при лечении нейропатической боли, особенно при диабетической нейропатии (Argoff, 2006; класс R). Так как эти препараты вызывают седацию, их можно принимать только однократно вечером для снижения боли и улучшения структуры сна. Трициклические антидепрессанты используются для нейтрализации боли при диабетической нейропатии и постгерпетической невралгии, при хирургическом повреждении или повреждении нерва. Амитриптилин использовался для нейтрализации нейропатической боли, однако его польза была ограничена наличием побочных эффектов: седация, ортостатическая гипотензия и антихолинергические эффекты (сухость во рту, задержка мочи, делирий).

Противоэпилептические препараты. Считалось, что противоэпилептические препараты могут снизить количество эктопических чувствительных нейронов, которые вызывают нейропатическую боль. Габапентин – это наилучший противоэпилептический препарат для нейтрализации нейропатической боли, в том числе и постгерпетической невралгии. Прегабалин – препарат структурно сходный с габапентином, используется для лечения диабетической периферической нейропатии, постгерпетической невралгии и фибромиалгии (Freynhagen, 2005; класс А; Lesser, 2004; класс А). Габапентин назначается по 3-4 раза в день пациентам с нормальной функцией почек, при нарушении функции дозировка снижается. Прегабалин назначается

2-3 раза в день и дозировка также должна быть снижена при нарушении функции почек. Пациентам пожилого возраста изначально назначаются минимальные дозы габапентина для снижения побочных эффектов. Дозировка определяется на основании реакции и наличия побочных эффектов. Наиболее распространенными побочными эффектами при приеме габапентина и прегабалина являются сонливость, головокружение, периферический отек и тошнота. При последнем метаанализе данных определялась эффективность дополнительного лечения габапентином при нейтрализации острой послеоперационной боли. Он оказался эффективным, однако не были определены количество препарата и длительность введения (Tippana, 2007; класс М).

Местные анальгетики. Многие годы местные анальгетики использовались для лечения острой боли, полезны они только для некоторых пациентов. Местные инъекции лидокаина назначаются для лечения постгерпетической невралгии. Их можно проводить на ограниченных участках, когда болезненная область маленькая и четко локализирована.

Нейтрализация боли у пациентов с химической зависимостью. Выявление злоупотребления препаратами. Пациентам с химической зависимостью после операции вводится большое количество опиоидов. Медсестры и врачи не знают, какое количество препарата следует вводить в данной ситуации для достижения достаточного уровня анальгезии. При назначении больших доз опиоидов для контроля следует опасаться угнетения дыхания и развития зависимости.

Эта проблема существует давно, однако она остается нерешенной. Данных о боли и химической зависимости много, рекомендуется применять индивидуальный подход к каждому пациенту. Анестезиологи и наркологи работают совместно и, возможно, вскоре найдут решение данной проблемы. В 1980 г. в своем отчете Porter и Jick определили, что зависимость не возникает при лечении острой боли опиоидами (Porter, 1980; класс D). Savage в 2002 г. настоял на том, что требуется проведение тщательного обследования данных пациентов. Однако существует мнение о развитии зависимости у этой группы больных (Savage, 2002; класс R). Такое преувеличение риска развития зависимости связано с неправильным пониманием показателей, которые определяют синдром. Недостоверная информации была получена от зависимых пациентов.

Несмотря на некоторые поведенческие особенности, можно выявить пациентов, злоупотребляющих наркотическими средствами (Longo, 2000; класс R). Использующиеся для этого анкеты и руководства имеют недостаточную прогностическую ценность, чтобы рекомендовать их для широкого использования.

Профилактическая анальгезия. Клинические исследования показали, что болевой стимул может вызвать изменения в спинном мозге, которые в последующем влияют на реакцию на другие стимулы. Идея профилактической анальгезии заключается в предотвращении возбуждения ЦНС, что увеличит последующий ноцицептивный сигнал и снизит интенсивность послеоперационной боли. Нейропластическую реакцию можно предотвратить введением анальгетиков перед болевым сигналом для того, чтобы заблокировать передачу болевого импульса. Данная анальгезия должна проводиться до оперативного вмешательства. Нервная проводимость блокируется путем инфильтрации местными анестетиками места будущего доступа или с помощью блокады спинного мозга (эпидуральная или интратекальная анестезия). Возможно использование нейроаксиальных опиоидов. Введение местных анестетиков и опиоидов проводится анестезиологом. Активация NMDA-рецепторов также играет важную роль в развитии возбуждения ЦНС. Поэтому следует использовать антагонисты рецепторов NMDA. Хотя, согласно данным клинических исследований, очевидных преимуществ использования профилактической анальгезии не обнаружено (Katz, 2002; класс М; Gottschalk, 1998; класс А; Katz, 1992; класс А; Tverskoy, 1990; класс А).

Немедикаментозные методы

Среди пациентов и врачей растет интерес к немедикаментозным методам нейтрализации острой боли. После проведения исследований были сделаны определенные выводы. Существует большое количество терапевтических методов:
• обучение;
• иммобилизация (фиксация, постельный режим);
• физические методы (массаж [Nixon, 1997; класс А], тепло, холод, чрескожная электрическая стимуляция нерва);
• поведенческий (Chen, 2000; класс R) (релаксация, обратная связь [Chou, 2007; класс R]);
• упражнения (ступенчатые, для спины) (Nadler, 2004; класс R).

В исследованиях учитывались разнообразные состояния – головная боль, боль в пояснице, боль в месте инъекций (Mathai, 2006; класс А; Hasanpour, 2005; класс А), послеоперационная боль, боль в шее, боль после удаления зуба (Michalek-Samberer, 2007; класс А). Даже при сходных состояниях и сходном лечении метод проведения терапии разных врачей отличался. Большинство исследований направлено на нейтрализацию хронической, а не острой боли. Так, в одном исследовании демонстрировалась эффективность проведения акупунктуры пациентам с хронической болью в шее (но отсутствовали данные об использовании этого метода при острой боли в шее) (Trinh, 2006; класс М). Также следует учитывать, что данные исследований гетерогенны и отсутствует их статистическая значимость. В некоторых исследованиях был продемонстрирован небольшой позитивный эффект от проведения немедикаментозных методов лечения, однако осталось невыясненным, оправданы ли расходы (Cepeda, 2006; класс А; Eisenberg, 2007; класс А).

Лучше всего изучены немедикаментозные методы лечения боли в пояснице. Последний обширный обзор показал, что при этой боли наиболее эффективным среди немедикаментозных методов лечения является наложение тепла (Chou, 2007; класс М; Nadler, 2002; класс А). Эффективность проведения чрескожной электрической стимуляции нерва и ультразвуковой стимуляции остается спорным вопросом. Несмотря на разногласия, нефармакологические методы могут снизить боль (Eisenberg, 2007; класс А; Kim, 2006; класс А).

Клинические советы

Педиатрия

Обрезание. Согласно докладу, представленному в марте 1999 г. Американской академией педиатров, при обрезании необходимо проводить анальгезию. Эффективными методами являются проведение блокады нерва спинки пениса, введение эвтектической смеси местных анальгетиков, местное введение лидокаина. Однако ни один из этих методов полностью не снимает боль (Stang, 1997; класс А).

Подкожное введение. Эвтектическая смесь местных анальгетиков – лидокаина и прилокаина, которая вводится под давящую повязку (начало действия – 60-90 минут), проводится при венопункции, внутривенной катетеризации, обрезании и миатотомии (Robieux, 1991; класс А; Taddio, 1997; класс А; Taddio, 1998; класс М). Метгемоглобинемия у новорожденных и младенцев ограничивает использование этого метода. Данные последних исследований показали незначительное токсическое действие.

Внутримышечное введение. Следует избегать внутримышечного введения, так как дети испытывают боль при проведении этой процедуры (Halperin, 1989; класс А).

Острая мышечная боль. Однократное введение ибупрофена создает лучшую анальгезию, чем кодеин или ацетоминофен. Несмотря на это преимущество, согласно мнению авторов, «ибупрофен адекватно не снижает боль у детей с повреждением мышц» (Clark, 2007; класс А).

Терапия

Острая почечная колика. Парентеральное введение НПВС более эффективно, чем введение меперидина (Labrecque, 1994; класс М; Larkin, 1999; класс А; Oosterlinck, 1990; класс А).

Для успешного лечения острой боли следует избегать внутримышечных введений как необходимого базиса («asneeded» basis) (Cordell, 1996; класс А). Препараты для нейтрализации острой боли должны первоначально назначаться для достижения эффекта, а затем уже согласно протоколу.

Черепно-мозговая травма или инсульт. Для адекватной оценки состояния пациента следует избегать введения сильных опиоидов. Они могут снизить частоту дыхания, что может повысить внутричерепное давление (Sperry, 1992; класс D).

Взаимодействие препаратов. Не следует назначать оксикодон, гидрокодон, кодеин и трамадол с препаратами, которые блокируют цитохром Р450 2D6 печеночных ферментов (Poulson, 1996; класс А; Sindrup, 1995; класс R).
К таким препаратам относятся ингибиторы обратного захвата серотонина (Ereschefsky, 1996; класс R).
При нейтрализации острой боли пропоксифен менее эффективен, чем ацетоминофен (Frerich, 1981; класс С).
При возникновении сыпи возможно использование НПВС и местных анестетиков.

Боль продолжительностью более 6 недель

Если пациент не обследован, следует провести дифференциальный диагноз между острой недолеченной болью и хронической. Если боль присутствует более 6 недель или дольше, чем ожидалось, следует провести диагностику для выявления причины хронической боли.

Побочные эффекты во время лечения

Возникновение этих симптомов возможно при приеме препаратов, в частности опиоидов. Врач или медсестра должны проинформировать пациента об их возможном возникновении.

К этим симптомам относятся:
• ухудшение психического состояния;
• спутанность сознания или делирий;
• тошнота и рвота;
• запор или кишечная непроходимость;
• зуд;
• задержка мочи.

Если причиной побочных эффектов является введение анальгетиков, то облегчить состояние может снижение дозы опиоидов и частоты их введения. Однако следует учитывать, что не всегда опиоиды являются причиной возникновения данных симптомов.

Дифференциальный диагноз при ухудшении психического состояния, спутанного сознания и делирия очень обширен. Тошнота и рвота могут наблюдаться при различных физиологических изменениях, при использовании опиоидов или других препаратов. Следует определить причину их возникновения.

В послеоперационном отделении медсестра должна контролировать деятельность кишечника. Запор, который вызван неподвижностью, некоторыми видами препаратов, нарушением метаболизма, должен устраняться в самом начале развития, а не после поступления жалоб от больного. Предполагается, что послеоперационная кишечная непроходимость связана с введением опиоидов. Однако замедление работы кишечника может быть вызвано болью. В хирургическом отделении при кишечной непроходимости следует приостановить введение опиоидов. В большинстве случаев нужно назначить другие препараты – местные анестетики или НПВС.

Лечение побочных эффектов

При приеме опиоидов:
• Тошнота и рвота: первоначально следует назначить противорвотные препараты, затем возможно назначение других анальгетических средств.
• Запор: при назначении опиоидов нужно использовать препараты, которые стимулируют работу кишечника. Следует избегать употребления пищи, багатой клетчаткой, так как она может вызвать метеоризм, вздутие и защемление.
• Зуд: заменить назначенный опиоид опиоидом другого класса. Можно применить препараты с антигистаминным действием.
• Мышечные клонические судороги: переход на другой опиоидный препарат, возможно осторожное назначение бензодиазепина.
• Депрессия дыхания: чтобы снизить депрессию дыхания при использовании опиоидов, следует назначить налоксон 0,4 мг с 9 мл изотонического раствора натрия-хлорида (общий объем 10 мл). Рекомендуется также вводить болюсы – 0,02 мг (0,5 мл раствора) ежеминутно до повышения частоты дыхания. Эти мероприятия можно повторить, если пациент принимает опиоиды длительного действия.

При приеме НПВС:
• Дисфункция желудочно-кишечного тракта: назначение ингибиторов протонной помпы.
• Кровотечения в связи с нарушением функции тромбоцитов: следует назначить НПВС, которые не влияют на функцию тромбоцитов.

Повторные обследования

Повторное оценивание должно проводиться регулярно, после каждого вмешательства, если прошло время достижения пикового эффекта.

Интервал проведения повторных наблюдений:
• При парентеральном введении – 30 минут.
• При пероральном введении – 60 минут.
• После проведения немедикаментозных методов лечения – 30-60 минут.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте http://www.icsi.org.