Сомнительная польза от активированного угля при острых отравлениях

Считается, что активированный уголь (АУ) абcорбирует токсины, уменьшает их всасывание и повышает выделение отравляющего агента из желудочно-кишечного тракта. На практике многие врачи назначают больным с отравлениями АУ повторными дозами перорально. Действительно ли такая методика улучшает исходы у больных с острыми отравлениями, неясно. С целью оценить эффективность АУ при отравлениях международная группа ученых из Великобритании и Шри-Ланки провела открытое рандомизированное контролируемое исследование, результаты которого опубликованы в журнале The Lancet за 16 февраля 2008 г. 
Исследование проходило в 2002-2004 гг. в больницах трех городов на острове Шри-Ланка, где для намеренных само-
отравлений чаще всего использовали пестициды на основе 
фосфорорганических соединений (ФОС) и семена желтого олеандра, содержащие гликозидоподобное соединение в большой концентрации. Оба упомянутых токсина хорошо связываются АУ. В исследовании приняли участие пациенты с острыми отравлениями в возрасте старше 14 лет. Исключали лиц, поступивших спустя 72 часа после приема яда, принявших только едкие вещества или щелочи, уже проходивших лечение АУ до госпитализации, нуждавшихся в пероральном приеме медикаментов, больных с оценкой состояния по шкале Глазго < 13 баллов, если их не удалось заинтубировать, а также беременных женщин. Первые полчаса госпитализации пациентов осматривали, обеспечивали проходимость дыхательных путей, вводили противоядия, назначали жидкости и кислород внутривенно. Изначально желудок не промывали, однако после 12 месяцев исследования, начиная с 1 905-го пациента, тактику изменили, и если с момента попадания яда в организм прошло не более двух часов, проводили промывание желудка при помощи трех стаканов воды по 300 мл. Только после стабилизации состояния пациента начинали деконтаминацию желудка. Больных рандомизировали на три группы: без АУ; одна доза на 300 мл воды; 6 доз через 4 часа. Если пациент не мог глотать, АУ давали через зонд. 
Основной конечной точкой была общая летальность. Среди вторичных конечных точек: для отравления ФОС – частота интубации, время на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), судороги; для отравления семенами желтого олеандра – частота сердечных аритмий и концентрация калия в крови > 6,0 мм/л. Основной анализ проводили по назначенному лечению (intention to treat). 
Всего рандомизировано 4 632 пациента: группа непринимавших АУ – 1 554, одну дозу – 1 545, шесть доз – 1 533. Исходы прослежены у 4 629 больных. Группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим признакам. ФОС приняли 2 338 больных (51%), 1 647 (36%) отравились семенами желтого олеандра. Медиана возраста во всех группах – 25 лет (от 14 до 92 лет). В каждой группе 48% пациентов поступали без клинических признаков отравления, 40% – с клиническими проявлениями и в сознании (14-15 баллов по шкале Глазго), 12% – с нарушением сознания (< 14 баллов). Медиана времени от приема токсина до госпитализации между группами не различалась. Большая часть больных поступила в первые сутки после отравления, 108 лиц (2%) – через 24-48 часов, 11 (< 1%) – через 48-72 часа. 
Во время исследования умерли 311 больных (6,7%). Ни в одном случае не было обнаружено пользы от АУ. В группе повторных 
доз АУ умерли 97 пострадавших (6,3%), в группе леченных без АУ – 105 (6,8%), в группе одной дозы – 109 (7,1%): отношение шансов (ОШ) 0,96 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,70-1,33) и 1,11 (95% ДИ 0,82-1,52) соответственно по сравнению с группой непринимавших АУ. Не было зафиксировано связи между эффективностью АУ и временем от приема яда или тяжестью состояния при поступлении. 
Среди отравившихся пестицидами в группе повторных доз АУ летальность была ниже, однако разница не достигла статистической значимости: ОШ 0,78 (95% ДИ 0,51-1,19), причем среди принявших диэтиловые ФОС частота смертельных случаев была ниже, чем среди отравившихся диметиловыми ФОС. 
АУ не влиял на время от приема яда до наступления смерти, большинство смертей во всех трех группах произошло в первые сутки. Смена тактики лечения относительно промывания желудка также не отразилась на результатах. 
Потребность в интубации между группами статистически достоверно не различалась: 4,9% были заинтубированы в группе непринимавших АУ, 4,7% – в группе одной дозы и 4,8% – в группе повторных доз. Не было различий среди таких показателей, как частота развития судорог (0,5, 0,8 и 0,9% соответственно) или частота нарушений сердечного ритма. Длительность ИВЛ среди выживших также была сходной во всех трех группах: в группе повторных доз АУ – медиана 83,8 часа (межквартильный интервал 35,0-173,0), в группе без АУ – 88,5 часа (38,5-203,1), в группе одной дозы – 112 часов (36,6-234,9). 
Большинству пациентов, несмотря на отрицательную позицию современных клинических руководств, желудок промывали путем насильственной рвоты у 2 503 (54%) или лаважа желудка – у 347 (7,5%). Промывание желудка у 64 (1,4%) лиц сделали еще до перевода в больницу второго уровня. Ни механическое стимулирование рвоты, ни лаваж желудка на исход не влияли. Среди поступивших в первые 2 часа также не отмечено пользы от АУ: умерли 34 из 439 получивших АУ против 15 из 225 неполучивших: ОШ 1,18 (95% ДИ 0,61-2,38; p = 0,5). Не было также взаимодействия между ранним назначением АУ и 
каким-либо вторичным исходом. 
Серьезных побочных явлений в ходе исследования было немного. Несмотря на широкое назначение атропина (1 647 отравившихся олеандром и 1 310 – ФОС), только двоих пришлось направить к хирургу по поводу острого живота. Ни у одного умершего АУ в легких не обнаружено. Шумы перистальтики отсутствовали у 17 (1,1%) пациентов в группе повторных доз АУ, у 7 (0,5%) в группе одной дозы и у 17 (1,1%) неполучавших АУ. 
Таким образом, в ходе исследования пользы от АУ при намеренных самоотравлениях пестицидами и желтым олеандром не выявлено. Необходимы дополнительные токсикологические исследования для идентификации тех видов отравлений, при которых повторные дозы АУ смогут принести пользу.

Eddleston M. et al. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 579-87. 

Обзор статьи подготовлен интернет-журналом MedMir.com «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» www.medmir.com