Послеродовая кардиомиопатия с тромбоэмболическими осложнениями

Послеродовая кардиомиопатия – редкая форма сердечной недостаточности (СН), встречающаяся в 1 случае из 3-4 тыс. нормальных родоразрешений. Как правило, клиническая манифестация происходит в промежутке между последним месяцем беременности и пятым месяцем после родов у ранее здоровых женщин; частота летальных исходов – 20-50%. Хотя вирусные, аутоиммунные и идиопатические факторы могут быть предрасполагающими, этиология этого состояния окончательно не выяснена.

Клинический случай
Женщина, 24 года, с неотягощенным анамнезом на 5 месяце после нормального родоразрешения (пятые роды) пожаловалась на сильную боль в эпигастрии и верхнем правом отделе живота, тошноту и рвоту. При объективном исследовании отмечалась только болезненность в указанных пациенткой отделах без перитонеальных симптомов. Все жизненно важные функции сохранены. На УЗИ брюшной полости утолщенная стенка желчного пузыря без патологических новообразований. Печеночные пробы без отклонений от нормы. Боль купировали анальгетиками. При выписке у пациентки каких-либо симптомов не наблюдалось. Через три дня ее повторно госпитализировали с жалобами на прогрессирующую боль в верхних отделах живота, эпигастрии, нижних конечностях и пояснице, тошноту и одышку. Показатели АД – 130/100 мм рт. ст., частота сердечных сокращений – 100 уд./мин. При аускультации двустороннее ослабление дыхания, появление третьего тона на верхушке сердца, ритм сердца правильный. При пальпации болезненность в правом верхнем отделе живота, эпигастрии и в области костовертебральных углов. Симптом Мерфи отрицательный. При рентгенографии в брюшной полости патологических образований не выявлено, в грудной клетке умеренная кардиомегалия и тени в базальных отделах (рис. 1). На ЭКГ нормальная электрическая ось сердца с диффузными изменениями в виде инверсии зубца Т (рис. 2). Трансторакальная эхокардиография: дилатация желудочков, конечно-диастолический размер левого желудочка (ЛЖ) – 65 мм, уменьшение фракции выброса на 9%, тромб в районе передней стенки ЛЖ (рис. 3). Диагноз: послеродовая кардиомиопатия, застойная СН, застойные изменения в печени, интрамуральный тромб ЛЖ. Пациентке назначены строгий постельный режим с телеметрическим мониторированием, терапевтические дозы низкомолекулярного гепарина, нитратов, мочегонных средств, ингибиторов АПФ. В динамике выраженность симптомов застойной СН уменьшалась, но боль усиливалась. Увеличились показатели молочной кислоты (3,3 ммоль/л), лейкоцитов (12 200/мм³). Уменьшился застой в печени. При катетеризации правых отделов сердца нормальное функциональное состояние, уровень давления свидетельствует об отсутствии сброса крови, сердечный индекс – 2,6 л/мин/м². Компьютерная томография показала наличие тромбов в желудочках сердца, образование размером 8 мм в правой доле печени (рис. 4), множественные образования в обеих почках (рис. 5), частично обтурирующие тромбы в области общих подвздошных и правых наружных подвздошных артерий. Артериограмма впоследствии подтвердила наличие тромбов с двух сторон в подвздошных и бедренных артериях. Тесты на ВИЧ, гепатит B и C, сифилис, IgG и антикардиолипиновые IgM (6,8 GPL и 4,0 MPL соответственно) были отрицательны. Ферритин в пределах нормы, ревматоидный фактор < 20 МЕ/мл. Женщина хорошо перенесла двустороннюю тромбэктомию нижних конечностей. За все время пребывания в отделении состояние почечной функции было стабильным. На фоне лечения СН и антикоагулянтной терапии клиническое состояние пациентки улучшалось и повторная трансторакальная эхокардиография через 5 дней после поступления наличия тромбов в желудочках не подтвердила. Уровень молочной кислоты нормализовался, женщина была выписана через 2 недели под наблюдение кардиолога.

Обсуждение
Послеродовая кардиомиопатия является редкой формой дилатационной кардиомиопатии с осложненным течением и высокой летальностью. Характеризовать эту патологию можно по следующим признакам: 
• развитие СН, начиная с последнего месяца беременности до пятого месяца после родов включительно;
• отсутствие четко установленной этиологии СН;
• отсутствие заболевания сердца до последнего месяца беременности;
• при эхокардиографии диагностируется нарушение систолы ЛЖ.
Летальный исход может произойти в результате прогрессирования СН, аритмии либо вследствие тромбоэмболических осложнений, развитие которых обусловливают дисфункция ЛЖ и повышенная свертываемость. В результате застойных процессов в печени появляется дискомфорт в правом отделе живота (в 50% случаев).
Изначально пациентка жаловалась на сильную боль в животе. После диагностирования послеродовой кардиомиопатии боль связывали с застоем в печени и СН. В связи с тем, что боль не уменьшалась при прекращении симптомов СН и определении нормального давления в правых отделах сердца при катетеризации, было решено провести контрастную компьютерную томографию. Были выявлены множественные тромбы сердца, почек, общих подвздошных и правых наружных подвздошных артерий. Именно они были причиной сильной боли. Антикоагулянтную терапию начали проводить на фоне тяжелой дисфункции ЛЖ, подтвержденной эхокардиографией (фракция выброса ЛЖ ≤ 35%). Таким образом, не прекращающаяся боль в животе при исчезновении симптомов застойной СН может свидетельствовать о наличии тромбов в органах брюшной полости и быть показанием к проведению антикоагулянтной терапии. Своевременные диагностика и проведенное лечение – залог успешного исхода послеродовой кардиомиопатии. Прогностическими факторами этой патологии могут быть несколько родов в анамнезе, беременность близнецами, возраст после 30 лет, позднее проявление патологических изменений после родоразрешения. В данном случае у пациентки в анамнезе было несколько родов, первые жалобы предъявила на пятом месяце после родов. Выявление кардиомегалии и тяжелой СН помогло правильно установить диагноз и провести терапию. У больных с послеродовой кардиомиопатией восстановление нормальных размеров и функционирования ЛЖ к пятому месяцу после родов является хорошим прогностическим признаком (в 50% случаев). У вышеописанной пациен-тки дисфункция ЛЖ сохранилась на протяжении 6 месяцев после выписки из стационара. На данный момент она дожидается своей очереди на трансплантацию сердца.

Cписок литературы находится в редакции.