Сепсис: современные принципы лечения

Еще Гиппократ говорил, что сепсис – это процесс распада тканей с их гниением и смертью, а само слово в переводе с греческого звучит как гниение, разложение. Существует множество высказываний различных ученых в разные эпохи развития человечества и медицины.
Так, основатель первого в Советском союзе и Грузии центра лечения сепсиса профессор В.Г. Бочоришвили определил сепсис как генерализованную, спонтанно необратимую, условно-патогенную инфекцию. Современное мировое медицинское сообщество, собравшись в 1992 г. в Америке на согласительной конференции, рекомендовало тяжелую реакцию организма на воспаление, обусловленную инфекцией, тяжелой травмой, ожогами, некрозами и т. д., назвать синдромом системного ответа на воспаление – systemic inflammatory response syndrome (SIRS).
Следует подчеркнуть, что SIRS – не диагноз, а совокупность симптомов, наличие которых должно побудить врача искать причину этого симптомокомплекса, который не определяет конкретное заболевание и не служит основой для назначения лечения. Для врача важно определить ранние симптомы сепсиса в соответствии с критериями согласительной конференции.

Признаки сепсиса по данным Консенсусной конференции 1992 г. (SIRS)
• температура тела > 38 °С и < 36 °С
• частота дыхания > 20/мин или PaCO₂ < 32 мм рт. ст.
• частота сердечных сокращений > 90 уд./мин
• лейкоциты > 1 200/мл или < 400/мл, более 10% незрелых нейтрофилов

Европейским консенсусом определено, что для идентификации SIRS необходимо наличие не менее двух из четырех признаков.
При определении тяжести состояния ориентиром служит количество признаков этого синдрома: два – легкая степень, три – средняя степень тяжести, четыре – тяжелый сепсис с высоким риском летального исхода [3, 16].
Однако основными клиническими признаками сепсиса, указывающими на тяжесть заболевания, являются лихорадка и лейкоцитоз в крови.
Летальность при тяжелом сепсисе в большинстве лечебных учреждений остается высокой [1, 2, 9, 10]. Группа международных экспертов в области реанимации и интенсивной терапии инфекционных заболеваний, которая 
занимается вопросами диагностики и лечения инфекций и сепсиса, представляющая 11 организаций, собралась для разработки рекомендаций для клиницистов с целью улучшения исходов при тяжелом сепсисе и септическом шоке (СШ). Процесс разработки рекомендаций стал вторым этапом движения «За выживание больных сепсисом», 
которое является попыткой на международном уровне 
повысить компетентность врачей в этой области и улучшить исходы при тяжелом сепсисе. Документ представляет собой резюме согласованных решений экспертов и 
содержит ключевые практические рекомендации, разработанные для клиницистов, занимающихся лечением пациентов с тяжелым сепсисом и СШ, которые однако не применимы абсолютно ко всем пациентам. Эти рекомендации не могут заменить клинического мышления врача, важен индивидуальный подход к набору характеристик больного.
Несмотря на то что рекомендации касаются преимущественно ведения пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), многие из них могут быть адекватно применены и к больным других отделений до их поступления в ОРИТ. Также следует отметить, что в условиях ограниченных ресурсов выполнение тех или иных рекомендаций может оказаться невозможным. 

Начальная интенсивная терапия
Интенсивную терапию у пациентов с тяжелым сепсисом необходимо начинать как можно быстрее после выявления данного синдрома, а также не следует откладывать до момента поступления больного в ОРИТ. Повышение содержания лактата в сыворотке крови у больных из группы риска без гипотензии указывает на гипоперфузию тканей. Проводимую в первые 6 часов интенсивную терапию у пациентов с сепсис-индуцированной гипоперфузией тканей необходимо направлять на достижение всех перечисленных ниже целевых показателей:
• центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм рт. ст.;
• среднее артериальное давление (АД_сред.) > 65 мм рт. ст.;
• диурез > 0,5 мл/кг/ч;
• сатурация смешанной венозной крови > 70%.
Интенсивная терапия, направленная на поддержание указанных выше показателей в течение первых 6 часов, приводила к снижению 28-дневной летальности [25].
Эксперты согласительной группы пришли к консенсусу, что сатурация крови в верхней полой вене и сатурация смешанной венозной крови являются эквивалентными показателями. Как периодическое, так и постоянное измерение сатурации крови в процессе лечения пациентов считаются приемлемыми. Несмотря на то что определение содержания лактата в крови может оказаться полезным, этот тест недостаточно точен для того, чтобы использовать его для оценки состояния тканевого обмена. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), учитывая наличие у них повышенного внутригрудного давления, рекомендуется поддерживать ЦВД на более высоком уровне – 12-15 мм рт. ст. Указанный подход также может быть обоснованным у больных с повышенным внутри-
брюшным давлением. Несмотря на то что тахикардия у пациентов с СШ может быть связана с несколькими причинами, снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) при проведении инфузионной терапии (ИТ) часто является важным маркером улучшения наполнения сосудистого русла. 

Диагностика
До начала антибактериальной терапии (АБТ) необходимо взять соответствующий материал для культурального исследования. Для идентификации возбудителя следует брать, как минимум, два образца крови: один из периферической вены и по одному из каждого сосудистого катетера, при условии, что они установлены не менее 48 часов назад. В соответствующих клинических ситуациях другие материалы для культурального исследования, такие как моча, спинномозговая жидкость, раневое отделяемое, секрет дыхательных путей или другие биологические жидкости организма, также следует брать до начала АБТ.
Забор материала одновременно из периферической вены и сосудистого катетера является важной диагностической стратегией. Если из обоих образцов крови выделяется один и тот же микроорганизм, то вероятность, что именно он в данном случае является возбудителем сепсиса, возрастает. Более того, если рост микроорганизмов в образце, взятом из сосудистого катетера, начинается значительно раньше, чем в образце из периферической вены, это может свидетельствовать о том, что источником инфекции является сосудистый катетер [6]. Объем крови для культурального исследования также имеет большое значение [22].
Диагностические мероприятия следует начинать незамедлительно, чтобы установить источник инфекции и возбудитель. Необходимо использовать методы визуализации и проводить культуральное исследование материала из наиболее вероятных источников инфекции. В то же время состояние некоторых пациентов может быть нестабильным, что не позволит проводить у них некоторые инвазивные процедуры или транспортировать их за пределы ОРИТ. Обследования, которые могут быть проведены непосредственно у постели больного, например, ультразвуковое исследование, в таких ситуациях могут оказаться полезными. 

Лечение
Антибактериальная терапия
Преимущественно внутривенную терапию антибиотиками необходимо начинать в течение первого часа с момента установления диагноза «тяжелый сепсис» и после того, как взят соответствующий материал для микробиологического исследования. Обеспечение доступа к сосудистому руслу и начало агрессивной ИТ – приоритетные мероприятия при лечении пациентов с тяжелым сепсисом и СШ. Однако раннее начало инфузии антимикробных препаратов также очень важно и может понадобиться дополнительный сосудистый доступ. Обеспечение отделений неотложной помощи или ОРИТ в таких экстренных ситуациях готовыми к применению антибиотиками является обоснованной стратегией, позволяющей увеличить вероятность незамедлительного начала системной АБТ. Медицинский персонал должен знать о том, что некоторые антибиотики требуют более длительной инфузии, тогда как другие можно вводить быстро или даже в виде болюса.
Стартовая эмпирическая АБТ должна состоять из одного или нескольких препаратов, которые обладают активностью в отношении наиболее вероятных возбудителей и хорошо проникают в предполагаемый очаг инфекции. Выбор препаратов должен основываться на данных по чувствительности внебольничных и нозокомиальных возбудителей в конкретном регионе и стационаре соответственно. Выбор эмпирической АБТ зависит от большого количества факторов, таких как данные анамнеза пациента (включая непереносимость лекарственных препаратов), наличие сопутствующих заболеваний, основной клинический синдром, а также от предполагаемой чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.
Стартовая эмпирическая АБТ должна покрывать весь спектр наиболее вероятных возбудителей, поскольку у тяжелых пациентов даже небольшие ошибки в выборе АБТ могут сыграть решающую роль. Существует большое количество данных, доказывающих, что несвоевременно начатая адекватная стартовая терапия неблагоприятно влияет на исход заболевания [14, 17, 18, 21].
Несмотря на то что ограничение применения антибиотиков, особенно широкого спектра действия, является важной стратегией для снижения вероятности развития 
суперинфекции и предотвращения распространения резистентных к ним штаммов микроорганизмов, пациентам с тяжелым сепсисом или СШ необходимо назначать антибиотики широкого спектра до того момента, как будет установлен возбудитель и его чувствительность к препаратам. На этом этапе ограничение количества используемых антибиотиков и переход на антимикробные препараты более узкого спектра – важная стратегия, ответственная за предотвращение развития резистентности к антибиотикам и экономию материальных средств.
У всех пациентов первая доза каждого антибиотика должна соответствовать полной терапевтической дозе. Однако у больных с сепсисом и СШ часто отмечается нарушение функции почек или печени, а также может наблюдаться изменение объема распределения препаратов, связанное с проведением агрессивной ИТ [4, 5, 11, 13].
Адекватность стартовой АБТ необходимо оценивать через 48-72 часа на основании микробиологических и клинических данных. Эта оценка проводится с целью решения вопроса о переходе на антибиотики более узкого спектра для предотвращения развития резистентности, снижения токсичности и экономических затрат. В ситуациях, когда известен возбудитель, доказательства того, что комбинированная терапия более эффективна, чем монотерапия, отсутствуют. Длительность терапии должна, как правило, составлять 7-10 дней и определяться динамикой клинической картины.
Некоторые авторы отдают предпочтение комбинированной АБТ у пациентов с инфекциями, вызванными Pseudomonas spp.
Многие авторы предлагают использовать комбинированную терапию при тяжелом сепсисе и СШ у больных с нейтропенией. У таких пациентов терапию антибиотиками широкого спектра необходимо, как правило, продолжать до тех пор, пока сохраняется нейтропения.
Использование антибиотиков с более узким спектром активности и уменьшение длительности терапии снижают вероятность развития у больного суперинфекции, вызванной патогенными или резистентными микроорганизмами, такими как Candida spp., Clostridium difficile или Enterococcus faecium, резистентный к ванкомицину. Однако стремление снизить до минимума риск развития 
суперинфекции и других осложнений не должно преобладать над необходимостью назначения пациенту адекватного курса высокоэффективных антибиотиков.
При установлении, что основной клинический синдром, с которым поступает в стационар пациент, имеет неинфекционную причину, АБТ необходимо прекратить немедленно для снижения риска развития резистентности к антибиотикам и суперинфекции. Клиницисты должны знать о том, что у большинства пациентов с сепсисом и СШ результаты культурального исследования крови отрицательные, поэтому решение о продолжении АБТ, ее коррекции с переходом на антибиотики более узкого спектра или прекращении необходимо принимать с учетом динамики состояния больного и результатов культурального исследования других видов клинического материала. 

Контроль очага инфекции
Каждого поступающего в стационар пациента с тяжелым сепсисом следует обследовать с целью выявления очага инфекции, а также провести ряд соответствующих мероприятий, к которым относятся: дренирование очага инфекции, удаление инфицированных нежизнеспособных тканей, потенциально инфицированных медицинских устройств, радикальный контроль микробной контаминации [15]. В таблице приведены примеры возможных очагов инфекции, требующих проведения мероприятий по контролю за ними.
Клиницисты, занимающиеся ведением пациентов с сепсисом, должны привлекать других специалистов, таких как хирурги, пульмонологи, гастроэнтерологи, для взятия образцов клинического материала и, в соответствующих случаях, дренирования, хирургической обработки (удаления нежизнеспособных тканей) или радикального удаления очага инфекции.
Выбирая оптимальные методы контроля за источником инфекции, следует взвешивать их преимущества и риск, поскольку они могут приводить к развитию дополнительных осложнений, таких как кровотечение, образование свищей или случайное повреждение органов. В целом, следует проводить те мероприятия, которые позволяют установить контроль за очагом инфекции при минимальном нарушении функции органов и тканей (например, предпочтение следует отдавать кожному пункционному дренированию абсцесса, а не хирургическому) [7].
При выявлении источника инфекции, который привел к развитию тяжелого сепсиса или СШ, такого как интраабдоминальный абсцесс, перфорация желудка или кишечника, холангит или ишемия кишечника, мероприятия по контролю за ним должны быть начаты как можно быстрее после начальной интенсивной терапии.
Описанные случаи подтверждают принцип, согласно которому быстрая коррекция источника микробной контаминации является незаменимым мероприятием по повышению выживаемости пациентов с тяжелым сепсисом и острым нарушением функций органов и систем. Эти мероприятия необходимо проводить только после адекватной интенсивной терапии. Своевременные и неотложные меры имеют особенно большое значение у пациентов с некротизирующими инфекциями мягких тканей или ишемией кишечника [23].
Если потенциальным очагом инфекции при тяжелом сепсисе или СШ является сосудистый катетер, он должен быть удален сразу после установки нового.
Считается, что сосудистые катетеры являются источником инфекции у большинства пациентов с нозокомиальными инфекциями кровотока. При развитии сепсиса у больного с неустановленным очагом инфекции может быть оправданным оставление сосудистого катетера до тех пор, пока не будет найден очаг инфекции. В то же время у пациентов с тяжелым сепсисом или СШ при неустановленном источнике инфекции клиницисты должны принимать решение об удалении и замене сосудистых катетеров в качестве первоочередного мероприятия, даже если катетер является туннелированным или имплантирован хирургическим путем [8, 24]. 

Инфузионная терапия
ИТ можно проводить как природными, так и синтетическими коллоидами или кристаллоидами. В настоящее время отсутствуют доказательные данные, подтверждающие преимущества какого-либо одного инфузионного раствора над другими.
Степень дефицита объема циркулирующей жидкости у пациентов с тяжелым сепсисом может варьироваться. При наличии дилатации вен и сохраняющейся повышенной проницаемости капилляров у многих пациентов требуется продолжение агрессивной ИТ в течение первых 24 часов. Объем вводимой жидкости, как правило, значительно превышает диурез, поэтому вычисление в этот период соотношения «объем введенной/выделенной жидкости» не имеет практического значения для определения потребности в ИТ. 

Вазопрессоры
При неэффективности адекватно проведенной пробы с объемной нагрузкой с точки зрения восстановления необходимого уровня АД и перфузии тканей следует начинать терапию вазопрессорами. Кратковременная терапия вазопрессорами также может потребоваться для поддержания жизни и адекватной тканевой перфузии в случае развития жизнеугрожающей гипотензии, даже при проведении пробы с объемной нагрузкой и еще не скорректированной гиповолемии. 

Инотропная поддержка
Несмотря на адекватную ИТ, у пациентов с низким сердечным выбросом (СВ) для его повышения можно назначать добутамин. У больных с гипотензией добутамин необходимо сочетать с вазопрессорами.
Добутамин – препарат выбора среди инотропов у пациентов с установленным или подозреваемым низким СВ при адекватном давлении наполнения левого желудочка или наличии клинического подтверждения адекватности проводимой ИТ, а также при оптимальном АД_сред. При отсутствии возможности измерения СВ следует помнить, что гипотензивные больные с тяжелым сепсисом могут иметь низкий, нормальный или повышенный СВ. В связи с этим рекомендуется использовать комбинацию инотропа с вазопрессором, таким как норадреналин или допамин. При наличии возможности мониторировать СВ в дополнение к измерению АД вазопрессор (норадреналин) и инотроп (добутамин) можно использовать отдельно для достижения оптимального уровня АД_сред. и величины СВ. 

Глюкокортикоиды
Пациентам с СШ, которым, несмотря на адекватную ИТ, необходимо назначать вазопрессоры для поддержания оптимального уровня АД, рекомендуется внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сут за 3-4 введения или методом постоянной инфузии в течение 7 дней). 

Препараты крови
После устранения гипоперфузии тканей и при отсутствии таких отягощающих состояний, как ишемическая болезнь сердца, острая кровопотеря или лактоацидоз, переливание эритроцитарной массы следует проводить только при гемоглобине < 70 г/л для поддержания его на уровне 70-90 г/л. 
У пациентов с пороговым значением уровня гемоглобина 70 г/л, являющимся показанием для трансфузии эритроцитарной массы, повышения частоты летальных исходов не наблюдалось. Переливание эритроцитарной массы у больных с сепсисом улучшает доставку кислорода, но при этом, как правило, не увеличивает его потребление [12, 19, 20]. Указанное пороговое значение уровня гемоглобина не соответствует целевому уровню гематокрита (30%), который следует поддерживать в течение первых 6 часов интенсивной терапии при СШ.
Эритропоэтин не рекомендуется применять в качестве специфического лечения анемии, связанной с тяжелым сепсисом. Однако этот препарат можно использовать при наличии у пациентов других общепринятых показаний (например, связанное с почечной недостаточностью нарушение образования эритроцитов).
Не рекомендуется рутинное использование свежезамороженной плазмы с целью коррекции нарушений свертывания крови, выявленных по результатам лабораторных тестов, если у пациента нет кровотечения и не планируется проведение инвазивных процедур.
У больных с тяжелым сепсисом переливание тромбоцитов следует проводить при их количестве < 5 000/мм³ (< 5 х 10⁹/л) независимо от наличия или отсутствия кровотечения. Вопрос о переливании тромбоцитов может рассматриваться в ситуациях, когда их количество составляет 5 000-30 000/мм³ (5-30 х 10⁹/л), и при высоком риске возникновения кровотечений. Поддержание количества тромбоцитов на более высоком уровне 
(> 50 000/мм³, или 50 х 10⁹/л) обычно необходимо перед проведением операций или инвазивных процедур. 

ИВЛ и связанный с сепсисом синдром острого повреждения легких
У пациентов с синдромом острого повреждения легких следует избегать использования больших дыхательных объемов, при которых наблюдается высокое давление. ИВЛ следует начинать со снижения дыхательных объемов в течение 1-2 часов до «малого» (6 мл/кг должной массы тела), одновременно с поддержанием давления плато < 30 см водн. ст. 

Седативная терапия
При необходимости назначения седативной терапии у больных с тяжелым сепсисом на ИВЛ следует использовать соответствующие протоколы, согласно которым цель лечения – достижение седативного эффекта.

Контроль гликемии
При начальной стабилизации состояния пациента с тяжелым сепсисом следует поддерживать гликемию на уровне < 8,3 ммоль/л. В исследованиях, подтверждающих важную роль контроля гликемии в ведении больных с сепсисом, применяли постоянную инфузию инсулина и глюкозы. Согласно протоколам, вначале следует часто (каждые 30-60 минут) определять содержание глюкозы в крови и регулярно (каждые 4 часа) после стабилизации уровня гликемии. 

Методы экстракорпоральной детоксикации
Непрерывная вено-венозная гемофильтрация и периодический гемодиализ считаются эквивалентными по эффективности методами детоксикации у пациентов с острой почечной недостаточностью, не имеющих гемодинамических нарушений. Непрерывная гемофильтрация позволяет легче поддерживать водно-электролитный баланс у гемодинамически нестабильных больных с сепсисом. 

Терапия гидрокарбонатом натрия
Введение гидрокарбоната натрия с целью улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах не рекомендуется при наличии связанного с тканевой гипоперфузией лактоацидоза, когда значения рН составляют 
> 7,15. Влияние терапии гидрокарбонатом натрия на показатели гемодинамики и потребность в вазопрессорах при более низких значениях рН, так же как и его влияние на клинические исходы при любых значениях рН, не изучено. 

Профилактика тромбоза глубоких вен
У пациентов с тяжелым сепсисом необходимо проводить профилактику тромбоза глубоких вен путем использования низких доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина. У больных с сепсисом при наличии противопоказаний к применению гепарина, таких как тромбоцитопения, тяжелая коагулопатия, продолжающееся кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние, рекомендуется (при отсутствии противопоказаний 
в связи с наличием заболевания периферических сосудов) использовать механические способы профилактики (чулочные изделия с градуированной компрессией или периодическое бинтование ног эластическим бинтом). У пациентов с очень высоким риском развития тромбоза (с тяжелым сепсисом и тромбозом глубоких вен в анамнезе) рекомендуется использовать комбинацию фармакологических и механических методов профилактики. 

Профилактика стрессовых язв
Профилактику стрессовых язв необходимо проводить у всех пациентов с тяжелым сепсисом. Блокаторы 
Н2-рецепторов являются препаратами выбора.

Микробиологический мониторинг
После рассмотрения принципов интенсивной терапии сепсиса возвратимся к детализации одного из основных – антибиотикотерапии. Необходимо отметить, что антибиотики назначают, учитывая данные так называемого микробиологического паспорта отделения больницы. Ведь эмпирическая антибиотикотерапия, которую, как правило, применяют при лечении сепсиса и СШ, основана на микробиологических данных о выделяемых в этом лечебном учреждении изолятах, а также их микробиологической чувствительности к антибиотикам.
В СНГ и других странах существует разнообразное количество программ изучения чувствительности к антибиотикам. В Украине в настоящее время также проводится микробиологический мониторинг в ОИТ и обобщаются полученные данные.
Желание проводить исследования было у многих представителей областей Украины, однако полноценные данные смогли представить не все.
Необходимо отметить, что препараты сравнения выбирали среди зарегистрированных в Украине и имеющих наибольшую распространенность применения.
Список возглавляют карбапенемы, поскольку сегодня они имеют самую высокую микробиологическую чувствительность как в Украине, так и во всем мире.
Следующая группа – цефалоспорины, за различными данными, самые назначаемые в лечении больных антибиотики. Здесь можно выделить действующие на грамположительную флору цефтриаксон, цефотаксим; грамотрицательную – цефтазидим, цефоперазон, а также цефалоспорин IV поколения – цефепим, действующий как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору.
Среди аминогликозидов выделяют как широко применяемый амикацин с высокой микробиологической чувствительностью, так и гентамицин с чувствительностью 40-50%, которая в связи с ограничением назначения препаратов в отдельных лечебных учреждениях повысилась до 60-65%.
Группа фторхинолонов представлена ципрофлоксацином с различной чувствительностью в разных отделениях, а также левофлоксацином, моксифлоксацином, чувствительность к которым остается все еще высокой в связи с их недавним появлением на рынке, а также высоким качеством.
Возрастающая эпидемия грамположительной флоры, особенно резистентных к метициллину (оксациллину) микроорганизмов, заставляет обращать внимание на такие гликопептиды, как ванкомицин и тейкопланин, а также появившийся на фармацевтическом рынке линезолид, не обладающий нефротоксичностью.
Без определения чувствительности флоры к оксациллину невозможен полноценный микробиологический анализ, ведь это является маркером резистентности к метициллину, что свидетельствует об отсутствии возможности назначения таким больным бета-лактамных антибиотиков. Наконец, клиндамицин – антибиотик, без которого нельзя полноценно бороться с анаэробной инфекцией, а также большинством грамположительных инфекций.
Также отслежена чувствительность флуконазола и нистатина, вследствие чего получены довольно интересные результаты.
Данный перечень, определяемый микробиологической чувствительностью к антибиотикам в клинике интенсивной терапии, с нашей точки зрения является минимальным и универсальным. Однако, учитывая тропность антибиотиков к тем или иным органам и тканям, можно делать бланки антибиотикограмм локальными для различных отделений. К примеру, концентрация одного из самых лучших гепатотропных антибиотиков цефоперазона через один час после введения увеличивается в желчи в 100 раз. На рисунке 1 представлены гепатотропные антибиотики.

Новый принцип антибиотикотерапии 
С точки зрения принципов антибиотикотерапии, в последние годы в ОИТ появился принцип деэскалационной антибиотикотерапии (рис. 2).
При эскалационном принципе оставляют «резерв» и начинают терапию с пенициллинов. Принцип деэскалационной антибиотикотерапии созвучен с канонами 
Европейской концепции лечения сепсиса и СШ. Незамедлительно применяя у таких больных антибиотики с наиболее широким спектром действия, через 48-72 часа проводится коррекция антибиотикотерапии. Под этим подразумевается продолжение применения этого антибиотика, учитывая данные антибиотикограммы, либо 
его замена на более дешевый препарат, но чувствительный к выделенной микробиологической флоре.
В этой статье отмечены основные принципы современного лечения сепсиса глазами врача-клинициста. Наука и практика стремительно развиваются, изменения в тактике и принципах лечения бесспорны, что заставляет неуклонно обретать все новые знания.

Литература
1. Белокуров Ю.Н., Граменицкий А.Б., Молодкин В.М. Сепсис. – М.: Медицина, 1983. – 128 с.
2. Ерюхин И.Г., Шляпников С.А. Сепсис и системная воспалительная реакция при тяжелой травме // Труды VIII Всероссийского съезда хирургов. – Краснодар, 1995. – С. 479-480.
3. Костюченко А.Л., Костин Э.Д., Курыгин А.А. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. – С-Пб., 1996. – 330 с.
4. АН M.Z., Goetz M.B. A meta-analysis of the relative efficacy and toxicity of single daily dosing-verslis multiple daily dosing of aminoglycosides // Clin Infect Dis. – 1997. – 24. – Р. 796-809.
5. Amsden G.W., Ballow C.H., Bertino J.S. Pharmacokinetics and pharmacoclynamcis of anti-infective agents. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R., editors. – Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000. – Р. 253-261.
6. Blot F., Schmidt E., Nitenberg G. et al. Earlier positivity of central venous versus peripheral blood cultures is highly predictive of catheter-related sepsis // J Clin Microbiol. – 1998. – 36. – 105-109.
7. Bufalari A., Giustozzi G., Moggi L. Postoperative intraabdominal abscesses: percutaneous versus surgical treatment // Acta Chir Belg. – 1996. – 96. – Р. 197-200.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections // MMWR. – 2002. – 51. – Р. 1-29.
9. Dellinger R.P. Cardiovascular management of septic shock // Crit Care Med. – 2003. – 31. – Р. 946-955.
10. Friedman G., Silva E., Vincent J.L. Has the mortality of septic shock changed with time? // Crit Care Med. – 1998. – 26. – Р. 2078-2086.
11. Hatala R., Dimh Т., Cook D.J. Once-daily aminoglycoside dosing in immunocompetent adults: A meta-analysis // Ann Intern Med. – 1996. – 124. – Р. 717-725.
12. Hubert P.C., Wells G., Blajchman M.A. et al. A multi-center, randomized, controlled clinical trial of transfusion in critical care // 
N Engl Med. – 1999. – 340. – Р. 409-417.
13. Hyatt J.M., McKinnon P.S., Zimmer G.S., et al. The importance of pharmacokinetic/pharmacodynamic surrogate markers to outcomes. Focus on antibacterial agents // Clin Pharmacokinet. – 1995. – 28. – Р. 143-160.
14. Ibrahim E.H., Sherman G., Ward S. et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting // Chest. – 2000. – 118. – Р. 146-155.
15. Jimenez M.F., Marshall J.С. Source control in the management of sepsis // Intensive Care Med. – 2001. – 27. – Р. S49-S62.
16. Jones G.R. Assessment criteria in identifying the sick patient // J Infect. – 1998. – 37. – P. 24-29.
17. Kreger B.E., Craven D.E., McCabe W.R. Gram negative bacteremia: IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 
612 patients // Am J Med. – 1980. – 68. – Р. 344-355.
18. Leibovici L., Shraga I., Drucker M. et al. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection // J Intern Med. – 1998. – 244. – Р. 379-386.
19. Lorente J.A., Landin L., De Pablo R. et al. Effects of blood transfusion on oxygen transport variables in severe sepsis // Crit Care Med. – 1993. – 21. – Р. 1312-1318.
20. Marik P.E., Sibbald W.J. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis // JAMA. – 1993. – 269. – 
Р. 3024-3029.
21. McCabe W.R., Jackson G.G. Gram negative bacteremia // Arch Intern Med. – 1962. – 110. – Р. 92-100.
22. Mermel L.A., Maki D.G. Detection of bacteremia in adults: Consequences of culturing an inadequate volume of blood // Ann Intern Med. – 1993. – 119. – Р. 270-272.
23. Moss R.L., Musemeche C.A., Kosloske AM. Necrotizing fascitis in children: prompt recognition and aggressive therapy improve survival // J Pediatr Surg. – 1996. – 31. – Р. 1142-1146.
24. 0'Graiy N.P., Alexander M., Dellinger E.P. et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections // Clin Infect Dis. – 2002. – 35. – Р. 1281-1307.
25. Rivers E., Nguyen В., Havstad S. et al. Early goal-dirtcted therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock // N Engl J Med. – 2001. – 345. – 1368-1377.