Загальні питання реабілітації постраждалих з поєднаними пошкодженнями

Останні десятиріччя характеризуються значним зростанням кількості тяжких множинних і поєднаних травм, високим рівнем летальності, яка може становити від 15 до 50%. Лікування вищевказаної групи пацієнтів є важливою соціальною проблемою, оскільки більшість із них складає вікову групу 20-40 років [3].

Питанням лікування постраждалих присвячена значна кількість наукових праць як вітчизняних, так і закордонних науковців. Останнім часом велику увагу приділяють питанням реабілітації пацієнтів з поєднаною травмою, особливо у випадках наявності скелетної складової пошкодження (до 40%) [1, 9].

Комітет Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) дав визначення медичної реабілітації – це активний процес, метою якого є досягнення повного відновлення порушених внаслідок захворювання чи травми функцій або, якщо це неможливо, оптимальна реалізація фізичного, психічного й соціального потенціалу постраждалого, найбільш адекватна інтеграція його в суспільство [10].

Таким чином, медична реабілітація включає заходи щодо попередження інвалідності в період захворювання й допомогу пацієнту в досягненні максимальної фізичної, психічної, соціальної, професійної й економічної повноцінності, на яку він буде здатний у рамках існуючого захворювання.

Відповідно до Міжнародної класифікації ВООЗ, затвердженої в Женеві в 1980 р., виділяють наступні рівні медико-біологічних і психосоціальних наслідків хвороби й травми, які повинні враховуватись при реабілітації:
• будь-яка аномалія або втрата анатомічних, фізіологічних, психологічних структур або функцій;
• порушення життєдіяльності в результаті ушкодження, втрати або обмеження можливості здійснювати повсякденну діяльність у вигляді або межах, що вважаються нормальними для людського суспільства;
• соціальні обмеження в результаті ушкодження й порушення життєдіяльності, обмеження й перешкоди для виконання соціальної ролі, що вважається нормальною для даного індивідуума [2].

В останні роки в поняття «реабілітація» введено поняття «якість життя, пов'язана зі здоров'ям» (healthrelated quality of life). При цьому саме якість життя розглядають як інтегральну характеристику, на яку треба орієнтуватися при оцінці ефективності реабілітації хворих [5, 11].

Слід зазначити, що ідеологія проведення медичної реабілітації за останні роки зазнала значної еволюції. Так, якщо в 40-ві роки ХХ сторіччя основою реабілітації був захист і догляд за людьми, то тепер дотримуються концепції інтеграції їх у суспільство; особливий акцент зроблено на їхньому навчанні, одержанні ними технічних підсобних засобів.

Необхідність проведення медичної реабілітації зумовлена в першу чергу тим, що в період хвороби пацієнт, як правило, малорухомий, у нього відсутні навантаження на ушкоджені частини тіла. До атрофії м'язів призводять також судинні та інші порушення, обмеження рухливості суглобів, трофічні зміни кінцівок. Тобто основний принцип післяопераційної реабілітації полягає в нормалізації кровообігу й іннервації пошкодженої ділянки.

Велике значення в медичній реабілітації, особливо в закордонних джерелах, приділяють дозованим фізичним навантаження, які мають загальну стимулюючу дію практично на всі системи організму. Однак при цьому досить важко визначити, на яку із систем людського організму ці навантаження діють особливо ефективно. Деякі вчені припускають, що дозовані фізичні вправи стимулюють нервову систему, якій і належить основна роль у видужанні [4, 10].

Інші дослідники вважають, що активація імунної системи за допомогою фізичних навантажень є основною в процесі швидкої реабілітації після оперативного втручання [11].

Існує точка зору, що фізичні вправи збільшують інтенсивність обміну речовин у всіх тканинах без винятку за рахунок посилення місцевого кровотоку завдяки утворенню додаткових кровоносних судин і чітко налагодженого зв'язку нервовими волокнами. Крім того, регулярне навантаження на певні групи м'язів призводить до дозованого ушкодження волокон, що компенсується і, в свою чергу, зумовлює їхній ріст. Варто врахувати ще один аспект – фізичні навантаження сприяють виробленню гормонів, що належать до різних груп, але, як правило, володіють стероїдною та анаболічною дією (синтез білків, утворення нових клітин і тканин, збільшення маси тіла переважно за рахунок м'язової тканини) [6].

Аспекти проведення медичної реабілітації (М.А. Роговий, 1982) [1, 8]
1. Медичний – включає питання лікувального, лікувально-діагностичного й лікувально-профілактичного плану.
2. Фізичний – охоплює всі питання, пов'язані із застосуванням фізичних факторів (фізіотерапія, лікувальна фізкультура [ЛФК], механо- і трудотерапія), з підвищенням фізичної працездатності.
3. Психологічний – прискорення процесу психологічної адаптації до життєвої ситуації, що змінилася в результаті хвороби, профілактика й лікування патологічних психічних змін, що розвиваються.
4. Професійний – у працюючих осіб – профілактика можливого зниження або втрати працездатності; в інвалідів – по можливості, відновлення працездатності. Цей аспект включає питання визначення працездатності, працевлаштування, професійної гігієни, фізіології й психології праці, трудового навчання, перекваліфікації.
5. Соціальний – охоплює питання впливу соціальних факторів на розвиток і перебіг хвороби, соціального забезпечення трудового й пенсійного законодавства, взаємовідносин хворого й родини, суспільства й виробництва.
6. Економічний – вивчення економічних витрат і очікуваного економічного ефекту при різних способах відновлювального лікування, формах і методах реабілітації для планування медичних і соціально-економічних заходів.

Основні методи медичної реабілітації постраждалих [7]:
1. ЛФК
2. Механотерапія
3. Фізіотерапія
4. Дихальна й інші види гімнастики
5. Гомеопатія
6. Iонотерапія
7. Фітотерапія
8. Аромотерапія

ЛФК є одним з найбільш важливих і дієвих методів медичної реабілітації. Це визначається широтою впливу лікувальних фізичних вправ на різні функціональні системи організму – серцево-судинну, дихальну, опорно-рухову, нервову, ендокринну [4].

Сучасні теоретичні й практичні аспекти ЛФК дозволяють сформулювати найбільш загальні принципи застосування цього методу медичної реабілітації:
1. Цілеспрямованість методик ЛФК, зумовлювана конкретним функціональним дефіцитом у діяльності людини.
2. Диференційованість методик ЛФК залежно від типології функціонального дефіциту, а також ступеня його вираженості.
3. Адекватне індивідуальним динамічним можливостям та загальному стану пацієнта навантаження ЛФК для досягнення оптимального тренувального ефекту.
4. Своєчасність застосування методик ЛФК на ранніх етапах з метою максимального можливого використання збережених функцій для відновлення порушених, а також найбільш ефективного й швидкого розвитку пристосування за неможливості повного відновлення функціонального дефіциту.
5. Послідовна активізація лікувально-фізкультурних впливів шляхом розширення методичного арсеналу й обсягу ЛФК, зростання тренувальних навантажень і впливу на певні функції й на весь організм пацієнта.
6. Функціонально виправдане комбінування різних засобів ЛФК – лікувальної гімнастики, масажу і т.д.
7. Комплексність застосування методик ЛФК у медичній реабілітації з іншими методами – медикаментозною терапією, фізіобальнеотерапією, голкорефлексотерапією, гіпербаричною оксигенацією та ін.

Використання перерахованих принципів застосування ЛФК є обов'язковим як при побудові лікувального комплексу на конкретний сеанс і курс, так і при складанні програми реабілітації для даного пацієнта або групи однопланових пацієнтів.

Масаж є одним з найдавніших способів фізичного впливу на організм хворої людини. Йому присвячено багато керівництв і монографій, в яких описано техніку, тактику й особливості різних видів масажу [7].

Важливі завдання, які вирішуються за допомогою масажу:
• загальнотонізуючий вплив – шляхом посилення крово- і лімфообігу, а також неспецифічного стимулювання екстероцептивної та пропріоцептивної чутливості (класичний, сегментарний, точковий масаж);
• регіонально-тонічний вплив на в'ялопаретичні м'язи – досягається застосуванням різних способів класичного, а також спеціального масажу типу редукації з екстерорецептивним полегшенням. Завдяки поздовжньому розтиранню й разминанню м'яза при різних його станах (розслабленні або різному ступеню напруги) і наступній дрібноточковій вібрації й короткочасному до болючого відчуття притисненню м'яза;
• розслаблюючий вплив на ригідні, спастичні й локально спазмовані м'язи за допомогою загальних розслаблюючих прийомів класичного масажу;
• протибольовий вплив досягається рефлекторним впливом точкового, сегментарного, східного й класичного (у розслаблюючому варіанті) масажу.

Усі прийоми масажу повинні поєднуватись із різними методами лікувальної гімнастики. Лише в особливих випадках, коли загальний стан хворого не дозволяє проводити заняття лікувальною гімнастикою, масаж стає самостійним, стратегічно важливим методом.

У комплексній реабілітації хворих застосовуються різні види фізіотерапевтичних процедур. Усі вони вирішують практично одні завдання: зниження активності запального процесу, активізація репаративних процесів, зменшення больового синдрому, поліпшення крово- й лімфообігу, а також трофіки тканин, попередження й усунення контрактур, відновлення імунно-адаптаційних систем організму.

Принципами фізіотерапії є своєчасне використання фізичних факторів, їхнє правильне поєднання, послідовність у лікуванні. Існує кілька груп штучно отриманих і природних лікувальних фізичних факторів [1, 3, 9].

Дамо характеристику найпоширенішим з них. Це струми низької (гальванізація, лікарський електрофорез, імпульсні струми постійного й змінного напрямків) та високої напруги.

Гальванізація й лікарський електрофорез засновані на використанні безперервного постійного струму, одержуваного за допомогою настінних апаратів АГН-1, АГН-2, портативних ГВП-3, АГП-33 і апарату «Потік-1». Гальванічний струм, впливаючи на функціональний стан найважливіших систем організму, є стимулятором його біологічних і фізичних функцій. Під дією струму в тканинах, розташованих у міжелектродному просторі й навіть у всьому організмі, посилюються крово- і лімфообіг, підвищується резорбційна здатність тканин, стимулюються обмінно-трофічні процеси, підвищується секреторна функція залоз, проявляється болезаспокійлива дія.

Особливості методу електрофорезу заключаються не тільки в повільному й тривалому надходженні лікарської речовини зі шкірного депо в тканини й органи, але й у тому, що вона надходить в електрично активному стані. Перевагою цього методу є можливість введення малої кількості лікарської речовини, що зменшує побічну дію багатьох препаратів, а також при відповідних показаннях дозволяє зосередити медикамент на обмеженій ділянці тіла й на заданій глибині тканин.

Імпульсні струми низької частоти являють собою струм, що надходить у вигляді окремих імпульсів різної форми, тривалості й частоти. Вони діляться на імпульси постійного й змінного напрямків. Тривалість кожного імпульсу вимірюється в мілісекундах, частота – в герцах, сила струму – в міліамперах, напруга – у вольтах, повторність – у частках секунди. Застосовувана при імпульсних струмах робоча частота перебуває в межах від 1 до 150 Гц, напруга – від десятка до сотень вольт, сила струму – від одиниці до декількох десятків міліампер, тривалість – від 0,01 до 100 мс. У якості джерел імпульсних струмів використовуються апарати типу «Амплипульс», «Снимо-1», «Модель-17», «Тонус-1», «Тонус-2», «Диадинамик», «Бипульсатор», «Стимул-1», «Стимул-2». Для стимуляції обирають також форми струмів і їхні параметри, які за найменшої сили струму й за найменшого неприємного відчуття давали б найбільш виражений ефект. Электростимуляцію м'язів здійснюють шляхом впливу імпульсного струму на руховий нерв, а якщо останній недоступний для безпосереднього впливу, струм підводять до м'яза.

У результаті електростимуляції спостерігається пасивне скорочення м'яза, що приводить до поступового відновлення його скорочувальної функції, поліпшення кровопостачання й трофіки м'язової тканини. Розрізняють пасивну й пасивно-активну електростимуляцію. Пасивну здійснюють за неможливості м'язового скорочення, пасивно-активну – при слабкому м'язовому скороченні з метою його посилення.

До струмів високої напруги належить дарсонвалізація. Джерелами високочастотних імпульсних струмів є апарати «Іскра-1», «Іскра-2». Постійне електричне поле високої напруги (франклінізація) досягається за допомогою апаратів АФ-2, АФ-3. При загальній франклінізації застосовують так званий «статичний душ»: змінне магнітне поле низької частоти одержують шляхом використання апарата «Полюс-1»; магнітне поле високої частоти (індуктотерапія) – апаратів ДКВ-2 або ИКВ-4; електричне поле ультрависокої частоти (УВЧ) – апаратів УВЧ-30, УВЧ-66, «Екран-1», «Екран-2»; електромагнітне поле надвисокої частоти (СВЧ) сантиметрового й дециметрового діапазонів (СМВ- і ДМВ-терапія) – апаратів «Промінь-58», «Промінь-2», «Хвиля-2».

Приватні методики застосування перерахованих видів електротерапії докладно наведені в довідниках і підручниках з фізіотерапії.

Механотерапія є системою функціонального лікування за допомогою різних пристроїв і знарядь, застосовуваною в комплексі з іншими засобами й методами сучасної медичної реабілітації хворих. За своєю ефективністю апарати механотерапії можуть бути поділені на такі групи [5]:
• «діагностичні» апарати, що допомагають оцінити ефект рухового відновлення;
• підтримуючі, фіксуючі апарати, що допомагають виділяти окремі фази довільних рухів;
• тренувальні апарати, що допомагають дозувати механічне навантаження при рухах;
• комбіновані апарати.

Сьогодні у практиці відновлювального лікування широко використовуються наступні групи апаратів механотерапії:
1. Апарати, сконструйовані за принципом блоку (функціональний механотерапевтичний стіл, блокова установка стаціонарного типу, портативна блокова установка), призначені для дозованого зміцнення різних м'язових груп верхніх і нижніх кінцівок.
2. Апарати, сконструйовані за принципом маятника, для відновлення рухливості й збільшення обсягу рухів у різних суглобах верхніх і нижніх кінцівок, апарати для підвищення загальної працездатності (тренажери). Маятникові апарати надійні в експлуатації. Стійки дозволяють змінювати висоту кріплення апарата. Наявність контрнавантаження дає можливість апарату легко кріпитися за допомогою стопорного пристрою на потрібній висоті.

Слід пам'ятати, що загальними протипоказання до застосування реабілітаційних заходів є гострі запальні й інфекційні, декомпенсовані соматичні й онкологічні захворювання, виражені розлади інтелектуальної сфери й психічні захворювання, що утрудняють спілкування й можливість активної участі хворого в реабілітаційному процесі.

Література

1. Борщенко И.А. Некоторые аспекты патофизиологии травматического повреждения и регенерации спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. – № 2. – 2000. – С. 87-91.
2. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Медицина «Антидор», 1998.
3. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. – М.: Медицина, 1988.
4. Васичкин. В.И. Справочник по массажу – Л.: Медицина, 1990.
5. Сулимцев Т.И., Морозов П.Ю. Физическая реабилитация и профилактика наиболее часто встречающихся заболеваний суставов: Учеб. пособие. – Малаховка, 1999.
6. Морозов П.Ю. Основные аспекты применения средств физической реабилитации при последствиях тяжелой черепно-мозговой травмы. –Малаховка, 1999.
7. Петров К.Б., Драничникова Т.В. Осмотерапия миофасциальных болевых синдромов // Материалы Всероссийского съезда неврологов (21-24 мая 2001). – Казань, 2001. – С. 160-161.
8. Карлсон Б.М. Регенерация: Проблемы биологии развития: Пер. с англ. – М.: Наука, 1986. – 296 с.
9. Lang-Lazdunski L., Heurteaux C., Vaillant N., Widmann C., Lazdunski M. // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1999. – Vol. 117. – P. 881-889.
10. Li Y., Field P.M., Raisman G. // Science. – 1997. – Vol. 277. – P. 2000-2002.
11. Young W. Эффективность интенсивной тренировки в восстановлении двигательной функции / http://sci-rus.com/rehabilitation/effects.htm