Диагностика язвенной болезни

Необходимость написания этой статьи определяется, в первую очередь, сохраняющейся высокой заболеваемостью язвенной болезнью (ЯБ), возможностью ее неблагоприятного течения с формированием часто рецидивирующих и трудно рубцующихся язв и развитием различных серьезных осложнений (желудочно-кишечных кровотечений, прободения язв).

Распространенность ЯБ среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15%. По данным Центра медицинской статистики Украины, заболеваемость ЯБ в нашей стране за последние 10 лет возросла на 38,4%.

От точности диагноза во многом зависит исход болезни, следовательно, и судьба пациента. Врачебные ошибки могут стать причиной длительных страданий большого количества людей, значительно ухудшая качество их жизни. Особенно это касается группы неэпидемической хронической патологии [10]. Данным заболеваниям в настоящее время уделяется все большее внимание, поскольку именно они влекут за собой возрастание экономических издержек для всего общества и рассматриваются как тяжелое бремя для системы здравоохранения. В этой связи болезни органов пищеварения занимают особое место. Считают, что диагностировать заболевания пищеварительной системы намного сложнее, чем другую терапевтическую патологию. Например, хронический холецистит в структуре основных диагнозов направивших учреждений и структуре диагнозов, установленных экспертами, занимает первое место (29,4 и 33% соответственно), а в структуре диагнозов, поставленных в гастроэнтерологических отделениях стационаров, – третье (17%) после хронического панкреатита (27%) и ЯБ двенадцатиперстной кишки (ДПК) (20%) [10].

ЯБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК, проникающего в подслизистый слой (в отличие от поверхностных повреждений слизистой оболочки [эрозий]) [8].

ЯБ – заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту – H. pylori. На смену парадигме «нет кислоты, нет язвы» пришло убеждение «нет H. pylori, нет язвы» [3, 12, 14, 15]. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных в ДПК, и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием H. pylori [3, 7]. Вместе с тем ульцерогенность H. pylori зависит от значительного количества эндогенных и экзогенных факторов риска. Учитывая уровень инфицированности отдельных популяций H. pylori, следовало бы ждать значительно более высоких показателей заболеваемости ЯБ.

Накоплено достаточно данных относительно как отрицательного, так и положительного влияния инфицирования Н. pylori на состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Многие рассматривают Н. pylori как бактерию, которая способствует развитию иммунной системы, гормональной регуляции энергетического гомеостаза и регуляции кислотности желудка [11], и потеря этого члена микробиоты человека может иметь негативные последствия. Были отмечены внекишечные проявления исчезновения Н. pylori, такие как нарушения энергетического гомеостаза (ожирение) и бронхиальная астма [11]. Сегодня понятно, что взаимодействие H. pylori с человеком сложное, в некоторой степени индивидуальное и до конца не изученное. Следует также учитывать возможное снижение риска заболеваний пищевода (в том числе злокачественных), бронхиальной астмы и атопии, ожирения и сахарного диабета при колонизация H. pylori. Тем не менее большинство исследователей считают эффект от присутствия H. pylori в организме человека негативным.

Европейская группа по исследованию H. pylori (EHSG) основана в 1987 г. с целью содействия междисциплинарным исследованиям патогенеза, ассоциированного с H. pylori. С тех пор EHSG организовывает успешные ежегодные съезды, сосредотачивая усилие на клинических исследованиях H. pylori. Консенсусный съезд, состоявшийся в 2005 г., включал три группы вопросов для обсуждения [14, 15]:
– кого лечить;
– как диагностировать и лечить инфекцию H. pylori;
– предотвращение рака желудка путем эрадикации H. pylori.

Язва ДПК или желудка (активная или нет, в том числе осложненная ЯБ) является строго рекомендованным показанием к эрадикации H. pylori [5, 14, 15]. Поэтому наиболее важными вопросами являются диагностика и лечение инфекции H. pylori. И в первую очередь нам бы хотелось остановиться на проблеме диагностики.

H. pylori species-complex – уникальный возбудитель и уникальная инфекция (рис. 1). Место обитания – желудок. Крайняя нестойкость в окружающей среде, реализуются не все пути передачи. Высокая вирулентность (нет спонтанного выздоровления). Персистирует в организме человека всю жизнь, вызывая клинически значимые последствия у 1% инфицированных.

Для постановки диагноза врачу необходимо правильно оценить клинические проявления патологии, данные лабораторных и инструментальных исследований. Практика свидетельствует о том, что к ошибкам в диагнозе часто приводят невнимательность и небрежность при обследовании и/или недостаточное обследование больного. Диагностические ошибки являются одной из основных причин неполноценного лечения (76%) [10].

Подходы к диагностике инфекции H. pylori сформировались на протяжении последних 10 лет. Рекомедации по этим вопросам сформулированы на Маастрихтской конференции в 1996 г. и пересмотрены в 2000 г. Большинство из них обсуждалось и во время других консенсусных конференций в разных странах мира. Однако за последние четыре года возникли некоторые проблемы, которые были рассмотрены на конференции «Маастрихт-3».

Клиника

Диагностика обострения заболевания не вызывает затруднений, так как в большинстве случаев симптоматика типичная.

Ведущим проявлением обострения ЯБ является болевой синдром, который характеризуется:
• локализацией – в подложечной области, может иррадиировать в левую половину грудной клетки и левую лопатку, грудной или поясничный отдел позвоночника;
• связью с приемом пищи:
– сразу после приема пищи (при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка);
– через полчаса-час после еды (при язвах тела желудка);
– поздние боли (через 2-3 часа после еды), голодные боли, возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли – при язвах пилорического канала и луковицы ДПК.
• уменьшается или проходит после приема антацидов, антисекреторных и спазмолитических препаратов, применения тепла.

При обострении ЯБ часто встречаются и диспепсические расстройства: отрыжка кислым, изжога, тошнота, запоры. Характерным симптомом является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные могут вызывать ее искусственно. Однако в настоящее время этот симптом встречается не так часто.

Типичной для ЯБ является сезонность: весенне-осенние периоды усиления болей и диспепсических расстройств. При обострении заболевания часто отмечается похудение, поскольку, несмотря на сохраненный аппетит, больные ограничивают себя в еде, опасаясь усиления болей.

Зависимость клиники от локализации

Основные методы обследования больных ЯБ
I. Клинические
II. Параклинические
1. Лабораторные исследования:
1.1. Обязательные (на современном этапе развития гастроэнтерологии):
• общий клинический анализ крови
• общий клинический анализ мочи
• анализ кала на яйца глистов
• копроцитограмма
• общий белок на белковые фракции крови
• гистологическое (цитологическое) исследование во время эндоскопии
• тесты на H. pylori
1.2. По показаниям:
• анализ кала на скрытую кровь (реакция Грегерсена)
• анализ крови на уровень гормонов для выявления гипергастринемии, гиперсоматотропинемии
• иммунограмма
2. Инструментальные исследования и критерии диагностики:
2.1. Исследование желудочной секреции: внутрижелудочная рН-метрия; фракционное исследование желудочного сока (выявление гиперацидности, повышение протеолитической активности)
2.2. Фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией
2.3. Рентгенологическое выявление пенетрирующих язв и исключение злокачественного поражения (в некоторых случаях как дополнение к эндоскопическому исследованию)
2.4. Трансабдоминальное УЗИ

Язвы субкардиального отдела желудка встречаются у лиц старше 50 лет (рис. 2). Боли возникают сразу после еды в районе мечевидного отростка, иногда отдают в область сердца (показана ЭКГ). Часто осложняются кровотечениями, пенетрацией, плохо поддаются медикаментозному лечению. Если в течение 3 месяцев язвенный дефект сохраняется, то прибегают к хирургическому вмешательству.

Язвы антрального отдела желудка преобладают в молодом возрасте. Беспокоят «голодные» боли, изжога, иногда рвота кислым. Течение благоприятное, язва рубцуется в минимальные сроки.

Язвы пилорического отдела протекают тяжело. Боли резкие, в любое время суток, иногда постоянные, могут сопровождаться упорными рвотами, что приводит к отказу больных от пищи и похудению. Специфическим осложнением является сужение пилорического канала с нарушением прохождения пищи из желудка в ДПК, что является показанием к хирургическому вмешательству.

Язвы угла и тела желудка встречаются наиболее часто. Боли возникают через 10-30 минут после еды, иногда отдают в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Часты изжога, отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. Вопрос об оперативном лечении ставится при рецидировании язвы два и более раза в год, экстренное вмешательство проводится при осложнениях – прободении, массивном кровотечении, признаках малигнизации.

Для ЯБ желудка характерна менее выраженная сезонность, чем при ЯБ ДПК.

Язвы ДПК локализуются чаще в ее луковице (90% случаев). Больных беспокоят изжога, «голодные» боли в ночные часы, локализация обычно справа и выше пупка, реже – в правом подреберье.

При внелуковичных язвах ДПК также отмечаются «голодные» боли, стихающие через 20-30 минут после еды.

Сочетанные язвы желудка и ДПК составляют примерно 20% всех поражений. Причем первичным является язвенный дефект ДПК, а спустя некоторое время к нему присоединяется язва желудка, которая определяет дальнейшую клинику.

Естественно, бывают случаи и с нетипичными симптомами: отсутствие характерной связи болевого синдрома с приемом пищи, отсутствие сезонности обострений, что не исключает данного диагноза.

Следует считаться также и с возможностью бессимптомного течения ЯБ. По некоторым данным, частота таких случаев может достигать 30%. Так называемые «немые обострения» заболевания сложно заподозрить и правильно распознать.

Клинические проявления осложненной ЯБ

Кровотечение – наиболее частое осложнение ЯБ (80%). Клинические признаки острого кровотечения при ЯБ: рвота «кофейной гущей», сосудистый коллапс и признаки анемизации организма – бледность, общая слабость. Нередко на фоне развития кровотечения наблюдается ослабление болевого синдрома.

Перфорация (7-8%). Обычно начинается с приступа острой «кинжальной боли», которая сопровождается клиникой острого живота, напряжением в области эпигастрия, брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины. Обращает внимание ослабление или отсутствие перистальтики. Данные клиники подтверждаются рентгенологическим обследованием – наличие свободного газа под печенью.

Пенетрация (1-1,5%). Язвы ДПК пенетрируют в головку поджелудочной железы (ПЖ), печень, желчные ходы, печеночно-дуоденальную связку. Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело ПЖ. Основные клинические проявления – резкие боли, которые отдают в спину, рвота, которая не приносит облегчения, изжога. Для пенетрации характерна постоянность боли, потеря четкой связи с приемом пищи. Характерный рентгенологический симптомом пенетрации – дополнительная тень контрастного вещества рядом с обследуемым органом.

Деформация и пилородуоденальный стеноз (10-12%). Больные ощущают переполнение желудка, тошноту, отрыжку. В тяжелых случаях наблюдается рвота застойным содержимым желудка. Рвоту пациент может провоцировать сам для получения облегчения. Больной худеет. В типичных случаях наблюдается перистальтика по типу песочных часов, феномен плеска при пальпации в зоне эпигастрия.

По Н.П. Шабалову (1999) различают:
1. Воспалительно-спастический (функциональный) стеноз, который носит непостоянный характер и появляется на фоне обострения ЯБ.
2. Рубцовый стеноз, который формируется медленно, постепенно, но носит постоянный характер.

Объективное обследование

В период обострения ЯБ при объективном обследовании часто удается выявить болезненность в эпигастральной области при пальпации, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней брюшной стенки. Также может обнаруживаться локальная перкуторная болезненность в этой же области (симптом Менделя) и другие локальные симптомы, характерные для ЯБ. Однако эти признаки не являются строго специфичными для обострения ЯБ.

Дифференциальная диагностика

ЯБ необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами (СЯ) желудка и ДПК, патогенез которых связан с определенными фоновыми заболеваниями или же конкретными этиологическими факторами (например, с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП]).

Различают следующие СЯ:
• стрессовые – при физических и психических травмах, ожогах, обморожениях, черепно-мозговых травмах (язвы Кушинга), при ожогах (язвы Курлинга). Для таких симптоматических язв характерна перфорация, кровотечение без выраженного болевого синдрома;
• медикаментозные – осложнение терапии НПВП, кортикостероидами, цитостатиками, резерпином; часто развиваются остро, проявляясь иногда внезапным желудочно-кишечным кровотечением или прободением язв, протекают с нетипичными клиническими проявлениями (стертой картиной обострения, отсутствием сезонности и периодичности);
• гепатогенные – при циррозе печени, хроническом гепатите, при нарушениях кровотока в воротной вене;
• панкреатогенные – вследствие нарушения поступления бикарбонатов в кишечник при одновременном повышении выброса кининов и гастрина;
• эндокринные:
– при гиперпаратиреозе (10%). Гастродуоденальные язвы у больных гиперпаратиреозом отличаются от ЯБ (помимо тяжелого течения, частых рецидивов) склонностью к кровотечениям и перфорации, наличием признаков повышенной функции паращитовидных желез (мышечной слабости, болей в костях, жажды, полиурии). Диагноз ставится на основании изучения содержания кальция и фосфора в сыворотке крови, выявления признаков гипертиреоидной остеодистрофии, характерных симптомов поражения почек и неврологических расстройств;
– при синдроме Золлингера-Эллисона – гастрин-продуцирующая опухоль ПЖ. Гастродуоденальные язвы при синдроме Золлингера-Эллисона отличаются от обычной ЯБ крайне тяжелым течением, множественной локализацией (нередко даже в тощей кишке), диареей. При обследовании таких больных отмечается резкое увеличение уровня желудочного кислотовыделения (особенно в базальных условиях), определяется увеличенное содержание гастрина в сыворотке крови (в 3-4 раза по сравнению с нормой). В распознавании синдрома Золлингера-Эллисона помогают провокационные тесты (с секретином, глюкагоном и др.), ультразвуковое исследование (УЗИ) ПЖ.

При обнаружении язвенных поражений в желудке необходимо обязательно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными язвами, малигнизацией язвы и первично-язвенной формой рака желудка. В пользу злокачественного характера поражения говорят его очень большие размеры (особенно у больных молодого возраста), локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и гистаминустойчивой ахлоргидрии. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании в случаях злокачественных изъязвлений желудка выявляют неправильную форму язвенного дефекта, его неровные и бугристые края, инфильтрацию слизистой оболочки желудка вокруг язвы, ригидность стенки желудка в месте поражения. Большую помощь в оценке характера поражения стенки желудка в месте изъязвления, а также состояния региональных лимфатических узлов может дать эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Окончательное заключение о характере язвенного поражения выносится после гистологического исследования биоптатов язвы. С учетом возможности ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы, с взятием при каждом исследовании не менее 3-4 кусочков ткани.

Для исключения онкологической язвы были предложены следующие алгоритмы (рис. 3). На первом этапе после проведения соответствующих безвредных исследований получаем ответы на такие вопросы [6]:
1. Высока ли вероятность присутствия онкологической язвы? – проведение анализа крови на онкомаркеры (а также, по возможности, другие безвредные методы).
2. Инфицирован ли больной H. pylori? – проведение дыхательного теста.
3. Противопоказано ли проведение эрадикации H. pylori? – проведение УЗИ внутренних органов и анализов крови, прежде всего на печеночные пробы.

В алгоритме рассмотрены не все возможные случаи, а только наиболее вероятные. При желании недостающие ветки можно добавить самостоятельно. Данный алгоритм был составлен при определенных, описанных выше условиях и будет меняться в зависимости от:
1. Оценки пациентом достоверности и риска проводимых мероприятий (например, если пациент в состоянии обеспечить безопасное проведение эндоскопии, то ее следует проводить на первом этапе исследований).
2. Доступности методов обследований. Например, вопрос о проведении операции может быть решен без проведения эндоскопической оптической когерентной томографии (ЭОКТ) и высокочастотной ЭУС в случае, если язва не излечивается в течение 3 месяцев и более.
3. Появления новых безопасных методов исследований. Например, если будет разработан надежный тест для определения чувствительности бактерии H. pylori к антибиотикам без проведения эндоскопии и взятия биоптата, то он должен быть включен в алгоритм как обязательный.

В 2000 г. был предложен тест (Enterotest, USA), заключающийся в заглатывании на один час желатиновой капсулы, соединенной с нитью. После чего капсулу извлекают из желудка и помещают в бульон для роста бактерии H. pylori и дальнейшего определения восприимчивости к антибиотикам. Из-за низкой, по мнению медиков, чувствительности этого теста, составляющей от 75 до 97%, он не получил широкого распространения. Вместе с тем, располагая результатами этого теста, врач, по-видимому, мог бы назначить более эффективный курс эрадикации H. pylori, чем просто наиболее вероятный, как это предусмотрено Маастрихтскими соглашениями.

Общеклинические анализы

Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ встречаются при осложненных формах ЯБ (пенетрации язвы, выраженном перивисцерите).

Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации его результатов необходимо помнить, что положительная реакция на скрытую кровь встречается и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.

Диагностика H. pylori

Для определения дальнейшей тактики лечения большое значение имеют результаты исследования наличия в слизистой оболочке желудка H. pylori, которое может проводиться различными методами, отличающимися высокой чувствительностью и специфичностью, но имеющими свои показания (табл. 1).

Для выявления H. pylori применяются следующие методы (в зависимости от возможностей конкретных лечебно-диагностических учреждений):
1. Инвазивные:
• бактериологический метод – выделение, идентификация и культивирование возбудителя, определение его биологических свойств (в том числе антибиограмма);
• морфологический (гистологический) метод для изучения материалов множественных прицельных биопсий (не менее 3) антрального отдела и тела желудка (в том числе эндоскопический быстрый уреазный тест [БУТ]; флуоресцентная гибридизация in situ [FISH]);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР). В последнее время она проводится в основном для выявления штаммов H. pylori.
2. Неинвазивные:
• уреазный дыхательный тест;
• серологические методы исследования, позволяющие с помощью иммуноферментного анализа выявлять антитела различных классов как следствие реактивного ответа на H. pylori (в том числе экспресс-метод определения антител [fingerstick-тест]);
• иммунологический неинвазивный фекально-антигенный тест.

В клинических рандомизированных исследованиях по изучению эффективности и безопасности эрадикационной терапии при наличии H. pylori, как правило, используются три метода: исследование биопсийного материала быстрым уреазным тестом и гистологическим методом, а также дыхательный уреазный тест с 13С-мочевиной. В обычной практической работе (в зависимости от имеющихся возможностей) для выявления H. pylori нередко используются лишь два из указанных выше методов. Необходимо помнить, что достоверность выявления H. pylori зависит как от возможностей метода, так и от времени его проведения. По крайней мере, за 2 недели до определения H. pylori больным не следует принимать антибиотики, антисекреторные и цитопротекторные препараты. Определение результатов эрадикации H. pylori следует проводить спустя 4-5 недель после окончания лечения больных, при использовании калового теста – спустя 6-8 недель. При установлении наличия или отсутствия H. pylori необходимо помнить, что количественное определение содержания IgG к H. pylori не может служить диагностическим маркером для лиц пожилого возраста [1]. Также следует помнить, что выявление H. pylori не может быть единственным показанием для эрадикации.

Бактериологический метод. Исследуют биоптаты слизистой оболочки желудка, ДПК (возможно, и слизи), а также при необходимости пищевода и материал воспаленных десен, зубной налет. Бактериологический метод является общепризнанным стандартом для подтверждения инфицированности H. pylori, а также позволяет провести типирование штаммов H. pylori. Но процедура технически трудна, требует больших затрат времени (обычно 3-6 дней), имеется возможность получения ложноотрицательных результатов, которые обусловлены мозаичностью заселения H. pylori, а также различной степенью обсемененности различных участков даже одного биоптата.

Согласно III Маастрихтскому консенсусу рекомендовано сделать посев H. pylori с целью определения чувствительности культуры к кларитромицину перед тем, как назначать терапевтические схемы первой линии на его основе. Данный препарат рекомендуют в регионах или популяциях, где частота стойкости к этому антибиотику превышает 15-20%, а также после двух неудачных курсов лечения. Сделан акцент на важности мониторинга первичной антибиотикорезистентности в референтных лабораториях в разных регионах. Если чувствительность к кларитромицину с соблюдением указанных условий определить невозможно, то применять этот антибиотик нельзя. Вместе с тем согласовано, что нет необходимости рутинно определять чувствительность к метронидазолу с целью выбора лечения инфекции H. pylori. Ее определение нуждается в дальнейшей стандартизации перед тем, как данный препарат может быть рекомендован.

Гистоморфологический метод – «золотой стандарт»
• Микроскопия окрашенных срезов биоптата является простым в исполнении, относительно недорогим и быстрым методом. Но возможно получение ложноотрицательных результатов по указанной выше мозаичности заселения слизистой оболочки H. pylori.
• Определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки, который помещают в среду с мочевиной. Уреаза микроорганизма превращает мочевину в аммиак и бикарбонат, таким образом увеличивает рН среды, что может быть определено по изменению цвета на индикаторе. Метод простой, относительно недорогой и быстрый в исполнении (получение результатов в течение несколько часов или даже минут). Но имеется возможность обсеменения биоптата другими уреазопродуцентами: протеями, псевдомонадами, стрептококками и др. Невысокая чувствительность (75-90%).

Серологический метод. Инфицирование H. pylori вызывает местный и общий иммунный ответ организма с накоплением IgG, IgA и IgM-антител. Самую высокую специфичность (99%) и чувствительность (96%) имеет ответ сывороточному IgG (например, метод ELISA). Высокая специфичность и чувствительность, быстрота, эффективность позволяют использовать метод для скрининговой диагностики. Но титры специфических антител возвращаются к нормальному уровню в течение 6-12 месяцев, то есть исключается возможность контроля немедленного эффекта антибиотикотерапии и получения ложноотрицательных результатов, что может быть обусловлено иммунологической некомпетентностью больного, ранней стадией инфицирования. Отсутствует возможность определения активности инфекционного процесса, поскольку наличие антител может быть обусловлено как текущей, так и ранее перенесенной инфекцией. Тем не менее отрицательный результат исследования очень информативен, особенно в регионах с малым распространением H. pylori. В зависимости от характера локальной распространенности инфекции позитивный результат серологического исследования нуждается в проведении повторного исследования для доказательства активности инфекции в регионах с малым распространением H. pylori.

Согласно III Маастрихтскому консенсусу серологические исследования менее точны и не позволяют определить активную инфекцию. Тем не менее в развивающихся странах, где распространение инфекции очень высоко, серологические тесты являются приемлемым методом диагностики. Они могут рассматриваться как диагностические тесты в определенных ситуациях, таких как кровоточащие язвы, атрофия слизистой облочки желудка, MALTома, и на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) и антибиотиков. Действительно, ИПП обусловливают ложноотрицательные результаты всех тестов, за исключением серологических, поэтому их прием надо прекращать не позднее чем за 2 недели перед обследованием. Вместе с тем указано, что ни экспресс-тесты, ни определение антител к H. pylori в моче или слюне не имеют значения в выборе лечения инфекции H. pylori.

До настоящего времени для диагностики заболеваний желудка применялись изолированное выявление инфекции H. pylori (стратегия «диагностика и лечение») и эндоскопическое обследование. Подобная стратегия не позволяет диагностировать атрофический гастрит и связанный с ним риск такого заболевания, как рак желудка, который успешно лечится на ранних стадиях. Кроме того, уреазный дыхательный тест и определение антигена H. pylori в стуле, рекомендуемые при стратегии «диагностика и лечение», дают ложноотрицательные результаты, если пациент страдает атрофическим гастритом, MALT-лимфомой или ЯБ, сопровождаемой кровотечениями, или проходит терапию ИПП. Хотелось бы отдельно остановиться на использовании гастропанели (ИФА-метод определения пепсиногена I и II [PGI, PGII], гастрина-17 [G-17] и антител IgA и IgG к H. pylori) как на альтернативном неинвазивном методе первичного обследования пациентов с H. pylori (табл. 2) [16]. Гастропанель позволяет неэндоскопически идентифицировать пациентов с атрофическим гастритом, а также связанных с ним заболеваний группы риска (рак желудка, ЯБ, дефицит витамина В12, железа и кальция). Гастропанель – достоверный способ, обладающий высокой чувствительностью и специфичностью, используемый для обнаружения пациентов, которым необходима немедленная гастроскопия [16].

В большинстве случаев с помощью гастропанели получают результаты исследования состояния и функциональной активности слизистой оболочки желудка, аналогичные результатам эндоскопии с биопсийным исследованием. Однако эндоскопия с гистологическим исследованием – субъективный метод, во многом зависящий от профессиональных навыков и опыта врача-эндоскописта и патоморфолога. Необходимо отметить, что гастропанель по сравнению с гастроскопией и биопсийным исследованием является более чувствительным методом обследования и позволяет диагностировать значительно меньшие изменения структуры и функциональной активности слизистой оболочки желудка.

Исследование биомаркеров обычно выполняется в образце плазмы, взятой натощак. Если пациент, у которого выявили наличие инфекции H. pylori и низкое содержание G-17, отказывается от прохождения эндоскопического исследования, диагноз атрофического гастрита антрального отдела может быть подтвержден или опровергнут определением стимулированного G-17 в дополнение к базальному уровню. В случае атрофического гастрита антрального отдела содержание стимулированного G-17 будет низким вследствие исчезновения G-клеток и белковая стимуляция не приведет к увеличению уровня G-17. Соляная кислота, в свою очередь, угнетает секрецию G-17, и в случаях высокой кислотности белковая стимуляция существенно повышает сывороточный уровень G-17 (популяция G-клеток антрального отдела в норме). Благодаря этому можно отдифференцировать пациентов с атрофическим гастритом антрального отдела от пациентов, у которых низкий уровень G-17 связан с имеющейся высокой кислотностью. G-17 также является биомаркером, позволяющим определить риск развития ЯБ. Преимущества этого метода: высокая чувствительность и специфичность. Получение результата менее чем через 2 часа.

Экспресс-метод определения антител к H. pylori в капле крови, взятой из пальца, применяется редко. Он мало достоверен и не может сравниться с серологическими тестами, проводимыми с применением наборов ELISA.

Метод ПЦР – определение фрагментов генома H. pylori (нуклеиновых кислот). Высоко чувствителен и специфичен, кроме того, материал, полученный при эндоскопии, может быть заменен слюной, зубным налетом, желудочным соком, мазком с эндоскопа, ректальным мазком.

Дыхательные тесты – основаны на высокой эндогенной активности уреазы H. pylori:
1. Изотопный дыхательный тест – исследуемый перорально принимает (с водой или пищей) мочевину, меченную изотопом углерода (13С, 14С). У инфицированных пациентов мочевина гидролизуется бактериальной уреазой в аммиак и меченый бикарбонат, который проникает в кровь и затем выделяется легкими. Анализируя состав выдыхаемого воздуха на присутствие меченого изотопом углерода СО2, делают заключение об инфицированности H. pylori. Для регистрации изотопов нерадиоактивного, стабильного 13С используется масс-спектрометр, а радиактивного 14С – сцинтилляционный счетчик. Тесты высоко чувствительны и специфичны (90-99%), определяют наличие H. pylori на любой стадии инфицирования и при минимальной колонизации. Но метод дорогой, может давать ложноотрицательные результаты в течение месяцев после антибиотикотерапии.
2. Аммиачный дыхательный тест – в Санкт-Петербурге разработан неинвазивный, атравматический метод «Хелик-тест». Образующийся аммиак измеряют линейно-колористическим методом в воздушной среде ротовой полости пациента. Возможна зависимость уровня аммиака от азотистого обмена, функционального состояния печени, активности других уреазопродуцентов ЖКТ.

Согласно III Маастрихтскому консенсусу перед лечением рекомендуется проводить мочевинный дыхательный тест (МДТ) для диагностики H. pylori. МДТ позволяет выявить только перенесенный, а не активный инфекционный процесс. Для подтверждения эффективности эрадикации МДТ нельзя проводить ранее чем через 2 недели после лечения ИПП и 4 недели после антибиотикотерапии.

Иммунологический неинвазивный фекально-антигенный тест (stool-тест). Это исследование является недорогим, применяется после проведения курса лечения инфекции H. pylori, а также у детей. Оно не имеет практической ценности в том случае, если отсутствует гарантия, что во время транспортировки образец кала будет сохраняться при температуре -20°С. Чувствительность этого теста падает до 69% после 2-3 дней пребывания образца при комнатной температуре. Поэтому в большинстве случаев данный тест не используется, хотя недавно был разработан метод быстрого тестирования кала.

Согласно III Маастрихтскому консенсусу, антигенные тесты кала используются редко, несмотря на их высокую чувствительность и специфичность (91% и 93% соответственно). Они могут использоваться гораздо чаще из-за их дешевизны и неинвазивности. Тест считают приемлемым для диагностики инфекции H. pylori наравне с МДТ.

В руководстве по проведению диагностики H. pylori «Маастрихт-3» содержится положение о том, что МДТ и определение антигена в кале являются предпочтительными неинвазивными диагностическими методами. Также высказывается согласие с тем, что некоторые серологические тесты, обладающие высокой точностью, могут быть использованы, хотя для определения активности инфекционного процесса нужно проводить тесты на выявление антигена в кале и МДТ.

Инструментальные методы исследования

Важную роль в диагностике ЯБ играет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится с помощью фракционного желудочного зондирования или рН-метрии (в последние годы – с помощью суточного мониторирования внутрижелудочного рН). При язвах ДПК и пилорического канала обычно отмечаются повышенные (реже – нормальные) показатели кислотной продукции, при язвах тела желудка и субкардиального отдела – нормальные или сниженные. Обнаружение и подтверждение гистаминустойчивой ахлоргидрии практически всегда исключает диагноз язвы ДПК и ставит под сомнение доброкачественный характер язвы желудка.

Основное значение в диагностике ЯБ имеют рентгенологический и эндоскопический методы исследования.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается прямой признак ЯБ – «ниша» на контуре или на рельефе слизистой оболочки (рис. 4, 5), и косвенные признаки заболевания [9]:
1. Конвергенция складок слизистой оболочки к «нише» желудка и ДПК.
2. Увеличение общего числа, утолщение и извилистость складок слизистой оболочки.
3. Наличие в желудке натощак большого количества жидкости, что является отражением гиперсекреции, характерной для ЯБ и особенно для ЯБ ДПК.
4. Ограниченный локальный спазм желудка или луковицы ДПК, часто выявляемый на противоположной локализации язвы стенке (рис. 6). Это изменение получило название симптома «указующего перста» (симптом де Кервена).
5. Ускоренное продвижение бариевой взвеси в области изъязвления (симптом местной гипермобильности) в связи с повышенной раздражимостью и моторной активностью стенки желудка и луковицы ДПК в этой области.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики. При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала, что дает возможность исключить злокачественный характер язвенного поражения.

Согласно III Маастрихтскому консенсусу, эндоскопия с БУТ или бактериологическим исследованием являются основными стандартами.

БУТ. Один большой или два маленьких биопсийных образца слизистой желудка помещают в гель, содержащий мочевину и индикатор рН. Наличие уреазы H. pylori приводит к изменению цвета индикатора, которое часто происходит в течение нескольких минут, но может потребовать до 24 часов. Положительный БУТ во время первичной эндоскопии пациентов, которым перед этим не проводились неинвазивные тесты и лечение, считается достаточным основанием для начала терапии.

Остановимся на преимуществах гелевых экспресс-тестов для диагностики H. pylori. В наборе содержится 50 планшет в пластиковом пакете. Каждый планшет имеет лунку с индикаторным гелем для образца. Принцип действия основан на определении активности фермента уреазы в биоптате. Биоптат слизистой оболочки желудка сразу подвергается исследованию (помещается на гелевую среду теста). Цветовая реакция, развивающаяся в геле через 1-2 минуты, указывает на наличие или отсутствие уреазной активности в биоптате (рис. 7). Четкое изменение окраски геля исключает возможность ложной интерпретации результатов (тест считается положительным, если цвет геля изменился с желтого на интенсивно-красный под действием образующегося аммония). Биоптат пригоден для дальнейшего исследования, так как не происходит механического повреждения. При использовании сухих тестов, изготовленных на волокнистой основе, необходимо «раздавить» биоптат для получения достоверного результата. За счет плотного контакта биоптата с гелевой средой обеспечиваются высокие показатели чувствительности (87,8%) и специфичности (93,6%), что гарантирует получение достоверного результата. Источник ошибок: биоптат берется из неинфицированной части слизистой.

Существует альтернативное мнение [6], что пользы от эндоскопии при ЯБ, кроме практических занятий для врача, практически нет. Язва бывает почти всегда при наличии инфекции H. pylori и соответствующих болевых ощущениях. Тем более что Маастрихтскими соглашениями предусмотрено лечение, в том числе эрадикация H. pylori, без проведения эндоскопии. Польза эндоскопии в том, что с ее помощью можно увидеть бессимптомную онкологическую язву и не пропустить необходимую операцию по ее удалению. Но тогда эндоскопию логично проводить после эрадикации инфекции H. pylori, а не при первом же посещении врача, поскольку в данном случае можно не обнаружить H. pylori, а получить инфицирование. Ответственность за проведение вмешательства несет не только врач, но и пациент. В случае положительного решения важно проконтролировать стерильность эндоскопа. При этом проведение эндоскопии целесообразно совместить с ЭОКТ и ЭУС, а также взятием биоптата (если принято такое решение) для проведения бактериологического теста на чувствительность инфекции H. pylori к антибиотикам. Хотя следует помнить, что биопсия тоже не безвредна. Она может превратить доброкачественную опухоль в злокачественную или дать толчок к резкому росту злокачественной опухоли.

Трансабдоминальное УЗИ (рис. 8). В настоящее время для диагностики ЯБ желудка и мониторинга ее рубцевания целесообразно использовать трансабдоминальное УЗИ (в совокупности с другими методами исследования) как наиболее доступное, простое в исполнении и в то же время дающее дополнительную информацию о внутристеночных изменениях [2, 4]. Только комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволит с учетом специфических возможностей каждого из них своевременно не только обнаружить язвенный дефект стенки желудка, но и проследить процесс его рубцевания. Преимущество: простота выполнения, получение более полной информации о внутристеночных изменениях, сопутствующих язвенному дефекту.

На данный момент отсутствует единый «золотой стандарт» диагностики ЯБ. Каждый из предложенных методов имеет свои достоинства и недостатки. Данная информация позволит врачу подобрать оптимальную схему обследования больного для диагностики ЯБ, исходя из как индивидуальных особенностей пациента, так и возможностей клиники в каждом конкретном клиническом случае.

Литература

1. Васильев Ю.В. Язвенная болезнь у больных пожилого возраста: диагностика и лечение // Сonsilium medicum. – 2006. – Т. 4. – № 9.
2. Горшков А.Н., Мешков В.М., Зарицкая В.А., Тимченко И.В. Возможности трансабдоминального УЗИ в диагностике язвенной болезни желудка и мониторинге ее рубцевания // Медицинский журнал «SonoAce-International». – 2001. – №9 / http://www.medison.ru/si/art117.htm.
3. Ивашкин В. Т., Мегро Ф., Лапина Т. Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии. – М.: Триада-Х, 1999.
4. Лемешко З.А., Селиванов В.И. Применение ультразвукового исследования для контроля эффективности консервативного лечения язвенной болезни желудка // Материалы Третьей Российской гастроэнтерологической недели. – М., 1997. – С. 310.
5. Маев И.В., Самсонов А.А. Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H. pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) // Сonsilium medicum. – 2006. – Т. 8. – №1.
6. Миргород Ю.А. Алгоритм диагностики и лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. – 2005 / http://www.analitzam.kiev.ua/algoritm.html.
7. Передерий В.Г., Чернявский В.В. Диагностический поиск и ведение пациентов при неисследованной диспепсии // Сучасна гастроентерологія – 2007. – № 2 (34) – С. 4-7.
8. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: Методическое пособие для врачей / Под ред. акад. РАМН, проф. В.Т. Ивашкина. – М., 2002.
9. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов / Интерпретация результатов рентгенологического исследования – М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999.
10. Щербинина М.Б., Лехан В.Н., Волчек В.В. Врачебные ошибки при диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения // Сучасна гастроентерологія. – 2007. – № 1 (33). – С. 87-93.
11. Blaser M.J., Chen Yu, Reibman J. Helicobacter pylori – друг или враг? // Здоров'я України. – 2008. – № 6/1. – С. 70-71.
12. Howden C.W., Hunt R.H. Guidelines for the management of Helicobacter Pylori Infection / American College of Gastroenterology / http://www.acg.gi.org.
13. Dee Unglaub Silverthorn, University of Texas; William C. Ober; Claire W. Garrison, Andrew C. Silverthorn. Human Physiology / http://cwx.prenhall.com/bookbind/pubbooks/silverthorn2/.
14. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter Pylori Infection // Business Briefing: European Gastroenterology Review. – 2005. – P. 59-62 / www.helicobacter.org.
15. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C., Bazzoli F., El-Omar E., Graham D., Hunt R., Rokkas Th., Vakil N. and Kuipers E.J. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection – The Maastricht III Consensus Report // Gut published online 17 January 2007.
16. Suovaniemi Osmo. «ГастроПанель» – современный подход к диагностике и лечению диспепсии, инфекции Helicobacter pylori, атрофического гастрита и связанных с ним заболеваний группы риска / http://www.gastropanel.ru/