Тактика хірургічного лікування хворих похилого віку з ускладненими формами доброякісної обтураційної жовтяниці 

Питання хірургічного лікування хворих похилого віку з ускладненими формами доброякісної обтураційної жовтяниці (ДОЖ) залишаються до кінця не вирішеними [3, 7]. Це зумовлено низкою факторів, серед яких щорічне зростання кількості хворих, підвищення частоти деструктивних форм холециститу та гнійного холангіту, які перебігають з прогресуючими проявами печінкової недостатності, невирішені питання вибору тактики та способу оперативної корекції через декомпенсацію супутньої системної патології, що й зумовлює високі показники післяопераційних ускладнень та летальності [1, 6]. Ці незадовільні показники лікування є наслідком печінкової дисфункції, зумовленої поєднаним впливом біліарної гіпертензії, де-структивних змін жовчного міхура та гнійного холангіту на функціональну здатність печінки [2], що й вимагає застосування оптимальних тактичних методів біліарної декомпресії [4, 5] на фоні призначення активної протективної терапії печінкової дисфункції [8]. Її напрямки окреслені в наказі МОЗ України № 430 від 03.07.2006 р., проте без деталізації лікувальних програм залежно від тривалості холестазу й важкості вихідного стану хворих та стосовно критичних і ускладнених форм ДОЖ.

Мета дослідження
Мета дослідження: розробка оптимальних підходів до комплексного хірургічного лікування хворих на ДОЖ похилого віку, направлених на попередження прогресування та терапію печінкової дисфункції.

Матеріали та методи дослідження 
У клініці факультетської хірургії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, на базі якої функціонує міський центр хірургії печінки та позапечінкових жовчних протоків, протягом 2000-2007 рр. 
з приводу ДОЖ прооперовано 74 хворих похилого віку (середній вік – 75,5 ± 3,96 років), серед яких чоловічої статі – 20 (27%) осіб віком 74,6 ± 3,85 років, жіночої – 54 (73%) віком 75,9 ± 3,98 років (p < 0,001). Отримані показники гендерно-вікового розподілу пояснюються демографічною ситуацією в Україні. Серед причин верифікованої ДОЖ холедохолітіаз з хронічним калькульозним холециститом виявлений у 42 (56%) осіб, з гострим холециститом – 
у 20 (27%); резидуальний холедохолітіаз – у 10 (14%), у комбінації зі стенозуючим папілітом – у 2 (3%). Перебіг ДОЖ ускладнений розвитком гострого холангіту у 
33 (44,5%) хворих, серед яких чоловіків – 12 (60% від загальної кількості хворих на ДОЖ чоловічої статі), жінок – 
21 (38,9% від загальної кількості хворих на ДОЖ жіночої статі) (p < 0,001), що також відображає стан демографічної ситуації.
Тяжкість стану, ступінь операційного ризику та обсяг періопераційної терапії визначали відповідно до динамічної бальної оцінки за інтегральними шкалами: ASA, модифікованими Ranson та APACHE-2, адаптованими SAPS, SOFA та MODS-2. Супутню соматичну патологію верифіковано в 63 (85%) хворих. Задовільний стан констатований у 
46 (62%) осіб, стан середньої тяжкості – у 17 (24%), тяжкий загальний стан – у 11 (14%). Тривалість холестазу в 32 (43%) пацієнтів становила до 7 діб, у 30 (40%) – до 14, у 12 (17%) – понад 14. Оцінюючи розподіл хворих за рівнем сироваткового білірубіну, рівень < 100 мкмоль/л виявлений у 35 (48%) осіб, 101-200 мкмоль/л – у 20 (28%), 201-350 мкмоль/л – 
у 15 (18%), > 350 мкмоль/л – у 4 (6%). Відповідно до зміненої класифікації гострої печінкової недостатності за 
Е.І. Гальперіним (1978), печінкову недостатність I ступеня виявлено у 48 (64,5%) хворих, II – у 18 (24,2%), III – у 8 (11,3%).
Для досягнення поставленої мети дослідження сформовано репрезентативні за гендерно-віковим розподілом та ступенем тяжкості контрольну (40) та основну (34) групи пацієнтів з ускладненим перебігом ДОЖ.
У контрольній групі в 22 (55%) осіб застосовано етапну тактику біліарної декомпресії. В якості першого етапу 
12 хворим виконано формування мікрохолецистостомії, в 10 – ендоскопічну папілосфінктеротомію з наступною біліарною експлорацією, 18 пацієнтів прооперовано традиційними відкритими технологіями. В основній групі хворих етапну тактику біліарної декомпресії застосовано в 23 (68%) осіб. В якості першого етапу 12 пацієнтам виконано формування мікрохолецистостомії, у 10 – ендо-
скопічну папілосфінктеротомію з наступною біліарною експлорацією, 11 хворих прооперовано традиційними відкритими методами. Другий етап хірургічного лікування – радикальна ліквідація доброякісної патології позапечінкових жовчних протоків, яку здійснювали після стабілізації та відновлення морфофункціонального та структурно-метаболічного стану печінки, усунення явищ печінкової дисфункції.
Згідно з розробленою моделлю прогнозування результатів лікування хворих на ДОЖ на основі виявлених об'єктивних прогностичних предикторів розвитку ускладнень у періопераційний період, за допомогою яких було створено шкалу об'єктивної індивідуалізованої передопераційної оцінки ризику виникнення періопераційних ускладнень, комплексну терапію у пацієнтів із ДОЖ основної групи проводили з корекцією метаболізму на всіх етапах періопераційного періоду з урахуванням супутньої системної патології, термінів холестазу та вихідного морфофункціонального стану печінки.
Програма періопераційної курації основної групи пацієнтів включала корекцію порушень гепато-
спланхнічного кровообігу та кисневого режиму гепатоцитів, ентеральної недостатності (санація сорбентами та перфузія озоновими розчинами, методика комбінованого вегетативного блоку, інтрапортальна озоноперфузія), методи регіонарного лікувального впливу (перфузія у холедох антибіотиків, сорбентів, озону, інтраорганний електрофорез, дозована декомпресія), методи відновлення структурно-функціонального стану печінки (розроблено програму етапної метаболічної протекції печінкової паренхіми в комбінації з інтраорганним та внутрішньотканинним електрофорезом та локальної магнітотерапії).
Особливу увагу в оптимізованій програмі періопераційної курації приділено призначенню після декомпресії комплексного багатовекторного мембраностабілізатора урсохолу в дозі 750 мг 1 раз на добу для скорочення періоду між етапами біліарної декомпресії та радикальної корекції доброякісної біліарної патології, багатокомпонентного впливу на структурно-метаболічний та морфофункціональний стан печінкової паренхіми, покращання якості життя оперованих хворих та скорочення термінів медико-соціальної реабілітації. Цього можна досягти за допомогою тривалого прийому препарату протягом 3 місяців після радикального оперативного втручання.
Для досягнення поставленої мети дослідження проводили спостереження за загальною кількістю сироваткового білка біуретовим методом (г/л). З метою оцінки функціонального стану гепатоцитів визначали аланінамінотрансферазу (АЛТ) та аспартатамінотрансферазу (АСТ) у ммоль/л за методом Райтмана-Френкеля, орнітинкарбамоїлтрансферазу (ОКТ) за Райхардом-Мореті у мкг азоту/0,5 мл, сорбітолдегідрогеназу (СДГ) у од./мл (М.А. Базарнова, З.П. Гете, 1994), холінестеразу (ХЕ) фотометричним методом та лактатдегідрогеназу (ЛДГ) у мккат/л за методом Севела-Товарека, аргіназу у мкмоль/0,1 мл (А.І. Хазанов, 1968; В.А. Храмов, 1984). Для оцінки стану перекисного окислення ліпідів визначали дієнові кон'югати (ДК) в одиницях оптичної щільності (Б.В. Гаврилов, 1988), малоновий діальдегід (МДА) у мкмоль/л (Ю.А. Владимиров, А.І. Арчаков, 1972; Е.Н. Коробейнікова, 1989), антиоксидантного захисту – активність церулоплазміну (ЦП) та трансферин в у. о. (Г.О. Бабенко, 1968), каталазу у мг Н₂О₂/мл (А.Н. Бах, С.Е. Зубкова, 1986), для оцінки нітрозативного статусу – аргінін, нітрати та нітрити у ммоль/л (І.М. Коренман, 1975; С. Сиггіа, 1983), карбонільні групи в одиницях оптичної щільності/мг білка (Є.Є. Дубініна, 2000), гіпоксантин, ксантин у мкмоль/л, ксантиноксидазу та аденозиндезаміназу у мкмоль/хв/л 
(В.С. Асатіані, 1957, 1965, 1969).
Ендотоксемію оцінювали за допомогою аналізу таких показників:
• молекул середньої маси (МСМ) за Габрієляном; 
• імунорегуляторного індексу (ІРІ) – співвідношення Т-хелпери/Т-супресори (В.В. Подольський, 2005); 
• глікозильованого гемоглобіну (HbA_1c) (В.А. Корольов, 2003); 
• загальної концентрації альбуміну (ЗКА) й ефективної концентрації альбуміну (ЕКА) у г/л (флуоресцентний метод, аналізатор АКЛ-01 «Зонд»); 
• резерву зв'язку альбуміну (РЗА) в у. о.; 
• індексу ендотоксемії (ІЕ) – співвідношення рівнів ДК і МСМ (Ю.В. Іванов, 2001); 
• індексу ризику ліпопероксидації (ІРЛ) – співвідношення МДА та холестерину (Е.А. Строєв, 1996).
Формування та редагування даних проведено на Pentium 4 РС у середовищі Windows XP Professional Second Edition пакетом Microsoft Excel з обчисленням показників та параметрів розподілу в цілому та окремо в групах процедурою Descriptive Statistics за допомогою Statistica for Windows-6.0.

Результати дослідження та їх обговорення
Протягом спостереження за загальною кількістю білка простежувалася позитивна динаміка цього показника у хворих основної групи порівняно з контрольною (5-а доба: 60,3 ± 2,42, 51,8 ± 2,6, p < 0,01; 9-а доба: 64,52 ± 1,8, 54,3 ± 2,16, p < 0,001).
Аналізуючи динаміку органоспецифічних ферментів цитолізу у пацієнтів основної та контрольної груп, виявлено їх вірогідне зменшення внаслідок оптимізованої тактики та комплексного лікування: АСТ (5-а доба: 0,55 ± 0,11, 0,92 ± 0,14, p < 0,05; 9-а доба: 0,42 ± 0,08, 0,81 ± 0,11, p < 0,01), АЛТ (5-а доба: 1,46 ± 0,21, 2,41 ± 0,33, p < 0,05; 9-а доба: 0,56 ± 0,13, 1,31 ± 0,30, p < 0,05), аргіназа (5-а доба: 0,45 ± 0,034, 0,32 ± 0,017, p < 0,001; 9-а доба: 0,38 ± 0,032, 0,19 ± 0,07, p < 0,01), СДГ (5-а доба: 0,629 ± 0,026, 0,522 ± 0,013, p < 0,001; 9-а доба: 0,541 ± 0,016, 0,474 ± 0,006, p < 0,001), ОКТ (5-а доба: 0,59 ± 0,062, 0,38 ± 0,039, p < 0,01; 9-а доба: 0,353 ± 0,035, 0,202 ± 0,029, p < 0,001), ХЕ (5-а доба: 78,62 ± 0,87, 68,6 ± 2,14, p < 0,001; 9-а доба: 82,6 ± 0,31, 72,1 ± 2,24, p < 0,001), ЛДГ (5-а доба: 2,0 ± 0,047, 2,23 ± 0,024, p < 0,001; 9-а доба: 1,81 ± 0,011, 1,92 ± 0,026, p < 0,001).
Спостерігаючи за динамікою маркерів перекисного окислення ліпідів у хворих основної та контрольної груп, виявлено їх достовірне зниження в основній групі: МДА (5-а доба: 5,19 ± 0,18, 4,23 ± 0,27, p < 0,01; 9-а доба: 4,3 ± 0,17, 3,6 ± 0,07, p < 0,001), ДК (5-а доба: 1,91 ± 0,06, 1,42 ± 0,04, p < 0,001; 9-а доба: 1,38 ± 0,08, 0,86 ± 0,11, p < 0,001).
Внаслідок контролю за післяопераційною динамікою маркерів антиоксидантного захисту у хворих основної та контрольної груп виявлено їх вірогідне зниження: ЦП 
(5-а доба: 44,6 ± 2,14, 37,7 ± 0,61, p < 0,01; 9-а доба: 40,1 ± 1,24, 33,2 ± 0,45, p < 0,001), трансферин (5-а доба: 0,214 ± 0,008, 0,19 ± 0,006, p < 0,05; 9-а доба: 0,192 ± 0,007, 0,171 ± 0,005, p < 0,01), підвищення каталази (5-а доба: 7,2 ± 0,25, 8,9 ± 0,31, p < 0,001; 9-а доба: 7,9 ± 0,51, 11,8 ± 0,62, p < 0,001).
Визначаючи вміст аргініну, виявили достовірно вищі показники у хворих основної групи порівняно з контрольною протягом післяопераційного періоду (5-а доба: 43,1 ± 1,04, 53,0 ± 3,42, p < 0,01; 9-а доба: 51,49 ± 1,094, 63,0 ± 3,48, 
p < 0,01). Дослідження вмісту нітратів, нітритів і карбонільних груп у пацієнтів контрольної та основної груп на 5-у й 9-у добу після декомпресії вірогідної різниці не виявило (p > 0,05). Визначення вмісту ксантиноксидази у хворих основної групи констатувало достовірно нижчі (p < 0,001) показники порівняно з контрольною (5-а доба: 5,29 ± 0,253, 3,5 ± 0,34; 9-а доба: 6,66 ± 0,374, 4,2 ± 0,43). Спостереження за вмістом гіпоксантину та ксантину (18,3 ± 0,92, 24,5 ± 1,45, 
p < 0,01; 24,6 ± 1,47, 32,7 ± 1,49, p < 0,001), аденозиндезамінази (24,9 ± 1,22, 36,7 ± 1,98, p < 0,001; 34,6 ± 1,72, 47,7 ± 1,96, p < 0,001) констатувало менші значення показників основної групи порівняно з контрольною, починаючи з п'ятої післяопераційної доби. 
У хворих основної групи порівняно з аналогічними показниками контрольної спостерігалося зменшення МСМ 
протягом усього періоду спостереження (5-а доба: 0,42 ± 0,027, 0,31 ± 0,025, p < 0,01; 9-а доба: 0,36 ± 0,0334, 0,26 ± 0,010, p < 0,01) та очікуване зниження рівня холестерину плазми після виконання біліарної декомпресії, яке в основній групі було значним (5-а доба: 13,2 ± 1,21, 9,3 ± 0,62, p < 0,01; 9-а доба: 10,4 ± 0,74, 6,7 ± 0,42, p < 0,001). Спостереження за динамікою ІЕ та ІРЛ засвідчило про тенденцію до зниження рівня ендотоксемії на прикладі інтегральних показників, що поєднують значення ендогенної токсемії та антиоксидантного статусу, у хворих основної групи: ІЕ 
(5-а доба: 11,84 ± 0,321, 9,36 ± 0,264, p < 0,001; 9-а доба: 11,41 ± 0,284, 8,6 ± 0,240, p < 0,001), ІРЛ (5-а доба: 0,71 ± 0,028, 0,53 ± 0,019, p < 0,001; 9-а доба: 0,67 ± 0,024, 0,52 ± 0,016, p < 0,001). Внаслідок аналізу значень ЗКА, ЕКА та РЗА в післяопераційний період у пацієнтів основної групи було виявлено суттєве підвищення показників порівняно з контрольною (5-а доба: 40,26 ± 2,161, 33,2 ± 2,21, p < 0,05 та 9-а доба: 44,38 ± 2,11, 36,6 ± 2,06, p < 0,01; 5-а доба: 33,0 ± 0,59, 28,36 ± 0,46, p < 0,001 та 9-а доба: 38,25 ± 0,45, 34,25 ± 0,3, p < 0,001; 
5-а доба: 0,79 ± 0,01, 0,74 ± 0,01, p < 0,001 та 9-а доба: 0,84 ± 0,012, 0,78 ± 0,018, p < 0,001 відповідно). Динаміка рівня HbA_1c свідчила про суттєве зниження показника протягом післяопераційного періоду у хворих основної групи порівняно з контрольною (5-а доба: 7,8 ± 0,12, 5,8 ± 0,1, p < 0,001; 
9-а доба: 6,8 ± 0,11, 5,1 ± 0,08, p < 0,001). Також відзначалося підвищення ІРІ у пацієнтів основної групи порівняно зі значеннями контрольної (5-а доба: 1,12 ± 0,10, 1,54 ± 0,16, 
p < 0,01; 9-а доба: 1,22 ± 0,10, 1,62 ± 0,14, p < 0,01).

Висновки
Застосування метаболічної гепатопротекції багатовекторним препаратом урсохолом у комплексі оптимізованої періопераційної програми лікування хворих на ДОЖ похилого віку дозволяє скоротити періоди між етапом біліарної декомпресії та етапом виконання радикальної корекції біліарної патології, досягти швидкої клініко-
лабораторної ремісії шляхом відновлення маркерів функціонального стану печінки, ендогенної токсемії та оксидативно-нітрозативного статусу, сприяє швидкій 
медико-соціальній реабілітації пацієнтів після операцій на позапечінкових жовчних протоках.

Перспективи подальших розробок
Представлена робота є фрагментом наукового дослідження для створення комплексної програми оптимізованого лікування хворих на ДОЖ, що включатиме розробку математичної моделі прогнозування розвитку періопераційних ускладнень та створення оптимальних алгоритмів лікування осіб з ускладненими та критичними ДОЖ з визначенням показань для етапних та одномоментних радикальних втручань.

Література
1. Грубник В.В., Ковальчук А.Л., Калинчук С.В., Ткаченко А.И. Оптимальный подход к лечению холедохолитиаза в эру лапароскопической хирургии: одно- или двухэтапные операции // Хірургія України. – 2007. – № 1. – С. 31-35.
2. Дзюбановський І.Я., Савчук О.Я., Галей М.М. Ендоскопічне стентування жовчних проток у хворих з «критичною» обтураційною жовтяницею // Шпитальна хірургія. – 2007. – № 4. – С. 41-44.
3. Захараш М.П., Заверный Л.Г., Стельмах А.И. и др. Хирургическая тактика при остром холецистите и его осложнениях у больных с повышенным операционно-анестезиологическим риском // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 4 (27). – С. 92-96.
4. Пеев Б.И., Фомина С.А. Особенности применения модифицированного дренажа Керра у больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами желчекаменной болезни // Харківська хірургічна школа. – 2007. – № 4 (27). – С. 163-166.
5. Рязанов Д.Ю., Бамбизов Л.М. Ендоскопічні методи у лікуванні жовчнокам'яної хвороби, ускладненої непрохідністю термінального відділу холедоха в осіб похилого та старечого віку // Шпитальна хірургія. – 2007. – № 4. – С. 29-32.
6. Семенюк Ю.С., Вівсяник О.М. Лікування обтураційної жовтяниці доброякісного генезу із використанням мініінвазивних технологій у пацієнтів похилого і старечого віку // Шпитальна хірургія. – 2007. – № 3. – С. 68-69.
7. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Белозерцев О.А., Юдин А.А. Хирургическая тактика у больных пожилого и старческого возраста с острым холециститом и обтурационной желтухой // Хірургія 
України. – 2007. – № 2. – С. 27-31.
8. Черепенко І.В. Комплексне хірургічне лікування пацієнтів похилого і старечого віку з холециститом, поєднаним з холедохолітіазом та обтураційною жовтяницею як метод профілактики гострої печінкової дисфункції // Клінічна хірургія. – 2007. – № 2 (3). – С. 83-84.