Осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения раннего послеоперационного периода: обструкция верхних дыхательных путей, артериальная гипоксемия, гиповентиляция, артериальная гипотензия, артериальная гипертензия (АГ), нарушения ритма сердца, олигурия, кровотечение, гипотермия, нарушения сознания, тошнота и рвота, боль, повреждение периферических нервов и нервных сплетений.

Обструкция верхних дыхательных путей наиболее часто развивается по причине нарушения тонуса мимической и жевательной мускулатуры, смещения (западения) нижней челюсти, реже – из-за ларингоспазма после травматичной интубации, отека гортани и надгортанника. При выраженных расстройствах проходимости дыхательных путей иногда проводят повторную интубацию.

Инцидентность артериальной гипоксемии достигает 50% в течение первых трех послеоперационных часов, после торакальных операций и верхней лапаротомии РО₂, как правило, снижается на 20% от дооперационного уровня.

Причины возникновения артериальной гипоксемии в ранний послеоперационный период: снижение функциональной остаточной емкости легких, боль, увеличение шунтирования в легких и потребности тканей в кислороде (послеоперационная дрожь).

Гипоксемию диагностируют с помощью анализа газов крови, метода пульсоксиметрии, по цвету кожных покровов. Оксигенотерапия часто корректирует гипоксемию, однако если выражено шунтирование или оксигенотерапия стимулирует гиповентиляцию и гиперкапнию – проводят повторную интубацию и перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с положительным давлением в конце выдоха. В ранний послеоперационный период насыщение кислородом крови поддерживают на уровне не менее 95%.

Гиповентиляция является более частым осложнением, чем гипоксемия, поскольку ее нельзя корректировать оксигенотерапией.

Причины развития гиповентиляции в ранний послеоперационный период: угнетение дыхательного центра анестетиками, снижение функции дыхательной мускулатуры в результате остаточной кураризации, боль, сопутствующее ожирение и хронические обструктивные заболевания легких.

Гиповентиляцию диагностируют по анализам газов крови (РСО₂>45 мм рт.ст.) и клиническим признакам (теплым влажным кожным покровам, возбуждению, тахикардии, АГ). Лечат гиповентиляцию продленной ИВЛ до стабилизации тонуса дыхательного центра. При остаточном действии опиоидов применяют налоксон (40-80 мкг внутривенно болюсно), однако его введение может сопровождаться большим количеством осложнений – АГ, отеком легких, тяжелыми нарушениями ритма сердца. Кроме этого, действие налоксона длится не более 45 минут, а действие опиоидов – значительно дольше.

В какой-то степени вышеуказанное справедливо при декураризации с помощью антихолинэстеразных препаратов. При применении больших доз бензодиазепинов во время операции используют их антагонист – флумазенил (по 0,2 мг внутривенно болюсно титруют до 1 мг в течение 5 минут, максимальная доза – 5 мг). После окончания действия флумазенила седация может возобновиться.

По причине высокой частоты развития артериальной гипотензии после операции систематическое измерение артериального давления (АД) является обязательным компонентом мониторинга в ранний послеоперационный период.

Причины возникновения артериальной гипотензии в ранний послеоперационный период: абсолютная или относительная гиповолемия, вызванная кровотечением или снижением периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда (ишемия миокарда, депрессивный эффект некоторых анестетиков), нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс и легочная эмболия (редко).

Ортостатическая гипотензия часто возникает после общей анестезии даже при небольших операциях и является основной причиной потери ортостатической толерантности в послеоперационный период.

Своевременно проводят дифференциальную диагностику артериальной гипотензии и выбирают тактику – терапевтическую или хирургическую. В дифференциальной диагностике гиповолемии и миокардиальной недостаточности большое значение имеют уровни центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), а также реакция на объемную нагрузку – переливание 3-6 мл/кг кристаллоидного изотонического раствора внутривенно. Повышение АД и диуреза в ответ на инфузию с большой вероятностью свидетельствует о гиповолемии, а не о снижении сократимости миокарда, при котором повышаются ЦВД и ДЗЛА (свыше 15 мм рт. ст.). Для исключения напряженного пневмоторакса проводят рентгенологическое обследование грудной клетки. Уровень АД нормализуют в кратчайшие сроки, поскольку чем продолжительнее артериальная гипотензия, тем больше осложнений может развиться в последующем, особенно у больных пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Артериальная гипертензия. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, активация симпатической нервной системы в ответ на боль, предоперационная АГ, гиперволемия (редко).

АГ может значительно увеличивать нагрузку на левый желудочек с развитием его недостаточности и последующим отеком легких. Особенно опасно это осложнение после обширных резекций легких, а также у больных с исходной недостаточностью миокарда. Применение адекватного обезболивания и антигипертензивных препаратов позволяет избежать развития АГ при условии исключения гипоксемии и гиперкапнии.

Нарушения ритма сердца. Причины развития в ранний послеоперационный период: артериальная гипоксемия, гиперкапния, гиповолемия, боль, гипотермия, нарушения электролитного баланса (особенно часто – гипокалиемия), интоксикация гликозидами.

Лечение начинают с коррекции этиологических факторов аритмий. Прежде всего, исключают нарушения газообмена, нормализуют водно-электролитный баланс и показатели кислотно-основного состояния. При рефрактерности аритмии к этим методам проводят консультацию кардиолога и совместно с ним назначают антиаритмические средства.

Послеоперационное кровотечение – одно из наиболее частых и грозных осложнений раннего послеоперационного периода. Перед анестезиологом стоит задача исключить и, если необходимо, провести коррекцию расстройств коагуляции. Наиболее информативными диагностическими критериями послеоперационного кровотечения является мониторинг отделяемого из раны, его объемная скорость и содержание в нем гемоглобина. Опыт показывает, что ранний хирургический гемостаз является более эффективной и безопасной стратегией, чем длительное наблюдение с продолжающейся кровопотерей, массивным восполнением, в том числе и препаратами крови, прогрессированием коагулопатий и другими расстройствами гомеостаза.

В случае клинически значимой коагулопатии со снижением количества тромбоцитов, замедлением протромбинового времени, активированного частичного тромбопластинового времени проводят коррекцию гемостаза путем переливания свежезамороженной плазмы. В последнее время при неэффективности хирургического гемостаза и обычной гемостатической терапии для остановки кровотечения применяют активированный рекомбинантный фактор VII (новосевен), терапия которым часто бывает жизнеспасительной несмотря на высокую стоимость препарата.

Замедленное пробуждение. Причины развития: остаточное действие анестетиков, особенно опиоидов и бензодиазепинов, гипотермия, гипогликемия, нарушения электролитного баланса, тяжелая гипоксия и ишемия мозга, внутричерепные кровоизлияния во время операции, внутричерепная гипертензия, отек мозга, воздушная эмболия церебральных сосудов.

Остаточный эффект препаратов, которые применяли для поддержания общей анестезии во время операции, является наиболее частой и наименее опасной причиной замедленного пробуждения после операции. Управляемость действия характерна практически для всех современных ингаляционных анестетиков. Достаточно быстрое пробуждение наступает после применения пропофола, этомидата, мидазолама. Более длительный гипнотический эффект характерен для оксибутирата натрия, бензодиазепинов (кроме мидазолама), поэтому их не вводят в конце операции, если предполагают экстубацию больного.

Если замедление восстановления сознания в послеоперационный период вызвано интраоперационными осложнениями, наиболее часто – интраоперационной ишемией головного мозга, особенно у больных пожилого возраста, то проводят консультацию невропатолога, нейрохирурга и компьютерную томографию головы.

Замедление пробуждения больного после операции или восстановление сознания с последующим развитием комы иногда связаны с продолжающейся гипоксией и ишемией головного мозга из-за нарушений оксигенации, вентиляции, перфузии (артериальной гипотензии, внутричерепной гипертензии) или отека головного мозга, выз-ванного гипергидратацией, гипо- и гипернатриемией, гипогликемией. Необходимо помнить о вероятности повторного глубокого сна пациента с нарушением функции дыхания после экстубации.

Larijani et al. оценили эффект однократного введения 200 мг модафинила (средства, способствующего более быстрому пробуждению после наркоза) и плацебо у пациентов после общей анестезии, а также сделали заключение, что прием препарата существенно уменьшает усталость и улучшает эмоциональный статус после операции. Окончательные рекомендации по применению модафинила будут сделаны после дополнительных рандомизированных исследований.

Послеоперационная дрожь – частое осложнение послеоперационного периода. Это реакция организма на нарушение теплового баланса во время операции. Послеоперационная дрожь модулируется центром терморегуляции гипоталамуса и выражается в спонтанных асинхронных сокращениях скелетной мускулатуры. После прекращения действия миорелаксантов и общих анестетиков в ответ на повышенную потерю тепла во время операции стимулируется дрожательный термогенез. Посленаркозная дрожь сопровождается энергозатратами, значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением продукции углекислого газа, неприятными субъективными ощущениями больного. У молодых физически развитых людей продукция тепла может увеличиться на 300%; у больных с легочно-сердечной недостаточностью дрожь может привести к тяжелым осложнениям.

Относительная эффективность средств, используемых для лечения послеоперационной дрожи, изучена не полностью. Kranke et al. провели метаанализ рандомизированных исследований фармакологических средств против дрожи с плацебо-контролем в послеоперационный период. Были проанализированы данные 20 исследований, в которых 944 пациента вошли в группу активного вмешательства, 413 – в контрольную. Способность устранять послеоперационную дрожь зависела от режима и продолжительности применения средств. Эффективность меперидина (25 мг), клонидина (150 мкг), кетанеста (10 мг) и доксапрама (100 мг) изучали в трех исследованиях. Все препараты были достоверно более эффективными по сравнению с плацебо. Данные об эффективности альфентанила, фентанила, морфина, нальбуфина, лидокаина, магнезии, метамизола, метилфенидата, нефопама, пентазоцина и трамадола были недостаточно надежными.

По данным Piper et al., у больных после урологических операций применение клонидина до операции было эффективным в предотвращении дрожи, в отличие от доласетрона; введение нефопама в дозе 0,2 мг/кг превосходило действие клонидина по 1,5 мкг/кг для профилактики посленаркозной дрожи и не сопровождалось седативными или гемодинамическими побочными эффектами. По данным Rohm et al., нефопам достоверно (р < 0,01) снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты; физостигмин является безопасной альтернативой нефопаму, достоверно уменьшая инцидентность и тяжесть постанестетической дрожи без влияния на постнаркозное восстановление. Таким образом, большинство исследований подтверждает эффективность клонидина и нефопамома для предотвращения посленаркозной дрожи.

Разные анестетики неодинаково влияют на терморегуляцию и, соответственно, на частоту возникновения послеоперационной дрожи. Анестезия изофлюраном в сравнении с пропофолом в комбинации с инфузией растворов аминокислот оказывает хороший теплопродуцирующий эффект. D. Dal et al. сообщили об эффективности профилактического применения кетамина в дозе 0,5 мг/кг. Для профилактики послеоперационной дрожи авторы предложили интраоперационно использовать инфузии белков и аминокислот, которые стимулируют теплопродукцию.

Частота возникновения тошноты и рвоты в ранний послеоперационный период достигает 20%. Хотя эти осложнения, как правило, не вызывают серьезных последствий, они значительно отягощают самочувствие больного, усугубляют его страдания.

Причины высокого риска возникновения посленаркозной тошноты и рвоты: посленаркозные тошнота и рвота  в анамнезе, женский пол, ожирение, послеоперационная боль, некоторые виды оперативного вмешательства  (в офтальмологии, на среднем ухе, лапароскопические операции), средства для анестезии (опиоиды, закись азота), повышение внутрибрюшного давления.

Stadler et al. утверждают, что патогенез тошноты и рвоты разнится в зависимости от вида операции, а наличие мигрени в анамнезе является фактором риска возникновения тошноты, но не рвоты. Из анестетиков закись азота и опиоиды наиболее часто вызывают тошноту и рвоту.

По нашему опыту, одним из лучших методов профилактики и лечения посленаркозной тошноты и рвоты является эффективная декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд. В литературе этому вопросу посвящено много работ. Предложен ряд профилактических средств: дроперидол (1,25 мг), дексаметазон (8 мг), ондасетрон (4 мг) в различных комбинациях, дименгидринат, диксиразин (dixyrazine).

T.J. Gan et al. по результатам рандомизированного двойного слепого исследования предложили приемлемую методику профилактики рвоты в ранний послеоперационный период: введение 8 мг дексаметазона во время вводного наркоза с последующим введением малой дозы гранисетрона (0,1 мг) либо ондасетрона (4 мг) за 15 минут перед экстубацией. Эти комбинации эффективны у больных после внутрибрюшной гистерэктомии.

По результатам исследования IMPACT, метоклопрамид для профилактики тошноты и рвоты малоэффективен, хотя в литературе представлены данные, опровергающие это исследование. Спинномозговая и эпидуральная анестезии с применением морфина при кесаревом сечении также часто сопровождаются посленаркозной тошнотой и рвотой. С целью профилактики авторы предлагают внутривенное введение 50 мг циклизина, который снижает частоту этих осложнений в сравнении с дексаметазоном (8 мг) или плацебо.

Hausel et al. обнаружили, что прием пациентами углеводного напитка (50 ккал/100 мл, 290 моем/кг) за 2 часа перед операцией снижает риск возникновения посленаркозной тошноты и рвоты в течение 12-24 часов после лапароскопической холецистэктомии в сравнении с больными, которые до операции 8 часов голодали.

Maharaj et al. утверждают, что дооперационное восстановление внутрисосудистого дефицита объема жидкости эффективно снижает частоту тошноты и рвоты и послеоперационную боль у пациентов с высоким риском при амбулаторных операциях. Авторы рекомендуют применять инфузию лактата натрия в дозе 2 мл/кг/ч во время амбулаторной операции у больных с повышенным риском тошноты и рвоты после операции.

Apfel et al. профилактической мерой тошноты и рвоты считают применение тотальной внутривенной анестезии пропофолом, однако у пациентов с высоким риском этот метод уменьшает возникновение подобных осложнений только на 30%. Этот результат сопоставим со снижением риска при применении противорвотных средств по типу антагонистов серотонина, дексаметазона и дроперидола. Авторы считают, что для лечения тошноты и рвоты необходимо выбрать противорвотное средство, которое не использовали профилактически, и назначить его в дозировке, превышающей в 4 раза дозировку профилактического препарата.

Рутинную профилактику послеоперационной тошноты и рвоты считают нерентабельной. Идентификация пациентов с высокой степенью риска позволяет планировать профилактику индивидуально. Не требуется никаких профилактических мероприятий у больных с низким риском тошноты и рвоты. У пациентов с умеренным риском развития используют одно противорвотное средство или комбинацию двух. Двойные и тройные комбинации рекомендованы больным с высоким риском.

Повреждение периферических нервов и нервных сплетений связано с ишемией нервных стволов, возникшей в результате длительного сдавливания при нефизиологическом положении конечностей во время операции.

Факторы риска послеоперационного повреждения периферических нервов: продолжительность операции более 4 часов, небольшая масса тела, курение.

Наиболее часто возникают повреждения малоберцового нерва с развитием «конской стопы» (осложнение характерно для литотомического положения), повреждения локтевого и срединного нервов, плечевого сплетения. Для успешного лечения рекомендуется своевременная диагностика и наблюдение врача-невропатолога.

В литературе описана возможная связь между различными видами анестезии и появлением звона в ушах. После обшей анестезии это осложнение не должно возникать, однако очень редко наблюдают специфическую форму низкочастотного звона в ушах в сочетании с сенсорной потерей слуха в низкочастотном диапазоне звучания после спинномозговой анестезии. Обратимый звон в ушах и нарушение слуха после местной анестезии обычно появляются в случаях токсического эффекта анестетика на центральную нервную систему.

Литература

1. Kehlet H., Dahl J.B. Anaesthesia, surgery and challenges in postope-rative recovery // Lancet. – 2003 Dec 6. – 362 (9399). – Р. 1921-1928.
2. Rassam S., Sandbythomas M., Vaughan R.S., Hall J.E. Airway management before, during and after extubation: a survey of practice in the United Kingdom and Ireland // Anaesthesia. – 2005. – 60 (10). – Р. 995-1001.
3. Murphy G.S, Szokol J.W., Marymont J.H. et al. Residual paralysis at the time of tracheal extubation // Anesth Analg. – 2005. – 100 (6). – P.1840-1845.
4. Kulkarni A., Price G., Saxena M., Skowronski G. Difficult extubation: calming the sympathetic storm // Anaesth Intensive Care. – 2004. – 32 (3). – Р. 413-416.
5. Tang J., Li S., White P.F., Chen X. et al. Effect of parecoxib, a novel intravenous cyclooxygenase type-2 inhibitor, on the postoperative opioid requirement and quality of pain control // Anesthesiology. – 2002. – 96 (6). – Р. 1305-1309.
6. Gajraj N.M., Joshi G.P. Role of cyclooxygenase-2 inhibitors in postoperative pain management. Anesthesiol // Clin North America. – 2005. – 23 (1). – Р. 49-72.
7. Mehlisch D.R., Desjardins P.J., Dairiels S., Hubbard R.C. The analgesic efficacy of intramuscular parecoxib sodium in postoperative dental pain // J Am Dent Assoc. – 2004. – 135 (11). – Р. 1578-1590.
8. Fawcett W.J., Stone J.P. Recurarization in the recovery room following the use of magnesium sulphate // Br J Anaesth. – 2003. – 91 (3). – Р. 435-438.
9. Stoelting R.K., Miller R.D. Basics of Anesthesia. – Churchill Livingstone, 1994. – 524 p.
10. Daley M.D., Norman P.H., Colmenares M.E., Sandler A.N. Hypoxaemia in adults in the post-anesthetic unit // Can J Anaesth. – 1991. – 38. – Р. 740-746.
11. Come D.A., Shoemaker J.K., GeIb A-W. Orthostatic hypotension occurs frequently in the first hour after anesthesia // Anesth Analg. – 2004. – 98 (1). – Р. 40-45.
12. Larijani G.E., Goldberg М.Е., Hojat М. et al. Modafinil improves recovery after general anesthesia // Anesth Analg. – 2004. – 98 (4). – Р. 976-981.
13. Perez-de-Sa V., Cunha-Goncalves D., Schou H. et al. The hemodynamic and metabolic effects of shivering during acute normovolemic hemodilution // Anesth Analg. – 2003. – 97 (4). – Р. 972-978.
14. Kranke P., Eberhart L., Roewer N., Tramer M.R. Pharmacological treatment of postoperative shivering: a quantitative systematic review of randomized controlled trials // Anesth Analg. – 2002. – 94 (2). – 453-460.
15. Piper S.N., Rohm D., Maleck W.H. et al. Dolasetron for preventing postanesthetic shivering. – Anesth Analg. – 2002. – 94 (1). – Р. 106-111.
16. Piper S.N., Rohm K.D., Suttner S.W. et al. A comparison of nefopam and clonidine for the prevention of postanaesthetic shivering: a comparative, double-blind and placebo-controlled dose-ranging study // Anaesthesia. – 2004. – 59 (6). – Р. 559-564.
17. Rohm K.D., Riechmann J., Boldt J. et al. Physostigmine for the prevention of postanaesthetic shivering following general anaesthesia – a placebo-controlled comparison with nefopam // Anaesthesia. – 2005. – 60 (5). – Р. 433-438.

Полный список литературы, включающий 31 пункт, находится в редакции.