Послеоперационная метгемоглобинемия

Метгемоглобинемия – редко встечающееся нарушение, которое часто бывает фатальным. В своей основе данная гемоглобинопатия имеет нарушение транспорта кислорода, что влечет за собой гипоксию тканей и, таким образом, является причиной различных патологических состояний. Патогенетический механизм метгемоглобинемии запускается, как правило, после случайного либо намеренного приема внутрь или вдыхания паров различных веществ, данная патология редко бывает врожденной. Известно, что некоторые лекарственные препараты могут инициировать формирование метгемоглобина (metHb). Постольку metHb не обладает кислородотранспортной способностью, его накопление снижает концентрацию нормально функционирующего гемоглобина (Hb) до опасного для пациента уровня. Однако в большинстве случаев это накопление неопасно и не требует дополнительного лечения. Ниже приводится клинический случай метгемоглобинемии с клиническими последствиями в послеоперационном периоде, которые не носили врожденного характера.

Клинический случай
У мужчины 52 лет запланирована спленэктомия по поводу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, не поддающейся консервативному лечению. При выборе средства для премедикации выяснилось наличие у пациента артериальной гипертензии и ревматоидного артрита. Больному назначены преднизолон (5 мг/день) и нифедипин (20 мг/день). Результаты лабораторных исследований перед операцией оказались нормальными, за исключением количества тромбоцитов (79 000/мм³). В операционной артериальное давление оставалось нормальным, кислородная насыщенность (SpO₂) по результатам пульсоксиметрии – между 91 и 93%. Для общей анестезии применили фентанил (7,5 мг/кг), тиопентал (2,5 мг/кг) и алкурониум (0,2 мг/кг), наркоз поддерживали 50% закисью азота с кислородом (1 : 1) и 0,5% изофлюраном. Со слов хирурга, после разреза кровь пациента была темного цвета, появился цианоз конечностей. По показаниям пульсоксиметра (SpO₂ 92%), с хорошей формой пульсовой волны вдыхаемую кислородную фракцию (FiO₂) увеличили до 1 (100% O₂). После подтверждения точного размещения интубационной трубки, проверки дыхательного контура анестезирующего средства (SpO₂ между 91 и 93%) газовый состав артериальной и венозной крови был изменен: PaO₂ 378 мм рт. ст. и PvO₂ 219 мм рт. ст. Метгемоглобинемия заподозрена при нормальных лабораторных
исследованиях и при устойчивом к 100% кислороду цианозе, в крови выявлен metHb 10,4% (допустимая величина – 0,2-0,6%). Этот уровень был постоянным в течение всей операции, после прекращения ИВЛ больного доставили в послеоперационную палату.
Несмотря на SpO₂ около 95% интубационную трубку удалили, потому что пациент был в сознании и произвольно дышал. Позже выяснилось, что он принимал дапсон в дозе 100 мг/день в течение месяца по поводу ревматоидного артрита, но не упомянул об этом до проведения премедикации. Спустя десять минут после прибытия пациента в послеоперационную палату SpO₂ снизилась до 87-90% при масочном дыхании (10 л/мин). Показатели жизненно важных функций были в норме, за исключением частоты дыхания (28/мин) и заметного нарушения сознания. Приблизительно через 15 минут внутривенного введения метиленового синего (1 мг/кг) SpO₂ вернулась к 98%, прекратилась одышка, нормализовалось сознание, которое оставалось стабильным, пока пациента не перевели из послеоперационной палаты в стационар. На следующий день уровень metHb составил 2,7%.

Дискуссия
MetHb – форма гемоглобина, в молекуле которого железо (Fe²⁺) окислено до гемосидерина (Fe³⁺). Железо в трехвалентном состоянии не способно обратимо соединяться с кислородом и монооксидом углерода, в результате кислородная пропускная способность артериальной крови уменьшается. Кроме того, метгемоглобинемия вызывает сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина, укрепляя связь Hb с O₂, и таким образом уменьшает поступление кислорода к тканям. В здоровом взрослом организме непрерывно производится небольшое количество metHb (менее 1%), однако он быстро восстанавливается до Hb при участии катализаторов НАД-дегидрогеназы с образованием НАДН-цитохром-b5-редуктазы, затем цитохрома b5.3. Такие уровни организм хорошо переносит, но более высокие могут нарушать клеточную оксигенацию, привести к снижению обеспечения ткани кислородом, в тяжелых случаях – к смерти. Клиническое течение напрямую зависит от уровня metHb в крови.
Пульсоксиметрия – простой спектрофотометрический метод определения сатурации артериальной крови (SaO₂) со спектральной поглощательной способностью света только двух видов волн (660 и 940 нм.) SaO₂, измеренная пульсоксиметром в присутствии измененного Hb в крови, такого как карбоксигемоглобин или metHb, может ввести в заблуждение. Транспорт кислорода крови будет снижен при карбоксигемоглобине или metHb > 50%, при этом SaO₂ близка к нормальной. Это объясняется тем, что оксигемоглобин и metHb поглощают свет с длиной волны 660 и 940 нм одинаково, и высокие уровни metHb интер- претируются как умеренные. Таким образом, данный метод не может быть достоверным при выявлении метгемо- глобинемии. Присутствие измененных Hb можно выявить с помощью СО-оксиметрии, у которой спектральная поглощательная способность намного выше (за счет широкого спектра волн ультрафиолетового диапазона). С помощью этой методики удается легко определить концентрацию оксигемоглобина, деоксигемоглобина, карбоксигемогло- бина, метгемоглобина.
Метгемоглобинемия обычно развивается при поступлении окисляющего химиката, реже – как результат генетического, диетического или идеопатического нарушения.
Дапсон – один из препаратов, стимулирующих образование metHb. Он используется для лечения лепры и некоторых других дерматологических заболеваний. В последние годы его часто применяют в трансплантологии, особенно при непереносимости пациентами препаратов, содержащих сульфатные группы. Дапсон почти полностью поглощается в желудочно-кишечном тракте и попадает в печень. Период полувыведения из плазмы крови варьирует от 10 до 80 часов (в зависимости от дозы). Почечная экскреция неизмененного дапсона составляет около 20% принятой дозы.
Теоретически уровень metHb до 15% хорошо и бессимптомно переносится больными, лечение начинают при уровнях, превышающих 30%. Пациент может нуждаться в соответствующей терапии и при более низких уровнях metHb, при развитии угрожающих жизни нарушений, таких как анемия, ацидоз, сердечнососудистые и респираторные заболевания.
В данном клиническом случае ранний послеоперационный период был осложнен вследствие остаточного дейст-вия анестезирующего препарата, что поставило под угрозу газообмен. Начатое лечение метиленовым синим в дозе 1-2 мг/кг внутривенно в течение 3-5 мин было успешным.
Некоторым пациентам необходимо вводить декстрозу, так как она участвует в процессе гликолиза в эритроцитах, в результате которого синтезируется НАД. При дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы на фоне применения метиленового синего (в том числе при дозе выше 3-4 мг/кг) может развиться гемолиз.

Литература
1. Talarico J.F., Metro D.G. Presentation of dapsone-induced methemoglobinemia in a patient status post small bowel transplant // J Clin Anesth. – 2005. – Vol. 17. – P. 568-570.
2. Jaffe E.R., Hultquist D.E. Cytochrome b5 reductase deficiency and enzymopenic hereditary methemoblobinemia / In: Scriver C.R., Beaudet A.L., Sly W.S., Valle D., editors. The metabolic and molecular basis of inherited disease. -NY: McGraw-Hill, 1995. – P. 2267-2280.
3. Udeh C., Bittikofer J., Sum-Ping S.T.J. Severe methemoglobinemia on reexposure to benzocaine // J Clin Anesth. – 2001. – Vol. 13. – P. 128-30.
4. Haymond S., Cariappa R., Eby C.S., Scott M.G. Laboratory assessment of oxygenation in methemoglobinemia // Clin Chem. – 2005. – Vol. 51. – P. 434-444.
5. Watcha M.F., Conner M.T., Hing A.V. Pulse oximetry in methemoglobinemia // Am J Dis Chid. – 1989. – Vol. 143. – P. 845-847.
6. Freeman L., Wolford R.W. Methemoglobinemia secondary to cleaning solution ingestion // J Emerg Med. – 1996. – Vol. 14. – P. 599-601.
7. Linakis J.G., Shannon M., Woolf A., Sax C. Recurrent methemoglobinemia after acute dapsone intoxication in a child // J Emerg Med. – 1989. – Vol. 7. – P. 477-480.
8. Lukens J.N. The legacy of well-water methemoglobinemia // JAMA. – 1987. – Vol. 257. – P. 2793-2795.
9. Falkenhahn M., Kannan S., O'Kane M. Unexplained acute severe methaemoglobinaemia in a young adult // Br J Anaesth. – 2001. – Vol. 86. – P. 278-280.
10. Olson M.L., McEvoy G.K. Methemoglobinemia induced by local anesthetics // Am J Hosp Pharm. – 1981. – Vol. 38. – P. 89-93.
11. Ferguson A.J., Lavery G.G. Deliberate self-poisoning with dapsone. A case report and summary relevant pharmacology treatment // Anaesthesia. – 1997. – Vol. 52. – P. 359-363.
12. Chawla R., Gurnani A., Bhattacharya A. Acute dapsone poisoning // Anaesth Intensive Care. – 1993. – Vol. 21. – P. 349-351.
13. MacDonald R.D., McGuigan M.A. Acute dapsone intoxication: a pediatric case report // Pediatr Emerg Care. – 1997. – Vol. 13. – P. 127-129.
14. Harvey J.W., Keitt A.S. Studies of the efficacy and potencial hazards of methylene blue therapy in aniline-induced methaemoglobinaemia // Br J Haematol. – 1983. – Vol. 54. – P. 29-41.
15. Whitham J.G., Taylor A.R., White J.M. Potential hazard of methylene blue // Anaesthesia. – 1979. – Vol. 34. – P. 181-182.
16. Wright R.O., Lewander W.J., Woolf A. Methemoglobinemia: etiology, pharmacology and clinical management // Ann Emerg Med. – 1999. – Vol. 34. – P. 646-656.

Minerva Anestesiologia 2007; 73: 377-379.