«Жіноча помста» і кримінал: отруєння чемерицею і клофеліном

З «лікуванням» алкоголізму в домашніх умовах пов’язано самостійне використання різних засобів, нерідко отруйних. Отруєння, які при цьому виникають, є однією з причин розвитку невідкладних станів і виклику швидкої допомоги. Складність діагностики на догоспітальному етапі полягає в тому, що ці засоби використовуються переважно без відома хворого, часто як «жіноча помста» або як таємне намагання відвернути п’яницю від вживання спиртного. Тому факт застосування родичами подібних специфічних засобів приховується не тільки від пацієнта, але й від лікаря, який збирає анамнез. Яскравим прикладом цього є отруєння чемерицею.

Отруєння чемерицею

Серед отруєнь речовинами з кардіотоксичною дією отруєння чемерицею посідає провідні позиції. За даними річних звітів Київського міського токсикологічного центру, впродовж останніх 10 років щорічно госпіталізується від 30 до 45 таких пацієнтів.

На теренах України росте чемериця біла (Veratrum album) та її підвид чемериця Лобеля (Veratrum lobelianum Bernh.), родина лілійних (Liliaceae Juss). Ця рослина відома і під іншими назвами: тарганник, чемерика, чемерниця, черкес, чимiр. Найбільш токсичною частиною чемериці є її м’ясисте кореневище, яке депонує низку різних видів алкалоїдів: вератрин, вератридин, протовератрин, цевадин, ґермерин, ґермін, рубієрвін, ізорубієрвін та ін. Офіційно випускаються чемерична вода та настоянка чемериці для застосування у ветеринарії. У побуті вони використовуються як засоби, що вживаються з метою сп’яніння або як народні засоби для «лікування» алкоголізму.

Для «лікування» алкогольної залежності використовують водний відвар (чемерична вода) або спиртову настоянку кореневищ чемериці. Приготований засіб додають щодня по 2-3 краплі в їжу або питво людини, що страждає на алкоголізм. Важливим моментом для досягнення бажаного результату є те, що препарати чемериці повинні застосовуватися без відома хворого. При цьому розрахунок робиться на те, що багаторазовий прийом алкоголю посилює стимулю­ючу дію алкалоїдів чемериці на травний канал. В результаті кожне вживання спиртовмісного напою спричинятиме погіршення стану у вигляді нудоти, блювання, болю в животі, запаморочення, слабкості, загального нездужання.

Таким чином, регулярним підмішуванням чемеричної води в їжу намагаються домогтися відрази до алкоголю у залежної людини. При цьому зниження тяги до спиртного відбувається умовно-рефлекторним шляхом. Смертельна доза алкалоїдів міститься в 1 г свіжої рослини або у 20 мл настоянки (смертельна доза вератрину 0,003 г).

Алкалоїди чемериці досить швидко всмоктуються у травному каналі, метаболізуються у печінці і з жовчю знову потрапляють до кишківника. Близько 40% вжитої дози алкалоїдів виводиться через кишківник упродовж 24 годин. Решта виділяється нирками, причому близько 3% – у незміненому вигляді. Вплив алкалоїдів чемериці на клітини характеризується деполяризацією нейрональних мембран шляхом модифікації відкриття потенціалзалежних натрієвих каналів із запобіганням їх інактивації, через що протягом кількох секунд Na-залежний канал залишається відкритим, а потік Na⁺ стає некерованим.

Клінічні прояви отруєння чемерицею залежно від прийнятої дози можуть тривати від кількох годин до кількох діб. Характеризуються ураженням серцево-судинної системи, центральної нервової системи і шлунково-кишкового тракту. Найбільш значущою є симптоматика з боку серцево-судинної системи – брадикардія і гіпотензія, причому частота серцевих скорочень, як правило, в усіх випадках менша 60 за 1 хвилину. На електрокардіограмі (ЕКГ), окрім брадикардії, реєструються типові синоатріальна та атріовентрикулярна блокади І-ІІ ступеня, блокада правої ніжки пучка Гіса, синдром ранньої реполяризації шлуночків серця. Серед порушень шлунково-кишкового тракту характерні печіння у роті та по стравоходу, гіперсалівація, нудота, блювання, рідше – пронос. З боку центральної та вегетативної нервової системи типовими є загальна слабкість, пітливість, сльозотеча, зниження температури тіла, порушення координації рухів з можливим розвитком судом, загальмованість. У разі тяжкого отруєння може спостерігатися втрата свідомості. Досить рідкими є порушення з боку дихання (брадипное, гіповентиляція).

Діагноз визначається за даними анамнезу, клінічними і лабораторними ознаками. Особливістю є те, що сам пацієнт може не знати про факт вживання власне чемеричної настоянки. У певної кількості осіб, доставлених з отруєнням, близькі або родичі з метою відлучення своїх рідних від вживання алкоголю потай додавали їм у напої (часто алкогольні) чемеричну настоянку, щоб викликати відразу (виникали нудота, блювання, запаморочення). Тому до цілеспрямованого збору анамнезу необхідно залучати членів родини або близьких осіб потерпілих.

Характерні клінічні прояви та токсикологічна ідентифікація (вератрин визначається під час токсикологічного дослідження) дають змогу встановити точний діагноз.

Диференційну діагностику слід проводити з отруєнням серцевими глікозидами, блокаторами кальцієвих каналів, β-адреноблокаторами тощо.

Лікування включає промивання шлунка зондовим методом, але не пізніше ніж через 6 годин з початку виникнення симптомів отруєння та за відсутності повторного блювання. У зонд вводять активоване вугілля в дозі 1,0 г/кг маси тіла та сорбіт у такій же дозі. З метою зменшення брадикардії використовують внутрішньовенно (в/в) атропін 0,1% розчин у дозі 0,5-1 мг. Для пролонгації ефекту внутрішньовенне введення можна поєднувати з внутрішньом’язовим (в/м) або підшкірним (п/ш). У разі гіпотензії долучають дофамін у дозі 10-15 мкг/кг за хвилину. Інфузійна терапія проводиться з обережністю. Перевага надається сольовим розчинам, що вводять у дозі 15-20 мл/кг маси тіла за добу під контролем діурезу і волемічного статусу. Об’єм рідини, що вводиться, збільшують при водно-електролітних втратах внаслідок багаторазового блювання.

Із відділення інтенсивної терапії хворих переводять після стабілізації показників гемодинаміки, нормалізації ЕКГ, зменшення проявів токсичного гастроентериту.

Слід ще раз зауважити, що лікування алкогольної залежності препаратами чемериці не застосовується в офіційній медицині. Родичі особи, що страждає на алкоголізм, завжди проводять цю «терапію» на свій страх і ризик, не розуміючи реальну небезпеку не тільки для здоров’я, але й для життя близької людини.

Отруєння клофеліном

Отруєння клофеліном належать до іншої сфери його використання. Найчастіше це отруєння з суїцидальною або кримінальною метою.

Клофелін, відомий ще й під іншими фармацевтичними назвами – клонідин, гемітон, катапрессан, є агоністом центральних α₂-адренорецепторів і застосовується для лікування артеріальної гіпертензії, глаукоми; станів, що супроводжуються порушенням уваги; при абстинентних синдромах (хворі з алкогольною та наркотичною залежністю), як ад’ювант при регіонарній анестезії. Увійшов у клінічну практику як антигіпертензивний засіб більше 25 років тому. Клофелін за хімічною структурою є дериватом імідазолу. Передозування та отруєння клофеліном характеризуються порушеннями з боку серцево-судинної системи, пригніченням свідомості, депресією дихання, що становлять загрозу життю і можуть бути причиною летальних виходів при тяжких отруєннях.

Епідеміологія. За характером отруєнь клофеліном найбільшу групу становлять потерпілі з суїцидальними (65,1%), а також кримінальними (26,1%) та побутовими (8,8%) отруєннями. За даними Київського міського токсикологічного центру, щорічно реєструється від 20 до 30 гострих випадків (1,2–2,0%) внаслідок передозування, суїцидальних спроб та кримінальних отруєнь клофеліном.

Механізм токсичної дії. Клофелін легко долає гематоенцефалічний бар’єр. Здатен стимулювати як α₁-, так і α₂-адренорецептори (але спорідненість до останніх приблизно у 200 разів вища). Збуджуючи постсинаптичні α₂-адренорецептори на мембранах гальмівних нейронів довгастого мозку, стовбурових і гіпоталамічних структур, препарат зменшує потік симпатичної імпульсації до прегангліонарних симпатичних нервів. Внаслідок цього інгібується викид симпатоміметиків, що зумовлює зменшення вазоконстрикції та інотропного і хронотропного ефектів. Через α-агоністичну активність при надлишковій концентрації клофеліну у плазмі клінічно реєструється минуща тахікардія та гіпертензія.

Клофелін має вибіркову специфічну дію на кардіоміоцити. Це реалізується блокадою різноманітних ферментних систем, що регулюють мембранну проникність клітин. У результаті специфічного ураження кардіоміоцитів відбувається деструкція цитоплазми і органел з наступним порушенням енергоутворюючих процесів скорочення міокарда. Часто це клінічно проявляється первинним кардіотоксичним ефектом – гостро виникаючими розладами ритму та провідності, що призводять до розвитку гострої серцевої недостатності та раптової зупинки серцевої діяльності.

Фармакокінетика. Потрапляючи до травного каналу, клофелін швидко минає гематоенцефалічний бар’єр внаслідок хорошої розчинності у жирах. Пікова плазмова концентрація реєструється вже через 1-2 години після отруєння. Об’єм розподілу препарату – 2,1 л/кг. Біологічне засвоєння – 75%. Період Т_1/2 становить 12-16 годин із початком гіпотензивного ефекту вже через 30-60 хвилин, при цьому досі невідомо про фармакологічно активні метаболіти, що утворюються при розкладанні клофеліну. Метаболізація відбувається у печінці (50% клофеліну). Решта препарату виводиться нирками у незміненому вигляді.

Клінічні прояви. Для розвитку отруєння достатньо вживання кількості клофеліну, що у 5 разів перевищує терапевтичну дозу. Потенційно смертельні отруєння можливі при прийомі 7-10 мг препарату (для дітей молодшого віку може бути достатньо 150-300 мкг клофеліну). Відомі випадки успішного видужування дорослих при вживанні 100 мг клофеліну. Перші симптоми отруєння можуть з’являтися протягом від 30-40 хвилин до 4 годин після вживання токсичних доз препарату і тривати від 1 до 3 діб залежно від перебігу патологічного стану і наявності ускладнень. Прояви зумовлені впливом надмірних доз клофеліну на центральну нервову систему і характеризуються загальмованістю, млявістю, сонливістю, амнезією, які при тяжкому отруєнні поступово змінюються коматозним станом, що супроводжується міозом (у 50% пацієнтів), гіпотермією, блідістю шкіри, центральною та обтураційною депресією дихання (брадипное, апное, що може потребувати інтубації трахеї та застосування штучної вентиляції легень). Розвивається гіпотензія, іноді до критичних цифр, що потребує призначення вазопресорів. У період від 8-12 годин при тяжкому отруєнні може реєструватися «парадоксальна» гіпертензія (іноді з тахікардією), яка зумовлена впливом клофеліну на периферійні α₁-адренорецептори. Але ці ефекти нетривалі і знову змінюються гіпотензією та брадикардією. Спостерігається гіпотонія та гіпорефлексія. Судомні напади проявляються рідко. Перистальтика кишківника уповільнюється аж до розвитку ілеусу. Кардіотоксичний ефект розвивається внаслідок синдрому малого серцевого викиду, негативного інотропного та хронотропного ефектів (зменшення артеріального тиску та брадикардія). На ЕКГ реєструється брадикардія, аритмія, атріовентрикулярна блокада.

Діагностика базується на даних анамнезу (у випадку збереження у пацієнта свідомості і готовності його до спілкування), повідомленнях працівників бригади швидкої допомоги або родичів та знайомих про наявність за місцем пригоди порожніх або неповних конвалют і флакончиків з-під клофеліну, наявності характерних вищенаведених клінічних проявів.

Диференційний діагноз слід проводити з отруєннями наркотичними (опіати) та психотропними речовинами (алкоголь, сурогати алкоголю, інші препарати кардіотоксичної та нейротоксичної дії: β-адреноблокатори, блокатори кальцієвих каналів, серцеві глікозиди), інсультами (геморагічний, ішемічний), черепно-мозковою травмою, менінгоенцефалітом, сепсисом, електролітними розладами.

Лабораторне дослідження, окрім підтвердження наявності клофеліну у біосередовищах (вміст шлунка, сеча, кров), не виявляє жодних специфічних ознак. Іноді реєструються минуща гіперглікемія та помірне підвищення рівня лейкоцитів як результат стресової реакції на отруєння; гіпоглікемія, ацидоз.

Невідкладна допомога починається з оцінки стану хворого. У разі серйозних порушень газообміну виконують інтубацію трахеї (або вводять ларингеальну маску) та протезують функцію зовнішнього дихання (штучне дихання, допоміжне штучне дихання). При гіпотензії хворому надається положення Тренделенбурга. У разі відсутності швидкого ефекту залучають препарати інотропної дії.

Необхідно налагодити кардіомоніторинг, пульсоксиметрію і забезпечити надійний венозний доступ. У разі відсутності кардіомонітора знімають ЕКГ. Після цього у випадках відносно стабільних показників артеріального тиску показана деконтамінація отрути, що не всмокталася, шляхом промивання шлунка, яке найбільш ефективне протягом 1-2 годин після вживання клофеліну. При коматозному стані перед промиванням шлунка хворого інтубують з метою збереження прохідності дихальних шляхів. Блювотні засоби (сироп іпекакуани тощо) протипоказані. У разі значної гіпотензії деконтамінація відкладається до стабілізації гемодинамічних показників. При брадикардії обов’язково слід ввести атропін 0,1% у дозі 0,3-1,0 мл. Процедури промивання шлунка, введення ентеросорбентів та послаблюючих засобів – такі ж, як і при інших отруєннях препаратами кардіотоксичної дії.

Медикаментозна терапія. У разі коматозного стану, гіпотензії, депресії дихання призначають налоксон, який розглядається як непрямий антидотний засіб. Доза для дорослих від 0,4 до 2 мг в/в з повторним введенням у разі потреби. Дітям молодшого віку призначають початкову дозу від 10 до 30 мкг/кг маси тіла в/в, в/м.

Гіпотензію, що продовжується, корегують болюсним введенням ізотонічного розчину хлориду натрію (500 мл за 30 хвилин, хворий у положенні Тренделенбурга), об’єм інфузії на добу – 10-20 мл/кг маси тіла. У разі відсутності ефекту на початкових етапах інфузійної терапії до лікування додаються препарати інотропної дії: дофамін (допмін) від 5 до 20 мкг/кг маси тіла (діти, дорослі) або норадреналін (дорослим починають з дози від 0,5 до 1 мкг/хв; дітям – від 0,1 мкг/кг за 1 хвилину). Парадоксальна гіпертензія, як правило, не потребує корекції, досить швидко минає.

У разі брадикардії призначають атропіну сульфат: від 0,5 до 1 мг в/в кожні 5 хвилин до нормалізації частоти серцевих скорочень. При асистолії атропін вводять по 1 мг кожні 5 хвилин разом із проведенням реанімаційних заходів. Максимальна загальна доза – 3 мг або 0,04 мг/кг. Мінімальна разова доза 0,5 мг. Педіатричні дози: 0,02 мг/кг в/в повторно через 5 хвилин, мінімальна разова доза – 0,1 мг, максимальна разова доза – 0,5 мг, загальна доза дітям – 1 мг, підліткам разова доза – 1 мг, загальна доза – 2 мг. У разі відсутності ефекту від введення атропіну, збереження брадикардії розглядається питання встановлення штучного водія ритму (черезшкірного, трансвенозного, трансезофагального).

Певна позитивна дія спостерігається і при введенні метоклопраміду, що розглядається як блокатор дофамінових (Д₂) і серотонінових (5-НТ₃) рецепторів. Стимуляція Д₂-рецепторів супроводжується виходом із пресинаптичних терміналей норадреналіну із стимуляцією норадренергічних зон мозку. Клінічно це супроводжується ефектом «пробудження», активацією показників гемодинаміки та дихання. Призначають метаклопрамід у дозах: 0,5 мг/кг болюсно, потім через дозатор у дозі 1,2 мкг/кг за хвилину. У разі виникнення судомного синдрому застосовують бензодіазепіни (діазепам дорослим 5-10 мг, за необхідності повторне введення через 10-15 хвилин; дітям – від 0,2 до 0,5 мг/кг, повторні дози за необхідності вводять через 5 хвилин. Як протисудомний засіб можна використовувати фенобарбітал або пропофол.

Критерії переводу хворого з відділення інтенсивної терапії. У разі наявності анамнестичних даних про вживання потенційно токсичної дози клофеліну і відсутності клінічних проявів протягом 6 годин від передбачуваного часу отруєння хворого після дослідження, контролю ЕКГ, промивання шлунка та введення проносних засобів переводять до відділення терапевтичного (у разі скоєння суїцидальної спроби – психіатричного) профілю для подальшого спостереження. При наявності клінічних проявів отруєння пацієнт може бути переведений із відділення інтенсивної терапії при таких умовах: ясна свідомість, відсутні порушення з боку показників гемодинаміки (протягом 8-10 годин), відсутні загрозливі ЕКГ-ознаки, депресія дихання, стабільні лабораторні показники.

Список літератури

1. Давыдович О.В., Давыдович Н.Я. Клиническая фармакология и фармакотерапия в кардиологии. – Тернополь: Підручники і посібники, 2006. – С. 32-45.

1. Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред. И.В. Марковой, В.В. Афанасьева, Э.К. Цыбулькина и др. – СПб: Интермедика, 1999. – Т. 2. – С. 7-52.

2. Лужников Е.А., Ильяшенко К.К., Суходолова Г.Н. и др. Диагностика и лечение отравлений веществами, применяемыми с криминальной и террористической деятельностью: Метод. рекомендации. – М., 2003. – С. 5-6.

3. Роженцев В.В., Нужный В.П. О допустимости использования чемерицы Лобеля (кукольник) для условно-рефлекторной терапии алкоголизма // Наркология. – 2003. – № 4. – С. 45-48.

4. Элленхорн М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. – М.: Медицина, 2003. – Т. 2. – С. 829-917.

5. Nichols M., King W., James L. Clonidine poisoning in Jefferson County, Alabama // Annals of Emergency Medicine. – 1997. – Vol. 29 (4). – P. 511-517.