Досвід 18-річного використання спінальної анестезії при кесарському розтині в умовах районної лікарні

Минуло майже 115 років відтоді, як у 1901 році в Англії, а у 1902 році в США були проведені перші спінальні анестезії (так звані кокаїнізації спинного мозку) під час операції кесарського розтину. Але на зорі минулого сторіччя цей спосіб анестезії не набув популярності. Бурхливий розвиток методів загального знеболення – внутрішньовенного та ендотрахеального наркозу – зумовив певне забуття методів нейроаксіальної анестезії. І лише наприкінці 80-х років ХХ сторіччя знову відродився інтерес до регіонарних методів знеболення, були створені ефективні місцеві анестетики, поліпшена якість голок для пункції субарахноїдального простору, з’явилися спеціальні одноразові набори для спінальної анестезії (СА). Метод спинномозкової (синоніми: спінальної, субарахноїдальної, субдуральної, інтратекальної) анестезії при операціях кесарського розтину успішно конкурує з ендотрахеальним наркозом (ЕТН). Так, серед переваг методу СА відзначають відсутність ризику регургітації й аспірації вмісту шлунка, небезпеки невдач при інтубації трахеї. Під час СА не відбувається зниження тонусу матки, відсутня можливість непередбаченого виходу зі стану анестезії [1]. Популярності методу сприяють властиві йому якісна анестезія, можливість матері «бути присутньою» без болю при народженні своєї дитини, рання активність у післяопераційному періоді та відсутність наркозної депресії новонароджених [5]. Завдяки цьому вже на початку 90-х років у більшості країн Західної Європи (Великобританії, Франції, Німеччині) СА стала головним методом знеболення операцій кесарського розтину.

Водночас в Україні наприкінці 90-х років ХХ і на початку ХХІ сторіччя переважним методом знеболення операцій кесарського розтину залишався ЕТН, а перші спроби проведення СА під час цих операцій сприймалися багатьма акушерами-гінекологами з пересторогами і негативом, та й самі роділлі боялися згаданого методу анестезії. Саме в таких умовах понад 18 років тому (з кінця 1997 – початку 1998 року) у Вишгородській центральній районній лікарні Київської області (зав. відділення – С.В. Крилов) при кесарському розтині для знеболення почали застосовувати спінальну анестезію.

За згаданий період ми провели 478 СА при операціях кесарського розтину. Час показав, що навички і досвід з’являються тільки після 25-30 проведених маніпуляцій. Багато нюансів на практиці довелося опановувати самостійно, відповідно, вчилися на власних напрацюваннях. У цій публікації ми намагалися підсумувати наш 18-річний досвід і поділитися своїми надбаннями у проведенні цього ефективного методу анестезії. Сподіваємося, що викладена інформація стане цікавою і корисною для лікарів, які опановують СА в акушерській практиці.

Вибір методу анестезіологічного забезпечення операцій кесарського розтину. Відповідно до наказу МОЗ України № 977 від 27.12.2011 р., вибір методу анестезії при кесарському розтині визначається:

• ступенем терміновості операції (категорією ургентності);
• станом матері та плода;
• досвідом, кваліфікацією анестезіолога й акушера-гінеколога;
• бажанням пацієнтки.

Особливості техніки і методики проведення спінальної анестезії при кесарському розтині

Місцеві анестетики. На початку опанування методу СА ми вводили у спинномозковий канал 5% лідокаїн. Це супроводжувалося великим відсотком ускладнень (гіпотензія, головний біль, нудота, блювання тощо). Це, безумовно, не влаш­товувало ні анестезіологів, ні пацієнток, ні акушерів-гінекологів, і вони з пересторогою ставилися до цього нового методу знеболення. Пізніше ми перейшли на використання розчинів бупівакаїну (бупівакаїн, маркаїн тощо). Це зумовило зниження частоти ускладнень і збільшення довіри до спінальної анестезії (табл. 1).

Введення препарату в спинномозковий канал має бути повільним із 2-3-разовою аспірацією ліквору (для контролю положення голки). Найбільш кардіотоксичним препаратом вважається бупівакаїн, а нейротоксичним – лідокаїн (особливо 5% розчин, менше – 2% розчин).

Ад’юванти та наркотичні анальгетики. Введення наркотичних анальгетиків (морфіну) інтратекально викликає свербіж у породіллі та брадикардію у плода, про що потрібно попереджати акушерів-гінекологів. При застосуванні морфіну спостерігається тривала післяопераційна аналгезія, але дуже небезпечним ускладненням інтратекального призначення морфіну є відтерміноване пригнічення дихання (часто через 12-16 годин після введення). У нашій практиці від введення морфіну як ад’юванту при проведенні СА під час кесарських розтинів ми відмовилися, хоча застосовуємо його при операціях на нижніх кінцівках.

Препаратом, який ми найчастіше використовували при проведенні кесарського розтину, є фентаніл. Додавання 15-25 мкг фентанілу до місцевого анестетика поліпшує якість інтраопераційного знеболення. Крім того, фентаніл збільшує час дії препаратів. У післяопераційному періоді довше не вводять анальгетики, а їхня потреба за добу зменшується. Багато пацієнток не потребують знеболення і через 4-5 годин після операції. Але за першою вимогою породіллі потрібно вводити анальгетики, щоб знеболення було адекватним не тільки під час операції, але й у післяопераційному періоді.

Дуже хорошого знеболення в післяопераційному періоді досягнуто введенням налбуфіну, акупану. Ці препарати викликають у пацієнток менше епізодів нудоти, блювання й ознобу.

Особливості техніки анестезії. Пацієнтку транспортують в операційну в положенні «лежачи на лівому боці» (профілактика синдрому аорто-кавальної компресії). Налагоджується моніторування життєвих показників роділлі – артеріальний тиск (АТ), частота серцевих скорочень (ЧСС), сатурація кисню (SpO₂) (впродовж усієї операції). Якщо можливо, виконують кардіотокографію при індукції в анестезію та до моменту перетискання пуповини. Катетеризують периферичну вену катетером G 18-20 і починають інфузійну терапію. Перед індукцією СА потрібно перевірити необхідні медикаменти й обладнання для проведення ЕТН, реанімаційних заходів, насамперед апарат штучної вентиляції легень (ШВЛ).

Для кращої візуалізації хребта пункцію суб­арахноїдального простору ми проводимо в положенні жінки «сидячи», але при неможливості пацієнтки сісти – «на боці». Пункція проводиться після триразової обробки місця пункції спиртом із хлоргекседином або тільки спиртом (йод виключається) на рівні L 3-4 або L 2-3.

Рис. 1. Зразки голок, що використовувалися нами для СА

 

Рис. 1. Зразки голок, що використовувалися нами для СА

птимальними є голки G 25 (pencil point – голка № 3 на рис. 1) з інтрод’юсерами (голка № 6 на рис. 1). Ми використовували голки і меншого діаметру (G26, G27, G29, голки № 4-5-7 на рис. 1), але особ­ливістю цих голок є довге очікування появи ліквору у павільйоні голки при ідентифікації субарахноїдального простору (для прискорення діагностики можна спробувати набрати ліквор у шприц, створюючи у ньому від’ємний тиск). Можна пунктувати голкою G22 (голка № 1 на рис. 1) без інтрод’юсера у випадках, коли тоншими голками пункцію виконати не вдалося. Після трьох невдалих спроб – перейти на ЕТН.

Для знеболення роділь із надлишковою масою тіла використовують голки більшої довжини – 103, 120 мм (голка № 5 на рис. 1). Застосування інтрод’юсера (голка № 6, рис. 1) у цих породіль є обов’язковим. На початку роботи частіше використовувалися голки G 25 із заточкою «Quincke» (голка № 2, рис. 1).

Після ідентифікації субарахноїдального простору повільно вводимо розраховану дозу місцевого анестетика з ад’ювантом, накладаємо стерильну пов’язку і терміново вкладаємо роділлю горизонтально (були випадки запаморочення та зниження АТ при нешвидкому укладанні пацієнтки або зниження рівня анестезії). Підкладаємо валик під праву сідницю або нахиляємо стіл вліво на 10-15°.

Обов’язкове моніторування АТ, ЧСС, SpO₂. Вимірювання АТ проводиться до операції, через кожні 2 хвилини до вилучення плода, кожні 5 хвилин після вилучення плода.

Інфузійна терапія. Інфузійна терапія є важливим компонентом СА при кесарських розтинах і проводиться до, під час та після операції. З метою забезпечення інфузійно-трансфузійної терапії в різні роки ми застосовували наступні інфузійні засоби (табл. 2).

З 2003 року інфузійна терапія включала тільки розчин Рінгера лактатний, 0,9% розчин NaCl (так званий фізіологічний розчин), гелофузин і гідроксиетилкрохмали (ГЕК). Плазму використовуємо лише за наявності показань (дефіцит факторів згортання крові, лікування ДВЗ-синдрому).

Замість фізрозчину та розчину Рінгера лактатного краще застосовувати збалансовані суміші – іоностерил, стерофундин. Серед ГЕК ІІІ покоління найчастіше використовували венофундин, волювен, тетроспан – не більше 500 мл – 1 л на добу.

У деяких випадках за показаннями (наприклад, при прееклампсії ІІІ тощо) інфузійна терапія може проводитися в декілька етапів:

• за день до операції – 1 л (фізрозчин, глюкоза, розчин Рінгера лактатний, альбумін);
• вранці до операції – 1 л (фізрозчин, антибіотикотерапія або антибіотикопрофілактика, розчин Рінгера лактатний, ГЕК);
• під час операції – 1 л (фізрозчин, гелофузин, ГЕК, плазма, альбумін).

Симпатоміметична підтримка. Одним із частих ускладнень СА при операціях кесарського розтину є артеріальна гіпотензія. Багато авторів розглядають зниження АТ під час СА як природний процес перебудови гемодинаміки, який розвивається внаслідок симпатичної блокади. Зниженню АТ сприяє також відносна гіпо­волемія, що розвивається внаслідок збільшення ємності судинного русла у відповідь на інтратекальне введення анестетика. Таким чином, помірна гіпотензія вважається однією із властивостей методу СА, ознакою її успішного виконання.

Помірне зниження АТ (менше, ніж на 20-25% від вихідного рівня) не погіршує матково-плацентарний і фетоплацентарний кровообіг. Більш значне зниження АТ (на 25-40% від вихідного), навпаки, призводить до редукції маточно-плацентарного кровотоку та порушення оксигенації плода [5].

У таблиці 3 відображені методи, які ми використовували для стабілізації показників гемодинаміки.

Крім того, для стабілізації гемодинаміки збільшують об’єм плазмоекспандерів.

Потрібно враховувати, що при нестабільній гемодинаміці може погіршуватися стан плода при народженні (низькі оцінки за шкалою Апгар). Тому обов’язковим є проведення інгаляції О₂ до вилучення плода, а потім – залежно від даних оксигенації породіллі.

Премедикація. Для запобігання розвитку реакції з боку парасимпатичної нервової системи (брадикардія, гіпотензія) раніше у премедикацію вводили М-холінолітик атропіну сульфат 0,1% у дозі 0,01 мг/кг. До 2012 року обов’язковими компонентами премедикації у нас були також димедрол (10 мг) та анальгін (500-1000 мг).

З 2013 року, згідно з наказом МОЗ №977 від 27.12.2011 р., до премедикації ми стали включати метоклопрамід 10 мг в/в за 30-60 хвилин при плановій операції (або за 10 хвилин – при ургентному кесарському розтині). Використовуємо також інгібітори протонної помпи (омепразол) та Н₂-блокатори (фамотидин) [3].

Якщо лікар не впевнений у можливості проведення регіональної анестезії, атропін потрібно включити в премедикацію, щоб при невдалому виконанні СА можна було провести загальне знеболення без ускладнень.

Профілактика і лікування нудоти та блювання. Під час операції після вилучення плода вводимо ондасетрони (осетрон, золтем) 4-8 мг в/в. Повторне внутрішньовенне введення метоклопраміду іноді може викликати побічні ефекти. За нашим досвідом, хороший протинудотний ефект чинить введення дексаметазону в дозі 4-8 мг в/в. Ці заходи зменшують імовірність виникнення нудоти та блювання, але найголовніше для профілактики цих ускладнень під час СА – стабілізація гемодинаміки. Адже найчастіше, і це підтверджує наш досвід, диспептичні явища виникають при різкому зниженні АТ або розвитку вираженої брадикардії [4].

Варто зауважити, що нудоту і блювання можуть спричинити внутрішньовенне введення метил­ергометрину або особливості техніки оперуючої бригади (грубі маніпуляції з маткою, сальником, високо встановлена серветка до дна шлунка тощо).

Озноб (м’язове тремтіння). Нерізко виражений озноб також є частим явищем під час проведення СА при операціях кесарського розтину. При ознобі ми тривалий час використовували введення димедролу – 1-2 мл після вилучення плода, сибазону 1-2 мл (5-10 мг). З 2013 року для лікування цього симптому ми практикуємо введення акупану як внутрішньом’язово (1 ампула), так і в/в на 100-200 мл 0,9% фізрозчину. Важливе значення має також зігрівання пацієнтки (використовують електричну ковдру).

Ускладнення. Під час проведення СА при операціях кесарського розтину ми спостерігали наступні види ускладнень.

Ранні ускладнення:

• гіпотензія – 80% випадків, особливо часто виникає при застосуванні 5% розчину лідокаїну;
• нудота, блювання – 14% анестезій;
• озноб – 20% анестезій.
• Пізні ускладнення:
• постпункційний головний біль – 2,9% анестезій.

Динаміка частоти розвитку ранніх і пізніх ускладнень представлена на рисунках 2 і 3.

Рис. 2. Відсоток ранніх ускладнень при СА

 

Рис. 2. Відсоток ранніх ускладнень при СА

Рис. 3. Відсоток пізніх ускладнень при СА

 

Рис. 3. Відсоток пізніх ускладнень при СА

Ми спостерігали один випадок тяжкої гіпотензії із зупинкою дихання, що розвинулася після інтратекального введення 5% розчину лідокаїну (2003). Хвора була терміново заінтубована, переведена на ШВЛ, проводилися стабілізація гемодинаміки введенням мезатону, інфузійна терапія тощо. У подальшому перебіг цього ускладнення був сприятливим – пацієнтка одужала, у новонародженого погіршення стану не спостерігалося. Ми повідомили про цей випадок у профільному медичному часописі [4].

Тепер при застосуванні постійної інфузії мезатону через шприцевий насос гіпотензія виникає вкрай рідко, можуть з’являтися лише поодинокі випадки брадикардії, що лікуються введенням атропіну.

Для профілактики венозної тромбоемболії (за показаннями) необхідно використовувати компресійні панчохи. Крім того, з цією метою варто застосовувати фраксипарин, клексан або цибор.

Лікування постпункційного головного болю. Для лікування цього неприємного ускладнення СА (який, за нашими даними, спостерігався у близько 2% пацієнток) ми призначали ліжковий режим 2-3 дні (основні прояви головного болю виникають при різкому вставанні) та інфузійну терапію до 1,5-2 л на добу до 3 діб.

З 2006 року для лікування постпункційного головного болю ми використовуємо в/в крапельне введення кофеїну 1000 мг на добу (розчин Рінгера лактатний 400 мл + кофеїн 500 мг) з подальшим переходом на вживання таблетованих препаратів (цитрамон, ефералган, п’ятирчатка).

З 2007 року ми періодично застосовували в/в болюсне введення дистильованої води для ін’єкцій до 18-20 мл на фоні інфузійної терапії. Потрібно зазначити, що результати застосування обох цих методів були успішними лише у частини пацієнток. Особливо дошкульним і тривалим головний біль виявився у пацієнток, яким анестезію проводили розчинами лідокаїну 5%, та при використанні спінальних голок калібру 20-22 G (до 2005 року).

Пломбування аутокров’ю епідурального простору нами не проводилося.

Навчання персоналу. Спираючись на набутий досвід, сьогодні ми можемо констатувати, що СА при операціях кесарського розтину зі «страхітливого» та «ризикованого» методу перетворилася на ефективний і цілком безпечний метод знеболення. У відділенні анестезіології й інтенсивної терапії Вишгородської ЦРЛ проводяться заняття з анестезіологами та медсестрами. Адже тільки спільна праця всього медичного персоналу може дати добрий результат. Злагоджений тандем досвідченого лікаря та навченого медперсоналу зробить усе необхідне для лікування пацієнток, зокрема вживатиме заходів для запобігання ускладненням при застосуванні нейроаксіальної анестезії.

Висновки

1. Регіональна анестезія є найбільш безпечним методом знеболення операцій кесарського розтину.

2. Для зменшення ускладнень до складу премедикації варто включати метоклопрамід.

3. Обов’язковим є ретельне моніторування (АТ, пульс, SpO₂).

4. Стабілізація показників гемодинаміки повин­на проводитися відразу ж після проведення спінальної пункції (інфузійна терапія, за показаннями – введення мезатону, атропіну).

5. Профілактика та лікування нудоти і блювання, ознобу може включати введення метоклопраміду, осетрону, дексаметазону, акупану, сибазону.

6. Профілактика постпункційного головного болю повинна включати підбір оптимального діаметру спінальної голки (товщина голки G 25, 27, 29) та використання сучасних анестетиків (маркаїн).

Список літератури

1. Крылов С.В., Недашковский С.М., Галушко А.А., Решет­няк В.А. Клинический опыт применения спинномозговой анестезии как метода обезболивания при операциях кесарева сечения // Репродуктивное здоровье женщины. – 2002. – №2 (11). – С. 137-140.

2. Наказ МОЗ України № 110 від 14.02.2012 р. «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операцій і знеболення». – К., 2012.

3. Наказ МОЗ України № 977 від 27.12.2011 р. «Клінічний протокол «Кесарів розтин». – К., 2011. – 47 с.

4. Решетняк В.А., Галушко А.А. Предупреждение артериальной гипотензии при спинальной анестезии во время операции кесарева сечения // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – № 3 (15). – С. 129-133.

5. Спинальная анестезия при оперативном родоразрешении / Под ред. Запорожана В.Н., Тарабрина О.А. – К.: «Старт-98», 2013. – 320 с.