Носова кровотеча

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 15 січня 2014 р. № 34

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

вверх

1.1. Діагноз:

вверх

Носова кровотеча

1.2. Код за МКХ-10:

вверх

R04.0 Носова кровотеча

1.3. Призначення протоколу

вверх

Протокол призначений насамперед для лікарів та фельдшерів з медицини невідкладних станів, також може бути використаний лікарями та середнім медичним персоналом незалежно від спеціалізації та посади.

1.4. Мета протоколу

вверх

Мета протоколу: організація та надання екстреної медичної допомоги хворим з носовою кровотечею, зменшення смертності та ускладнень.

1.8. Епідеміологічна інформація

вверх

Носова кровотеча – це той вид кровотечі, у разі виникнення якої пацієнти найчастіше звертаються за медичною допомогою. Лікар будь-якого фаху повинен уміти зупинити носову кровотечу.

За даними літератури, близько 60% населення принаймні раз за життя мали епізод носової кровотечі, а 11–25% з них потребували госпіталізації (Курилин И.А., 1979). Приблизно у 4% населення носові кровотечі можуть повторюватися, виникати декілька разів на рік протягом тривалого часу. Цей патологічний стан позначають терміном «звична носова кровотеча», який запропонував B. Petruson (Бойко Н.В., 2002).

Носова кровотеча – це не окреме захворювання, вона може бути симптомом різноманітних місцевих та системних патологічних процесів в організмі. Враховуючи етіологічні та патофізіологічні чинники, А.Н. Власюк та І.А. Курилін поділяють носові кровотечі на:

• кровотечі, спричинені змінами (порушеннями) судинної системи порожнини носа (травми, доброякісні та злоякісні пухлини порожнини носа та приносових пазух, аномалії розвитку судинної системи порожнини носа, дистрофічні зміни слизової оболонки порожнини носа, зміни внаслідок викривлення носової перетинки);
• кровотечі, які виникають при порушенні коагуляційних властивостей крові (зниження активності плазмових факторів згортальної системи крові, зменшення активності тромбоцитарних факторів згортальної системи крові, підвищення активності антизгортальної системи крові);
• кровотечі, які виникли внаслідок поєднаної дії змін (порушень) судинної системи порожнини носа і коагуляційних властивостей крові (дистрофічні зміни ендотелію при атеросклерозі та гіпертонічній хворобі, хронічні запальні та алергічні захворювання носа та приносових пазух, хронічні захворювання печінки, геморагічні діатези, хвороби крові – лейкемія, лейкоз, хвороба Вакеза, анемія, лімфогранулематоз, променева хвороба, хлороз) (Кіцера О.О., 2006).

Носова кровотеча, як і будь-який інший вид кровотечі, є невідкладним станом не тільки в оториноларингології, а і в інших галузях медицини. Раннє виявлення носової кровотечі, швидке встановлення її причини та адекватна медична допомога при цій патології залежать від уніфікації надання екстреної медичної допомоги. Враховуючи високу частоту виникнення носової кровотечі, найпершою ланкою надання медичної допомоги пацієнтам на догоспітальному етапі здебільшого є бригади екстреної медичної допомоги.

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

вверх

Головною метою цього уніфікованого клінічного протоколу є створення ефективної системи надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з носовою кровотечею на основі впровадження систематизації максимальної кількості пацієнтів при наданні екстреної медичної допомоги.

Цей протокол є комплексним протоколом для пацієнтів з носовою кровотечею (діагноз за МКХ – Код МКХ-10: R04.0 Носова кровотеча).

УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, яка включала представників різних медичних спеціальностей (загальної практики-сімейної медицини, спеціалістів з невідкладної медичної допомоги, кардіологів, отоларингологів та ін.).

В УКПМД передбачена чинна організаційна структура надання медичної допомоги (Наказ МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я», зареєстрований Міністерством юстиції за № 892/7180 від 12.11.2002 р.), а також особливості надання медичної допомоги за новою організаційною структурою – відповідно до критеріїв розмежування медичних послуг (Наказ МОЗ України від 05.10.2011 р. № 646 «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві», зареєстрований Міністерством юстиції за № 1414/20152 від 07.12.2011 р).

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

вверх

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

Обґрунтування та основні положення протоколу

1. Догоспітальний етап включає надання екстреної медичної допомоги пацієнтам з носовою кровотечею з моменту виявлення пацієнта або звернення його (родичів або свідків) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.

2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється: бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги.

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з носовою кровотечею у перші хвилини від початку розвитку ознак прояву захворювання.

4. Пацієнтам з носовою кровотечею необхідно забезпечити термінову госпіталізацію, насамперед у заклади комплексної медичної допомоги.

5. Швидка діагностика ознак носової кровотечі на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні заклади охорони здоров’я (ЗОЗ).

6. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом «носова кровотеча» у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), в яких визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я.

7. У кожному ЗОЗ обов’язково повинен бути розроблений та затверджений ЛПМД.

8. ЛПМД повинен бути доведений до кожного, хто бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з носовою кровотечею на догоспітальному етапі.

ІІІ.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

ІІІ.1.1. ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА ОПЕРАТИВНО-ДИСПЕТЧЕРСЬКОЇ СЛУЖБИ ЦЕНТРУ ЕКСТРЕНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ТА МЕДИЦИНИ КАТАСТРОФ

вверх

Положення протоколу

1. Прийом виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги 103 або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги 112.

2. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф повинен прийняти виклик відповідно до затвердженого алгоритму та направити бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з носовою кровотечею.

Необхідні дії

Обов’язкові:

1. Поради абоненту, який зателефонував у оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф:

• надайте хворому вертикальне сидяче положення або покладіть пацієнта в горизонтальне положення зі злегка піднятою головою;
• дайте доступ повітря;
• знайдіть медикаменти, які приймає пацієнт, амбулаторну карту пацієнта і покажіть медичному працівникові бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;
• якщо пацієнт перебуває на диспансерному обліку, проходив лікування чи профілактику з приводу хвороби Віллебранда, гемофілії, має препарат для проведення профілактики чи знає про нього, повідомте медичного працівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;
• не залишайте пацієнта без нагляду;
• якщо є рана, накладіть асептичну пов’язку;
• якщо в рані є сторонній предмет, в жодному разі його не видаляйте;
• якщо наявна зупинка дихання, проведіть серцево-легеневу реанімацію.

2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події.

ІІІ.1.2. ДЛЯ БРИГАДИ ЕКСТРЕНОЇ (ШВИДКОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

вверх

Положення протоколу

ІІІ.1.2.1. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події становить у містах 10 хвилин, у населених пунктах поза межами міста – 20 хвилин з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хвилин.

ІІІ.1.2.2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о).

Обґрунтування

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з проявами носової кровотечі у спеціалізовані ЗОЗ з метою проведення комплексного лікування зменшує смертність та інвалідність внаслідок цього захворювання, покращує результати лікування пацієнтів.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Збір анамнезу

1.1. Збір анамнезу захворювання

1.1.1. Встановити точний час від початку носової кровотечі.

1.1.2. Визначити характер кровотечі.

1.1.3. З’ясувати, чи була спроба зупинити кровотечу.

1.1.4. Встановити, за яких умов виникла кровотеча (спонтанно, травма, гіпертонічний криз, лихоманка, інфекційне захворювання та ін.).

1.1.5. З’ясувати, чи виникала носова кровотеча раніше.

1.1.6. Визначити, чи почастішали кровотечі останнім часом.

1.1.7. Встановити, чи мав хворий або його кровний родич потребу в медичному втручанні для вирішення проблеми кровотечі, чи казали йому, що він має проблему кровотечі.

1.1.8. З’ясувати, чи має хворий розлади гемо­стазу, такі як хвороба Віллебранда або гемофілія.

1.2. Збір анамнезу життя

1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.

1.2.3. Встановити, чи приймає хворий наразі або приймав нещодавно антикоагулянтні чи антитромбоцитарні лікарські засоби (варфарин, гепарин, ацетилсаліцилова кислота, нестероїдні протизапальні засоби, клопідогрель). Якщо відповідь «так» на будь-яке з цих питань, необхідно отримати релевантні деталі.

1.2.3. Встановити наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань (артеріальна гіпертензія, тютюнокуріння, цукровий діабет, гіперхолестеринемія). З’ясувати, чи є в анамнезі інші супутні захворювання – порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання крові, хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) та наявність у минулому кровотеч тощо.

1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

1.2.5. Встановити, чи має хворий або мав:

• хворобу печінки або нирок;
• розлад крові або кісткового мозку;
• високий чи низький рівень тромбоцитів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження

2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE.

2.2. Відповідно до показань, усунення порушень життєво важливих функцій організму (дихання, кровообігу).

2.3. Візуальна оцінка:

2.3.1. Колір шкіри (анемія), вологість, набухання шийних вен.

2.3.2. Наявність таких симптомів, як синці (розмір, локалізація та поширення на тілі), гематоми, петехії та інші ознаки нещодавної кровотечі. Потрібно також узяти до уваги фактори, які можуть бути причинами підвищеної кровоточивості, такі як хвороба печінки (жовтуха), спленомегалія, артропатія, слабкість суглобів та шкіри (синдром Елерса – Данлоса), телеангіектазія.

3. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної систем пацієнта

1. Пульс, його характеристика, артеріальний тиск (АТ).

2. Частота дихання (ЧД), його характеристика.

3. Вимірювання АТ на обох руках.

4. Перкусія ділянки серця.

5. Пальпація серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

6. Аускультація серця та судин.

7. Аускультація легень для виявлення вологих хрипів.

Слід мати на увазі, що у багатьох пацієнтів з носовою кровотечею при фізичному обстеженні відхилень від нормальних показників може не бути.

4. Проведення інструментального обстеження

Обов’язкові:

Реєстрація електрокардіограми (ЕКГ) у 12 відведеннях.

Бажані:

Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).

ІІІ.1.2.3. Лікувальна тактика

1. Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові дії:

• надання хворому вертикального сидячого положення;
• проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%. Інгаляцію зволоженим киснем здійснювати за допомогою маски 3-5 л/хв;
• забезпечення венозного доступу.

Усім пацієнтам з тривалою носовою кровотечею у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

2. Надання екстреної медичної допомоги

Обов’язкові дії:

• надати хворому вертикальне сидяче положення;
• заспокоюючи хворого, спонукати його дихати за схемою: вдих носом – видих ротом;
• при тривалій кровотечі з передніх відділів порожнини носа ввести в ніс ватяну кульку або невеликий тампон і притиснути крило носа до носової перегородки з одного або обох боків на 4-10 хвилин;
• прикласти холодний предмет (за наявності) до носа;
• запропонувати хворому відкашляти вміст порожнини рота (переконатися у відсутності кровотечі або її продовженні);
• при зупиненій кровотечі послабити тиск на крила носа, тампони не витягувати, накласти пращевидну пов’язку;
• при тривалій кровотечі після повторного відшмаркування виконати передню тампонаду носа, накласти пращевидну пов’язку (носові тампони бажано змочити 3% розчином перекису водню);
• при масивних носових кровотечах, що спричинюють падіння АТ, показана відповідна терапія згідно з протоколом «Гостра крово­втрата» із одночасним транспортуванням хворого в отоларингологічний стаціонар.

2.2. Введення гемостатичних препаратів:

• етамзилат 12,5% 2 мл внутрішньовенно;
• амінокапронова кислота 5% внутрішньовенно крапельно 100 мл.

Бажані дії:

• введення препаратів транексамової кислоти

ІІІ.1.2.4. Госпіталізація

Обґрунтування

Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

Обов’язкові:

1. Усі пацієнти з носовою кровотечею, що про­дов­жується, незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають терміновій госпіталізації. У ЗОЗ необхідно взяти медичну документацію та попередні ЕКГ пацієнта. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнтів у центр (відділення), де можливе проведення відповідної терапії (отоларингологічні, гематологічні, терапевтичні відділення – залежно від основного захворювання).

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до вжиття реанімаційних заходів.

3. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта у відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги багатопрофільної лікарні або, оминаючи приймальне відділення, безпосередньо у відділення інтенсивної терапії та у відділення, де проводиться відповідна терапія.

4. Територіальним органом з питань охорони здоров’я обов’язково повинен бути розроблений та затверджений наказ, локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам з носовою кровотечею, взаємодію між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу.

IV. Індикатори якості медичної допомоги

вверх

1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

вверх

1.1. Наявність у керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги локального протоколу надання медичної допомоги пацієнтові з носовою кровотечею.

1.2. Відсоток пацієнтів з носовою кровотечею, яким було здійснено кисневу підтримку у визначений проміжок часу (до 30 хвилин) та зроблено ЕКГ у 12 відведеннях у певний термін з моменту первинного контакту з медичним працівником.

1.3. Відсоток пацієнтів з носовою кровотечею, які госпіталізовані до спеціалізованого стаціонару у визначений проміжок часу (2 години; 12 годин) з моменту первинного контакту з медичним працівником.

Додаток 1

вверх

до Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Носова кровотеча»

Алгоритм «Носова кровотеча»