Шлунково-кишкові кровотечі: діагностика і тактика лікування

Гострі шлунково-кишкові кровотечі (ГШКК) можуть бути ускладненням цілої низки захворювань. За даними різних авторів, їх частота становить 50-150 випадків на 100 000 населення в рік. Щорічно в США ГШКК є причиною понад 300 000 випадків госпіталізації [1, 5]. У чоловіків ГШКК трапляються вдвічі частіше, ніж у жінок. Залежно від вираженості клінічних проявів ГШКК можуть бути явними або прихованими. Прийнято виділяти кровотечі з верхніх відділів травного каналу і кровотечі з нижніх його відділів. Своєю чергою, кровотечі з верхніх відділів травного каналу поділяються на кровотечі, не пов’язані з варикозно розширеними венами стравоходу, і кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу. Кровотеча з нижніх відділів травного каналу – це кровотеча, джерело якої знаходиться дистальніше зв’язки Трейца. Однак найчастіше під кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту мають на увазі кровотечу з товстої кишки. Якщо джерело кровотечі розташоване між зв’язкою Трейца й ілеоцекальним клапаном, то таку кровотечу називають тонкокишковою.

Кровотечі з верхніх відділів травного каналу становлять приблизно 90% всіх випадків шлунково-кишкових кровотеч. Упродовж останніх років стійко зберігаються високі показники летальності при цих кровотечах – залишаються на рівні 8-10% [5, 7].

Найбільш частими причинами кровотеч з верхніх відділів травного каналу залишаються виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки (35-53% випадків). Також частою причиною таких кровотеч є пошкодження слизової оболонки шлунка на тлі прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), особливо у пацієнтів старше 60 років (табл. 1). У 3-4% випадків кровотечі спричинюються пухлинами шлунка і дванадцятипалої кишки – як доброякісними, так і злоякісними. Приблизно у 3% пацієнтів ГШКК з верхніх відділів травного каналу є проявом синдрому Маллорі – Вейсса – вузьких лінійних надривів слизової оболонки кардіального відділу шлунка, що виникають при тяжкій блювоті [2, 11].

До рідкісних причин кровотеч з верхніх відділів травного каналу належать ангіодисплазія судин шлунка і кишківника (хвороба Вебера – Ослера – Рандю), розрив аневризми аорти (зазвичай у просвіт дванадцятипалої кишки), туберкульоз і сифіліс шлунка, гіпертрофічний поліаденоматозний гастрит (хвороба Менетріє), сторонні тіла шлунка, пухлини підшлункової залози (вірсунгоррагія), пошкодження жовчних протоків або розрив судинних утворень печінки (гемобілія), порушення згортання крові (наприклад, тромбоцитопенічний стан при гострому лейкозі, фульмінантна печінкова недостатність).

Основними клінічними ознаками кровотеч з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (прямими симптомами) є блювота з кров’ю (гематемезис) і/або випорожнення чорного кольору (мелена).

Кривава блювота відзначається зазвичай при значній за обсягом крововтраті (більше 500 мл) і, як правило, завжди супроводжується меленою. Кровотеча зі стравоходу характеризується блювотою з домішкою незміненої крові. При шлунковій кровотечі блювотні маси внаслідок взаємодії гемоглобіну з соляною кислотою й утворення хлориду гематину мають вигляд «кавової гущі». При вираженій гіпохлоргідрії (наприклад, при раку шлунка), а також у тих випадках, коли шлункова кровотеча буває профузною, блювотні маси можуть містити домішки незміненої крові. Нерідко блювота з кров’ю супроводжується меленою, але остання може спостерігатися і самостійно. Мелена характерна для кровотеч із дванадцятипалої кишки, але нерідко трапляється і при вище розташованих джерелах кровотечі, особливо якщо вона відбувається досить повільно. Здебільшого мелена виявляється не раніше, ніж через 8 годин після початку кровотечі, причому крововтрата об’ємом 50-80 мл може бути вже достатньою для її появи [3, 8]. При незначних кровотечах, а також при уповільненні пасажу кишкового вмісту кал набуває чорного забарвлення, але залишається оформленим. Темне забарвлення випорожнень (псевдомелена) може спостерігатися при прийомі препаратів заліза, вісмуту, активованого вугілля, а також при вживанні в їжу деяких продуктів (відварений буряк, чорниця, чорна смородина та ін.). При прискореному транзиті вмісту по кишечнику (менше 8 годин) і крововтраті об’ємом понад 100 мл кровотеча з верхніх відділів травного каналу може проявлятися виділенням з калом червоної крові (гематохезія), що вважається більш характерним для кровотеч з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту. Приблизно у 5% хворих на виразкову хворобу єдиним клінічним симптомом виразкової кровотечі може бути гематохезія [10].

До загальних симптомів, або непрямих ознак кровотеч з верхніх відділів травного каналу належать загальна слабкість, запаморочення, відчуття шуму у вухах і потемніння в очах, задишка, серцебиття. У низці випадків непрямі симптоми шлунково-кишкових кровотеч можуть передувати виникненню мелени і кривавої блювоти або ж превалювати в клінічній картині. Якщо виділення червоної крові з калом зумовлено кровотечею з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, то непрямі симптоми (серцебиття, запаморочення, загальна слабкість та ін.) виникають після гематохезії, а не передують її появі.

Тяжкість ГШКК в перші години її розвитку оцінюють за ступенем падіння артеріального тиску, вираженістю тахікардії (постуральні зміни) і дефіцитом об’єму циркулюючої крові (ОЦК). Постурульна гіпотензія і тахікардія характеризуються зниженням систолічного тиску на 10-20 мм рт. ст. при переході з горизонтального положення у вертикальне і підвищенням частоти пульсу на 20 за хвилину і більше. Для оцінки дефіциту ОЦК використовують показники шокового індексу, який обчислюють за методом Альговера, що визначається як частка від ділення частоти пульсу на величину систолічного тиску. При індексі, рівному 0,5, дефіцит ОЦК становить 15%, при 1,0 – 30%, при 2,0 – 70%. Виділяють три ступені тяжкості ГШКК (табл. 2).

Більше ніж у 80% випадків кровотеча з верхніх відділів травного каналу припиняється самостійно, і тому хворі потребують тільки проведення симптоматичної терапії. У більшості пацієнтів кровотеча зупиняється до надходження в стаціонар або через кілька годин після госпіталізації – спонтанна зупинка кровотечі відбувається, зазвичай, протягом перших 12 годин.

У діагностиці кровотеч з верхніх відділів травного каналу важливим є ретельний збір анамнезу захворювання (наявність у минулому виразкової хвороби, прийом нестероїдних лікарських препаратів або антикоагулянтів, зловживання алкоголем, телеангіоектазії на шкірі та слизових оболонках та ін.). При обстеженні хворих з підозрою на ГШКК необхідно здійснювати динамічний контроль лабораторних показників (рівня гемоглобіну, гематокриту, вмісту еритроцитів і тромбоцитів, рівня протромбіну, фібриногену, часу кровотечі та ін.). Обов’язково визначають групу крові і резус-приналежність, проводять комплекс­не інструментальне дослідження для встановлення джерела кровотечі. При ГШКК з верхніх відділів травного каналу хворим насамперед проводять езофагогастродуоденоскопію (ЕФГДС), яка повинна бути, за можливості, невідкладною, оскільки від своєчасності виявлення джерела кровотечі часто залежить прогноз для пацієнта. Попереднє введення назогастрального зонда підтверджує наявність крові у вмісті шлунка. Ендоскопічне дослідження дає змогу верифікувати джерело кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту в 70% випадків. Залежно від ендоскопічної картини у хворих на виразкову хворобу виділяють активну кровотечу і кровотечу, що відбулася. Своєю чергою, активна кровотеча може ендоскопічно маніфестуватися як струменева артеріальна (так званий тип Forrest Ia), кровотеча з повільним виділенням крові (тип Forrest Ib), кровотеча з повільним виділенням крові з-під прилеглого тромбу.

Кровотеча, що відбулася, ендоскопічно характеризується виявленням тромбу або поверхнево розташованих згустків крові на дні виразки з ділянкою некровоточивої кровоносної судини (тип Forrest II). У низці випадків (тип Forrest III) при ендоскопічному дослідженні виявляються виразкові ураження вже без будь-яких ознак кровотечі, що відбулася. Якщо при проведенні ендоскопії джерело кровотечі виявити не вдається, застосовують ангіографію і сцинтиграфію, які здатні верифікувати наявність ангіодисплазії.

Діагностичні заходи та інтенсивну терапію у хво­рих з ГШКК необхідно проводити паралельно.

Загальні принципи лікування ШКК включають:

• екстрену госпіталізацію пацієнта в хірургічне відділення;
• максимально швидке відновлення ОЦК за допомогою постановки внутрішньовенного катетера і подальшого проведення інфузійної терапії, переливання концентрату еритроцитів, що при наявності порушень згортання крові доповнюється трансфузією свіжомороженої плазми і тромбоцитів;
• гемостатичну терапію.

Гемотрансфузії проводять при явищах гіповолемічного шоку, а також при зниженні рівня гемоглобіну менше 100 г/л (10 г%). При цьому необхідну кількість доз крові для переливання (n) (по 500 мл кожна) розраховують за формулою: n = 10 – X (де X – кількість гемоглобіну в г%). При наявності симптомів шоку додають ще 4 дози крові, а при відновленні кровотечі після її початкової зупинки – ще 2 дози. Виявлення при ендо­скопічному дослідженні ознак активної виразкової кровотечі (струминної або з повільним виділенням крові) є показанням до застосування ендоскопічних методів зупинки кровотечі, які в таких випадках ефективно знижують ризик повторних кровотеч, показники летальності, частоту екстрених хірургічних втручань.

Фармакологічний гемостаз передбачає внутрішньовенне (в/в) введення блокаторів Н2-рецепторів, інгібіторів протонної помпи (ІПП), аналогів соматостатину. Ці засоби стабілізують фібриногенез, сприяють утворенню згустку, зменшують центральний кровотік і приплив крові до виразки. Вводять ранітидин 50 мг в/в крапельно кожні 6-8 годин або омепразол 40 мг/добу в/в крапельно, фамотидин 20 мг на ізотонічному розчині хлориду натрію в/в, пантопразол 40 мг в/в; одночасно в/в вводять амінокапронову кислоту 5% 100 мл, вікасол 1% 2 мл. Проводиться внутрішньовенна безперервна інфузія сандостатину 25 мкг/год протягом 5 днів [4, 6].

Методи ендоскопічного гемостазу включають:

• контактну термокоагуляцію (кріо-, електро-);
• неконтактну коагуляцію (аргоном, лазерна);
• ін’єкції (адреналін, склерозанти);
• механічний гемостаз (кліпування).

Показання до хірургічного втручання зазвичай визначають індивідуально. Немає і строгих правил щодо термінів операції. Найважче завдання – прийняти рішення про припинення консервативного лікування.

Хірургічного втручання зазвичай потребують такі категорії хворих:

• літні хворі з безперервною або повторною кровотечею, оскільки вони погано переносять крововтрату і переливання крові. Як правило, консервативне лікування не проводять довше 24 годин;
• хворі старше 60 років з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, що надійшли в клініку з профузною кровотечею;
• хворі з профузною кровотечею з виразки шлунка (операція необхідна часто, але не завжди).

Екстрена операція необхідна в таких випадках:

• проривна виразка в поєднанні з кровотечею;
• артеріальний тиск (АТ) і частота серцевих скорочень (ЧСС) нормалізувалися, але не стабілізувалися після швидкого переливання 1500 мл крові;
• АТ і ЧСС стабілізувалися, але для підтримки їх на нормальному рівні доведеться перелити понад 1500 мл крові менш ніж за 24 години;
• кровотеча триває більше 24 годин; джерело кровотечі може бути ліквідоване хірургічним шляхом. Лише деякі хворі здатні перенести кровотечу, що триває протягом 24-48 годин;
• кровотеча зупинилася, але після госпіталізації відновилася на тлі консервативного лікування;
• відсутня достатня кількість сумісної крові;
• неминуча повторна кровотеча (наприклад, при аортодуоденальній нориці).

Профілактика шлунково-кишкових кровотеч. Доведено, що при виразках, асоційованих із Hеlicobacter pylori, необхідно провести ерадикаційну терапію, оскільки після знищення бактерій частота рецидивів виразок у дорослих не перевищує 5-10% на рік, а повторних кровотеч – 0,5%. Для профілактики кровотеч зі стресових виразок (при гострих і тяжких соматичних станах, при інтенсивній терапії і після операцій) обов’язковим є призначення антисекреторних препаратів (ІПП). Для запобігання кровотечам, пов’язаним із прийомом нестероїдних протизапальних засобів, слід пам’ятати, що тривале їх застосування має відбуватися під прикриттям антисекреторних препаратів або антацидів.

Якщо при використанні ендоскопічних методів джерело кишкової кровотечі встановити не вдається, застосовують селективну ангіографію та сцинтиграфію, що уможливлює виявлення, наприклад, ангіодисплазії і телеангіектазії сли­зо­вої оболонки тонкої кишки. Приблизно у 80% випадків гострі кишкові кровотечі зупиняються самостійно. Можливе застосування електрокоагуляції або лазерної коагуляції під час ендо­скопічного дослідження (наприклад, при кровоточивих поліпах, ангіодисплазії). При триваючій кишковій кровотечі ставиться питання про проведення операції. Застосування лікувальної ендоскопії (коагуляція джерела кровотечі) і лікувальної ангіографії (селективна інфузія судинозвужувальних засобів, емболізація судини, що кровоточить) дає змогу уникнути екстреного хірургічного втручання. Точна інформація про джерело кровотечі спрощує ведення хворого, полегшує вибір тактики лікування, знижує напруженість роботи персоналу.

Отже, ГШКК здебільшого вдається лікувати консервативним шляхом або малоінвазивними методами – за допомогою фармакологічного й ендоскопічного гемостазу. Ефективний гемо­стаз і профілактика кровотеч можливі при проведенні фармакологічної блокади продукції соляної кислоти за допомогою використання парентеральних аналогів соматостатину, ІПП, блокаторів Н₂-рецепторів. Своєчасна і правильна профілактика ГШКК та їх рецидивів (антигелікобактерна терапія, використання антисекреторних препаратів як прикриття при тривалому прийомі неселективних НПЗП, попередження стресових виразок) на рівні лікаря-терапевта і лікаря загальної практики може сприяти достовірному зниженню частоти кровотеч.

Список літератури

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литература, 2009. – 1046 с.

2. Федоров Е.Д., Михалев А.И., Орлов С.Ю. и др. Эндоско­пи­ческая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидивов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2012. – № 1. – С. 9-18.

3. Bohnacker S., Sriram P.V.J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treatment of bleeding varices. Bailliere’s Clin Gastroenterol. 2010; 3: 477-94.

4. Donahue P. E., and Nyhus L. M. Massive Upper Gastrointestinal Hemorrhage in Surgery of the Esophagus, Stomach and Small Intestine (5th ed.). Boston: Little, Brown, 2001.

5. Harris A., Stebbing J., Handbook of gastrointestinal emergencies. London Life Science Communications, 2012.

6. Laine, L., and Peterson, W. L. Bleeding peptic ulcer. N. Engl. J. Med. 331:717, 2011.

7. Lin, H. J., et al. Endoscopic injection for the arrest of peptic ulcer hemorrhage: Final results of a prospective, randomized, comparative trial. Gastrointest. Endosc. 39:15, 2003.

8. Mueller, X., et al. Factors predisposing to further hemorrhage and mortality after peptic ulcer bleeding. J. Am. Coll. Surg. 179:457, 2014.

9. Sugawa, C., and Joseph, A. L. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcers. Surg. Clin. North Am. 72:317, 2002.

10. Rolhauser C., Fleischer D.E. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding. Baillier’es Clin Gastroenterol. 2010, 3, 391-41.