Неотложные состояния в кардиологии

Актуальной проблемой современной кардиологии являются неотложные состояния, которые часто приводят к смерти. Острый инфаркт миокарда возникает сегодня у 50 тысяч пациентов, из которых каждый третий умирает. При осложненном гипертензивном кризе без адекватного лечения смертность пациентов достигает 70-80%. Не уступают в такой статистике и аритмии, главное место среди которых занимает фибрилляция предсердий. Данный вид аритмии регистрируют у 6 млн европейцев, и эта цифра с каждым годом растет. Это далеко не весь перечень кардиологических неотложных состояний, с которыми сталкиваются врачи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

Кафедра медицины неотложных состояний НМАПО имени П.Л. Шупика уделяет этой острой патологии большое внимание на лекциях, практических и семинарских занятиях, на обходах и клиниче­ских разборах, при проведении мастер-классов для наших слушателей. Мы имеем намерение освещать вопросы неотложной кардиологии в специальной рубрике в журнале «Острые и неотложные состояния в практике врача». Эта рубрика будет иметь большое значение в образовательном плане, особенно для практической деятельности врачей-интернов, врачей медицины неотложных состояний, семейных врачей, анестезиологов, кардиологов и терапевтов. Сотрудники кафедры надеются, что данная рубрика получит одобрение у специалистов – читателей журнала. Ваши замечания и пожелания будут с благодарностью учтены в последующих номерах издания.

Боль в грудной клетке является основ­ной жалобой у 10-15% пациентов с кардиальной и внекардиальной патологией. Прежде всего она возникает при инфаркте миокарда (ИМ), воспалительных процессах сердца, острой дисфункции левого желудочка (ЛЖ), расслоении аорты. Остальные случаи зачастую приходятся на внекардиальную патологию – тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), разрыв пищевода, пневмоторакс, пневмонии, невралгии и т. д.

Главные симптомы ишемии миокарда – боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, плечо, челюсть, чувство дискомфорта и тяжести за грудиной, особенно при физической нагрузке.

Для перикардита характерны уменьшение боли при наклоне вперед, шум трения перикарда при аускультации. При расслоении аорты боль за грудиной появляется внезапно, имеет разрывающий характер и иррадиирует в спину. Артериальное давление (АД) будет иметь неодинаковые значения на разных конечностях. При ТЭЛА основными признаками являются боль за грудиной, тахипноэ и одышка. Для пневмонии характерны лихорадка, продуктивный кашель и одышка.

При напряженном пневмотораксе наблюдаются смещение трахеи в противоположную сторону, расширение яремных вен, артериальная гипотензия, ослабление дыхания. В случаях заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечаются связь боли с приемом пищи, усиление боли в ночное время.

Для диагностики и дифференциальной диагностики необходимо собрать подробный анамнез, уточнить характер боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность и частоту приступов; нужно расспросить больного о факторах, провоцирующих ее, о перенесенных заболеваниях. В срочном порядке следует провести электрокардиографию (ЭКГ), данные которой важны для диагностики в первую очередь ИМ. Общий клинический анализ крови при этом укажет на наличие лейкоцитоза, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), а увеличение концентрации маркеров некроза миокарда в сыворотке крови при соответствующем исследовании даст возможность предположить диагноз инфаркта миокарда.

Рентгенологическое исследование и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов грудной клетки помогут в диагностике расслоения аорты (расширения средостения), пневмоторакса, пневмонии, ТЭЛА, наличия выпота в перикарде и хронической сердечной недостаточности.

С помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) можно обнаружить наличие жидкости в перикарде, оценить функцию ЛЖ и правых отделов сердца, клапанов сердца, давление в легочной артерии, состояние грудной аорты, нижней полой вены (НПВ). Проанализировав эти данные, можно исключить или подтвердить диагноз расслоения аорты, ТЭЛА, ИМ, тяжелой дисфункции ЛЖ.

Соответственно, только срочная госпитализация пациента в стационар даст возможность уточнить диагноз и провести патогенетическую терапию.

Острый коронарный синдром

Одной из основных причин заболеваемости и смертности в мире является острый коронарный синдром (ОКС). Более чем у 3 миллионов людей каждый год диагностируется острый ST-ИМ и более чем у 4 миллионов – острый не ST-ИМ. Частичная или полная окклюзия эпикардиальных венечных артерий вследствие нестабильной относительно разрыва или эрозирования атеро­склеротической бляшки является наиболее распространенной причиной ИМ, что составляет около 70% фатальных событий. Данный тромботический процесс снижает перфузию микроциркуляторного русла вследствие снижения коронарного кровотока через суженный просвет эпикардиальной артерии, а также в результате дистальной эмболизации тромбом. Для нестабильных атеросклеротических бляшек, склонных к разрыву или эрозированию, существуют доказательства наличия воспаления с во­влечением моноцитов, макрофагов, а в некоторых случаях – Т-клеточных инфильтратов. Данный процесс затрагивает всю систему коронарного кровообращения, и установить истинного «виновника» поражения миокарда может оказаться непросто. В случаях отсутствия окклюзии причинами ИМ могут быть коронарный спазм, эмболы или расслоение венечных артерий. Доказана роль факторов образа жизни в развитии атеросклероза и ИМ, определены генетиче­ские варианты, описывающие важные механизмы патогенеза заболевания.

В диагностическом плане коронарный некроз – наиболее частая причина повышения уровня тропонина, и он является всего лишь одной из множества таких причин. Поэтому интерпретация повышенного уровня тропонина должна быть осуществлена в полном клиническом контексте.

Острый коронарный синдром – это первоначальный диагноз, который позволяет определить последовательность и неотложность исполнения диагностических и лечебных мероприятий.

При первом осмотре врачом больного с подозрением на ОКС по клиническим данным и данным ЭКГ он может быть отнесен к одной из двух основных форм: ОКС с подъемом сегмента ST и  ОКС без подъема сегмента ST.

Группу ОКС с подъемом сегмента ST составляют пациенты с болевым синдромом или другим неприятным ощущением (дискомфорт) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой», впервые возникшей, блокадой левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (ЭКГ). Стойкий подъем сегмента ST отражает наличие острой полной окклюзии венечной артерии.

В группу ОКС без подъема сегмента ST входят пациенты с болевым синдромом в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, которые свидетельствуют об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. При этом могут определяться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца T. ЭКГ при госпитализации может быть нормальной.

В случае быстрой нормализации ЭКГ-признаков и отсутствия повышения уровня маркеров некроза миокарда устанавливают диагноз: «нестабильная стенокардия (НС)».

Диагностика базируется на данных анамнеза заболевания и жизни, результатах осмотра и физикального обследования, оценки состояния сердечно-сосудистой системы, проведения лабораторного и инструментального обследования.

Диагностически важными для ОКС являются характер, интенсивность и иррадиация боли.

При ОКС с элевацией сегмента ST больной жалуется на ангинозную боль в грудной клетке на протяжении 20 минут и больше, которая не устраняется нитроглицерином и иррадиирует в шею, нижнюю челюсть, левую руку. У большинства больных боль сопровождается вегетативными расстройствами: бледностью кожи, потливостью, гипотензией.

Для ОКС также возможен и атипический ход, а именно: тошнота/рвота, одышка, общая слабость, потеря сознания, артериальная гипотензия, нарушение ритма сердца, явления острой сердечной недостаточности, локализация боли в зонах иррадиации. Чаще встречается у людей пожилого возраста, женщин, больных сахарным диабетом, а также молодых людей.

Для ОКС без подъема сегмента ST ангинозный статус проявляется в виде стенокардии покоя длительностью больше 20 минут, стенокардии напряжения III функционального класса, возникшей впервые, которая прогрессирует (учащение приступов, увеличение их продолжительности, снижение толерантности к физической нагрузке).

Электрокардиография – основной метод оценки больных с ОКС. Необходимо обеспечить регистрацию ЭКГ при наличии симптомов и сравнить с ЭКГ, зарегистрированой после их исчезновения. Желательно сравнение с результатами ЭКГ, полученными перед обострением. Электрокардиография в 12 отведениях должна быть сделана на протяжении 10 минут от первого контакта с больным. На основании полученных результатов определяется тактика оказания помощи.

Для ОКС с подъемом сегмента ST характерны:

• подъем сегмента ST ≥ 0,2 мВ в отведениях V₁–V₃ или ≥ 0,1 мВ в других отведениях;
• наличие зубца Q в отведениях V₁–V₃ или зубца Q ≥ 0,03 с в отведениях I, aVL, aVF, V₄–V₆;
• остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса.

При ОКС без подъема сегмента ST выявляют депрессии сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность этого синдрома возрастает при комбинации клинической картины с депрессией сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях с превалирующим зубцом R.

Надо отметить, что не всегда картина ЭКГ при ОКС является однозначной. При отсутствии электрокардиографических изменений надо сделать повторные ЭКГ через 15-30 минут, в отдельных случаях сравнить их с предыдущими ЭКГ, если это возможно.

Трудности в диагностике ОКС по данным ЭКГ возникают также при:

• существующей блокаде ножек пучка Гиса (особенно левой);
• наличии искусственного водителя ритма;
• изолированном ИМ заднебазальных отделов ЛЖ;
• повторных ИМ;
• циркулярных поражениях.

Для определения ИМ заднебазальной локализации нужно зарегистрировать ЭКГ в дополнительных отведениях V₇-V₉ и по Слопаку – Партила S1-S4. У пациентов с ИМ нижней локализации рекомендуется записывать правые грудные отведения V3R-V4R для выявления одновременно ИМ правого желудочка.

В отдельных случаях необходимо исследование биохимических маркеров некроза миокарда – тропонинов Т и I (золотой стандарт), но в ранние сроки заболевания (первые 4-6 часов) они могут быть ложноотрицательными. Также к ранним маркерам некроза относятся миоглобин (малоспецифический – 2 часа), МВ-КФК (специфический – 3-4 часа), сердечная форма белка, связывающего жирные кислоты (специфический – 3 часа).

Неотложная помощь

1. Нитроглицерин сублингвально 0,5-1 мг или аэрозоль (1-2 дозы или 0,4-0,8 мг) до трех раз каждые 5 минут (при АД менее 90 мм рт. ст. нитроглицерин не назначают). При наличии признаков сердечной недостаточности или рецидивирующего болевого синдрома необходимо рассмотреть вопрос о назначении инфузии нитроглицерина – 2,0 мл 1% раствора нитроглицерина развести в 200,0 мл 0,9% раствора NaCl (или 5% растворе глюкозы (концентрация 100 мг/мл)) и вводить внутривенно капельно под постоянным контролем АД и частоты сердечных сокращений. Начальная скорость 2-4 капли в минуту может быть увеличена до 30 капель в минуту (или 3 мл/мин).

2. Морфина гидрохлорид – препарат выбора для купирования болевого синдрома. Вводят, титруя 4-8 мг, при необходимости каждые 5-15 минут повторяют струйное введение препарата в дозе 2 мг на изотоническом растворе NaCl.

3. Кислород назначается пациентам при наличии гипоксии (SaO₂ < 95%), одышки или острой сердечной недостаточности.

4. Двойная антитромбоцитарная терапия:

• ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 150-300 мг (разжевать). АСК можно вводить болюсом (80-150 мг) пациентам, которые не могут глотать;
• клопидогрель (Плавикс) в насыщающей дозе 300 мг (для пациентов в возрасте > 75 лет начальная доза составляет 75 мг) или тикагрелор (Брилинта) в насыщающей дозе 180 мг.

5. Антикоагулянтная терапия:

• нефракционированный гепарин 60 ед./кг болюсно (максимум 4000 ед.);
• или эноксапарин (Клексан) 30 мг внутривенно болюсно, а через 15 минут 1 мг/кг подкожно (больным < 75 лет). Пациентам в возрасте > 75 лет препарат болюсно не назначается, начинать введение надо с первой дозы 0,75 мг/кг подкожно;
• или фондапаринукс (Арикстра) 2,5 мг болюсно (не рекомендуется больным, которым в дальнейшем планируется проведение чрес­кожного коронарного вмешательства (ЧКВ) или фибринолиза с помощью тенектеплазы).

6. Назначение ß-блокаторов рекомендуется всем больным, если нет противопоказаний к их применению (бронхообструктивный синдром, брадикардия < 50 ударов в минуту, низкое АД, нарушения проводимости, острая сердечная недостаточность). Лечение необходимо начинать с препаратов короткого действия: пропранолол 20-40 мг, метопролол 25-50 мг внутрь или сублингвально.

У пациентов с клиническими признаками ОКС со стойким подъемом сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса необходимо восстановить проходимость венечной артерии с помощью реперфузионной терапии. Первичное ЧКВ является наиболее эффективной стратегией реперфузии при условии, что такое вмешательство можно осуществить оперативно (то есть в течение 120 минут от первого обращения за медицинской помощью) опытной бригадой специалистов в медицинских центрах, в которых действует программа интервенционной кардиологии.

Фибринолитическая терапия имеет преимущество, особенно в тех случаях, когда пациентам с ИМ и подъемом сегмента ST нельзя обеспечить первичное ЧКВ в течение рекомендованного времени.

Наилучшие результаты от процедуры получают, если фибринолиз проводят в первые 2 часа заболевания, а это делает важным проведение фибринолитической терапии именно на догоспитальном этапе.

Основными показаниями к проведению догос­питального фибринолиза являются: первые 6 часов от начала возникновения симптомов; правильное установление диагноза (ИМ с подъемом сегмента ST); отсутствие абсолютных противопоказаний у больного (геморрагический инсульт или инсульт невыясненной этиологии в анамнезе, ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев, поражение или новообразования цент­ральной нервной системы или артериовенозная мальформация, серьезная травма/операционное вмешательство/травма головы (за последние 3 недели), желудочно-кишечное кровотечение за последний месяц, активное кровотечение (кроме месячных), расслоение аорты, пункция в течение последних суток с невозможностью компрессии места пункции, патология свертывающей системы крови со склонностью к кровотечению).

В условиях Украины могут быть использованы все доступные фибринолитические агенты. Назначают стрептокиназу в начальной дозе 1,5 млн единиц на протяжении 30-60 минут внут­ривенно (в/в) или альтеплазу 15 мг в/в болюсом – 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут (до 50 мг), потом – 0,5 мг/кг в течение 60 минут в/в (до 35 мг).

Но препаратом выбора для проведения фибринолитической терапии на догоспитальном этапе является тенектеплаза (Метализе). Она обладает высокой, по сравнению с другими тромболитиками, фибриноспецифичностью и резистентностью к ингибиторам активатора плазминогена, ее можно вводить однократно болюсно в подобранной в соответствии с массой тела дозе: при массе тела больного < 60 кг вводят 30 мг, при 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; ≥ 90 кг – 50 мг.

Назначение статинов рекомендуется в больших дозах всем пациентам с ОКС сразу же после госпитализации (аторвастатин ≥ 40 мг или эквивалентные дозы других препаратов).

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов (АПФ) показано с первого часа ОКС у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом и передним инфарктом (Рамиприл). При непереносимости ингибиторов АПФ альтернативой являются блокаторы рецепторов ангиотензина (Валсартан).

Также на госпитальном этапе всем больным, получившим антитромбоцитарную терапию, показано назначение блокаторов протонной помпы, кроме омепразола (из-за его способности снижать активность дезагрегантов).

Выводы

1. Острый коронарный синдром – одна из главных причин смертности населения.

2. На всех этапах ведения больного необходимо придерживаться единого протокола оказания экстренной медицинской помощи.

3. Пациентам с ОКС и подъемом сегмента ST (окклюзия венечной артерии) показана механическая (ЧКВ) или фармакологическая (фибринолитическая) реперфузионная терапия.

Список литературы

1. Гострий коронарний синдром: сучасні принципи лікування у спеціалізованому стаціонарі // Інформ. бюл. – К., 2014.

2. Катерино Дж.М., Кахан С. Неотложные состояния в кардиологии / Медицина неотложных состояний. – М.: МЕДпрес-Информ, 2015. – С. 30-31.

3. Дядык А.И., Багрий А.Э., Приколота О.А. Неотложная помощь при остром коронарном синдроме/инфаркте миокарда // Новости медицины и фармации – 2015. – № 3 (532). – С. 26-28.

4. Медицина невідкладних станів: Швидка і невідкладна медична допомога: підручник / за ред. Зозулі І.С. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728 с.

5. O’Gara P., Kushner F., Ascheim D. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J. Am. Coll. Cardiol. – 2013. – Vol. 61 (4). – E78-E140.

6. Thygesen K., Alpert J.S., White H.D. Universal definition of myocardial infarction // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2525-2538.

7. Widimsky P., Rohac F., Stasek J. et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? // Eur. Heart. J. – 2012. – Vol. 33. – P. 86-95.