Черезшкірна дилатаційна трахеостомія у пацієнтів відділення інтенсивної терапії

У відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) трахеостомія є повсякденною операцією, основним показанням до якої є необхідність тривалої штучної вентиляції легень (ШВЛ). Водночас виконання традиційної трахео­стомії пов’язане з багатьма незручностями: необхідністю транспортувати хворого в операційну, значною тривалістю втручання, розвитком стенозів у віддалений період тощо. Тому продовжуються пошуки альтернативних методик трахеостомії.

Проблема накладання трахеостом пацієнтам, що перебувають на ШВЛ, гостро постає перед кожним лікарем-анестезіологом ВІТ. Складнощі і проблемні питання виникають ще на початкових етапах: по-перше – «хто має виконувати цю операцію?», по-друге – «де повинна проводитися операція?», адже тяжкість стану хворого не завжди дає змогу транспортувати його в операційну і гарантувати успішне перенесення ним наркозу. Зазвичай, в стаціонарах звикли, що трахеостомію має виконувати лікар-отоларинголог, хоча анатомічно трахея належить до поля діяльності торакального хірурга. Не завжди є вільний спеціаліст, який може виконати операцію «зараз і на місці».

При вивченні цього питання було з’ясовано, що в багатьох лікарнях не можуть виконати цю операцію через ряд технічних причин: відсутність лікаря-отоларинголога, адекватного сучасного забезпечення та навичок накладання трахеостоми. Це призводить до того, що у пацієнтів вже на 3-й день перебування на ШВЛ через ендотрахеальну трубку (ЕТТ) розвивається вентиляційно-асоційована пневмонія. Постає питання: чи можлива адекватна санація трахеобронхіального дерева (ТБД) через ЕТТ через брак бронхо­скопа? Відповідь – ні. Без візуального контролю аспіраційним катетером неможливо досконало видаляти мокроту та геморагічний компонент (наприклад, у разі забою легень), оскільки довжини вільного кінця катетера не вистачає при проведенні його через ЕТТ.

У разі тяжких черепно-мозкових травм (ЧМТ) з порушенням свідомості до сопору і глибше, закритих травм грудної клітки з вираженою дихальною недостатністю прогностично пацієнти можуть перебувати на ШВЛ більше ніж 5-10 днів. У такому випадку необхідність виконання трахео­стомії для запобігання госпітальним пневмоніям впевнено крокує на перше місце в адекватному лікуванні хворих.

Існує два основних методи накладання трахео­стом.

1. Класичний – пошарове розсічення шкіри, підшкірної клітковини, фасції, білої лінії шиї з подальшим виділенням перснеподібного хряща і трахеї. Трахею розсікають вертикально або горизонтально, розширюють кільця, після чого вставляють трахеостомічну канюлю. У деяких випадках стінки трахеї підшивають до шкіри.

2. Пункційно-дилатаційна трахеостомія – основана на добре відомій кожному анестезіологу методиці Сельдингера. Після пункції трахеї по провіднику тупим методом розширюють тканини і трахею, після чого встановлюють трахео­стомічну трубку.

Якщо у першому випадку лікар ВІТ стає заручником низки обставин (насамперед організаційних), то у другому – маючи практику катетеризації центральних вен, виконання цієї операції не викличе багато труднощів, окрім того, пункційно-дилатаційна трахеостомія може бути виконана на ліжку пацієнта.

Отже, повертаючись до питання «хто має виконувати трахеостомію у відділенні інтенсивної терапії?», відповідь одна – анестезіолог.

Переваги пункційно-дилатаційної трахеостомії над класичною очевидні:

• немає необхідності транспортувати пацієнта в операційну;
• немає необхідності залучати до роботи хірурга, отоларинголога та персонал операційного блоку;
• значно скорочується час проведення операції (в середньому 5-10 хвилин);
• можливість виконати маніпуляцію при збереженні положення хворого у ліжку з піднятим головним кінцем;
• менша травматизація трахеї та навколишніх тканин;
• немає необхідності накладання швів;
• швидке закриття стоми після видалення трубки;
• кращий косметичний ефект;
• низький ризик ускладнень у вигляді стенозів трахеї (за рахунок збереження цілісності хрящових кілець);
• малоймовірне запалення та інфікування навколишніх тканин за рахунок герметичності, що досягається формуванням стоми мінімально необхідного діаметру для проходження трубки.

Існує дві основні методики проведення пункційної трахеостомії.

1. Методика Сіглі (Ciglia) – розроблена у 1985 році. Виконується пункція трахеї голкою, заводиться провідник (струна), формується стома за допомогою серії дилататорів (бужів), що вводяться по провіднику в отвір. Після досягнення необхідного розміру отвору встановлюється трахеостомічна трубка [3]. Набір для проведення трахестомії за цією методикою представлено на рисунку 1.

Рис. 1. Набір Сіглі (Ciglia) «PercuQuick» фірми Rusch

Рис. 1. Набір Сіглі (Ciglia) «PercuQuick» фірми Rusch

У 1999 році фірмою «Blue Rhino» розроблена модифікація розширювачів, які мають конічну форму (рис. 2).

Рис. 2. Набір для трахеостомії у модифікації «Blue Rhino»

Рис. 2. Набір для трахеостомії у модифікації «Blue Rhino»

Найбільш конкурентноспроможною на сьогодні є модифікація методики Сіглі фірми Rusch – набір «PercuTwist», що має дилататор у вигляді гвинта, який вкручується по провіднику (рис. 3).

Рис. 3. Набір «PercuTwist»

Рис. 3. Набір «PercuTwist»

2. Методика Грігза (Griggs) – розроблена у 1990 році. Пункція трахеї голкою, заведення провідника-струни, формування трахеостоми за допомогою затискача Ховарда – Келлі, що вводиться у трахею по провіднику з подальшим заведенням трахеостомічної трубки [4]. Набір для виконання цієї методики представлено на рисунку 4.

Рис. 4. Набір для виконання методики Грігза

Рис. 4. Набір для виконання методики Грігза

Власний досвід. У 2015 році у відділенні інтенсивної терапії КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня» було впроваджено накладання пункційно-дилатаційних трахеостом лікарями-анестезіо­логами. За період 2015-2016 роки у ВІТ КОКЛ проведено 172 пункційно-дилатаційні трахео­стомії різним групам пацієнтів, що перебували на ШВЛ, із них 2 хворим на неінвазивній вентиляції в ургентному порядку, оскільки множинні переломи кісток лицевого скелету значно утруднювали інтубацію. В той самий період у 85 пацієнтів трахеотомії виконувалися за традиційною методикою (група контролю).

Щодо вибору методу, найзручнішим виявився метод Сіглі фірми Rusch, набір «PercuTwist» з гвинтоподібним розширювачем.

Техніка операції. Операція трахеостомії проводиться під загальною анестезією із застосуванням міорелаксантів для запобігання кашлю під час пункції трахеї, що може призвести до травматизації задньої її стінки. Безпосередньо під час операції необхідно збільшити концентрацію кисню, щоб виключити можливу гіпоксемію. У разі наявності фібробронхоскопу весь хід операції контро­люється візуально через ендотрахеальну трубку із застосуванням спеціального конектора, що дає змогу проводити адекватну ШВЛ під час операції. За відсутності бронхоскопа після пункції інтубаційну трубку зміщують декілька разів угору і вниз на 2-3 мм. Якщо під час пункції голка проходить через ЕТТ або впирається у трубку – канюля буде рухатися. У такому випадку проводиться корекція положення інтубаційної трубки і повторно робиться пробна пункція. Надійним підтвердженням находження голки у просвіті трахей є повітря, отримане у шприці з фізіологічним розчином.

На шкірі робиться поперечний розріз скальпелем, після цього проводиться пункція голкою з канюлею 14G (рис. 5-6).

Рис. 5-6

Рис. 5-6

Канюля залишається у просвіті трахеї, голка видаляється. Далі за методом Сельдінгера проводиться гнучкий металічний провідник, по якому гвинтоподібний буж «вкручується» у трахею (рис. 7-10).

Рис. 7-10

Рис. 7-10

Після того як стома сформована, гвинтоподібний буж видаляється, а на його місце по провіднику встановлюється необхідного розміру трахео­стомічна трубка (рис. 11-12).

Рис. 11-12

Рис. 11-12

Порівняння результатів використання різних методик трахеотомії у ВІТ Київської обласної клінічної лікарні показало, що черезшкірна дилатаційна трахеостомія має низку переваг перед традиційною методикою трахеостомії. Зокрема, особливості техніки виконання дилатаційної трахеостомії дають змогу проводити її в значно більш короткі терміни, ніж традиційну. Так, час виконання маніпуляції в основній групі наших пацієнтів становив (10,8 ± 3,6) хв, тоді як в групі контролю – (49,7 ± 12,3) хв (p < 0,01). Крім того, до переваг методу дилатаційної трахеостомії належать такі:

• немає необхідності транспортувати пацієнта в операційну (це дає змогу накладати трахео­стому найтяжчим, нетранспортабельним пацієнтам);
• немає необхідності залучати до роботи хірургів, оториноларингологів, персонал операційного блоку;
• відносно легка техніка виконання операції, що дає змогу швидко навчити медичний персонал реанімації;
• при тяжких ЧМТ та інсультах можливе встановлення трахеостоми без повороту голови хворого;
• менше травматизація трахеї (виключається перетин хрящових кілець);
• нижче ризик кровотечі (зони виконання зазвичай «в стороні» від щитоподібної залози;
• відбувається природна тампонада канюлею за рахунок щільного трахеостомічного каналу);
• краще герметичність стоми;
• немає потреби в накладанні швів;
• під час подальшого перебування хворого у ВІТ: полегшується догляд за трахео­стомою, менше запальних реакцій навколо стоми, полегшується процедура зміни трахео­стомічної канюлі;
• у віддалений період спостерігається швидке закриття стоми після видалення канюлі, відсутня необхідність у накладанні вторинних швів; кращий косметичний ефект (тонкий і непомітний рубець (рис. 13); нижче ризик виникнення стриктур трахеї (за рахунок збереження цілісності хрящових кілець, формування стоми мінімально необхідного діаметра для проходження трубки).

Рис. 13. Швидке закриттям стоми після видалення канюлі

Рис. 13. Швидке закриттям стоми після видалення канюлі

Ускладнення. Частота інфекційних ускладнень при черезшкірній дилатаційній трахеостомії становить від 0 до 3,3%, тоді як для відкритої трахео­стомії повідомляється про значно більшу частоту ускладнень – до 36% [2]. Частота виникнення стенозів при черезшкірній дилатаційній трахеостомії становить від 0 до 9% [1]. Трапляються також пізні ускладнення після класичної трахеостомії, такі як: стеноз, трахеомаляція, трахеостравохідні нориці і утворення рубців. За період наших спостережень було зареєстровано лише два післяопераційних стенози – у пацієнтів, яким була пізно виконана декануляція. При частій зміні трахео­стомічних трубок є ризик травматизації слизової оболонки, внаслідок чого виникає стеноз. Вчасна санаційна бронхоскопія для видалення ниток фібрину запобігає подальшому ускладненню.

Отже, висновок такий: черезшкірна дилатаційна трахеостомія є ефективною і безпечною альтернативою традиційній трахеотомії. Проведення цієї операції супроводжується меншими побічними реакціями, полегшенням догляду за стомою, кращим косметичним ефектом і меншим ризиком виникнення стриктур трахеї у віддалений період.

Список літератури

1. Бердикян А.С. Чрезкожная дилатационная трахеостомия // Весн. интенсив. терапии. – 1999. – № 1. – С. 22-27.

2. Ілько А.А., Бабін І.О., Винницький І.В. Штучна вентиляція легень під час операції черезшкірної дилатаційної трахеостомії // Шпитальна хірургія. Журн. ім. Л.Я. Ковальчука. – 2016. – № 1. – С. 118-120.

3. Ciaglia P., Firsching R., Syniec C. Elective percutaneous dilatational tracheostomy: a new simple bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87: 715-9.

4. Griggs W.M., Worthley L.I., Gilligan J.E. et al. A simple percutaneous tracheostomy technique. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 543-545.