скрыть меню

Эплеренон снижает риск смерти и госпитализации пациентов с незначительно выраженными симптомами сердечной недостаточности независимо от длительности и морфологии QRS

страницы: 46-50

По результатам исследования EMPHASIS-HF

1Eplerenone in Mild Patients: Hospitalization and SurvIval Study in Heart Failure – исследование частоты госпитализации и смертности при применении эплеренона у пациентов с незначительно выраженными симптомами сердечной недостаточности. 2New York Heart Association – Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация.

Появление сердечной ресинхронизирующей терапии высветило важность пролонгации комплекса QRS и блокады пучка Гиса (БПГ) в качестве маркеров неблагоприятного исхода при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СН-СФВ). Сформулирован консенсус о том, что польза от сердечной ресинхронизирующей терапии существенна у пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤ 35%, длительностью QRS ≥ 150 мс и морфологией QRS, характерной для блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Польза от этого вида лечения у пациентов с длительностью QRS 120-150 мс менее достоверна, особенно если симптомы выражены слабее; предполагается даже, что оно может причинить вред пациентам без паттерна QRS, типичного для БЛНПГ. Поэтому важно подтвердить, что у пациентов подгрупп высокого риска, для которых сердечная ресинхронизирующая терапия может оказаться бесполезной, медикаментозное лечение эффективно. С этой целью было изучено влияние терапии антагонистом минералокортикоидных рецепторов эплереноном в зависимости от длительности и морфологии комплекса QRS.

Пациенты и методы

вверх

Международное рандомизированное двойное слепое исследование EMPHASIS-HF1 было посвящено оценке влияния терапии эплереноном на смертность и тяжесть заболевания у пациентов с хронической систолической СН и незначительно выраженными симптомами. Всего 2737 пациентов из 278 центров в ~30 странах с СН II класса по классификации NYHA2 и ФВ ЛЖ 35% были рандомизированы для получения эплеренона (до 50 мг в день) или плацебо в дополнение к оптимальной фоновой терапии: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина II и β-адреноблокатор. Критериями включения также были возраст ≥ 55 лет, ФВ ЛЖ 30% (30-35% при длительности QRS > 130 мс), госпитализация в связи с сердечно-сосудистой патологией в предшествующие 6 месяцев либо повышенный уровень мозгового натрийуретического пептида. Основные критерии исключения: острый инфаркт миокарда; СН III или IV класса по классификации NYHA; уровень калия в сыворотке > 5,0 ммоль/л; скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/1,73 м2 в минуту или потребность в калийсберегающем диуретике. Первичная комбинированная конечная точка (ПККТ) – смерть от сердечно-сосудистых причин или госпитализация по поводу СН (ГСН).

Длительность и морфология комплекса QRS

На скрининговом этапе регистрировали данные о длительности комплекса QRS (в мс) и его морфологии (блокада правой (БПНПГ) или левой ножки пучка Гиса), а также о других аномалиях показателей ЭКГ. Пациентов разделили на три категории по длительности QRS (<120, 120-149 и ≥ 150 мс) и по его морфологии (нет БПГ, БЛНПГ, БПНПГ или дефекты внутрижелудочкового проведения (ДВЖП)). Последнюю категорию составили пациенты с БПНПГ и лица с длительностью QRS ≥ 120 мс, у которых не было обнаружено ни БЛНПГ, ни БПНПГ. Пациентов с кардиостимуляторами и лиц с неправдоподобными значениями длительности QRS (< 60 и > 220 мс) в исследование не включали.

Клинические исходы

Клиническими исходами, изучаемыми в этом анализе, были ПККТ (смерть от сердечно-сосудистых причин или ГСН) и их компоненты, а также смерть от любой причины.

Статистический анализ

Частоту исходов для пациентов каждой категории рассчитывали на 100 человеко-лет наблюдения, а также иллюстрировали кривыми Каплана – Мейера. Эффект терапии в каждой подгруппе оценивали с использованием многомерной модели пропорциональных рисков Кокса с поправкой на шкалу рисков EMPHASIS-HF. Учитывалось, влияют ли на эффект эплеренона параметры взаимо­действия между значениями длительности и морфологии QRS на исходном уровне и в группах лечения; статистическая значимость парамет­ров проверялась с помощью теста отношения правдоподобия.

Результаты

вверх

Проанализированы данные 2275 пациентов (соответствующих критериям включения), распределенных на такие группы: QRS < 120 мс – 1375 (60,4%) пациентов, 120-149 мс – 517 (22,7%), ≥ 150 мс – 383 (16,8%); БЛНПГ – 608 пациентов, БПНПГ – 157, нет БПГ – 1510. У 258 пациентов с QRS ≥ 120 мс отсутствовала БПГ (пациенты с ДВЖП). Медианы (межквартильные широты) для длительности QRS составили 146 (120, 162), 140 (120, 156) и 100 (89, 120) мс в группах БЛНПГ, БПНПГ/ДВЖП и без БПГ соответственно. БЛНПГ наблюдалась у 280 (73%) из 383 пациентов с длительностью QRS ≥ 150 мс и только у 234 (45%) и 94 (6,8%) из 517 и 1375 пациентов с длительностью QRS 120-149 мс и < 120 мс соответственно. Пациенты с большей длительностью QRS были старше, имели больше сопутствующих заболеваний и более тяжелые симптомы СН; среди них была выше доля представителей белой расы. Неишемическая этиология СН ассоциировалась с большей длительностью QRS. Сходная картина наблюдалась при сравнении групп пациентов с БПГ/ДВЖП и без этих патологий.

Зависимость клинических результатов от длительности и морфологии QRS

Как пролонгация, так и аномалии QRS были связаны с достоверно более высоким риском ПККТ. У больных без обеих патологий частота ПККТ составляла ~10, а у пациентов с аномальной длительностью или морфологией QRS  – ~16 на 100 пациенто-лет наблюдения. Риск возрастал для обоих компонентов ПККТ, хотя его приращение было более высоким для ГСН, чем для сердечно-сосудистой смертности. Сходные значения риска наблюдались у пациентов с длительностью QRS 120-149 мс и ≥ 150 мс, у лиц с БЛНПГ и БПНПГ/ДВЖП. Анализ связи между длительностью и морфологией QRS и частотой смерти от любой причины дал результаты, аналогичные таковым для частоты ПККТ.

Результаты лечения эплереноном

Терапия эплереноном по сравнению с плацебо снижала риск ПККТ и смерти от всех причин независимо от длительности и морфологии QRS. Однако препарат по-разному, в зависимости от исходных показателей ЭКГ, влиял на частоту смерти от сердечно-сосудистых причин и ГСН. У пациентов с наибольшей длительностью QRS и у лиц с БЛНПГ терапия эплереноном не снижала частоту ГСН по сравнению с представителями других ЭКГ-категорий, однако эффективнее уменьшала частоту сердечно-сосудистой смерти: QRS ≥ 150 мс – 24 (6,1%) и 37 (9,7%), скорректированное отношение рисков 0,54 (95% доверительный интервал 0,32-0,91); БЛНПГ – 45 (7,0%) и 67 (10,5%), скорректированное отношение рисков 0,66 (95% доверительный интервал 0,45-0,96) для групп эплеренона и плацебо соответственно. Значения p для параметров взаимодействия с частотой ГСН были статистически достоверны (или почти достоверны) – 0,03 и 0,06 для категорий морфологии и длительности QRS соответственно. Это очевидное влияние, однако, ограничивалось пациентами с QRS ≥ 150 мс и с БЛНПГ и не было выраженным у лиц с QRS 120-149 мс или с БПНПГ/ДВЖП. Эффект эплеренона в отношении смертности от всех причин для различных ЭКГ-категорий был сходен с эффектом в отношении сердечно-сосудистой смертности.

Обсуждение

вверх

Среди лиц с СН-СФВ и слабо выраженными симптомами пациенты с большей длительностью QRS или наличием БПГ имели достоверно более высокий риск ПККТ, чем пациенты без этих аномалий ЭКГ, а эплеренон снижал этот риск независимо от длительности или морфологии QRS.

Аномалии QRS чаще встречались у пациентов с неишемической этиологией, а QRS 120-149 мс против ≥ 150 мс и наличие БЛНПГ против БПНПГ/ДВЖП обусловливали сходный риск по отношению к длительности QRS < 120 мс и отсутствию БПГ / нормальной длительности QRS соответственно. Отмечено также, что пролонгация QRS / наличие БПГ, очевидно, связаны с большим риском ГСН, чем сердечно-сосудистой смерти, хотя низкая мощность анализа не позволяет это утверждать.

Сообщалось, что пролонгация QRS чаще встречается при СН неишемической природы и что в отсутствие БЛНПГ этот признак связан с нескорректированным риском смерти, как минимум аналогичным риску при БЛНПГ. Однако данных о влиянии степени пролонгации QRS на исходы нет. Полезность сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с менее пролонгированным QRS и отсутствием БЛНПГ дискутируется, однако очевидно, что они подвержены высокому риску и нуждаются во вмешательстве, способном этот риск уменьшить. Полученные результаты показывают, что это может быть терапия антагонистом минералокортикоидных рецепторов.

Особо интересен вывод о возможной более прочной связи аномалий QRS с ГСН, чем со смертью, что ранее позволяли предположить результаты исследований SHIFT, EFFECT и CHARM. В пользу того, что различное влияние эплеренона на частоту сердечно-сосудистой смерти и ГСН у пациентов с БЛНПГ / наибольшей длительностью QRS случайно, свидетельствуют ретроспективный характер анализа, проведение множественных сравнений, а также тот факт, что разница была замечена только для одной из двух категорий аномальной длительности и морфологии QRS. Интерпретируя влияние терапии только на частоту ГСН, следует учитывать конкурирующий риск смерти (по-видимому, более всего уменьшающийся в группах с наименьшим снижением частоты ГСН).

Наиболее важным результатом является то, что эплеренон снижает риск смерти и ГСН независимо от длительности или морфологии QRS, даже у пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов, но без четких показаний для сердечной ресинхронизирующей терапии. Польза терапии антагонистом минералокортикоидных рецепторов для таких пациентов достоверна даже при его добавлении к ИАПФ / блокатору рецепторов ангиотензина II и β-адреноблокатору, несмотря на то, что симптомы у них выражены незначительно.

Таким образом, пациенты с СН-СФВ и незначительно выраженными симптомами, но с пролонгированным QRS или наличием БПГ, подвержены значительно более высокому риску сердечно-сосудистой смерти или ГСН (особенно последней), чем пациенты без этих аномалий ЭКГ. QRS 120-149 мс против ≥ 150 мс (и БЛНПГ против БПНПГ/ДВЖП) обусловливали сходный риск по отношению к длительности QRS < 120 мс (и отсутствию БПГ / нормальной длительности QRS). Терапия антагонистом минералокортикоидных рецепторов эплереноном снижала риск смерти и госпитализации пациентов независимо от длительности или морфологии QRS.

Реферативный обзор подготовила Наталия Купко по материалам:

Cannon J.A., Collier T.J. Shen L.Clinical outcomes according to QRS duration and morphology in the Eplerenone in Mild Patients: Hospitalization and SurvIval Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF). European Journal of Heart Failure. 2015; 17: 707-716

 

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2016 Год

Содержание выпуска 6 (63), 2016

  1. Ю.О. Площенко, Д.М. Станін, В.В. Халімончик

  2. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  3. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

  4. С.І. Бабак, О.Ю. Хоменко, М.А. Гордєєва та ін.

  5. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

  6. С.М. Дроговоз, С.Ю. Штрыголь, М.В. Зупанец и др.

Содержание выпуска 5 (62), 2016

  1. Н.І. Іскра, В.П. Печиборщ, В.Ю. Кузьмін та ін.

  2. Н.І. Іскра, В.П. Печиборщ, М.М. Михайловський та ін.

  3. С.М. Недашківській, О.А. Галушко

  4. С.І. Бабак, С.О. Третьяченко, О.О. Кобець та ін.

  5. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  6. С.М. Недашківській, О.А. Галушко

Содержание выпуска 3-4 (60-61), 2016

  1. И.С. Зозуля, Т.И. Ганджа, А.О. Супрун и др.

  2. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  3. С.М. Недашківський, О.А. Галушко, П.Л. Шупика

  4. А.Э. Доморацкий, В.О. Крылюк, А.И. Павленко и др.

  5. Т.А. Соломенцева

  6. Е.Ю. Фролова-Романюк

  7. К.О. Просоленко, В.І. Молодан, С.А. Супрун та ін.

Содержание выпуска 1 (57), 2016

  1. И.С. Зозуля, Т.И. Ганджа, А.О. Супрун и др.

  2. С.М. Недашківський, С.І. Бабак, Д.О. Дзюба та ін.

  3. О.А. Голубовська, В.В. Юрків, С.П. Дяченко та ін.

  4. Ю.О. Площенко, Д.М. Станін

  5. О.А. Галушко, В.В. Тещук, П.Л. Шупика

  6. С.М. Стаднік

  7. С.В. Крилов, С.М. Недашківський, О.А. Галушко та ін.

Другие проекты издательского дома «Здоровье Украины»