Септический синдром: дефиниция и диагностикa

Необходимость в более четком определении тяжелых заболеваний, ассоциированных с инфекцией, и состояний, которые клинически сходны с тяжелой инфекцией, а также понимание, что, скорее, системное воспаление, а не инфекция, приводит к развитию полиорганной недостаточности, способствовало утверждению терминологии на согласительной конференции в 1992 г. (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference), получившей наиболее широкое распространение во всем мире и использующейся до сих пор [4].
R. Bone и соавт. предложили термин «синдром системного воспалительного ответа» (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS), который включает комплексные изменения при системной активации естественного иммунного ответа независимо от причины. Предполагалось, что SIRS может вызывать местная и системная инфекция, тяжелая травма, ожоги или стерильные воспалительные реакции, такие как неинфицированный некроз. Концепция SIRS получила широчайшее признание в научных кругах, и вскоре после публикации выводов конференции практически все исследования, посвященные тяжелой инфекции, использовали или упоминали критерии SIRS, хотя была и критика со стороны некоторых ученых (табл. 1).
В соответствии с представленными рекомендациями инфекция определена как микробиологический феномен, характеризующийся воспалительным ответом на присутствие микроорганизмов или их инвазию в сте-рильные ткани. Сепсис являет собой системный воспалительный ответ на инфекцию. При тяжелом сепсисе присоединяются признаки органной недостаточности. Если развивается персистирующая артериальная гипотензия, то используется термин «септический шок».
Представленная классификация не всегда может быть применена в клинической практике, поскольку критерии синдрома системного воспалительного ответа малоспецифичны, идентификация возбудителя может быть связана с трудностями и занимать много времени. Поэтому при подозрении на сепсис целесообразно использовать комплексную диагностическую оценку с применением биохимических и инструментальных методов подтверждения системного воспаления и поиском очага инфекции для его дренирования, проведением комплекса лечебных мероприятий (антибиотики, гемодинамическая поддержка).
Примечательно, что участники второй согласительной конференции, состоявшейся в 2001 г., критически пересмотрев существующую терминологию, оставили ее без изменений, признав полезной для дальнейшего использования как клиницистами, так и исследователями [1]. Из недостатков было отмечено, что существующие определения не позволяют оценить этапность и прогнозированность реакции макроорганизма на инфекцию. При этом был существенно расширен перечень признаков и симптомов септического процесса для отображения разнообразия клинических проявлений у постели больного (табл. 2).

Концепция PIRO
Для описания явления с учетом стадийности процесса у пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом или септическим шоком предложена концептуальная классификация PIRO, которая на данном этапе представляет собой рудиментарную модель и служит, скорее, стимулятором генерации идей и направлений в будущих исследованиях, чем имеет прикладное значение [1].
По мнению экспертов, необходимость создания новой модели классификации сепсиса исходит из констатации того, что существующая классификация не позволяет определить начальный риск нежелательного исхода у пациентов с сепсисом и не отражает прогнозированную реакцию больного на использованную терапию. По аналогии с принципом известной классификации TNM (опухоль, поражение лимфоузлов, дистальное метастазирование) для злокачественных новообразований предложена концепция PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (P – preposition); особенности и локализацию повреждающего фактора (I – insult, в данном случае – инфекция);
системную реакцию организма (R – response); степень органной дисфункции (O – organ disfunction) (табл. 3).

Прокальцитонин
Прокальцитонин (ПКТ) – предшественник гормона кальцитонина, он продуцируется в С-клетках щитовидной железы, и у здоровых людей концентрация его крайне низка (< 0,1 нг/мл). Обнаруженные свойства ПКТ к резкому увеличению концентрации на фоне системной бактериальной и грибковой инфекции (без существенного повышения при вирусных инфекциях и тяжелых воспалительных реакциях небактериального генеза) представляют ПКТ как самый перспективный маркер тяжелой инфекции и сепсиса. Период индукции ПКТ (около 6-12 ч) более короткий, чем для С-реактивного белка (СРБ), и более длительный, чем для провоспалительных цитокинов. Из других практически примечательных свойств ПКТ можно отметить его стабильность при комнатной температуре, в отличие от цитокинов [3, 5].
На фоне тяжелой инфекции ПКТ продуцируется в печени и многими клетками по всему организму, что объясняет повышение ПКТ в ответ на тяжелую инфекцию у пациентов с полной тиреоидэктомией. Патофизиологическая роль ПКТ при сепсисе не выяснена. Связывание ПКТ моноклональными антителами после индуцирования эндотоксического шока в эксперименте ассоциировалось с улучшением гемодинамики и повышением выживаемости.
Несомненная польза от использования ПКТ как маркера тяжелой инфекции подтверждена многими исследователями, обнаружена корреляция концентрации ПКТ с оценкой тяжести состояния по шкалам SOFA, APACHE II, что указывается в классификации PIRO. Локализованные бактериальные инфекции, не вызывающие системной реакции, не сопровождаются повышением ПКТ, который, как правило, остается менее 0,5 нг/мл. Концентрация > 10 нг/мл наблюдается практически исключительно у пациентов с сепсисом и септическим шоком. Необходимо отметить, что, поскольку кратковременные повышения концентрации ПКТ могут наблюдаться под влиянием небактериального воспаления (политравма, обширное хирургическое вмешательство, длительный кардиогенный шок), то динамическое определение концентрации может быть более информативным, чем одномоментное. С другой стороны, изначально повышенная концентрация при указанных состояниях указывает на высокий риск присоединения инфекционных осложнений. Снижение концентрации ПКТ наблюдалось в течение 48 ч после выполнения хирургической санации очага инфекции (релапаротомии) у выживших пациентов [3, 5].
Согласно рекомендациям производителей тестов, если значения ПКТ в плазме находятся ниже 0,5 нг/мл, то вероятность бактериального сепсиса приближается к нулю. При уровне ПКТ выше 2 нг/мл существует повышенная вероятность наличия бактериального сепсиса, если только неизвестны другие состояния, обусловливающие повышение ПКТ. Если уровень ПКТ в плазме находится в диапазоне от 0,5 до 2 нг/мл, нельзя исключать системную инфекцию, в этом случае тест на ПКТ нужно повторить в течение 6-24 ч [7].
Таким образом, определение концентрации ПКТ может быть крайне полезным для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных причин тяжелого системного воспаления и полиорганной недостаточности. Определение концентрации ПКТ выглядит предпочтительнее других маркеров (СРБ, интерлейкины) и наблюдается тесная корреляция со степенью тяжести сепсиса и органной дисфункции. Уровень ПКТ остается повышенным на фоне неудачной терапии сепсиса.

С-реактивный белок
СРБ, открытый почти век назад, считается классическим маркером неспецифического воспалительного процесса. Поскольку СРБ используется уже давно и является традиционным, «старым» и высоко востребованным показателем во многих клиниках, то часто указывают на особенности его применения, которые нельзя трактовать как недостатки.
Концентрация СРБ может повышаться при локализованных, несистемных инфекционных процессах, при этом не всегда адекватно отражает тяжесть инфекции и имеет невысокое прогностическое значение в отношении выживаемости. Необходимо помнить, что СРБ повышается при воспалительных процессах неинфекционной этиологии: аутоиммунных заболеваниях, злокачественных новообразованиях, в послеоперационном периоде и др. Кроме того, повышение концентрации СРБ может наблюдаться за длительный период (до 24 ч) с момента повреждения, при этом может оставаться повышенной в течение нескольких дней даже после удачного контроля над очагом на фоне благоприятного течения процесса.

Интерлейкин-6
Интерлейкин-6 (IL-6) относят к провоспалительным цитокинам. Он продуцируется многими клетками (моноцитами, макрофагами и эндотелиальными клетками), и его продукция происходит под влиянием различных стимулов, включая провоспалительные медиаторы и эндотоксин. Во множестве исследований обнаружена связь между концентрацией IL-6 и септическим процессом, а также выживаемостью. Несмотря на определенные особенности IL-6 как маркера для диагностики и мониторирования сепсиса (короткий период полураспада, реагирование на небактериальные стимулы), IL-6 рассматривают как один из самых перспективных маркеров тяжести воспалительного процесса.

Температура тела
Повышение температуры – самый частый симптом при любом инфекционном заболевании. Лихорадка часто является первым признаком системного воспаления и сов-падает с высвобождением продуктов распада микроорганизмов или живых бактерий в системный кровоток. Поскольку температура тела легко измеряется и считается высокочувствительным показателем инфекции вообще, измерение температуры тела является неотъемлемой частью мониторирования в отделении интенсивной терапии. Необходимо помнить о невысокой чувствительности для сепсиса и возможности гипотермии [2].

Лейкоциты
Увеличение количества лейкоцитов (со сдвигом формулы влево) – чувствительный маркер воспаления, он легко выявляется и его определение остается обязательным при мониторировании инфекции. Чувствительность и специфичность этого показателя для диагностики инфекции невысока. Как в случае с температурой, диагностическая ценность повышается при интерпретации с другими показателями и клинической картиной. Проводятся исследования по оценке иммунологических маркеров клеточной поверхности, реактивности лейкоцитов на стимуляцию, но без широкого внедрения в клиническую практику [2].

Параметры коагуляции
Активация системы коагуляции происходит в ранние сроки и тесно связана с развитием органной недостаточности и исходом заболевания. Развитие гиперкоагуляции, определяемое по уровням антитромбина III, фактора VII, фрагментов протромбина, отмечено до появления клинических симптомов. Тромбоцитопения наблюдается в большинстве случаев сепсиса.
Определенный интерес заслуживают научные работы по определению протеина С в крови как параметра для мониторирования пациентов с сепсисом, поскольку рекомбинантный человеческий протеин С на сегодняшний день является единственным доказанным и одобренным для клинического использования препаратом патогенетического воздействия при септическом шоке. При этом определение протеина С полностью вписывается в концепцию PIRO.
Активированная форма протеина С, который активируется эндотелиальным и тромбоцитарным тромбин-тромбомодулиновым комплексом с участием протеина S как кофактора, обладает антитромболитической, профибринолитической и противовоспалительной активностью, при этом инактивирует как фактор VIIa, так и
фактор V. Концентрация протеина С резко снижается за несколько часов до появления первых клинических признаков тяжелого сепсиса и септического шока и остается на низком уровне, при этом его концентрация коррелирует с тяжестью септического процесса и исходом у септических пациентов [6].

Микробиологическая диагностика
Она является важным моментом, обеспечивающим дальнейшую целенаправленную терапию. Забор материала для исследования необходимо проводить до начала
антимикробной терапии. Для оптимизации идентификации возбудителя рекомендуется забор, как минимум, двух проб крови, при этом одна проба забирается чрескожно (из периферической вены) и одна через каждый внутривенный катетер (по возможности, через каждый просвет многопросветного катетера), установленный более 48 ч. Забор материала из других источников (моча, цереброспинальная жидкость, раневое отделяемое, респираторный секрет) осуществляется в соответствии с клинической ситуацией тоже перед назначением антибиотиков [6, 8].

Инструментальные методы визуализации
Инструментальные методы визуализации в ряде случаев позволяют идентифицировать очаг инфекции, произвести забор материала для бактериологического исследования и при необходимости выполнить дренирование очага малоинвазивными методами. Поскольку транспортировка больных в критическом состоянии сопряжена с определенным риском, необходимо оценивать риск/пользу от предполагаемых исследований. УЗИ-исследование можно выполнить у постели больного [6, 8].
Эффективная стратегия диагностики и лечения сепсиса разработаны и с успехом апробированы в клинических исследованиях. Основными моментами в ведении пациентов с сепсисом являются:
• ранняя диагностика;
• целенаправленная немедленная гемодинамическая поддержка;
• раннее и эффективное лечение инфекционного очага;
• адъювантная терапия;
• вентиляция с низким давлением;
• контроль гликемии;
• адекватная питательная поддержка.
Многие пункты указанной стратегии эффективны только в ранние сроки заболевания, и своевременная диагностика является одним из краеугольных камней, занимая ключевое место во всей терапии.

Литература
1. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. et al. SCCM/ESICM/ ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference // Crit Care Med. – 2003. – № 3.1 – P. 1250-1256.
2. Meisner M., Reinhart K. Update on the diagnosis of sepsis. Refresher ESA course. June, 2004.
3. Meisner M., Tschaikowsky K., Palmaers T., Schmidt J. Comparison of procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) plasma oncentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS // Critical Care. – 1999. – № 3. – P. 45-55.
4. Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit Care Med. – 1992. – № 20. – P. 864-874.
5. Muller B., Becker K.L., Schichinger H., Rickenbacher P.R., Huber P.R., Zimmerli W., Ritz R. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit // Crit Care Med. – 2000. – № 28 (4). – Р. 977-983.
6. Dellinger Р. et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock // Crit Care Med. – 2004. – Vol. 32. – № 3. – Р. 858-872.
7. Клиническое применение прокальцитонина (ПКТ) для диагностики и мониторинга сепсиса. B.R.A.H.M.S. – 2004. – 24 с.
8. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф., Волков А.О. Ключевые рекомендации по лечению тяжелого сепсиса и септического шока с вариантом клинико-статистической модели PIRO / Практическое руководство. – Днепропетровск. – 2004. – 58 с.