Гипертонические кризы: современные принципы терапии

Известно, что гипертонический криз (ГК) как проявление (или осложнение) артериальной гипертензии (АГ) отмечается примерно у 1% людей, страдающих гипертонической болезнью [1]. Практика показывает, что очень часто любое повышение артериального давления (АД) врачи рассматривают как ГК, что не всегда оправдано. В то же время ГК, являясь неотложным состоянием, может стать источником осложнений, превосходящим их по своей значимости и ургентности.
Под ГК понимают широкий спектр клинических ситуаций, проявляющихся повышением АД и поражением органов-мишеней, хотя чаще всего они возникают у гипертензивных пациентов, а развитие ГК не коррелирует с уровнем исходного АД.

Действительно ли проблема развития осложнений и поражения органов-мишеней при ГК имеет угрожающий характер для украинской популяции?
В развитых странах уменьшается частота развития кризовых состояний, которую связывают с улучшением лекарственной терапии АГ в течение последних 20 лет. К сожалению, снижение количества регистрируемых ГК и их осложнений в Украине может свидетельствовать только об ухудшении диагностики. По данным зарубежных авторов, количество ГК у лиц, страдающих АГ, снизилось с 7 до 1%. В Украине в 2006 г. распространенность АГ на 100 тыс. населения составила 29 660 человек, заболеваемость – 2 580,3 [13]. По данным многих исследований, распространенность АГ с возрастом увеличивается, достигая 50-65% у пациентов старше 65 лет. Причем в пожилом возрасте более распространенной является изолированная систолическая АГ, которая у лиц моложе 50 лет встречается менее чем в 5% случаев. До 50-летнего возраста АГ чаще отмечается у мужчин, после 50 лет – у женщин, с возрастом также увеличивается число больных, принимающих гипотензивные препараты.
В последние 5-10 лет с ростом частоты осложнений, в первую очередь цереброваскулярных (инсультов), прослеживается тенденция к более тяжелому течению АГ. Так, распространенность цереброваскулярных заболеваний в Украине на 100 тыс. населения увеличилась с 7 873,8 (2004) до 8 113,7 (2006), заболеваемость – до 1000,1 [13]. Повышение АД считается независимым фактором риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда, тем самым являясь одной из причин частой инвалидизации и смерти больных.
Увеличение распространенности АГ, естественно, приводит к росту количества ГК.
Причин увеличения количества ГК несколько: нерегулярное лечение АГ, самостоятельная коррекция лечения и отмена пациентами лекарственных средств.

Что такое ГК?
В литературе встречаются различные определения понятия «гипертонический криз». В большинстве случаев его определяют как быстрое повышение диастолического АД (> 120 мм рт. ст.), иногда и систолического АД (> 220 мм рт. ст.). В некоторых случаях к ГК относят быстрое повышение АД до необычных для данного пациента высоких цифр, хотя они и не достигают указанных значений. Это, по-видимому, обусловлено тем, что ГК могут развиваться по различным сценариям. Скорость подъема АД может определять тяжесть ГК в большей степени, чем цифры АД, поскольку при быстром повышении АД не успевают включиться механизмы ауторегуляции [3].
По определению JNC VI (1997), JNC VII (2003), ГК – это состояние с выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней [4, 5].
Рабочая группа по АГ Украинского общества кардиологов определяет ГК как внезапное значительное повышение АД от нормального или повышенного уровня, которое почти всегда сопровождается появлением или усилением расстройства со стороны органов-мишеней или вегетативной нервной системы [13].
Критериями ГК являются:
• внезапное начало;
• значительное повышение АД;
• появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней.
В международных и отечественных рекомендациях предпочтение отдают классификации, основанной на выраженности клинической симптоматики и опасности развития тяжелых (вплоть до фатальных) жизнеугрожающих осложнений. Эти состояния подразделяют на осложненный и неосложненный ГК [4, 5, 7, 8].

Как избежать отдаленного кардиоваскулярного риска у больного с АГ и сочетанной патологией?
Определяющее значение в снижении сердечно-сосудистого риска принадлежит достижению целевого уровня АД [15]. В рекомендациях по лечению АГ (2007), созданных совместно Европейским обществом по изучению артериальной гипертензии (ESH) и Европейским обществом кардиологов (ESC), основной концепцией является максимальное снижение отдаленного риска кардиоваскулярных заболеваний, что требует контроля АД и модификации ассоциированных факторов риска [16].
Целевой уровень АД у больных с АГ должен достигать 140/90 мм рт. ст. и ниже при хорошей его переносимости. Для пациентов с сахарным диабетом (СД) 2-го типа с высоким и очень высоким риском (инсульт, ИМ, почечная дисфункция, протеинурия) целевой уровень АД должен быть < 130/80 мм рт. ст. [16-19]. Следует отметить, что у больных с АГ на фоне СД 2-го типа с протеинурией ≥ 1 г/сут в 2006 г. Американская диабетическая ассоциация (ADA) предложила более жесткий контроль АД (целевой уровень АД у таких больных < 120/70) [18].

Клиническая картина ГК
Осложненный ГК
Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения уровня АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
Об осложненном ГК говорят при диагностировании следующих состояний, ассоциированных с повышенным АД, то есть с поражением органов-мишеней: острой гипертонической энцефалопатии, острого нарушения мозгового кровообращения, острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астмы, отека легких), острого коронарного синдрома (ИМ, нестабильной стенокардии), расслаивающейся аневризмы аорты, тяжелого артериального кровотечения, эклампсии.
Неосложненный ГК
Неосложненный ГК (некритический, неотложный) протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождается острым развитием поражений органов-мишеней, требует снижения АД в течение нескольких часов без необходимости в экстренной госпитализации.
Неосложненный ГК характеризуется малосимптомной АГ при следующих состояниях, ассоциированных с повышенным АД [2]:
• тяжелой и злокачественной АГ без острых осложнений, обширных ожогах;
• лекарственно-индуцированной АГ;
• периоперационной АГ;
• остром гломерулонефрите с тяжелой АГ;
• кризе при склеродермии.

Лечение ГК
Какова тактика лечения осложненного ГК?
В вопросе о тактике лечения нет единого мнения, украинские рекомендации значительно отличаются от зарубежных. За границей для купирования ГК не используют такие лекарственные средства, как дибазол, папаверин, нифедипин и др. В нашей стране, к сожалению, эти препараты являются одними из самых распространенных лекарственных средств на догоспитальном и госпитальном этапах лечения ГК.
Неотложные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной работы левого желудочка, устранение периферической вазоконстрикции и гиперволемии, ишемии головного мозга (в особенности при судорожном варианте), острой коронарной или сердечной недостаточности.
Осложненный ГК считается прямым показанием для госпитализации и быстрого начала антигипертензивной терапии с использованием внутривенного способа введения лекарственных средств [1, 2, 10, 11].
Скорость снижения АД при осложненном ГК:
• в течение 30-120 мин на 15-25%;
• в течение 2-6 ч уровень АД 160/100 – 150/90 мм рт. ст.;
• далее – применение пероральных препаратов.
Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, оно может привести к гиперперфузии и ишемии, вплоть до некроза. При остром нарушении мозгового кровообращения скорость снижения АД должна быть медленной. Наличие расслоения аневризмы аорты требует быстрого снижения АД на 25% в течение 5-10 минут, целевое АД при расслаивающей аневризме аорты – 110-100 мм рт. ст.
В рекомендациях Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению АГ (2004) представлены лекарственные средства в лечении ГК (табл. 1, 2) [13].
Лечение ГК, как и АГ, должно быть сугубо индивидуальным. При осложненных ГК терапия, как правило, зависит от поражения тех или иных органов-мишеней. Как уже было сказано выше, при таком типе ГК используют внутривенное введение препаратов, действие которых начинается в течение нескольких минут.
При внутривенном введении гипотензивных препаратов необходимо тщательно контролировать состояние больного, при ухудшении которого на фоне снижения АД инфузионную терапию следует прекратить. Наиболее часто при чрезмерном снижении АД может наблюдаться усиление болевых ощущений в грудной клетке, появление/увеличение выраженности ишемических изменений на электрокардиограмме, ухудшение мозговой симптоматики, нарушение сознания.

Каковы особенности ведения больных с неосложненными ГК?
В лечении неосложненных ГК рекомендуется использовать преимущественно пероральные лекарственные средства, которые обеспечивают постепенное снижение АД в течение 24-48 часов (табл. 2).
Перечисленные в таблицах препараты не вызывают резкого снижения АД, при неэффективности монотерапии возможна комбинация лекарственных средств. Лечение неосложненного ГК проводится амбулаторно, экстренной госпитализации не требуется. В некоторых случаях больных с неосложненным ГК госпитализируют.
Показаниями для госпитализации данной категории пациентов могут быть следующие факторы:
• неясность диагноза, необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения природы АГ;
• трудность в подборе медикаментозной терапии на догоспитальном этапе (частые ГК, резистентная к проводимой терапии АГ).
После купирования ГК проводится коррекция плановой терапии АГ. Выбор тактики лечебных мероприятий (препарат, пути введения, предполагаемая скорость, величина снижения АД) напрямую зависит от степени тяжести ГК и наличия осложнений. Решающее значение при лечении ГК имеет как достижение абсолютного уровня АД, так и правильная интерпретация жалоб и симптомов больного.

Литература
1. Laragh’s L. Lesson XXV: How to Mechanistically Diagnose and Correctly Treat a Hypertensive Crisis AJH-September. – 2001. – Vol. 14, NO. 9, PART 1.
2. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. // Сердце. – 2003. – № 2 (3). – С. 116-127.
3. Задионченко В.С., Горбачева Е.В. // Гипертонические кризы РМЖ. – 2001. – № 9. – С. 628-630.
4. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report // Arch Intern Med. – 1997. – Vol. 157. – P. 2413-2446.
5. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. NIH Publication No. 03-5233. May 2003.
6. Mansoor A.F., Keefer H. // Pharm Ther. – 2002. – Vol. 27 (7).
7. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure // Arch Intern Med. – 1993. – Vol. 153. – P. 154-183.
8. World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // Guidelines subcommittee; Hypertens. – 1999. – 17. – P. 151-183.
9. Blumenfeld J.D., Laragh J.H // Am J Hypertens. – 2001. – Vol. 14. – P. 1154-1167.
10. Vaughan C.J., Delanty N. Lancet. – 2000; 356: 411-7.
11. Varon J. // Chest 2000. – Vol. 118. – P. 214-227.
12. Ghandi S., Powers F., Nomeir A. et al // N Engl J. Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 17-22.
13. Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Ктовская Ю.В., Александрия Л.Г. // Клиническая фармакология и терапия. – 1998. –
№ 3. – С. 35-37.
14. Стан здоров’я населення України та забезпечення надання медичної допомоги // Посібник під ред. Гайдаєва Ю.А., Коваленка В.М., Корнацького В.М. – 2005. – 97 с.
15. Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та артеріальної гіпертензії. Посібник по Національній програмі профілактики та артеріальної гіпертензії. – 2004. – С. 43-52.
16. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension // J Hypertens. – 2003. – Vol. 21. – P. 1983-1992.
17. Guidelines Committee. 2007 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J Hypertens. – 2007. – Vol. 25. – P. 1101-1187.
18. American Diabetes Association Clinical practice recommendations 2006 // Diabets Care. – 2006. – Vol. 29. – Supp l. 1 – P. 1-85.
19. American College of Endocrinology. American College of Endocrinology Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control // Endocr Pract. – 2002. – Vol. 8. – Supp l. 1. – P. 1-82.
20. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 88-136.