Первинна медична допомога при артеріальній гіпертензії

ДІАГНОЗ – АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ (АГ)
ШИФР МКХ-10 І20

Перелік документів, обов’язкових для заповнення за даним діагнозом, затверджений МОЗ: амбулаторна картка пацієнта (Ф № 025-0), журнал реєстрації амбулаторних хворих (Ф № 074/0), облікова форма роботи лікаря амбулаторії і поліклініки (Ф № 399/0), талон амбулаторного пацієнта (Ф №025-2/0; 025-6/0; 025-7/0). Наказ МОЗ №184 від 26.07.1999 р.

Положення. Обгрунтування. Критерії

ОСОБЛИВОСТІ ПРОЦЕСУ НАДАННЯ ДОПОМОГИ
Клінічна частина

Анамнез
У пацієнтів із підозрою на АГ або з діагностованою АГ необхідно визначити та задокументувати наступне:
1. Тривалість АГ та рівень АТ до проведення огляду.
2. Ознаки вторинної АГ:
• сімейний анамнез захворювань нирок (полікістоз нирок);
• індивідуальний анамнез – хвороби нирок, інфекції урогенітального тракту, гематурія, прийом анальгетиків (ураження паренхіми нирок);
• прийом препаратів (оральні контрацептиви, стероїдні та нестероїдні протизапальні препарати, симпатоміметики, кокаїн, амфетаміни, еритропоетин, циклоспорин);
• наявність нападів пітливості, тремтіння, страху, головного болю (феохромоцитома);
• епізоди м’язової слабкості, тетанії (альдостеронізм).
3. Фактори ризику:
• сімейний та індивідуальний анамнез АГ та цереброваскулярних захворювань;
• сімейний та індивідуальний анамнез гіперліпідемії;
• сімейний та індивідуальний анамнез цукрового діабету;
• куріння;
• особливості харчування;
• надмірна вага тіла, режим фізичної активності.
4. Симптоми УОМ:
• з боку мозку та очей: головний біль, порушення зору, транзиторні ішемічні атаки, сенсорні або рухові порушення;
• з боку серця: серцебиття, біль у грудній клітці, задишка, набряки;
• з боку нирок: спрага, поліурія, ніктурія, гематурія;
• з боку периферичних судин: холодні кінцівки, інтермітуюча кульгавість.
5. Попередня антигіпертензивна терапія (препарати, що зостосовувались, їх ефективність та негативні наслідки); наявність можливих протипоказань для призначення антигіпертензивних препаратів.
6. Особистісні, сімейні та соціальні характеристики пацієнта.

Фізикальне обстеження
1. Визначення росту, ваги, ІМТ, окружності талії.
2. Оцінка можливих ознак вторинної АГ та УОМ:
• зовнішній огляд хворого (симптоми синдрому Кушинга, шкірні стигмати нейрофіброматозу – феохромоцитома);
• обстеження шиї: аускультація сонних артерій, пальпація щитовидної залози;
• обстеження очного дна на предмет виявлення ознак гіпертензивної ретинопатії;
• аускультація шумів над сонною, черевною і стегновою артеріями;
• фізикальне обстеження серця і легень;
• фізикальне обстеження черевної порожнини на предмет виявлення збільшених нирок, пухлин і атипової пульсації аорти;
• пальпація нижніх кінцівок на предмет наявності пульсу;
• оцінка стану нервової системи.

Лабораторне обстеження
Обов’язково: загальній аналіз крові з визначенням гематокриту та сечі; визначення рівня глюкози, креатиніну, калію, загального холестерину та холестерину високої щільності в сироватці плазми крові.
Бажано: аналіз сечі методом Нечипоренка (Адіс-Каковського, Амбурже); визначення рівня кальцію, натрію; холестерину низької щільності та тригліцеридів в сироватці плазми крові (повний ліпідний профіль), за наявності показань – визначення рівня ТТГ, сечової кислоти.

Інструментальні обстеження
Обов’язково: реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях.
Бажано: проведення ультразвукового дослідження серця та нирок.

Спостереження за пацієнтами:
1. При вихідних рівнях САТ < 130 та ДАТ < 85 АТ перевіряється 1 раз на 5 років.
2. Пацієнтам із рівнем САТ 130-139 мм рт. ст. та/або ДАТ 85-89 мм рт. ст. рекомендується модифікація способу життя та визначення АТ 1 раз на рік.
3. Пацієнтам із рівнем САТ 140-159 мм рт. ст. та/або ДАТ 90-99 мм рт. ст. рекомендується модифікація способу життя та верифікація АГ протягом 2 місяців.
4. Пацієнтам із рівнем САТ 160-179 мм рт. ст. та/або ДАТ 100-109 мм рт. ст. повторні виміри АТ проводяться протягом 1 місяця.
5. Пацієнтам із рівнем САТ >180 мм рт. ст. та/або
ДАТ > 110 мм рт. ст. АГ верифікується негайно.

МОДИФІКАЦІЯ СПОСОБУ ЖИТТЯ
Призначається пацієнтам із оптимальними рівнями АТ та додатковим кардіоваскулярним ризиком, всім пацієнтам із високими, нормальними та підвищеними рівнями АТ.
1. Підтримування нормального ІМТ у межах 20-25 кг/м².
2. Зменшення споживання натрію хлориду до 100 ммоль/добу (< 6 г).
3. Регулярні аеробні фізичні навантаження (швидка хода) протягом 30 хвилин на день більшість днів на тиждень.
4. Обмеження споживання алкоголю (не більш ніж
3 дози/день для чоловіків та 2 дози/день для жінок).
5. Відмова від куріння.
6. Дотримання дієти, багатої на свіжі фрукти та овочі (5 порцій на день – 400 г/добу).
7. Обмеження споживання продуктів із високим вмістом жирів, особливо сатурованих.
8. Обмеження споживання кави та напоїв, що містять кофеїн (якщо споживання перебільшує 5 чашок на добу).

МЕДИКАМЕНТОЗНА АНТИГІПЕРТЕНЗИВНА ТЕРАПІЯ
1. Призначається пацієнтам із АТ 130-139/84-89 за наявності у них кардіоваскулярного ризику > 20%.
2. Призначається пацієнтам із АТ > 140/90 за наявності у них УОМ та супутніх захворювань.
3. Призначається всім пацієнтам із підвищеними рівнями АТ, у яких модифікація способу життя не привела до досягнення цільового АТ.
4. Призначається всім пацієнтам із підвищеними рівнями АТ за наявності у них високого та дуже високого кардіоваскулярного ризику.
5. Якщо необхідне лікування трьома препаратами, має бути застосована комбінація іАПФ, блокатора кальцієвих каналів та тіазидоподібного діуретика.
6. Якщо АТ не контролюється адекватними дозами трьох препаратів, слід розглянути необхідність призначення четвертого та/або направлення до спеціаліста.
7. За необхідності додати четвертий препарат:
• вищі дози тіазидоподібного діуретика або приєднання інших діуретиків або:
• β-блокатори або:
• селективні α-блокатори.
8. Бета-блокатори не є препаратами вибору для початку терапії, проте можуть призначатися особам молодого віку у разі:
• непереносимості або протипоказань до іАПФ та антагоністів рецепторів ангіотензину;
• жінкам репродуктивного віку;
• особам із ознаками симпатикотонії.
В цих випадках, якщо проводиться терапія β-блокатором і є необхідність призначення другого препарату, перевага надається блокатору кальцієвих каналів (а не діуретикам) для зниження ризику розвитку цукрового діабету.
9. Пацієнтам із ізольованою систолічною АГ лікування призначається за загальними принципами.
10. Пацієнтам похилого віку (> 80 років) лікування призначається за тими ж принципами, що і пацієнтам > 55 років.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ/НАПРАВЛЕННЯ ДО СПЕЦІАЛІСТІВ
(НЕОБХІДНІСТЬ ТЕРМІНОВОЇ ДОПОМОГИ)
• Злоякісна гіпертензія (АГ 2-3-го ступеня з ознаками ретинопатії ІІІ-ІV ступеня).
• АГ > 220/120 мм рт. ст.
• Ускладнення АГ, що загрожують життю (ішемічна атака, лівошлуночкова недостатність, інфаркт міокарда та ін.).

Ознаки можливої вторинної АГ
• Симптоми вторинної гіпертензії, виявлені під час клінічного обстеження.
• Підвищення рівня креатиніну.
• Наявність протеїнурії та/або гематурії.
• Раптовий початок АГ або погіршання її перебігу.
• Резистентність до комбінації трьох препаратів.
• Молодий вік пацієнта (будь-яка АГ у пацієнта до 20 років; АГ, що потребує медикаментозного лікування у пацієнта до 30 років).

Терапевтичні проблеми
• Непереносимість багатьох препаратів.
• Протипоказання до багатьох препаратів.
• Небажання та/або неспроможність пацієнта до співробітництва з лікарем.

Особливі ситуації
• Надмірна варіабельність АТ.
• АГ «білого халата».
• АГ у вагітних.

ПРОФІЛАКТИКА
Пацієнтам із оптимальними рівнями АТ та додатковим кардіоваскулярним ризиком, всім пацієнтам із високими, нормальними та підвищеними рівнями АТ призначається модифікація способу життя.

Первинна профілактика
1. Аспірин: призначається в дозі 75 мг/добу пацієнтам віком від 50 років з УОМ, діабетом або кардіоваскулярним ризиком ≥ 20%.
2. Статини: призначаються пацієнтам віком до 80 років, які мають кардіоваскулярний ризик ≥ 20% та підвищені показники загального холестерину.
3. Недоказаним та недоцільним є призначення вітамінів, препаратів кальцію, магнію та калію як у вигляді монотерапії, так і в комбінації одного з іншим в якості профілактики АГ.

Вторинна профілактика
1. Аспірин: призначається всім пацієнтам, якщо немає протипоказань.
2. Статини: призначаються пацієнтам віком до 80 років, які мають підвищені показники загального холестерину.
3. Недоказаним та недоцільним є призначення вітамінів, препаратів кальцію, магнію та калію як у вигляді монотерапії, так і в комбінаціях один з іншим в якості профілактики АГ.

АЛГОРИТМ ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З АГ

СТРАТИФІКАЦІЯ РИЗИКУ ПРИ АГ (ЕSH, 2003)

АЛГОРИТМ ЛІКАРСЬКОЇ ТАКТИКИ В РАЗІ ВИЯВЛЕННЯ АГ

ФАКТОРИ ПРОГНОЗУ АГ (WHO/ISH, 2003)