Острая гинекологическая патология в практике врача скорой помощи: диагностика, дифференциальный диагноз и тактика на догоспитальном этапе

Usuefficacissimus rerum omnium magister (лат.).
Наилучший наставник в любых делах – практика.

Среди разнообразной патологии, с которой сталкивается выездной персонал скорой медицинской помощи, достаточно часто встречаются острые гинекологические заболевания. Их диагностика на догоспитальном этапе нередко представляет значительные трудности.
В большинстве случаев основными поводами для вызова скорой помощи при острых гинекологических заболеваниях являются внезапное появление боли внизу живота и/или кровотечения из половых путей, которые могут быть обусловлены самыми различными заболеваниями. Некоторые из симптомов чаще всего не требуют госпитализации (например, альгодисменорея), хотя другие могут непосредственно угрожать жизни больной (разрыв плодовместилища при внематочной беременности или профузное кровотечение при неполном аборте, сопровождающееся геморрагическим шоком). В таких случаях необходимы быстрые, решительные и, главное, правильные действия, ибо bis dat, qui cito dat (лат. «вдвойне дает тот, кто дает быстро»).
Но, как известно, ignoti nulla curatio morbi (лат. «нельзя лечить неузнанную болезнь»). Диагностика острой гинекологической патологии в условиях работы скорой помощи значительно отличается от таковой, к примеру, в женской консультации. Тем не менее, всегда следует стремиться к установлению хотя бы ориентировочного предварительного диагноза, чтобы избежать ненужных транспортировок больной из одного лечебного учреждения в другое. На наш взгляд, даже на догоспитальном этапе не следует ставить примитивные диагнозы типа «маточное кровотечение» или «острый живот».
Несмотря даже на неблагоприятные на месте вызова условия, диагностический процесс следует осуществлять по определенному плану. Это дает возможность во многих случаях еще до начала объективного исследования поставить предположительный диагноз.
Непременное условие обследования гинекологической больной – спокойная обстановка, позволяющая получить точные ответы на основные вопросы. Посторонних лиц (даже родственников) желательно тактично, но решительно удалить. Собирать анамнез следует быстро, но с достаточной полнотой, с учетом особенностей каждого конкретного случая. Лишние вопросы и ненужные подробности увеличивают время обследования и не всегда помогают в диагностике.
Прежде всего, необходимо выяснить основные жалобы больной, послужившие поводом для вызова скорой помощи: боль, кровотечение, повышение температуры, появление патологических выделений из влагалища, тошнота, рвота, понос, расстройство мочеиспускания, нарушение общего состояния и т. д. Сообщаемые пациенткой сведения следует в необходимых случаях детализировать. Важно осведомиться о времени появления, характере и интенсивности таких жалоб, как слабость, головокружение, рвота, потеря сознания и др.
Особое внимание необходимо обратить на так называемый гинекологический анамнез: беременности, роды, контрацепция, в том числе недавнее введение внутриматочных контрацептивов, гинекологические заболевания, операции. По возможности, точно выяснить дату последней менструации, ее характер, обильность, длительность. Некоторые женщины принимают за нормальную менструацию мажущие кровянистые выделения из влагалища при начальных стадиях аборта и внематочной беременности. Все сообщаемые данные целесообразно тщательно анализировать, не забывая о возможной дезинформации (невольной, а иногда и сознательной).
Bene facit cui ex aliorum erroribus sibi exemplum sumat (лат. «умно поступает тот, кто учится на чужих ошибках»). Приведем такой пример [6]. Бригада скорой помощи была вызвана в заводскую медсанчасть для транспортировки в стационар больной К., 16 лет, по поводу острого аппендицита. Так как анамнез и объективные данные не «укладывались» в клиническую картину острого аппендицита, а указывали на вероятность острого гинекологического заболевания (задержка менструации, усиливающаяся боль внизу живота в течение нескольких дней, скудные темно-кровянистые выделения из влагалища), больная была проконсультирована гинекологом. Учитывая, что больная категорически отрицала половую жизнь, и при визуальном осмотре девственная плева оказалась неповрежденной, врач (без проведения ректального исследования) ограничился записью об отсутствии гинекологической патологии. Во время экстренной операции, проведенной в хирургическом отделении, диагностирована нарушенная правосторонняя внематочная беременность, протекавшая по типу трубного аборта. Впоследствии больная сообщила, что более двух месяцев назад имела место однократная половая близость без нарушения целости девственной плевы, так называемый coitus ante portas vaginae (лат. «вестибулярный половой акт»).
После того как собран анамнез, проводится объективное исследование больной, включающее общий осмотр, измерение температуры, артериального давления, пульса, аускультацию сердца и легких, перкуссию, пальпацию. Заметим, что, во избежание диагностических ошибок, нежелательно игнорировать такие рутинные методы, как, например, подсчет пульса или осмотр зева.
Пальпация живота является одним из основных методов исследования в гинекологии, особенно на догоспитальном этапе. Ей следует уделять надлежащее внимание, осуществляя планомерно, бережно, выясняя место наибольшей болезненности, иррадиацию и т. д. Нецелесообразно начинать пальпацию с наиболее болезненной области, поскольку защитная реакция пациентки может помешать информативности дальнейшего исследования.
Существует ошибочная, на наш взгляд, точка зрения, что в условиях скорой помощи гинекологическое исследование абсолютно неприменимо в силу различных причин и обстоятельств (отсутствие надлежащих условий, присутствие посторонних, родственников и т. д.). Мы считаем, что врач скорой помощи должен проводить вагинальное (ректальное) исследование, особенно при неясных случаях, при подозрении на внематочную беременность и для дифференциальной диагностики между острыми гинекологическими и хирургическими заболеваниями брюшной полости.
Безусловно, не следует производить вагинальное исследование без особой необходимости. Так, в случае обильного маточного кровотечения, независимо от его этиологии, показана срочная госпитализация в гинекологическое отделение, и гинекологический осмотр, предпринятый на догоспитальном этапе, будет в этом случае неоправданным и вредным, так как может способствовать усилению кровотечения.
Нередко поводом для вызова скорой помощи является болезненная менструация – альгоменорея (альгодисменорея). В этой ситуации госпитализация больной, как правило, нецелесообразна, необходимо оказать помощь на дому: назначить аналгетики нестероидного ряда в сочетании со спазмолитиками и рекомендовать обратиться к гинекологу для дальнейшей диагностики и лечения. Естественно, что медикаментозную терапию на дому можно проводить только при полной уверенности в правильности диагноза. В сомнительных случаях больную лучше госпитализировать. Альгоменорею следует дифференцировать с воспалительными и опухолевыми заболеваниями внутренних гениталий (острый аднексит, тубоовариальный абсцесс, разрыв кисты яичника или перекрут ее ножки), маточной (угрожающий или начинающийся аборт) и внематочной беременностью, острыми хирургическими и урологическими заболеваниями, возникшими в период менструации (острый аппендицит и цистит, кишечная непроходимость, почечная колика и т. д.).
Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на ее фоне иных заболеваний, характеризующихся острой болью в животе. Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании с применением по возможности гинекологического обследования удается выяснить, что характер и иррадиация боли в данном случае несколько иные, чем обычно, а также выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д. [7].
Одно из самых сложных для диагностики заболеваний – внематочная беременность. Для врача скорой помощи ни в коей мере не может служить оправданием тот факт, что своевременная и правильная диагностика этого коварного заболевания не всегда возможна даже в условиях гинекологического стационара.
Прогрессирующая (ненарушенная) внематочная беременность на этапе скорой помощи вне стационара диагностируется крайне редко, но заподозрить ее следует по следующим признакам: задержке менструации; субъективным признакам беременности; некоторому увеличению матки, но отставанию ее размеров от должных при данном сроке беременности; опухолевидному образованию тестоватой консистенции в области придатков матки с одной стороны, изредка пульсирующему.
Диагностика нарушенной внематочной беременности также представляет довольно сложную задачу. Естественно, случаи внезапного разрыва трубы с острым внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком относительно несложны для диагностики с учетом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боль внизу живота, ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса; при внутреннем пальцевом исследовании – симптом «плавающей матки», резкая болезненность при пальпации заднего свода, так называемый крик Дугласа). Особенно нечетко выражена клиническая картина при нарушенной внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта.
Нередко врачи ошибочно считают, что при отсутствии задержки менструации диагноз беременности (в том числе внематочной) можно полностью отвергнуть. Однако это далеко не так. По данным некоторых авторов, в 15-20% случаев внематочную беременность выявляют до задержки очередной менструации. Кроме того, мажущие кровянистые выделения из влагалища, характерные для внематочной беременности, могут быть приняты пациенткой за нормальную менструацию.
Из сказанного ясно, что только внимательный сбор анамнеза и тщательное объективное обследование больной помогут поставить правильный диагноз. Для нарушенной внематочной беременности характерны следующие объективные признаки: несколько вздутый, но обычно не напряженный живот, слегка болезненный при пальпации в нижних отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, при перкуссии живота в отлогих местах может определяться одностороннее притупление звука, меняющееся при перемене положения тела. При вагинальном исследовании отмечается уплощенность или выпячивание сводов, матка несколько увеличена, отсутствуют характерные для маточной беременности признаки. В области придатков нередко прощупывается болезненная малоподвижная опухоль мягкой консистенции, с неясными контурами, располагающаяся иногда позади матки. Довольно часто из-за резистентности сводов и резкой болезненности четко контурировать опухоль не удается, но к этому и не следует стремиться. Гинекологическое исследование при подозрении на внематочную беременность должно быть крайне бережным и осторожным, так как грубые манипуляции могут усилить внутрибрюшное кровотечение. Выделения из влагалища обычно незначительные, кровянистые, кофейного или шоколадного цвета.
Внематочную беременность следует дифференцировать с прерывающейся маточной беременностью (начавшийся или неполный аборт), перекрутом кисты и апоплексией яичника, острыми воспалительными процессами придатков матки и разрывом пиосальпинкса или вскрывшимся тубоовариальным абсцессом, некрозом субсерозного миоматозного узла, острым аппендицитом, почечной коликой, кишечной непроходимостью. Разработаны удобные, достаточно подробные и информативные таблицы для дифференциальной диагностики многих из указанных заболеваний (табл. 1, 2, 3).
При малейшем подозрении на внематочную беременность больную следует безотлагательно госпитализировать в гинекологический стационар, причем транспортировка должна осуществляться только на носилках.
Диагностика острых воспалительных заболеваний гениталий обычно не так сложна, хотя нередко может представлять определенные трудности. Чаще всего на догоспитальном этапе приходится проводить дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и правосторонним аднекситом (табл. 2, 3). Для острого аднексита (хронического обострения) характерны постепенное развитие заболевания, которое часто связано с началом менструации, нередко гипертермия, пульс обычно соответствует температуре тела (в отличие от острого аппендицита, при котором частота пульса изменяется в большей степени, чем температура).
Вопросы дифференциальной диагностики маточных кровотечений, не связанных с нарушением беременности, на догоспитальном этапе весьма сложны, и задача выездного персонала скорой помощи сводится, в основном, к своевременной госпитализации больной. Причиной подобного рода кровотечений могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, опухоли матки (миома, злокачественные новообразования), реже – обильно кровоточащие эрозии шейки матки (часто после произведенной биопсии или диатермокоагуляции) и полипы цервикального канала.
Персоналу скорой помощи иногда приходиться встречаться и с травматическими повреждениями женских половых органов. Чаще всего эти повреждения связаны с половым актом (разрывы стенок, иногда – сводов влагалища). Безусловно, такие больные подлежат срочной госпитализации, а гинекологическое исследование на догоспитальном этапе категорически противопоказано, так как травма нередко носит криминальный характер (изнасилование). В некоторых случаях постдефлорационное кровотечение может быть настолько выраженным, что вызывает подозрение на более значительные повреждения, чем банальный разрыв девственной плевы. В этих случаях необходимы госпитализация и тщательный осмотр гинеколога. При нереализованных (анамнестически) попытках изнасилования пациентку следует доставить в стационар или гинекологический кабинет поликлиники для обследования.
Помня, что новое – это хорошо забытое старое, кратко перечислим эпонимические симптомы, имеющие достаточно большое значение в гинекологической диагностике.
Дуэйя – признак пельвиоперитонита: при влагалищном исследовании в дугласовом пространстве возникает сильная боль без прощупывания какой-либо опухоли; матка подвижная, болезненная.
Дугласа – признак внематочной беременности: сильная острая боль при пальпации влагалищных сводов, изменений их формы не наблюдается.
Данфорта – признак разрыва маточной трубы или яичника: боль в области плечевого сустава при вдохе.
Гентера – признак параметрита: притупление перкуторного звука над передней поверхностью подвздошной кости.
Элекера – признак внематочной беременности: боль в животе, отдающая в плечо или лопатку (чаще правую).
Фитц-Хью-Куртиса – признак гонококкового или хламидийного поражения тазовых органов, перигепатита: боль справа в верхней половине живота, тошнота, рвота, жар, потливость, головная боль.
Хофштетера-Куллона-Хелендаля – признак внематочной беременности: голубая окраска пупка, возникающая при кровоизлиянии в брюшную стенку или брюшную полость.
Винтера – признак перитонита: передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
Жендринского – дифференциально-диагностический признак острого аппендицита и острого аднексита: больной в положении лежа прижимают пальцем брюшную стенку в точке Кюммеля (отстоящей на 2 см вправо и ниже пупка), предлагая ей при этом встать; усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение ее – об аднексите.
Михельсона – признак острого аппендицита у беременных: усиление боли в правой половине живота в положении больной на правом боку (вследствие давления матки на воспаленный очаг).
Блюмера – возможный признак воспаления или опухоли дугласова пространства: выпячивание слизистой оболочки передней стенки прямой кишки.
Болта – признак разрыва маточной трубы при внематочной беременности: выраженная чувствительность при смещении шейки матки.
Калена – возможный признак кровотечения в брюшной полости (чаще при внематочной беременности): коричневатая окраска кожи в области пупка.
Голдена – признак трубной беременности: бледность шейки матки.
Кера – возможный признак внутрибрюшного кровотечения: сильная боль в левом плече.
Куленкампфа – признак внутрибрюшного кровотечения: перкуссия по мягкой или почти мягкой брюшной стенке вызывает сильную болезненность.
Кушталова – признак внематочной беременности: шафранное окрашивание кожи ладоней и подошвенной поверхности стоп.
Кюллена – признак внематочной беременности: синевато-черный цвет пупочной области.
Лаффона – признак нарушенной внематочной беременности: боль в тазе, после светлого интервала – боль в надчревной области, спине, лопатках, позади грудины.
Маделунга – признак перитонита: значительная разница между подмышечной и ректальной температурой.
Поснера – симптом различных заболеваний внутренних гениталий: болезненность при маятникообразных движениях матки.
Промптова – дифференциально-диагностический признак острого аппендицита у женщин: болезненность матки при ее отодвигании кверху при ректальном исследовании характерна для патологии гениталий; при аппендиците – отрицателен.
Самнера – признак перекрута кисты яичника: ригидность брюшной мускулатуры при легкой пальпации в правой подвздошной области.
Сэлмена (Салмона) – возможный признак разрыва яичника или маточной трубы: в некоторых случаях расширяется зрачок на стороне поражения.
Зельгейма – признак аппендицита у женщин: при вагинальном, иногда и при ректальном исследовании прощупывается утолщенная и болезненная крестцово-маточная связка (Lig. sacrouterinum) справа; симптом имеет диагностическое значение только тогда, когда можно исключить гинекологические заболевания (воспалительные процессы, внематочную беременность).
Разнообразные случаи гинекологической патологии, часто атипично протекающие, значительно осложняют диагностические и тактические задачи, стоящие перед врачом скорой помощи. Своевременная и верная диагностика немыслима без повседневного повышения профессионального уровня и теоретической подготовки. Artes serviunt vitae, sapientia imperat (лат. «знание служит жизни, мудрость ею правит»).

Список литературы находится в редакции.