Рекомендации по аналгезии и седации в отделении интенсивной терапии

Руководство Итальянского общества анестезии, аналгезии, реанимации и интенсивной терапии (2007)

Окончание. Начало в журнале «Острые и неотложные состояния в практике врача» № 3, 2007 г.

Препараты для седации
Наиболее часто используемыми средствами для получения седативного эффекта являются препараты группы бензодиазепинов и пропофол.
Бензодиазепины обычно используют для седации пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Они усиливают торможение центральной нервной системы (ЦНС) путем установления комплексной связи с рецепторами ГАМК и регулируют каналы поступления ионов Cl- на клеточной мембране. Увеличивая поток ионов Cl- в клетку, происходит гиперполяризация нервных клеток, и порог возбудимости их увеличивается.
Все бензодиазепины способствуют дозозависимому угнетению сознания и считаются мощными средствами, способными вызывать амнезию. Также они обладают эффектом транквилизаторов, например, лоразепам приводит к длительной (антероградной) амнезии, а с повышением дозы – к снотворному эффекту у пациента. У лиц пожилого возраста может наблюдаться парадоксальное состояние возбуждения, которое усиливается при увеличении дозы. Все бензодиазепины, обладая антиэпилептическими свойствами, в зависимости от дозы, вызывают центрально-опосредованное угнетение дыхания. Такое угнетение дыхания, в отличие от вызываемого опиоидами, имеет более умеренное угнетающее воздействие, отличается сокращением дыхательного объема и увеличением частоты дыхания. Даже низкие дозы бензодиазепинов влияют на респираторный ответ при гипоксии.
У больных с нормальным объемом крови бензодиазепины очень редко приводят к гемодинамическим нарушениям (снижению артериального давления [АД] без компенсаторного увеличения частоты сердечных сокращений [ЧСС]). У пациентов в тяжелом состоянии с гиповолемией и увеличенной симпатической активностью подобные отклонения наблюдаются часто.
Все бензодиазепины полностью растворяются в жирах, хорошо распределяются в жировой ткани (высокий объем распределения). Длительность активности после каждого болюсного введения зависит от скорости перераспределения препарата в периферических органах и тканях.
Диазепам – бензодиазепиновое производное с быстрым началом действия (на 1-3-й минуте) и коротким периодом активности после одноразового назначения (в течение 30-60 минут) в результате его высокой растворимости. Его редко применяют для непрерывного введения из-за длительного периода полувыведения. При насыщении периферических тканей для метаболического и клинического восстановления после приема препарата может потребоваться несколько дней. Данное лекарственное средство не подходит для создания непрерывного седативного эффекта, его использование ограничено тяжелыми неврологическими состояниями (эпилептический статус). У диазепама есть много активных метаболитов, которые увеличивают период его полуактивности. Метаболизм препарата зависит от функции печени и продлевается в пожилом возрасте или при недостаточности функции печени.
Лоразепам – бензодиазепиновое производное со средним периодом активности – применяется для непрерывного введения или болюсно. Начинает действовать медленнее, чем мидазолам (на 5-й минуте), из-за худшей жирорастворимости, что увеличивает время, необходимое для преодоления гематоэнцефалического барьера. Благодаря длительному периоду полуэлиминации после одноразового назначения (через 10-20 часов) лоразепам применяют как препарат первого выбора для осуществления длительного седативного эффекта. Изменение периода полуэкскреции не наблюдалось у больных с почечной недостаточностью, при нарушениях со стороны печени необходимо уменьшать дозировку препарата.
Большинство исследований по фармакокинетике препарата проводились на здоровых людях, поэтому полученные результаты не могут быть полностью переложены на больных, находящихся в критическом состоянии. Так, в недавних исследованиях показано удлинение периода седативного эффекта у больных, которые получали долговременную непрерывную терапию лоразепамом в сравнении с мидазоламом. Использование лоразепама в больших дозах связано с лактоацидозом в результате пропиленгликолевой токсичности препарата.
Мидазолам – бензодиазепиновое производное с быстрым началом действия (на 0,5-5-й минуте) и малым периодом активности после одноразового назначения (2 часа). Это – гидрофильное лекарственное средство, которое полностью растворяется в крови, метаболизируется печенью и экскретируется почками. У метаболита альфа-гидроксимидазолама прослеживается слабая седативная активность, период полуэлиминации составляет приблизительно 1 час у пациентов с нормальной почечной активностью.
При непрерывном введении препарата пациентам в тяжелом состоянии параметры фармакокинетики мидазолама могут изменяться. После часа непрерывного введения мидазолама происходит его накопление в периферических тканях, после прерывания инфузии – высвобождение его из тканей в плазму крови. Удлинение периода клинического действия может достигать от нескольких часов до нескольких дней. Эта проблема может быть уменьшена путем ежедневного прерывания седации совместно с сокращением скорости введения. Кроме того, удлинение периода клинического действия может возникать при накоплении мидазолама и его метаболитов у пациентов в критическом состоянии с печеночной и почечной недостаточностью, страдающих ожирением, и у лиц пожилого возраста.
Пропофол – производное фенола с успокаивающими и снотворными свойствами, созданное в виде липидной эмульсии исключительно для внутривенного использования.
Препарат хорошо растворяется в жирах, благодаря чему легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, с последующим быстрым началом действия и перераспределением в периферических тканях.
Результаты различных клинических исследований подтвердили эффективность пропофола для седативного эффекта у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ).
Благодаря его хорошей биодоступности и перераспределению в тканях скорость восстановления при применении пропофола выше, чем мидазолама, даже при длительной седативной терапии, более 72 часов. Концентрации от 0,25 до 2 мкг/мл пропофола в плазме крови достаточно, чтобы получить от 2 до 5 баллов по шкале Рамсея. Рекомендуется не превышать дозу 5 мг/кг/ч более 5 дней при непрерывной методике введения пропофола.
Контроль концентрации триглицеридов в крови необходимо выполнять на 2-й день непрерывного введения пропофола с последующей коррекцией липидов и триглицеридов с учетом калорийности введенных препарата и питательных смесей.

Толерантность к препарату и синдром отмены
Согласно результатам клинических исследований, у пациентов, которым проводили терапию опиоидами или седативными средствами больше недели, вырабатывалась нейроадаптация, или физическая склонность, поэтому частое введение этих препаратов может привести к синдрому отмены. У пациентов, ежедневно получающих более 35 мг лоразепама или 5 мг фентанила, существует высокий риск развития синдрома отмены. Толерантность развивается более быстро, если препарат назначен непрерывным методом, а не болюсно. У взрослых синдром отмены связан с длительностью госпитализации и продолжительностью ИВЛ, а также с дозировками назначаемых седативных и аналгезивных средств.
Для отмены опиоидов рекомендуется вначале уменьшить ежедневную дозировку при непрерывной методике на 20-40%, в дальнейшем снижать инфузию на 10% каждые 12-24 часа соответственно реакции пациента.

Толерантность и зависимость в ОИТ
Необходимо учитывать потенциальный риск развития синдрома отмены при назначении опиоидов, бензодиазепинов и пропофола в увеличенных дозировках или по непрерывной методике более 7 дней. Уровень возникновения синдрома отмены в ОИТ может достигать от 20 до 80% случаев в отдаленном периоде после проведенной аналгоседативной терапии. Выраженность абстинентного синдрома индивидуальна у каждого пациента, зависит от препарата, возраста и состояния когнитивных функций, а также от других медицинских показателей здоровья пациента.
Часто возникает проблема в определении, насколько симптомы неадекватного поведения и состояние возбуждения пациента связаны с синдромом отмены, а не с дискомфортом, вызванным какими-либо другими факторами. Шкала, разработанная в 1998 году Himmelsbach, Cammarano et al. для определения у пациентов острого абстинентного синдрома, предлагает ряд признаков и симптомов, возникающих при отмене опиоидов и бензодиазепинов.
Признаки отмены опиоидов:
• периодическое, не связанное по времени, сильное желание приема лекарственного препарата;
• беспокойство;
• увеличение порога болевой чувствительности;
• судороги;
• сонливость;
• тошнота;
• бессонница;
• делирий;
• раздражительность;
• частые изменения настроения.
Симптомы отмены опиоидов:
• мидриаз;
• рвота;
• лихорадка;
• тахипноэ;
• усиленное потоотделение;
• тахикардия;
• артериальная гипертензия;
• диарея.
Синдром отмены устанавливают, если есть два признака или симптома и более.
Признаки и симптомы синдрома отмены бензодиазепинов:
• бессонница;
• беспокойство;
• частые изменения настроения;
• тремор;
• головная боль;
• тошнота;
• потоотделение;
• астения;
• возбуждение;
• усиленная чувствительность к свету и шуму;
• парестезии;
• судороги;
• клонус;
• нарушения сна, делирий;
• эпилептические приступы.
Korak-Leiter et al. создали систему (табл. 3) для оценки интенсивности синдрома отмены у больных, получавших длительную седативную терапию, включавшую опиоиды или снотворные средства.
Лечение с применением комбинации опиоидов и бензодиазепинов может увеличить риск развития толерантности к опиоидам. Комбинация суфентанила с бензодиазепиновыми производными (например, мидазоламом) вызывает (в пределах 72 часов) потребность в опиоидах и удлиняет по времени синдром отмены. Причиной этому может служить инактивация серотонина и норадреналина, вызываемые бензодиазепинами процессы торможения, а также угнетение регулирования опиоидных рецепторов в ЦНС.
Когда целью аналгоседативного действия является быстрое восстановление для ежедневного неврологического обследования, препараты с коротким периодом активности считаются средством первого выбора. Однако данные препараты могут вызывать остро развивающуюся толерантность, другими словами, потребность прогрессивно увеличивать дозу аналгезирующего средства при запланированном уровне седативного препарата. Кроме того, абстинентный синдром более выражен после прерывания лечения препаратами с коротким периодом полуэлиминации. Абстинентный синдром по выраженности симптоматики подобен тому, что возникает после отмены мидазолама и диагностирован у пациентов ОИТ, которым применяли опиоиды с коротким периодом действия. Три случая тяжелого острого течения синдрома отмены с симптомами острой толерантности описаны после аналгоседации с применением ремифентанила в одном из исследований, изучавшем побочные эффекты при применении аналгоседации. При дальнейшем исследовании приблизительно у 10% пациентов после назначения этого препарата отмечалось возникновение острого синдрома отмены. Симптомы синдрома отмены развиваются приблизительно через 10 минут после отмены 72-часовой инфузии ремифентанила.
Современное Американское руководство рекомендует избегать синдрома отмены, связанного с назначением опиоидов, прогрессивно уменьшающего скорость инфузии.
В процессе отмены опиоидов при лечении повышенными дозами предполагается, что ежедневное сокращение введения препарата не более чем на 5-10% позволяет избежать развития абстинентного синдрома. При комбинированной терапии рекомендуется отменять непрерывное введение ремифентанила не позднее 24-48 часов до отмены морфина.

Лечение синдрома отмены
Для профилактики синдрома отмены при проведении аналгоседации необходимо придерживаться основного правила: постепенно уменьшать дозировку до полной отмены препарата (нельзя отменять лечение внезапно).
Если однажды был диагностирован синдром отмены к седативным средствам и опиоидам, назначают
α₂-агонисты, такие как клонидин или дексмедетомидин и/или метадон. Синдром отмены при использовании наркотических препаратов характеризуется гипернорадренергическим состоянием. Опиоиды и α₂-агонисты являются агонистами по влиянию на тонус симпатической нервной системы. Уменьшая симпатически тонус и норадренергическую активность, увеличивая тонус парасимпатической нервной системы,α₂-агонисты снижают метаболизм, ЧСС, силу сокращений миокарда, потребность в кислороде и сопротивление сосудов. Клонидин для снижения абстинентного синдрома используется более 20 лет. Клонидин в инфузиях назначают исходя из дозировки 1 мкг/кг/ч, которая может меняться в зависимости от потребности и гемодинамических показателей (ЧСС, среднее АД, систолическое АД [САД]). Дексмедетомидин представляет собой α₂-адренергический агонист, родственный к α₂-рецепторам, в 8 раз сильнее, чем клонидин, таким образом значительно более селективен к α₂, чем к α₁-рецепторам. Дексмедетомидин для лечения синдрома отмены, связанного с использованием бензодиазепинов и опиоидов, применяется как у взрослых, так и у детей. Преимуществом дексмедетомидина состоит в том, что он производит седативный эффект, аналгезию и слабую симпатическую активность без увеличения дозировки и позволяет создавать седативный эффект, что может положительно служить в будущем для создания седативного эффекта у пациентов ОИТ.
Даже при том, что толерантность, физическая потребность в препарате и синдром отмены не могут служить причиной того, чтобы не назначать аналгетики и седативные средства больным ОИТ, врачи отделений интенсивной терапии должны всегда помнить о возможных отклонениях у больных после отмены препаратов. Необходимо проводить различие между синдромом отмены и делирием (острое приходящее нарушение психических функций), распространенность которого составляет 60-80% в отделениях ОИТ и может быть диагностирован с помощью метода оценки психических нарушений для ОИТ, предложенный Ely et al.
Галоперидол (вводится в дозировке от 1-2 мг в/в каждые 4-6 часов до 25 мг/ч по непрерывной методике) является препаратом первого выбора для лечения делирия у больных в ОИТ. Оланзапин – нейролептическое лекарственное средство второго поколения – представляет собой альтернативу галоперидолу у больных с делирием, особенно, когда у пациентов имеются противопоказания к галоперидолу, у больных с синдромом Паркинсона, с синдромом удлинения интервала QT или при назначении препаратов, влияющих на реполяризацию.
Перед назначением галоперидола пациентам проводят ЭКГ (для выявления больных с аритмиями). Приверженность больного к курению, спиртным напиткам и психотропным средствам может служить прогнозированной причиной возникновения делирия. Галоперидол исследован в лечении абстинентного синдрома, вызванного употреблением спиртных напитков, который нередко встречается у взрослых больных ОИТ, и показал свою эффективность в ослаблении выраженности опасных проявлений.

Рекомендации

Необходимо всегда учитывать потенциальный риск развития синдрома отмены при назначении опиоидов, бензодиазепинов и пропофола в увеличенной дозировке или непрерывным методом более 7 дней. Первое правило для того, чтобы профилактировать синдром отмены, состоит в уменьшении дозы прогрессивно, а не в том, чтобы отменить назначение препаратов внезапно. Это необходимо для того, чтобы дифференцировать делирий от абстинентного синдрома и назначить соответствующее лечение. Галоперидол (в дозировке от 1-2 мг в/в каждые 4-6 часов до 25 мг/ч по непрерывной методике) – средство первого выбора для лечения делирия у больных в ОИТ.
(класс D)

Нарушения сна в ОИТ
Аномалии сна относятся к общим нарушениям и полностью изучены у пациентов ОИТ. Они представляют важный стрессовый фактор, который отрицательно влияет на результат и возникновение осложнений во время лечения.
Причины качественных и количественных нарушений сна многофакторны, обусловлены основными патологиями у пациентов, назначаемыми препаратами и связаны с особенностями ОИТ.
Однако нарушения сна не возникают исключительно из-за чрезмерного шума и яркости света или многочисленных процедур, связанных с уходом за больным, необходимых для ОИТ. Необходимо рассматривать и другие возможные причины, такие как циркадные нарушения ритма, связанные с секрецией мелатонина.
Учитываются все факторы для того, чтобы нормализовать, по возможности, циркадный ритм, прежде всего без фармакологических вмешательств (улучшая общий комфорт, уменьшая яркость света, минимизируя взаимодействие с медперсоналом, количество инвазивных процедур в ночное время и планируя стрессовые события в течение дня, такие как отмена назначений).
Если нет противопоказаний, можно поддерживать сон в течение ночи путем изменения скорости инфузии седативных препаратов или введения препаратов болюсно.

Педиатрические особенности в ОИТ
Оценка боли очень специфична у детей, трудности связаны с вербализацией и прогрессивным развитием познавательных способностей.
Почему тяжело оценить болевые ощущения у ребенка?
1. Субъективная оценка затруднительна из-за возрастных особенностей.
2. Сложности понимания речи ребенка.
3. Отсутствие у ребенка личного опыта, который придает элемент сравнения (память боли).
4. Осторожная оценка потребностей: сознательная или совместно с пациентом.
5. Оценивающий должен обращать внимание на симптоматику и в то же время быть объективным в интерпретации симптомов.
На что нужно обращать внимание?
1. Степень развития ребенка.
2. Отношение родителей.
3. Эффект госпитализации.
4. Значение символов в оценке боли.
5. Физиологические последствия боли.
6. Эффективность используемых препаратов.
Как измеряют боль в педиатрическом отделении?
Оценочные шкалы боли и седативного эффекта у детей утверждены для лечения острой послеоперационной боли или проведения инвазивных процедур. Их использование в ОИТ еще не проанализировано. Для измерения боли в педиатрии шкалы и методы оценки разделены на физиологические, поведенческие, наблюдательные и самооценку.
При использовании оценочных шкал значительно упрощается процесс оценки уровня седативного эффекта и профилактики возможных побочных эффектов от применения болеутоляющих средств. Оценка и лечение болевого синдрома у детей подразумевают ответ, по крайней мере, на четыре вопроса:
1. Действительно ли имеется у ребенка болевой синдром?
2. Какова интенсивность боли?
3. Каков основной механизм развития боли?
4. Какие мероприятия необходимо провести для уменьшения боли?

Методы оценки болевого синдрома
Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) – это метод самооценки, наиболее часто используемый в ОИТ. Интенсивность боли представлена вертикальной линией, обычно длиной около 10 см, на крайних точках которой написаны два предложения: на одной стороне – «нет боли», на другой – «сильная-сильная боль». Эту шкалу можно использовать у детей старше 5 лет.
Шкала выражения лица – для детей от 2 до 4 лет. В Великобритании предложено использовать ряд картинок с выражениями лиц, которые представляют различные степени счастья и печали.
В дальнейшем были предложены различные версии этой шкалы, которые более упрощенно или сложнее представляют ту же информацию. По сравнению с ВАШ эта шкала позволяет оценить эмоциональную составляющую. Среди комбинированных (объективных/поведенческих) шкал, которые применяют для всех возрастов и даже для пациентов, не способных к общению, может быть использована шкала комфорта (табл. 4). Для каждого пациента, который получает аналгезию и седативные препараты, необходимо подсчитать количество баллов, учитывая выраженность болевого синдрома, дозы применяемых препаратов (сумма баллов > 8 показывает слабый седативный эффект).
Для каждого ребенка в ОИТ желательно составить план аналгоседативной терапии, который включает дополнительные дозы препаратов в случае непредвиденной или процедурной боли (при катетеризации центральных вен, трахеотомии, манипуляциях с дренажами, процедурах, связанных с аспирацией, мобилизации). При аналгоседации у детей используют следующие препараты и их дозировки:
• фентанил – 2-3 мкг/кг/ч;
• морфин – 10-30 мкг/кг/ч;
• суфентанил – 0,2-0,3 мкг/кг/ч;
• ремифентанил – 0,05-0,25 мкг/кг/ч;
• пропофол – 1-3 мг/кг/ч (используется исключительно у больных старше 10 лет);
• мидазолам – 0,05-0,15 мг/кг/ч;
• кетамин – 0,2-2 мг/кг/ч;
• тиопентал – 1-3 мг/кг/ч (используется не как седативное средство, а исключительно в терапии эпилептического статуса или злокачественной внутричерепной артериальной гипертензии).

Рекомендации

В ОИТ для проведения аналгоседативной терапии у детей необходимо обязательно составлять план диагностических и терапевтических мероприятий для дальнейшего выбора оценочного метода, болеутоляющих препаратов и седативных средств и возможного отказа от фармакологических методик обезболивания и седации.
(класс D)

Нейротравма в ОИТ
Цель седации пациента с травмой головы такова:
• присоединение искусственной вентиляции легких (нормализация PaCO₂);
• терапия внутричерепной гипертензии (сокращение уровня потребления кислорода головным мозгом (CMRO₂);
• лечение судорожного синдрома;
• терапия нейровегетативных нарушений;
• профилактика бесконтрольного изменения АД;
• возможное проведение нейропротекции.
Контролем болевого синдрома часто пренебрегают у пациентов с тяжелым состоянием и нейротравмой, так как клиническая оценка боли очень затруднена из-за сниженного уровня сознания пациента и наличия внутричерепной гипертензии, повышения САД.
Как показали некоторые исследования, терапия болевого синдрома, базирующаяся на создании режима седативного состояния с оценкой боли, позволяет более легко оценить уровень сознания с таким же контролем внутричерепного давления, что и традиционные режимы, основанные только на применении снотворных средств.
С помощью аналгезии, как метода седации, можно управлять состоянием возбуждения, профилактировать пики внутричерепной гипертензии. Главными ограничениями таких методик могут быть нарушения гемодинамики и трудность контроля при выполнении протокола аналгоседации. Доказательных данных по ведению больных по этим методикам не существует.

Лечение травмы в ОИТ
У пациентов с политравмой оценка и лечение боли часто являются второстепенными задачами, в то время они должны быть приоритетными. Лечение боли не только значительно уменьшает количество и тяжесть осложнений, но и улучшает комфорт пациента и отдаленный результат лечения. Очевидно также, что эффективное лечение боли при закрытой или открытой травме грудной клетки уменьшает период ИВЛ и, следовательно, время и стоимость пребывания в ОИТ. У тяжелых пациентов при вторичной боли различают три фазы: экстренную, восстановление и реабилитацию. Временные особенности боли нужно рассматривать в каждой фазе, лечение применять для снижения постоянной боли и возникающей в результате транспортировки, перемещения больного и болезненных медицинских процедурах.
У пациентов с политравмой часто встречается комбинация ноцицептивной и нейропатической боли, важную роль в их выраженности играют психологические и конституциональные особенности организма больного. Причиной боли острой фазы является массивное, длительное возбуждение, возникающее в результате повреждения тканей. Воспалительная реакция при этом способствует развитию первичной гипералгезии и приводит в дальнейшем к нарастающей стимуляции, которая вызывает вторичную гипералгезию. Прямое повреждение возбужденных структур, всегда присутствующее в этом виде травмы, может приводить к развитию нейропатической боли. Такое развитие болевого синдрома редко возникает сразу после травмы, оно развивается обычно после выписки из ОИТ или даже несколько недель спустя, и часто переходит в хроническое течение. При развитии нейропатической боли пациента необходимо тщательно обследовать и адекватно лечить. Фазовые переходы болевого синдрома связаны с видом травмы и могут длиться в течение многих недель. В это время особенно нужно следить за проведением основной аналгезии, мероприятия по устранению болевого синдрома должны выполняться в полном объеме.
Назначение внутривенных строго дозируемых опиоидов во время острой фазы у травмированных пациентов позволяет получить индивидуальную адекватную аналгезию в зависимости от различных потребностей. У больных с нарушениями гемодинамики назначения в виде внутримышечных или подкожных инъекцией не могут быть эффективны, так как вследствие гиповолемии часто нарушается поглощение вещества из тканей, в которые вводили препарат. Как только достигается хороший уровень сокращения боли, больных переводят на непрерывную методику внутривенного введения препаратов, возможно и проведение управляемой пациентом аналгезии (УПА) для тех больных, которые могут адекватно оценивать свое состояние и принципы лечения.
УПА считают универсальной и эффективной методикой для лечения острой боли при травме и ожогах. Эта методика эффективна у взрослых и детей школьного возраста.
Фаза восстановления может продолжаться в течение многих недель в зависимости от серьезности повреждений. Боль в этой фазе, как правило, постоянна, характеризуется пиками, коррелирующими с хирургическими манипуляциями, процедурами по уходу и преждевременной реабилитацией. Контроль боли в этом периоде особенно важен для профилактики развития постоянной хронический боли. Цель болеутоляющей терапии состоит в том, чтобы получить хорошую основную аналгезию с возможностью обеспечить дополнительные дозы, чтобы управлять процедурной и любой другой внезапной болью. Методика УПА для адекватных пациентов наиболее приемлема. Многочисленные региональные методики, особенно при эпидуральном введении препаратов, могут прервать болевой синдром и обеспечить хорошее и эффективное лечение боли у пациентов, находящихся в критически тяжелом состоянии, значительно уменьшая потребность в системных аналгезирующих средствах. При достаточном использовании региональной аналгезии можно обеспечить качественный контроль боли, что может значительно улучшить проведение методик с применением опиоидов и положительно повлиять на результаты лечения.
При тяжелых торакоабдоминальных травмах и повреждениях нижних конечностей, при отсутствии противопоказаний для проведения эпидуральной катетеризации показана непрерывная эпидуральная аналгезия. При эпидуральной катетеризации необходимо контролировать показатели коагуляции крови, проводить профилактику тромбоза (с помощью противосвертывающих средств) и имунодефицитных состояний. При травмах различной степени одной конечности можно использовать периферические непрерывные блокады, являющиеся альтернативой центральным блокадам, а также у больных после массивной фармакотерапии, у которых имеются проблемы со свертываемостью крови. Эти методики в значительной степени показаны даже больным, у которых проводились сложные операции по реконструкции при комплексных повреждениях конечностей. Более подробно эти методики рассматриваются в руководстве по региональной анестезии.
Эпидуральная аналгезия и паравертебральные блокады связаны с уменьшением продолжительности ИВЛ у больных, которым установлены дренажи в грудной клетке. Паравертебральные блокады грудного отдела позвоночника имеют абсолютные показания к назначению у пациентов с множественными монолатеральными реберными трещинами, так как эффективны в улучшении дыхательной динамики и в уменьшении потребности в ИВЛ при закрытой травме грудной клетки. В случаях, когда в отделение ОИТ поступают пациенты после сложных хирургических вмешательств, им рекомендуется продолжать эпидуральную или периневральную аналгезию, если они использовались во время хирургических процедур, методом непрерывного введения местного болеутоляющего средства, с или без опиоидов и дополнительных препаратов, согласно клиническим условиям. У таких больных эпидуральная аналгезия очень эффективна и в плане болеутоляющего метода, и для уменьшения дыхательных и тромбоэмболических осложнений. Выбор методик обезболивания в послеоперационном периоде рассматривается в других руководствах. В таблице 5 приводятся факторы риска развития спинальной гематомы при различных фармакологических методиках лечения при возможных нарушениях коагуляции крови и приблизительные периоды, на протяжении которых необходимо воздержаться от эпидуральной анестезии. Необходимо знать, что даже извлечение эпидурального катетера связано с высоким риском развития эпидуральной гематомы. Одновременное назначение веществ, которые могут влиять на тромбообразование (аспирин, декстран), могут увеличить риск эпидурального кровотечения.
У пациентов с травмой и большой кровопотерей важны постоянный контроль времени свертывания крови и количества тромбоцитов. Противопоказаниями к центральным или глубоким периферическим блокадам (вертебральные блокады) служат активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) < 65% и тромбоциты < 65 000/cм³. В таблице 6 представлены региональные блокады и подходящие для них анестетики при политравмах.

Заключение
Методики аналгезии и седации не исключают гуманное отношение к больным и процедуры гуманизации (либеральное отношение к посещениям больных, терапия музыкой, уменьшение уровня шума и освещенности, восстановление циркадного ритма, разрешение пациентам участвовать в процедурах и терапевтических назначениях, даже заинтубированным). Все процедуры должны быть четко зафиксированы в медицинской документации, каждый день – новый этап в лечении пациента ОИТ, поэтому каждый день ставит новые вопросы:
• Присутствует ли боль?
• Какая она по интенсивности?
• Адекватно ли лечение?
• Следует ли проводить седацию?
• Ежедневно (каждое утро) определять, эффективна ли седация?
• Как долго проводить седацию?
• Достигнута ли цель с применением аналгезии и седации?
Если существует вероятность появления процедурной боли (при катетеризации или трахеотомии, процедурах по уходу, мобилизации, болезненных инъекциях препаратов) необходимо составить адекватный план аналгоседации.
Кроме того, ряд принципов, включенных в термин «хорошая помощь», в будущем необходимо подтвердить контролируемыми рандомизированными испытаниями.
Таким образом, основными принципами в оказании помощи пациентам ОИТ являются:
1. Ротация седативных методов проводится каждые
3-5 дней, если общее время седации запланировано на 8 дней и более. Если пролонгированная седация пропофолом необходима, желательно начинать проведение процедур для быстрой диагностики и лечения синдрома длительного введения пропофола.
2. Пользоваться основными правилами для лечения синдромов толерантности и отмены при необходимости отмены препаратов (при прогрессивном сокращении суточной дозы и/или дополнительных препаратов, таких как клонидин, кетамин, метадон и/или адекватной ротации применяемых препаратов).
3. Во время ежедневного клинического осмотра необходимо задаваться вопросом: почему пациент все еще седирован или находится на ИВЛ?
4. Отдавать предпочтение региональным методикам аналгезии, если есть такая возможность.
5. Даже если пациент находится в терминальном состоянии и смертельный исход очевиден, необходимо использовать методики для проведения седации, планировать их для профилактики делирия и/или выраженных неконтролируемых фаз боли путем непрерывного введения комбинации основных аналгезирующих и седативных средств как для заинтубированных пациентов, находящихся на ИВЛ, так и для больных, дышащих самостоятельно с контрольной капнографией (согласно руководству о паллиативном лечении в ОИТ).
Также рекомендуется, чтобы в операционных протоколах применяемые методы и периодичность проведения аналгезии и седации были детально описаны. В операционных протоколах методы проведения инфузии препаратов должны отвечать основным рекомендациям, направленным на сокращение рисков, связанных с неправильным лечением (пропуск процедур измерения уровня аналгезии и седативного эффекта, скрытое введение незапланированных препаратов, слабый контроль за введением, ошибки разведения, отсутствие контроля за сменой препаратов и/или их концентрации, неадекватное использование нейромышечных блокаторов).

¹ Таблицы 1-2 смотрите в №3, 2007.

Minerva anastesiologica, Vol. 27, № 10.

Список литературы находится в редакции.