Особенности клинического применения инъекционного Пранолола – нового отечественного блокатора β-адренорецепторов короткого действия

Арсенал лекарственных средств, применяемых в клинике неотложных состояний, пополнился новым инъекционным β-адреноблокатором короткого действия. Это Пранолол ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница». На вопросы об особенностях клинического применения β-адреноблокаторов мы попросили ответить руководителя отдела артериальных гипертензий Национального научного центра «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», главного кардиолога Министерства здравоохранения Украины, профессора Юрия Николаевича Сиренко.

– Юрий Николаевич, какое место занимают β-адреноблокаторы при остром коронарном синдроме (ОКС) в европейских рекомендациях и стандартах лечения в Украине?
– Бета-адреноблокаторы являются одним из основных компонентов в лечении больных с ОКС. Они снижают потребность миокарда в кислороде, уменьшая дисбаланс между дефицитом доставки и метаболическими потребностями миокарда. Антиаритмический эффект этих препаратов минимизирует риск развития фибрилляции предсердий, препятствуя возникновению внезапной смерти. Как в европейских, так и в отечественных рекомендациях группе β-адреноблокаторов отводится основная роль в лечении при ОКС. Пранолол относится к неселективным β-адреноблокаторам, однако короткий период его полувыведения при внутривенном способе введения обеспечивает не только быстрое наступление эффекта, но и хороший контроль клинических эффектов, что делает его препаратом выбора для этой категории пациентов.

– Какой путь введения препарата наиболее эффективен при ОКС?
– Во всех рекомендациях указано, что терапию следует начинать с внутривенного введения β-адреноблокатора; затем пациента переводят на пероральный прием лекарства. До недавнего момента данные рекомендации были для наших врачей невыполнимыми. Действительно, более десяти лет назад отечественные специалисты использовали внутривенный пропранолол, но потом этот препарат исчез и снова появился на фармацевтическом рынке лишь недавно как Пранолол ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница».
Более 20 лет назад в нашем институте были проведены исследования по применению пропранолола при ОКС у пациентов с острой сердечной недостаточностью. Безопасную дозу мы рассчитывали, исходя из соотношения 0,1 мг на 1 кг массы тела. И хотя в справочниках можно встретить другие рекомендации, по нашим наблюдениям, безопасная доза для инфузионного введения препарата при ОКС составила в среднем около 0,07 мг/кг. Как правило, достаточно бывает 1-2 ампул препарата Пранолол в сутки для надежного контроля показателей гемодинамики.
– Многих врачей интересует, оправдано ли использование β-адреноблокаторов при гипертоническом кризе. Каково Ваше мнение по этому вопросу?
– Гипертонический криз (ГК) – это острое состояние, которое сопровождается не только повышением артериального давления (АД), но и признаками острого поражения органов-мишеней. Поражение органов-мишеней может быть различным – ОКС, острое нарушение мозгового кровообращения, расслаивающая аневризма аорты и т. д. При возникновении осложненного ГК необходимо быстрое снижение АД. По одним рекомендациям следует снизить АД на 25% в течение первого часа от начала терапии, по другим – необходимо добиться снижения до уровня ниже 150 (160)/90 мм рт. ст. Единого мнения нет. Следует отметить, что лечение при ГК до сих пор не имеет достаточной доказательной базы, и, к сожалению, нет ни одного серьезного рандомизированного исследования по этому поводу. При принятии решений врач должен руководствоваться как рекомендациями экспертов, так и собственным опытом. Важным является купирование ГК у больных с острой коронарной недостаточностью. С одной стороны, повышение АД – фактор, провоцирующий еще больший дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью миокарда в нем, с другой – лечение при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST предусматривает применение фибринолитических препаратов или антикоагулянтов. В то же время пациентам с повышенным АД, например более 160/100 мм рт. ст., вводить тромболитики не рекомендуется, поскольку это может увеличивать риск развития геморрагических осложнений, в том числе мозговой геморрагии. Поэтому, прежде чем вводить тромболитические препараты, необходимо достичь снижения АД. В этом случае отводится важная роль внутривенному введению Пранолола, обладающего гипотензивным, антиангинальным и антиаритмическим эффектами. Кроме того, есть данные, что Пранолол способен удлинять «окно», то есть время, в течение которого наиболее эффективно введение тромболитических препаратов. Патогенетически оправданным является назначение внутривенно Пранолола при ГК, сопровождающемся симптомами гиперкатехоламинемии и симпатикотонии, когда величина сердечного выброса значительно увеличена. Отмечу, что короткий период действия относится к одному из преимуществ этого препарата, что позволяет легко контролировать клиническую эффективность и предупреждать развитие побочных реакций. В этом Пранолол имеет преимущество перед другими β-адреноблокаторами, действие которых может продолжаться более суток.

– Как известно, одним из осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) является нарушение сердечного ритма, а именно тахиаритмия. Какое место занимают инъекционные β-адреноблокаторы в лечении данной патологии?
– Предупреждая желудочковые нарушения ритма, возникающие вследствие коронарной недостаточности, β-адреноблокаторы уменьшают риск внезапной смерти при ИБС, увеличивают продолжительность жизни пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.
Также эти препараты снижают вероятность развития фибрилляции предсердий. Пранолол эффективен при наджелудочковых тахикардиях, наиболее частой формой которых являются пароксизмальные фибрилляции предсердий, не сопровождающиеся симптомами сердечной недостаточности. Замечу, что Пранолол можно использовать и при тахикардиях, вызванных другими причинами (если показаны β-адреноблокаторы). Не следует забывать, что именно Пранолол обладает прямым мембраностабилизирующим действием, и это объясняет его высокую эффективность в предупреждении опасных аритмий. Однако практикующим врачам необходимо помнить о противопоказаниях и строго следовать инструкции в отношении дозировки и режима введения препарата. Для достижения антиаритмического эффекта я бы рекомендовал не болюсное, а инфузионное введение препарата. В этом случае можно четко контролировать скорость его введения. Наилучший эффект обеспечивает наличие автоматического инфузионного насоса.
Интересны американские рекомендации по использованию аналога Пранолола: «Внутривенное назначение рекомендуется при аритмиях, представляющих угрозу жизни пациента, или тех, которые случаются во время анестезии. Назначается от 1 до 3 мг препарата под тщательным контролем ЭКГ и венозного давления. Скорость введения не должна превышать 1 мг/мин. Необходимо обеспечить достаточное количество времени для достижения эффекта, особенно в случае недостаточности кровообращения. Не следует вводить другой препарат на протяжении четырех часов. Нельзя водить препарат повторно, если желаемый эффект достигнут».

– Насколько актуальным, на Ваш взгляд, является выход отечественного инъекционного β-адреноблокатора короткого действия Пранолол ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница»?
– Широкий спектр показаний к применению Пранолола – гипертензивный криз, острый коронарный синдром, острые нарушения ритма сердца, тиреотоксические кризы, другие синдромы, требующие замедления частоты сокращений сердца, – позволяет рассматривать его как препарат для неотложной помощи. Я считаю, что этот препарат должен быть в наличии в каждом лечебном учреждении, в отделениях интенсивной терапии и реанимации не только кардиологического, но и терапевтического, хирургического профиля, им должны быть обеспечены все бригады скорой помощи, в том числе фельдшерские.
Пранолол – доступный отечественный препарат. Обращаю внимание практикующих врачей на то, что он включен в список лекарственных средств, разрешенных к закупке за бюджетные средства.

– Что бы Вы хотели пожелать практикующим врачам, в том числе по поводу активного использования β-адреноблокаторов в ургентных ситуациях?
– Какой бы сложной ни была клиническая ситуация, в каком бы тяжелом состоянии ни находился больной, доставленный «скорой помощью», – врач должен уметь справиться с возможным внутренним волнением и контролировать ситуацию. Главное оружие против страха – это знания. Необходимо определить главный или ведущий синдром, представляющий наибольшую угрозу для жизни пациента, и устранить его. Не следует опасаться парентерального использования β-адреноблокаторов. Знание врачом свойств этих препаратов, умение их дозировать способно предупредить появление побочных эффектов, обеспечить комплексное влияние на гемодинамические показатели (контроль частоты сокращений сердца и уровень АД), уменьшить зону инфаркта миокарда, предупредить развитие нарушений ритма и как результат – увеличить продолжительность жизни пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Бета-адреноблокаторы внесены в приказ МОЗ №436 «Стандарты оказания помощи кардиологическим больным», но только с выходом Пранолола стало возможным их активное внедрение.

Материал предоставлен ЗАО «Фармацевтическая фирма «Дарница».