Інфузійна терапія в періопераційному періоді

Хірургічні хворі потребують переливання інфузійних розчинів протягом всього періопераційного періоду:
до операції (при екстрених втручаннях), під час операції і після неї.
Gilbert Park

У хворих, які надходять на лікування в хірургічний стаціонар, досить часто спостерігаються порушення водно-електролітного балансу (ВЕБ). Причиною цих порушень є як сама хірургічна патологія (наприклад, перитоніт, кишкова непрохідність, пілородуоденальний стеноз), так і наявна у хворого супутня патологія (декомпенсований цукровий діабет, серцева недостатність і т.д.). Від правильної оцінки і корекції наявних у хворого порушень багато в чому залежить успіх проведеного оперативного лікування [1].

Необхідний об’єм інфузії розраховують виходячи з фізіологічної потреби в рідині з урахуванням додаткових втрат. Крім того, починаючи інфузійну терапію, необхідно вирішити три питання: визначити кількісний і якісний склад інфузії та моніторинг при її проведенні. При складанні програми інфузійної терапії слід врахувати кілька базових параметрів:

А – добову потребу у воді (розраховують згідно з викладеним вище правилом «4+2+1»);

Б – ступінь і об’єм дегідратації та гіповолемії;

В – при гіпертермії тіла на кожен градус вище 37°С протягом доби потрібно додати 500 мл/добу;

Г – при тахіпное (штучній вентиляції легень – ШВЛ): у дорослих – + 500 мл/добу;

Д – незаплановані (патологічні) втрати (блювання, пронос, втрата рідини через назогастральний зонд, дренажі черевної і плевральної порожнин, промокання серветок на післяопераційних ранах і т.д.).

Отже, сумарний об’єм інфузійної терапії повинен становити:

В Україні для визначення ступеня дегідратації та кількості рідини для інфузійної терапії часто використовують пробу на гідрофільність тканин за П.І. Шелестюком: у медіальну поверхню передпліччя внутрішньошкірно вводять 0,25 мл 0,9% розчину хлориду натрію та відмічають час до повного розсмоктування утвореної папули, який відповідає певному ступеню дегідратації (табл.1). За отриманими результатами проби можна також обрахувати об’єм необхідної інфузії.

Для усунення тяжких волемічних розладів використовують поєднання розчинів кристалоїдів і синтетичних колоїдів, зазвичай у співвідношенні 4:1 відповідно під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ), гематокриту і погодинного діурезу.

Є рекомендації визначити якісний склад інфузійної терапії також за величиною колоїдно-осмотичного тиску плазми:

• у випадках, якщо Р_осм > 310 мосмоль/л, інфузійну терапію доцільно проводити 5% розчином глюкози (2/3 «кристалоїдної частини») та ізотонічним розчином натрію хлориду (1/3 «кристалоїдної частини»);
• при Р_осм = 285-310 мосмоль/л інфузійна терапія «кристалоїдної частини» проводиться ізотонічними глюкозо-сольовими препаратами (1:1);
• у разі гіпоосмолярності плазми (Р_осм < 285 мосмоль/л) для регідратації використовують електролітні розчини включно з 7,5-10% розчином натрію хлориду (4 мл/кг маси тіла) [2].

Передопераційна інфузійна терапія

вверх

Загальновизнаними правилами передопераційної підготовки у хворих з невідкладними захворюваннями черевної порожнини є такі дії:

• катетеризація двох вен (одна, бажано центральна);
• катетеризація сечового міхура;
• постановка назогастрального зонда;
• інфузійна терапія кристалоїдними і колоїдними розчинами об’ємjv не менше 1,5 л.

Показання до проведення інфузійної передопераційної терапії представлено в таблиці 2.

Програма інфузійної передопераційної підготовки хворого для екстреного оперативного лікування може включати:

• розчин Рінгера – 400 мл;
• поліелектролітні розчини на основі 0,9% розчину NaCl – 500 мл;
• багатоатомні спирти (реосорбілакт) – 200 мл;
• розчини гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК) (гекодез або гекотон) або желатини (волютенз) – 200 мл;
• розчини для профілактики хірургічної інфекції (інфузійні антибіотики) – 200 мл.
• Загалом: 1500 мл.

Представлена програма інфузійної терапії, безумовно, не є догмою. Однак вона ілюструє основні принципи побудови програми інфузійної терапії в передопераційному періоді. Зокрема, слід відзначити, що починати інфузійну підготовку пацієнта до операції треба з введення кристалоїдів [3]. Необхідно чітко пам’ятати, що ні в якому разі не можна починати інфузійну терапію з введення колоїдів!

Цільові орієнтири інфузійної терапії. Перед­опе­раційна інфузійна терапія проводиться з метою досягнення певних клініко-лабораторних показників – орієнтирів, які свідчать про достатність і ефективність передопераційної підготовки. Такі орієнтири перед невідкладними операціями на органах черевної порожнини представлено в таблиці 3.

Після закінчення інфузійної терапії слід негайно розпочати оперативне втручання.

Інтраопераційна інфузійна терапія

вверх

Основними завданнями інтраопераційної інфузійної терапії є:

• усунення дефіциту рідини, що розвинулася до операції;
• поповнення фізіологічних потреб у рідині;
• відшкодування втрат рідини, що виникають в ході операції.

Слід також враховувати, що хірургічна травма призводить до втрат рідини в тканинах і до секвестрування. Цей дефіцит проявляється зменшенням об’єму рідини в інтерстиціальному і внутрішньосудинному просторі. Орієнтовний обсяг рідини, який необхідно ввести для компенсації втрат під час операції, представлено у таблиці 4.

Зазначені потреби можна задовольнити, дотримуючись такого режиму інфузійної терапії. Протягом першої години вводять один літр збалансованого електролітного розчину. Після цього інфузію проводять зі швидкістю 300 мл/год, збільшуючи до 600 мл/год при тяжкій хірургічній травмі. Метою є підтримка діурезу > 0,5 мл / кг за годину [4].

Особливі труднощі виникають при масивних кровотечах під час оперативного втручання.

Інфузійно-трансфузійна терапія масивної операційної крововтрати

вверх

Масивна операційна крововтрата (МОК), що супроводжує великі хірургічні втручання, є специфічним критичним станом, у патогенезі якого домінують тяжка персистуюча гіповолемія, анемія і загрозлива коагулопатія в поєднанні з потужним шокогенним симпатоадреналовим стресом і викидом медіаторів запалення, а також охолодженням організму [5].

Традиційно під масивною крововтратою розуміють втрату одного об’єму циркулюючої крові (ОЦК) протягом 24 годин, приймаючи, що обсяг ОЦК становить близько 7% від ідеальної маси тіла у дорослих і 8-9% – у дітей. Альтернативні дефініції включають також втрату 50% ОЦК протягом трьох годин або втрату 150 мл за хвилину протягом 20 хвилин.

В основі ефективної інфузійно-трансфузійної терапії (ІТТ) масивної крововтрати в операційній лежить:

• підтримка достатнього переднавантаження шляхом інтенсивної внутрішньовенної інфузії;
• поетапне маніпулювання складом інфузії з орієнтуванням на обсяг як уже втраченої, так і очікуваної втрати крові з урахуванням показників гемокоагулограми;
• своєчасне використання кардіовазотоників (ефедрину, мезатону, норадреналіну, допаміну) для підтримки пост- і переднавантаження у випадках можливої кризи гемодинаміки і гіповолемічного шоку;
• профілактика і лікування розладів у системі гемостазу.

В інтенсивній терапії МОК велику роль відіграє етапність ІТТ – перехід від інфузії кристалоїдів і синтетичних колоїдів до своєчасного і обґрунтованого переливання компонентів крові (свіжемороженої плазми (СЗП), еритроцитарної маси і донорських тромбоцитів) (табл. 5).

Принцип етапності інфузійної терапії при триваючій кровотечі дає змогу анестезіологові управляти безперервним внутрішньовенним вливанням, підтримуючи необхідний ОЦК і не створюючи надлишкову гемодилюцію зі втратою мінімально прийнятного коагуляційного потенціалу та функції крові по переносу кисню.

З метою інфузійної терапії в періопераційному періоді також широко застосовують препарати желатини (волютенз), інформація про які більш докладно буде представлена в одному з наступних випусків «Академії інфузійної терапії».

Потреба в рідині в післяопераційному періоді

вверх

Складаючи програму інфузійної терапії у хворих в післяопераційному періоді, необхідно враховувати кілька факторів. По-перше, слід обчислити фізіологічну потребу, яка становить близько 25-30 мл/кг на добу – близько 2-2,5 л/добу. До цієї цифри додають значення втрат, які не відчуваються (через шкіру і легені): 20 мл/год – 500 мл/добу. Якщо у хворого є лихоманка, то необхідно додати 10 мл/год (250 мл/добу) на кожен °С вище 37°С.

Необхідно також враховувати специфічні втрати і потреби в рідині. Так, при парезі кишечника до програми інфузій додають 20 мл/год (500 мл/добу), але тільки в перші 24 години після операції. При втратах у третій простір після лапаротомії і торакотомії або при масивному пошкод­женні тканин також тільки в перші 24 години після операції необхідно додати 40 мл/год (1000 мл/добу). Відновлюють і інші втрати (через зонди, з дренажів і т.д.).

Рутинна інфузійна терапія в післяопераційному періоді. Метою рутинної (повсякденної) інфузійної терапії в післяопераційному періоді є: забезпечити достатню кількість рідини й електролітів для задоволення невідчутних втрат (500-1000 мл), підтримувати нормальний стан водних секторів організму і забезпечити ниркову екскрецію продуктів життєдіяльності (500-1500 мл). Рутинна інфузійна терапія повинна майже завжди бути короткостроковим заходом, оскільки можливий розвиток об’ємного перевантаження та електролітних (особливо гіпонатріємія) і кислотно-лужних порушень.

Якщо пацієнти потребують інфузійної терапії для планового щоденного введення, потрібно обмежити початкову програму такими параметрами:

• 25-30 мл води на 1 кг маси тіла на день;
• приблизно 1 ммоль калію, натрію і хлориду на 1 кг маси тіла на день;
• приблизно 50-100 г/добу глюкози, щоб обме­жити розвиток голодного кетозу (ця величина не буде задовольняти потреби в харчуванні у дорослих пацієнтів).

Для пацієнтів, які страждають на ожиріння, потрібно коригувати об’єми введення рідини до їх ідеальної маси тіла. У них слід використовувати нижчі обсяги діапазону на 1 кг, особливо якщо врахувати, що пацієнти рідко потребують в цілому більше ніж 3 л рідини на добу. Менший об’єм рідини (наприклад, 20-25 мл/кг на день) призначають також таким групам:

• пацієнтам літнього віку або кволим (виснаженим);
• пацієнтам, які мають порушення функції нирок або серцеву недостатність;
• хворим, які недоїдають і мають ризик розвитку синдрому відновлення харчування (refeeding syndrome).

І останнє побажання. Призначати крапельниці для планової післяопераційної інфузійної терапії потрібно в денний час, щоб забезпечити сон і хороше самопочуття хворих.

Список літератури

1. Беляев А.В., Бондарь М.В., Дубов А.М. и др. Руководство по интенсивной терапии / [Под ред. А.И. Трещинского]. – К.: Вища шк., 2004. – 582 с.

2. Підгірний Я.М., Суслов В.В., Тарабрін О.О. Гостра ниркова недостатність, її клінічні варіанти та інтенсивна терапія // Анестезіологія та інтенсивна терапія: підручник: у 2 т. / під ред. І.П. Шлапака. – Розд. 7.10. – К. : Фенікс, 2015. – Т. 2. – С. 309-316.

3. Черний В.И., Колесников А.Н., Олейников К.Н. и др. Рациональная инфузионная терапия. – Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2012. – 184 с.

4. Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини. Навчальний посібник. – К.: Логос, 2013. – 308 с.

5. Stainsby D., MacLennan S., Hamilton P.J. Management of mas­sive blood loss: a template guideline. Br J Anaesth. 2000 Sep; 85 (3): 487-91.