Когнітивні прояви хронічних розладів мозкового кровообігу у хворих з фібриляцією передсердь і цукровим діабетом

Проблема деменції в сучасній медицині стає однією з найбільш актуальних, що пов’язано з вираженим погіршенням якості життя пацієнтів з цими захворюваннями, їхньою інвалідизацією. Важливою є і економічна складова проблеми [1].

В останні роки великий інтерес викликають ранні, додементні порушення – легкі та помірні когнітивні розлади (ПКР; mild cognitive impairment) (Peterson R.S., Touchon J., 2005). Клінічна значущість їх визначається підвищеним ризиком розвитку деменції [13, 14].

Враховуючи, що при ЦД відзначається підвищений ризик розвитку мікро- і макросудинних ускладнень, а також спостерігаються дисметаболічні розлади (гіперглікемія та інсулінорезистентність), які можуть бути незалежними факторами ризику розвитку когнітивної дисфункції, вивчення ранніх проявів судинної мозкової недостатності в цього контингенту хворих є особливо важливим [3, 4, 7, 10, 11].

Незважаючи на активне вивчення ролі ФП і ЦД у розвитку когнітивних розладів, у рамках цієї проблеми залишається безліч питань. Недостатньо досліджено роль когнітивних розладів як симптомів ураження головного мозку в пацієнтів, що страждають на ФП у поєднанні з ЦД. У вітчизняній літературі відсутні комплексні дослідження, присвячені якісному та кількісному нейропсихологічному аналізу семіотики когнітивних розладів, що не досягають ступеня деменції при ФП в поєднанні з ЦД. Не вироблено єдиної думки про фактори, що впливають на розвиток когнітивної дисфункції при ФП в поєднанні з ЦД. Тому пошук можливих шляхів запобігання прогресуванню судинних, метаболічних уражень головного мозку в пацієнтів з ФП в поєднанні з ЦД є важливим завданням.

З огляду на це, ми провели дослідження, метою якого було вивчення когнітивних проявів хронічних розладів мозкового кровообігу в пацієнтів з ФП в поєднанні з ЦД ІІ типу.

Нами було обстежено 117 пацієнтів (82 чоловіки і 35 жінок) з персистуючою і пароксизмальною формами ФП (основна група) віком від 35 до 70 років (середній вік 60,2 ± 5,8 року). Цукровий діабет ІІ типу діагностовано у 38 пацієнтів. Тривалість ЦД становила від 1 до 22 років. Контрольну групу становили 30 пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) та/або гіпертонічною хворобою (ГХ) без будь-яких порушень серцевого ритму та без ЦД. Групи були зіставлені за віком і статевим складом.

Критерії виключення: перенесений інсульт, деменція (сумарний бал за MMSE менше 24), термінальна стадія соматичних захворювань, поліорганна недостатність, запальні та травматичні ураження і новоутворення центральної нервової системи, психічні захворювання, що унеможливлюють оцінку когнітивних функцій, виражені емоційні та поведінкові розлади (депресія, тривога).

Всім хворим було проведено комплексне нейро­психологічне та інструментальне обстеження. Оскільки сьогодні не існує загальноприйнятого набору нейропсихологічних тестів для діагностики м’якої когнітивної дисфункції, то було обрано формалізовані скринінгові методики з кількісною оцінкою отриманих результатів, що дають змогу оцінити основні когнітивні функції (пам’ять, увагу, мову, зорово-просторові функції та регулювання довільної діяльності): шкала загального погіршення когнітивних функцій (GDS, Reisberg B. еt al., 1982); коротка шкала оцінки психічного статусу (MMSE, Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R., 1975); батарея лобної дисфункції (Dubois B., Slachevsky A., Litvan I. et al., 2000); тест малювання годинника (Lezak M.D., 2004); тест «Літеральні асоціації» (Lezak M.D., 2004). Для поглибленого вивчення когнітивних функцій застосовували більш розгорнуті тести, які, крім кількісної оцінки, давали можливість провести і якісний аналіз виявлених відхилень: тести запам’ятовування 10 слів (Лурія А.Р., 2003); тест 12 слів Гробера і Бушке (Grober E., Bushke H., Crystal H. еt al., 1988); пробу Шульте (Васильєва Ст.А., 1960; Рубінштейн С.Я., 1999). Перед проведенням нейропсихологічного тестування всім пацієнтам пропонували опитувальники для оцінки наявності і вираженості симптомів депресії (шкала депресії Бека (Beck A.T. et al., 1961)) і оцінки рівня ситуаційної (реактивної) тривожності (тест Спілбергера – Ханіна, 1976).

Інструментальне дослідження включало проведення добового моніторування частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ) та комп’ютерну томографію (КТ) головного мозку. Добове моніторування зі встановленням середніх значень ЧСС, систолічного АТ (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ) проводили на апараті «Inno Care-S» (Угорщина). Локалізацію, характер і вираженість вогнищевих та дифузних змін головного мозку досліджували на комп’ютерному томографі «Asteion-4 мод. TSX-021B» (Японія). Якісна оцінка результатів КТ включала виявлення вогнищевих та дифузних змін інтенсивності сигналу від головного мозку. Кількісна оцінка виявлених змін проводилася за допомогою низки методик за бальною системою: визначення вираженості змін білої речовини в перивентрикулярній [8] і субкортикальній ділянках [5], вираженості розширення периваскулярних просторів (РПВ) [6, 9].

Статистичну обробку отриманих результатів здійснювали з використанням програми SSPS 13.0 з розрахунком середнього значення (M ± SD), t-критерія для нормально розподілених перемінних, критерія Манна – Уїтні для непараметричних вимірювань. Статистично значимими різниці вважалися при р < 0,05.

За результатами дослідження, пацієнти основ­ної групи мали обтяжений судинний анамнез (ГХ, ІХС): 80,3% – діагностовану артеріальну гіпертензію (АГ), 64,1% – ІХС, 16,2% – перенесли інфаркт міокарда. Також пацієнти обох груп розрізнялися за значенням індексу маси тіла (ІМТ), рівнем тригліцеридів (табл. 1).

Для аналізу нейропсихологічних особливостей ураження головного мозку залежно від наявності супутнього ЦД всі пацієнти основної групи були розподілені на дві підгрупи – з ФП без ЦД (підгрупа 1) та з ФП у поєднанні з ЦД ІІ типу (підгрупа 2). Пацієнти обох підгруп були зіставлені за статтю та віком. Для пацієнтів з ФП в поєднанні з ЦД були характерні більш високі рівні ЧСС, ДАТ, більша частота ІХС в анамнезі (табл. 2).

Виражених депресивних розладів виявлено не було. У більшості пацієнтів встановлено помірний рівень ситуаційної тривожності (табл. 3).

За шкалою GDS у пацієнтів не виявляли значущого когнітивного дефіциту, однак хворі з ФП в поєднанні з ЦД ІІ типу в більшому числі випадків відповідали 3-й стадії за GDS, ніж хворі з ФП без ЦД. Також не було виявлено значних відхилень когнітивних функцій у пацієнтів різних груп за результатами тестів MMSE і Батареї лобної дисфункції.

Статистично значущі відмінності в групах були отримані при проведенні тесту на літеральні асоціації, тесту малювання годинника, проби Шульте. Було виявлено, що пацієнти основної групи в цілому за хвилину називають меншу кількість слів на букву «З», ніж пацієнти контрольної групи; при поєднанні ФП і ЦД пацієнти гірше виконували тест малювання годинника і повільніше – пробу Шульте.

У тесті запам’ятовування 10 слів у пацієнтів основної групи частіше, ніж у пацієнтів контрольної групи, виявляли легкі та помірні порушення пам’яті, а також послаблення уваги. При поєднанні ФП і ЦД відзначали наростання вираженості розладів пам’яті, послаблення уваги суттєво не збільшувалося.

Тест Гробера і Бушке (запам’ятовування 12 слів з використанням семантичної підказки; безпосереднє відтворення і відстрочене, з підказкою та без підказки) дав змогу розподілити порушення пам’яті в пацієнтів обох груп на амнестичні та неамнестичні. За результатами тесту було виявлено, що порушення пам’яті частіше відзначали у пацієнтів основної групи, при цьому здебільшого вони мали неамнестичний характер. Результати нейропсихологічних тестів у пацієнтів різних груп наведено в таблиці 4.

Нейропсихологічне дослідження пацієнтів обох груп, порівнюваних за статтю і віком, показало, що пацієнти основної групи достовірно гірше виконували пробу Шульте і тест Літеральні асоціації, тобто у них переважно були порушення уваги, психічного темпу, швидкості мови. Також у пацієнтів основної групи частіше виявлялися розлади зорово-просторових функцій (за результатами тесту малювання годинника) і порушення пам’яті, у порівнянні з пацієнтами контрольної групи. Порушення пам’яті здебільшого мали вторинний характер і були результатом ослаблення уваги. Виявлені зміни відповідали легким когнітивним розладам нейродинамічного характеру.

При наявності ЦД нейродинамічні порушення зростали, переважно за рахунок уповільнення швидкості розумових процесів; при цьому ослаб­лення уваги і зниження темпу мовної активності змінювалися незначно. Крім цього, при поєднанні ФП і ЦД посилювалися зорово-просторові порушення і мнестичні розлади.

У пацієнтів обох груп визначали ураження білої речовини головного мозку у вигляді лейкоареозу (субкортикального та перивентрикулярного) і розширення периваскулярних просторів. «Німі» інфаркти були виявлені у 14 пацієнтів основної групи, вони локалізувалися в підкірковій білій речовині, в ділянці базальних гангліїв і мозочка.

Рис. 1. Виявлені зміни речовини головного мозку за даними КТ в обстежених пацієнтів

Рис. 1. Виявлені зміни речовини головного мозку за даними КТ в обстежених пацієнтів

Дифузні зміни білої речовини головного мозку виявлялися частіше у пацієнтів основної групи, ніж у пацієнтів контрольної групи. Відмінності у частоті виявлення лейкоареозу та розширення периваскулярних просторів між двома групами були статистично значущі. У хворих з поєднанням ФП і ЦД частіше виявлялися зміни білої речовини в перивентрикулярних ділянках (рис. 1).

Групи пацієнтів порівнювали за медіанами шкал оцінки перивентрикулярного, субкортикального лейкоареозу і РПВ. Вираженість змін білої речовини головного мозку відрізнялася в основній та контрольній групах. Ступінь вираженості перивентрикулярного лейкоареозу в більшості пацієнтів основної групи досягав 1 бала, що відповідало обмеженим передніми або задніми ділянками змінам перивентрикулярної білої речовини. Такого роду зміни багатьма дослідниками розглядаються як варіант вікової норми. Водночас у контрольній групі зміни в перивентрикулярній білій речовині не досягали такої вираженості, як в основній групі. Вираженість перивентрикулярного лейко­ареозу в основній групі була статистично значимо більшою, ніж у контрольній групі.

Зміни білої речовини головного мозку у вигляді субкортикального лейкоареозу також не були значно виражені. У більшості пацієнтів основної та контрольної груп виявляли менше 5 дрібних (діаметром до 5 мм) або менше 2 великих (діаметром 5-10 мм) локальних вогнищ. Відмінності між обома групами в кількості і розмірах виявлених вогнищ у субкортикальній білій речовині не були статистично значущими.

Найбільш значущими виявилися відмінності в обох групах за ступенем вираженості РПВ. Так, в основній групі найчастіше виявляли від 10 до 20 гіперінтенсивних вогнищ діаметром 1-2 мм, розміщених за ходом перфоруючих артерій перпендикулярно поверхні мозку. У контроль­ній групі такі вогнища виявляли найчастіше в кількості менше 10.

Рис. 2. Вираженість у балах змін головного мозку за даними КТ в обстежених пацієнтів

Рис. 2. Вираженість у балах змін головного мозку за даними КТ в обстежених пацієнтів

У пацієнтів з поєднанням ФП і ЦД перивентрикулярний лейкоареоз був більш виражений. Статистично значущих відмінностей у вираженості субкортикального лейкоареозу і РПВ у пацієнтів обох підгруп отримано не було (рис. 2).

При проведенні кореляційного аналізу за методом Спірмена виявили помірну пряму кореляційну залежність між вираженістю перивентрикулярного лейкоареозу і порушенням пам’яті за результатами тесту запам’ятовування 10 слів (метод Спірмена, r = 0,246, р = 0,007) і часом виконання проби Шульте (метод Спірмена, r = 0,285, р = 0,002), а також прямий статистично значущий зв’язок між вираженістю субкортикального лейкоареозу та порушеннями пам’яті (метод Спірмена, r = 0,263, р = 0,004).

На підставі проведеного кореляційного аналізу за Спірменом було встановлено, що прогресування змін білої речовини головного мозку клінічно виражається у посиленні когнітивної дисфункції у вигляді погіршення пам’яті, уваги, психічного темпу. Прогресування перивентрикулярного лейкоареозу залежить здебільшого від наявності та компенсації порушень серцевого ритму та АГ. Помірний прямий кореляційний зв’язок було виявлено між вираженістю перивентрикулярного лейкоареозу і середньою ЧСС (метод Спірмена, r = 0,385, р < 0,001), середнім САТ (метод Спірмена, r = 0,385, р < 0,001), середнім ДАТ (метод Спірмена, r = 0,196, р = 0,033). На прогресування субкортикального лейкоареозу, головним чином, впливає вік (метод Спірмена, r = 0,285, р = 0,001), а не ФП або метаболічні порушення ЦД ІІ типу (хронічна гіперглікемія). У патогенезі прогресування РПВ при ЦД ІІ типу відіграють роль судинні фактори (АГ і ФП) (метод Спірмена, r = 0,353, р < 0,001), дисметаболічні порушення (хронічна гіперглікемія) (метод Спірмена, r = 0,33, р < 0,001).

Висновки

вверх

1. Ранніми проявами хронічних розладів мозкового кровообігу в пацієнтів з ФП за відсутності вираженої вогнищевої неврологічної симптоматики можуть бути легкі когнітивні розлади, виявлення яких є необхідним у зв’язку з підвищеним ризиком їх прогресування до стадії тяжкого когнітивного дефіциту.

2. Когнітивні розлади у пацієнтів з ФП без інсульту в анамнезі полягають у послабленні уваги, зниженні темпу психічної та мовної активності, порушенні зорово-просторових функцій і вторинних порушень пам’яті. При поєднанні ФП з ЦД ІІ типу відзначається наростання уповільнення швидкості психомоторних реакцій, зорово-просторових порушень і зниження пам’яті, при цьому погіршення когнітивних функцій відбувається незалежно від віку та показників дисліпідемічних порушень.

3. Наявність ФП асоційована з більшою частотою виявлення дифузного ураження білої речовини головного мозку. Найбільш виражені зміни головного мозку у хворих з ФП виявляються в перивентрикулярній речовині і в ділянці периваскулярних просторів. При поєднанні ФП з ЦД ІІ типу відзначається прогресування змін у перивентрикулярній білій речовині головного мозку. Прогресування дифузних змін головного мозку асоційоване з наростанням порушень пам’яті, уваги, психічного темпу.

Список літератури

1. Захаров В.В. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей / В.В. Захаров, Н.Н. Яхно. – 2005. – 69 с.

2. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. – М.: «МЕДпресс-информ», 2006. – 254 с.

3. Assmann G. The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) Study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension and/or diabetes mellitus and relationship to coronary heart disease / G.Assmann, Н. Schulte //Am. Heart. J. – 1988. – Vol. 116. – P. 1713-1724.

4. Eguchi K. Greater impact of coexistence of hypertension and diabetes on silent cerebral infarcts / K. Eguchi, K. Kario, K. Shimada // Stroke. – 2002. – Vol. 34. – Р. 2471-2474.

5. Fazekas F. MR signal abnormalities at 1,5 Tin Alzheimer’s dementia and normal aging / F. Fazekas, J.B. Chawluk, A. Alavi // Am. J. Roentgenol. – 1987. – Vol. 149. – Р. 351-356.

6. Hiroki M. Perivascular spaces and arterial hypertension / M. Hiroki, K. Miyashita // Cerebrovascular Diseases. – 2001. – Vol. 11. – Р. 164-168.

7. Kario K. Hyperinsulinemia and hemostatic abnormalities are associated with silent lacunar cerebral infarcts in elderly hypertensive subjects / K. Kario, T. Matsuo, H. Kobayashi, S. Hoshidc, K. Shimada // J. Am. Coll. Cardiol. – 2001. – Vol. 37. – Р. 871-877.

8. Liu C. A quantitative study of vascular dementia / C. Liu, B.I. Miller, J.L. Cummings // Neurology. – 1992. – Vol. 42. – Р. 138-143.

9. MacLullich A.M.J. Enlarged perivascular spaces are associated with cognitive function in healthy elderly men / A.M.J. MacLullich, J.M. Wardlaw, K.J. Ferguson // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2004. – Vol. 75. – Р. 1519-1523.

10. Messier C. The relationships between atherosclerosis, heart disease, type 2 diabetes and dementia / C. Messier, N. Awad, M. Gagnon // Neurol. Res. – 2004. – Vol. 26 (5). – Р. 567-572.

11. Niskanen L.K. The relationship of hyperinsulinemia to the development of hypertension in type 2 diabetic patients and non-diabetic subjects / L.K. Niskanen, M.I. Uusitupa, K. Pyorala // J. Hum. Hyprtens. – 1991. – Vol. 5. – Р. 155-159.

12. Ohara T. Clinical classification for lacunar infarct. An investigation of 130 consecutive cases of lacunar infarctions / T. Ohara, Y. Yamamoto, K. Oiwa, M. Hayashi, M. Nakagawa // Rinsho Shinkeigaku. – 2005. – Vol. 45(1). – Р. 6-12.

13. Purandare N. Preventing dementia / N. Purandare, C. Ballard, A. Burns // British Journal of Psychiatry. – 2003. – Vol. 128. – Р. 284-286.

14. Skoog I. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia / I. Skoog, B. Lernfeld, S. Landahl // Lancet. – 1996. – Vol. 347 (9009). – Р. 11-13.