Актуальные вопросы интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии

В последнем номере журнала за прошедший год вниманию читателей была представлена оценка роли транексамовой кислоты в акушерстве и гинекологии – одна из тем, рассматриваемых на Втором междисциплинарном научном симпози­уме с международном участием «Актуальные вопросы интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (5-6 ноября 2015 г.). В этом номере мы продолжаем освещать наиболее животрепещущие для практического врача темы, обсуждавшиеся на этом симпозиуме.

Доклад Феликса Семеновича Глумчера – доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии Национального медицинского университета А.А. Богомольца – был посвящен теме «Периоперационная и противошоковая интенсивная терапия».

Прежде всего, профессор напомнил о целях интенсивной терапии:

• устранение гиповолемии, но без гиперволемии;
• восстановление электролитного баланса;
• нормализация рН крови;
• поддержание кислотно-основного состояния;
• увеличение органной перфузии.

Конечная же цель интенсивной терапии – это нормализация транспорта кислорода в организме.

При септическом, травматическом шоке, при гиперволемии происходит нарушение капиллярной проницаемости. Так, при гиперволемии приблизительно 60% влитого объема колло­идов переходит непосредственно в интерстициальное пространство. Если при нормоволемии через 2 часа почти 100% влитых растворов остается во внутрисосудистом русле, то при гиперволемии – только 40% (M. Jacob // Lancet, 2007). Естественно, это интерстициальный отек – повреждение анастомозов кишок, почек, сердца, других органов.

При гиперволемии образуется порочный круг: чрезмерное увеличение объемов коллоидов (кристаллоидов) – повреждение поверхностного слоя эндотелия – капиллярная транссудация – экстравазация плазмы – недостаточный приток крови – чрезмерная передозировка объемов и т. д.

В таком случае повышается риск:

• гипооксигенации;
• отека легких;
• сердечной декомпенсации;
• острой почечной недостаточности;
• множественного повреждения органов.

Представляет интерес одна из последних работ 2015 года по периоперационной инфузионной терапии исследователей из США (L.H.C. Navarro et al.). В 2011 году группу из 72 ученых, известных по работам в области жидкостной ресусцитации, пригласили по электронной почте на видеовстречу, которая была проведена в Чикаго. Из 72 приглашенных 14 исследователей, представляющих 7  стран, вошли в  международную группу Fluid Optimization Group (FOG). Эти исследователи, работая совместно, проанализировали данные 162  различных статей по жидкостной ресусцитации, включая интраоперационные результаты и результаты отделений интенсивной терапии. Опубликованная ими работа стала итогом трехлетнего совместного научного поиска. На основе обсуждений, анализа и синтеза полученных до настоящего времени фактических данных, поиска ответов на актуальные вопросы о риске и пользе отдельных инфузионных растворов и лучших методах и режимах их применения авторы сделали ряд выводов. В частности, это такие рекомендации:

• у пациентов, которые переносят длительные (более 6 часов) или обширные операции, следует поддерживать инфузию со скоростью 1-2 мл/кг в час. В большинстве случаев гиперволемия возникает при длительных операциях;
• у пациентов во время амбулаторных непродолжительных процедур (хирургия одного дня) целесообразно поддерживать большую скорость инфузии кристаллических растворов – 20-30 мл/кг в час. В этих случаях уменьшается количество таких осложнений, как тошнота и рвота, наступает более быстрое восстановление.

При назначении и проведении инфузионной терапии у беременных, естественно, следует обращать внимание на особенности их нормальных кардиореспираторных параметров по сравнению с небеременными женщинами (S.L. Clarck et al., 1989).

Канадская ассоциация анестезиологов провела работу по предотвращению материнской гипотензии, вызванной спинальной анестезией. Рассматривались 4 режима: коллоидная преднагрузка, кристаллоидная преднагрузка, введение коллоидов интраоперационно, введение кристаллоидов интраоперационно. Кристаллоидная преднагрузка была не столь эффективна. Теоретически очевидно, что введение кристаллоидов все-таки более целесо­образно после выполнения анестезии. Здесь же обращается внимание на то, что фенилэфрин более предпочтителен, чем эфедрин.

При преэклампсии спинальная анестезия вызывает меньшее снижение артериального давления, чем у беременных женщин без этой патологии, и объемы жидкости до 1000 мл, как правило, отлично переносятся такими пациентками. Поэтому им рекомендуется умеренная по объему инфузионная терапия, но обязательно с учетом рисков со стороны малого круга кровообращения.

Таким образом, неадекватное внутривенное введение лекарственных средств и жидкостей во время анестезии, что часто случается, особенно в тяжелых случаях, неэффективно и чревато негативными последствиями. Имеется реальная возможность улучшить качество и снизить стоимость лечения путем переоценки внутривенной медикации при проведении анестезии (D.B. Fraind et al., 2002).

В лечении шока J. Vincent и D. DeBacker (2013) выделяют 4 фазы:

1. Спасение (Salvage) – необходимо достичь безопасных значений артериального давления и сердечного выброса, совместимых с непосредственным выживанием, и провести процедуры для лечения первопричины шока.

2. Оптимизация (Optimization) – обеспечить достаточную доставку кислорода и контролировать сердечный выброс (SvO₂ и уровни лактата).

3. Стабилизация (Stabilization) – предотвращать дисфункцию органов даже после достижения гемодинамической стабильности.

4. Деэскалация (De-escalation) – уйти от вазоактивных средств и обеспечить достижение отрицательного баланса жидкости. Если на 5-6-е сутки после септического, травматического шока вдруг резко увеличился диурез без применения диуретиков, не нужно восполнять это количество жидкости. Это значит, что идет восстановление эндотелия, жидкость возвращается в сосуды и организм избавляется от нее.

Цель инфузионной терапии при шоке обычно заключается в нормализации транспорта кислорода, артериального давления, попутно – в уменьшении частоты сердечных сокращений, увеличении диуреза. Обязательно должны быть определены пределы безопасности инфузионной терапии. Отек легких – самое серьезное осложнение инфузии жидкости. Низкое центральное венозное давление (ЦВД) может не быть признаком отсутствия перегрузки жидкостью (R.P. Dellinger et al., 2012).

Есть правило «золотого часа» (J.A. Carcillo, R.C. Tasker, 2006): при шоке любого генеза инфузионная ресусцитация 60 мл/кг и более снижает смертность, если осуществляется в течение часа после попадания больного в пункт неотложной помощи. Необходимо как можно скорее восстановить транспорт кислорода, что обеспечит профилактику остановки кровообращения (вследствие резкого снижения коронарной перфузии) и развития поли­органной недостаточности.

Современные руководящие принципы лечения септического и геморрагического шока (S.J. Lee et al., 2014) предусматривают раннее агрессивное восстановление объема жидкости в пределах 6 часов от начала развития шока. В первые 3 часа необходимо перелить более 2000 мл растворов для обеспечения транспорта кислорода, поддержания жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы. Так, по данным этих же авторов, после поправки на возможные кофакторы более высокая пропорция объема жидкости, полученного в пределах первых 8 часов, – 2085 мл против 800 мл, – была связана со снижением стационарной летальности. Отсрочка расширения объема инфузионной терапии в тяжелых случаях недопустима. Если клиническая стабилизация не достигается с помощью начальной ресусцитации растворами, нужно начинать более осторожный, полный и точный мониторинг для предотвращения перегрузки жидкостью. Эта проблема требует адекватного знания физиологических механизмов, что позволит выбрать оптимальные терапевтические меры для каждого конкретного случая (G.A. Westphal, 2013).

Так, при нормальных значениях артериального давления и пульса, а также ScvO₂ и лактата нет показаний к массивным инфузиям. ScvO₂ и клиренс лактата – очень важные показатели при решении вопросов инфузионной терапии, поэтому они должны обязательно мониторироваться. Поскольку при шоке инфузионная терапия направлена на достижение максимального ударного объема, этот показатель контролируется с помощью транспищеводной эхографии (B. Brandstrup еt al., 2012). Учитывается также и ряд других информативных показателей: вариабельность пульсового давления, расчетный непрерывный сердечный выброс и др.

Какие же растворы применяются при про­тиво­шоковой инфузионной терапии? На сегодняшний день доступные клинические данные не предоставляют свидетельств относительного преимущества коллоидов перед кристаллоидами, а также одной группы коллоидов перед другими. Правильная дозировка переливаемых сред, избегание перегрузки объемом улучшает послеоперационный результат. Из всех инфузионных растворов единственным безопасным коллоидным раствором является альбумин, поскольку это естественный продукт. Однако это не значит, что его нужно применять без необходимости. Нет никаких данных, чтобы рекомендовать рутинное назначение альбумина при сепсисе (F.G. Zampien et al., 2013). Для этого существуют четкие показания: снижение коллоидного осмотического давления и гиповолемия.

При применении крахмалов нужно руководствоваться рекомендациями Европейской ассоциации анестезиологов (Eur. J. Anaesthesiol., 2013). Комитет оценки рисков в сфере фармаконадзора (PRAC) подтверждает, что растворы ГЭК не должны использоваться у пациентов с сепсисом или ожогами и у пациентов в критическом состоянии. Их можно применять только у ограниченного контингента больных. Депонирование ГЭК обнаружено в коже, почках, печени, костном мозге, в лимфатических узлах, селезенке, легких, поджелудочной железе, кишках, мышцах, трофобластах, в плацентарной строме. Накопление их происходит быстро, сохраняется достаточно длительное время (в течение 8 лет и дольше – в коже, 10 лет – в почке) и потенциально вредно (C.J. Wiedermann, 2014). Вместе с тем, по данным зарубежных источников, многие клиницисты используют крахмалы при хирургических кровопотерях и гиповолемии. И хотя расширение объема применения 6% растворов ГЭК, казалось, не увеличивало смертность или риск почечного повреждения у несептических пациентов отделений интенсивной терапии, объем выборки в последнем мета-анализе был маленьким, а исследования имели низкое качество. Поэтому однозначно рекомендовать растворы ГЭК у хирургических больных в критических состояниях для рутинного применения нельзя (Bin He et al., 2015).

Наиболее привлекательными с точки зрения безопасности и эффективности представляются препараты желатина. Модифицированный желатин меньше проходит через сосудистую стенку, капиллярный барьер. Отечественный препарат модифицированного желатина Волютенз («Юрия-Фарм») – это сбалансированный раствор, хотя его осмолярность несколько низкая (216-273 мосм/кг).

Реосорбилакт – также отечественный препарат («Юрия-Фарм»), являющийся комплексным инфузионным раствором. В его состав входят активные вещества сорбитол и лактат натрия. Волемический эффект препарата уступает коллоидам, но выше, чем у изотонических кристаллоидов. Реосорбилакт обладает энергетической ценностью, осмодиуретическим действием, корригирует метаболический ацидоз, стимулирует перистальтику кишок. Есть данные о благоприятном эффекте его применения в клинике неотложной нейрохирургии. К преимуществам препарата следует отнести небольшую стоимость.

Гиперосмолярные и гиперосмолярно-гипер­онкотические растворы хлорида натрия особенно показаны для начальной терапии тяжелого геморрагического и травматическо-геморрагического шока у больных с достаточным внутритканевым объемом (Hans Anton Adams, 2007). Наибольшим волемическим эффектом обладают смеси 7,5-10% NaCl плюс 6% раствор ГЭК. Такие смеси представлены зарубежными препаратами Гиперхаес, Тетраспан и отечественным препаратом Гекотон («Юрия-Фарм»). Гекотон имеет осмолярность 890 мосм/л, что дает возможность проводить инфузию раствора в периферические вены. Препарат содержит ГЭК 130/04, ксилитол, хлорид натрия.

Оптимальными инфузионными препаратами, конечно же, являются сбалансированные растворы. Истинно сбалансированные, т. е. при­ближенные к составу плазмы, кристаллические растворы обеспечивают жидкостное возмещение и поддержание электролитного и кислотно-основного состояния плазмы.

Современные сбалансированные коллоиды (ГЭКи третьего поколения и желатины) обес­печивают быстрое и надежное объемное плазмозамещение при гиповолемии и шоке с высоким уровнем безопасности.

Таким образом, при проведении инфузионной терапии нужно стремиться к обеспечению:

• изоволемии (60-70 мг/кг);
• изогидричности (рН = 7,38-7,42);
• изоонкотичности (25-30 мм рт. ст.);
• изоионичности (поддержание концентраций катионов и анионов);
• изотоничности (285-295 мосм/л).

При таких условиях даже большие объемы переливаемых жидкостей не будут приводить к серьезным ятрогенным проблемам.

Теме «Принципы диагностики и интенсивной терапии тяжелой преэклампсии» посвятил свой доклад Владимир Ильич Черний – член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний факультета последипломного образования Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького. Он рассказал об опыте коллектива его сотрудников в лечении тяжелой преэклампсии и эклампсии, подчеркнув, что для этого необходим мониторинг – тщательное обследование и наблюдение больной в динамике. С этой целью применяется определенная диагностическая система, которая включает целый ряд инструментальных, объективных, биохимических методов исследования. Проводится диагностика синдрома острого легочного повреждения, выявление возможной так называемой скрытой острой альвеоло-капиллярной недостаточности. Для диагностики нефропатии используется метод исследования клиренса свободной воды. Этот метод чрезвычайно чувствителен по сравнению с другими применяемыми методиками. Клиренс свободной воды ренальный обозначает тяжелейшее поражение почечного эпителия. Результативным диагностическим методом является тензиометрия. Широко применяется исследование вариабельности сердечного ритма с помощью специального модуля. С помощью тетраполярной реографии определяется центральная гемодинамика. В качестве интегрального показателя, отражающего состояние и координированность резервных возможностей функциональных систем, компенсаторно-приспособительных, адаптационных реакций организма, использовались данные омегаметрии.

На основании этих исследований была сделана так называемая матрица адаптации взаимо­отношения нейрокардиальных показателей.

Направления терапии при преэклампсии достаточно известны:

• восстановление функции эндотелия;
• коррекция гемодинамического профиля;
• дезинтоксикация;
• мониторинг;
• выбор эффективных и одновременно безопасных гипотензивных препаратов;
• лечебно-охранительный режим, вернее, даже не режим, а мероприятия, направленные на предотвращение повреждений мозга, – это принципиальный момент;
• выбор безопасных препаратов, улучшающих реологию, и средств для обезболивания родов.

При коррекции гемодинамического профиля следует ориентироваться на классификацию типов изменения гемодинамики: при первом типе идет гиперволемическая гемодилюция; при втором типе – применение вазодилататоров; при третьем типе – сочетание гиповолемической гемодилюции и β-блокаторов; при четвертом типе – уменьшение преднагрузки, назначение фуросемида, ганглиоблокаторов, изоволемическая гемодилюция.

Исходя из того, что преэклампсия характеризуется гипертензией, возникающей после 20 недель беременности и сочетающейся с протеинурией, цель нашего исследования заключалась в повышении эффективности комплексной интенсивной терапии рожениц и родильниц с тяжелой преэклампсией путем коррекции гипотензивной терапии за счет адекватного мониторинга, определения уровня напряженности резервов компенсаторно-адаптационных реакций организма и оценки эффективности применяемой интенсивной терапии, проведения коррекции терапии.

В исследование были включены 160 женщин с преэклампсией, разделенных на две равные группы (по 80 пациенток в каждой). Интенсивная терапия у всех больных проводилась в соответствии с приказом МЗ Украины от 31.12.2004 г. № 676 «Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги». Но вторая группа пациенток дополнительно получала L-аргинин (Тивортин) внутривенно капельно, а после родоразрешения – урапидил внутривенно капельно и L-лизина эсцинат внутривенно капельно. Родоразрешение осуществлялось путем операции кесарева сечения.

В результате проведенного исследования авторы построили многофакторные математические модели, где были отобраны 5 факторных признаков: артериальное давление систолическое, сердечный индекс, общее и периферическое сопротивление, тип гемодинамики. Исследователи построили модель прогнозирования риска длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Риск длительного, 7 суток и более, пребывания в ОИТ с включением дополнительных препаратов значительно снижается, при этом продолжительность пребывания прямо пропорционально коррелирует с уровнем нарушения указанных показателей. Была построена также модель прогнозирования риска негативного прогноза. При этом использовались специальные шкалы и такие параметры, как тип терапии, содержания белка, мочевины и тип гемодинамики. Риск негативного прогноза по этим шкалам для типа интенсивной терапии с включением препаратов оптимизированной гипотензивной терапии статистически снижается по сравнению с использованием этой терапии только по приказу.

Какие же принципы интенсивной терапии при преэклампсии?

Поскольку дефицит оксида азота является ключевым моментом при данной патологии, L-аргинин (Тивортин) оказывает комплексное патогенетическое воздействие на патологическую детерминанту, снижает уровень эндотелиальной плацентарной дисфункции, активирует передачу нейронных сигналов в центральную нервную систему. Применение урапидила, который тоже имеет центральный механизм действия, обеспечивает стимуляцию серотониновых рецепторов и периферическую блокаду α-адренорецепторов; препарат оказывает комплексное патогенетическое влияние и на ЦНС, и на органы-мишени. И, наконец, L-лизина эсцинат оказывает протективное действие на капилляры, комплексное патогенетическое действие на несколько органов-мишеней, на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, микроциркуляторное русло.

Таким образом, при тяжелой преэклампсии важным является применение комплексной патогенетической терапии в виде сочетанного воздействия на аппарат регуляции, прежде всего на структуры ЦНС и гематоэнцефалического барьера, а затем уже на органы-мишени, начиная с сердечно-сосудистой системы и органов, у которых хорошо развита микроциркуляторная система.

Суммируя вышеизложенное, докладчик пришел к следующим выводам. Целесообразным является внесение ряда изменений в нормативные документы, регламентирующие лечение пациенток с преэклампсией и эклампсией, а именно: исключить из приказа препараты, которых либо вообще нет на фармацевтическом рынке Украины, либо они приносят больше вреда, чем пользы; ввести в протокол тивортин (аргинина гидрохлорид), урапидил – с учетом особенностей их применения у беременных; в качестве инфузионных составов определить растворы на основании показателей общего белка мочи, осмолярности, степени анемии, стадии ДВС; ввести в протокол L-лизина эсцинат как препарат выбора для лечения отека и набухания головного мозга.

Подготовила Валентина Пригожая