Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса

Системная воспалительная реакция, или сепсис, становится все большей проблемой для врачей, пытающихся вылечить своих пациентов. Это обусловлено несколькими причинами: значительной частотой заболевания, высокой летальностью и, следовательно, значительным экономическим ущербом, причиняемым этим патологическим состоянием в экономически развитых странах.

Необходимость описания сепсиса как нозологической формы в различных областях медицины привело к появлению большого количества различного рода определений и классификаций, в основу которых положены такие признаки, как клиническое течение (молниеносный, острый, подострый, хронический, рецидивирующий), локализация и наличие возбудителя на месте входных ворот (первичный, вторичный, криптогенный), характер входных ворот (раневой, гнойно-воспалительный, ожоговый), локализация первичного очага (акушерско-гинекологический, ангиогенный, пупочный, уросепсис), этиологический признак (грамотрицательный, грамположительный, стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонадный, грибковый) и другие.

Так, в начале 90-х годов прошлого столетия была предпринята попытка создания единой классификации, в основу которой были положены признаки, выбранные специалистами путем консенсуса. Она содержит клинико-лабораторные описания и определяет следующие состояния: бактериемия, синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности.

С точки зрения современной клинической практики, предложенная классификация очень широко трактует понятие «сепсис» и, в случае несоблюдения обязательных условий бактериологического подтверждения, позволяет применять этот термин к группам больных, строго говоря, не имеющих признаков генерализованной инфекции или переносящих острое инфекционное заболевание. Одновременно с этим необходимо отметить положительное значение выделения понятия «синдром системной воспалительной реакции». Это очень важно в клиническом аспекте для определения групп больных, нуждающихся в углубленном обследовании, в том числе бактериологическом и иммунологическом, с целью выявления причины и характера развития этой реакции. В докладе «Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса в свете ІІІ Международного консенсуса «Сепсис-3»», представленном на Британско-Украинском симпозиуме (Киев, 2016 г.) профессором А.Н. Нестеренко, было указано на то, что в Украине до сих пор отсутствует какое-либо национальное руководство по сепсису и что, согласно последней информации от Всемирной организации здравоохранения, в ближайшем времени вышеуказанная классификация сепсиса претерпит радикальные изменения.

Эпидемиологические исследования этиологической структуры сепсиса выявили динамику этого процесса, свидетельствующую о нарастающей актуальности грамположительной флоры в последние несколько лет, что наблюдалось до широкого внедрения антибиотиков в клиническую практику. Объяснения этому феномену до настоящего времени остаются противоречивыми, хотя некоторые авторы склонны связывать данный факт с широким клиническим внедрением инвазивной техники, трансплантации органов, тканей и протезов. Принципиальной клинической проблемой в этом плане могут стать формирование штаммов микробов с высокой устойчивостью к применяемым в настоящее время антибиотикам, необходимость разработки и внедрения новых препаратов и, следовательно, резкое возрастание стоимости антибактериального лечения.

При подозрении на сепсис, до начала эмпирической антимикробной терапии, должен быть проведен забор крови или предположительно контаминированных биологических жидкостей для последующего микробиологического исследования. Забор проб после начала антибактериальной терапии является грубой методической ошибкой и существенно снижает эффективность клинического микробиологического анализа.

Раннее начало этиотропной терапии, до получения результатов клинического микробиологического исследования, в некоторых ситуациях особенно важно. Например, у пациентов с нарушениями иммунной системы, когда задержка с началом этиотропной терапии даже на 24 часа может приводить к смерти. В таких случаях немедленно используется парентеральное введение антибиотиков, активных против предполагаемого возбудителя, либо комбинации антибиотиков, позволяющей контролировать неизвестный возбудитель до получения результатов антибиотикограмм. Для выбора антимикробной терапии очень полезными могут быть сведения об этиологической картине сепсиса и особенностях циркулирующих в данной местности штаммов микроорганизмов, а также об особенностях нозокомиальной флоры данного стационара. Выбор конкретного препарата обычно основан на следующих критериях: вероятный возбудитель и его чувствительность к антибиотикам, исходное состояние и иммунный статус пациента, фармакокинетика антибиотика и его стоимость.

Цикл недавних исследований, результаты которых были представлены А.Н. Нестеренко на Британско-Украинском симпозиуме, был посвящен выбору оптимальных методов диагностики и антибиотикотерапии сепсиса. Докладчик указал, что имеются литературные данные о снижении чувствительности к большинству антибиотиков групп фторхинолонов и карбапенемов у пациентов с сепсисом и, следовательно, о резком уменьшении их эффективности в противодействии инфекции, хотя препараты карбапенемов до сих пор считаются наилучшим выбором для старта эмпирической терапии тяжелых госпитальных инфекций. Особое внимание было уделено новым методам введения препаратов – продленной инфузии антибиотиков и экстракорпоральной антибиотикотерапии. Оба метода позволяют достигнуть максимальной бактерицидной и клинической эффективности.

В настоящее время в литературе появились сообщения о высокой эффективности однократного введения в течение суток препарата аминогликозидов в комбинации с цефтриаксоном. Такое сочетание является безопасным и экономически выгодным при лечении тяжелых бактериальных инфекций.

Одним из препаратов, которые используются для лечения тяжелых госпитальных инфекций, является аминогликозидный антибиотик Браксон (тобрамицин) производства компания «Юрия-фарм» (Украина). Препарат высокоактивен в отношении грамотрицательной флоры, включая резистентную. Из всех аминогликозидов он наиболее активен против Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis, чем и обусловлена его актуальность в терапии сепсиса. Препарат обладает выраженным синергическим эффектом с другими антибиотиками, поэтому может быть использован как в качестве монотерапии, так и в сочетании с каким либо из них. Браксон можно назначать пациентам любого возраста, как взрослым, так и детям. Он выпускается в различных дозировках – 40 мг и 80 мг в ампуле.

Подготовил Дмитрий Кравец