Гострі кишкові інфекції: сучасні методи інтенсивної терапії

Пронос – фрукт, може, і не тяжкий, але донести його до сортиру буває так неймовірно тяжко,
що олімпійські регалії у помічники не годяться.

В.І. Алексєєв¹

¹ Алексєєв Василь Іванович (1942-2011) – дворазовий олімпійський чемпіон з важкої атлетики, восьмиразовий чемпіон світу та Європи, багаторазовий чемпіон СРСР, встановив 80 світових рекордів та 81 рекорд СРСР.

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) – це група інфекційних захворювань різної етіології (вірусної, бактеріальної, паразитарної, грибкової) з фекально оральним механізмом передачі та переважним ураженням шлунково-кишкового тракту. ГКІ розділяють на секреторні та інвазивні. Секреторні діареї викликаються переважно вірусами і деякими бактеріями, що виділяють ентеротоксин (наприклад, Rotavirus, Adenovirus, Astrovirus, Norfolkvirus, Coronavirus, Reovirus, Calicivirus, Vibriocholerae; Escherichiacoli, Сryptosporidium, Microsporidia і т. д.). Інвазивні діареї спричинюються Salmonella, Shigella, Campylobacter, ентероінвазивними і ентерогеморагічними E.сoli, Yersinia, Сlostridium, Giardialamblia, S. aureus, Entamoebahistolytica та іншими.

Щорічно у світі реєструють 1,5-1,7 млрд епізодів гострих кишкових інфекцій (WGO Practice Guidelines Acute diarrhea, 2008), при цьому переважно уражається дитяче населення. У країнах Європи у дітей раннього віку частота ГКІ становить 0,5-1,9 епізоду на рік на одну дитину, в країнах з низьким економічним розвитком частота ГКІ підвищується до 2,9 епізоду. У групі дітей першого року життя частота ГКІ становить 4,5 епізоду на рік (Guarino A. еt al., 2008). У всьому світі гостра діарея залишається провідною причиною смерті серед дітей перших 5 років життя і становить 760 000 випадків на рік (Шлапак І.П. та співавт., 2015). За даними офіційної статистики, в Україні щорічно реєструється 50-60 тисяч випадків гострих інфекційних діарей у дітей, у 20-30 хворих вони закінчуються летальним результатом.

Результат гострої діареї багато в чому залежить від своєчасно розпочатої та адекватної терапії. Лікування ГКІ охоплює такі напрямки:

• регідратаційна терапія;
• етіотропна терапія (антибактеріальна, протигрибкова, антипаразитарна);
• допоміжна терапія (пробіотикотерапія, ентеросорбція);
• дієтотерапія.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, регідратаційна терапія є першочерговою і найбільш важливою ланкою лікування гострої діареї як у дітей, так і в дорослих. При цьому з метою зменшення частоти несприятливих реакцій Європейське товариство дитячих гастроентерологів та дієтологів (ESPGAN) рекомендує уникати парентеральних інфузій у всіх випадках, коли можливе проведення оральної регідратації.

Ступінь тяжкості діарейних захворювань безпосередньо пов’язаний зі ступенем зневоднення, що виникає. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, виділяють ранню (коли ще немає клінічних ознак), помірну й тяжку дегідратацію. При помірній дегідратації у хворого є дві або більше з таких ознак:

• пацієнт достатньо п’є рідину через спрагу;
• неспокійна поведінка або роздратування;
• шкірна складка розправляється менше ніж за 2 секунди;
• відчуття м’якості при надавлюванні на очні яблука;
• язик помірно сухий;
• діурез знижений, кінцівки холодні.

Для тяжкої дегідратації характерні більше ніж 2 ознаки з таких:

• пацієнт погано або зовсім не п’є рідину;
• патологічна сонливість або сплутаність свідомості;
• шкірна складка розправляється більше ніж за 2 секунди;
• глибоко запалі очі;
• дуже сухий язик;
• відсутність сечовиділення;
• холодні, вологі й ціанотичні кінцівки;
• різка блідість шкіри тулуба;
• частий слабкий пульс у поєднанні з низьким артеріальним тиском (АТ) (Шлапак І.П. та співавт., 2015).

ВООЗ для проведення оральної регідратації у дітей та дорослих рекомендує використовувати такий склад розчинів:

• натрію 75 ммоль/л (натрію хлорид 2,6 г/л);
• калію 20 ммоль/л (калію хлорид 1,5 г/л);
• глюкози 75 ммоль/л (глюкоза 13,5 г/л);
• цитрату натрію 10 ммоль/л (2,9 г/л);
• осмолярність 245 мосм/л (WGO Practice Guidelines Acute diarrhea, 2008).

Враховуючи відмінності в етіології ГКІ у дітей Європейського регіону, ESPGAN при проведенні оральної регідратації у дітей з гострими гастроентеритами рекомендує використовувати розчини зі зменшеним вмістом натрію:

• натрію 60 ммоль/л;
• калію 20 ммоль/л;
• глюкози 74-111 ммоль/л;
• цитрату натрію 10 ммоль/л;
• осмолярність 200-250 мосм/л (Guarino A. еt al., 2008).

Регідратаційна терапія проводиться з урахуванням тяжкості зневоднення організму хворого.

Інфузійна терапія. Основним напрямком лікування є регідратаційна терапія. До 80% людей можна з успіхом лікувати, призначаючи рідину перорально. З цією метою були розроблені спеціальні пероральні розчини для регідратації, які отримали назву розчинів «оральних регідратаційних солей» (ОРС). Зокрема, у світі широко відомий стандартний пакет ОРС ВООЗ/ЮНІСЕФ, який використовують для оральної регідратації в осіб з початковою дегідратацією та помірною дегідратацією без блювання. Для хворих із помірною дегідратацією з блюванням та тяжким ступенем дегідратації потрібна внутрішньовенна регідратація.

Перший етап регідратації – первинна регідратація з метою компенсації наявного водно-електролітного дефіциту на момент початку лікування.

При початковій дегідратації, коли існує загроза її наростання в подальшому, застосовують оральну регідратацію за принципом для дорослих – «пити стільки, скільки їм хочеться». При помірній дегідратації потрібно за 1 годину компенсувати втрати води й електролітів. Для цього використовують розчини ОРС, що є збалансованими сумішами та містять необхідні електроліти, лужні буфери, воду. Останні роки ВООЗ не рекомендує застосовувати ОРС, що містять чистий гідрокарбонат натрію як лужний буфер (1-ше покоління ОРС), а вживати ОРС 2-3-го покоління. У нашій країні стандартні пакети ОРС ВООЗ/ЮНІСЕФ не зареєстровані. Розчин ОРС 2-го покоління, який дозволений до застосування для дорослих в Україні, – це суміш 2-го покоління «Регідрон», яка містить цитрат як лужний буфер. До вмісту пакетика додають 1 л кип’яченої води, перед вживанням розчин ретельно перемішують. За першу годину необхідно випити маленькими ковтками близько 500-1000 мл; після того, як явища дегідратації зменшаться, дозу ОРС зменшують – п’ють після кожного рідкого випорожнення. Пероральна регідратація проводиться аж до припинення діареї.

При помірній дегідратації з блюванням, тяжкій дегідратації регідратація проводиться шляхом внутрішньовенної інфузії з урахуванням маси тіла хворого, показників пульсу, АТ, гематокриту, відносної густини плазми крові, кислотно-основ­ного стану (КОС), центрального венозного тиску (ЦВТ), об’єму циркулюючої крові (ОЦК), вмісту калію, натрію, хлоридів. У цьому разі первинну регідратацію слід провести за 2-4 години зі швидкістю введення розчинів 50-100 мл/кг за годину. Адекватність введення контролюється покращенням вищеназваних показників (Шлапак І.П. та співавт., 2015).

В умовах реанімаційних центрів розрахунки об’єму розчинів для регідратації варто проводити за спеціальними формулами – Коена або Філіпса.

Формула Коена:

де: V – дефіцит рідини (мл); Р – маса тіла хворого (кг); Ht_хв – гематокрит хворого; Ht_норм – гематокрит у нормі; 4 – коефіцієнт при різниці гематокриту до 15, а 5 – при різниці більше 15.

Формула Філіпса:

де: V – дефіцит рідини (мл); Р – маса тіла хворого (кг); X – відносна щільність плазми хворого; 4 – коефіцієнт при щільності плазми хворого до 1,040, а 8 – при щільності вище 1,041.

В умовах масивних спалахів холери, за відсутності медичних закладів високоспеціалізованої допомоги допускається емпіричне лікування, як зазначено вище. В Україні для внутрішньовенної регідратації використовують збалансовані сольові розчини: Хлосоль, Трисоль, Дисоль, Ацесоль, розчин Рінгера лактатний тощо. У багатьох випадках за наявності інтоксикаційного синдрому та кетоацидозу голодування використовують розчини багатоатомних спиртів (Реосорбілакт, Ксилат). Вміст основних засобів для внутрішньовенної регідратації хворих на кишкові інфекції представлений у таблиці.

Останні чотири препарати, наведені в таблиці, рідко використовуються поза інфекційними стаціонарами. Деякі фахівці навіть називають їх «кристалоїди для лікування кишкових інфекцій» або «кишкові кристалоїди». Тому зробимо декілька зауважень.

Аналізуючи склад препаратів, які застосовують для внутрішньовенної регідратації хворих на кишкові інфекції, слід звернути увагу на деякі характеристики цих розчинів і особливості їх застосування.

• На відміну від ізотонічного 0,9% розчину NaCl, інші розчини цієї групи містять практично фізіологічні концентрації хлору. І тому (на відміну від 0,9% NaCl) ризик розвитку гіперхлоремії та гіперхлоремічного ацидозу при застосуванні навіть великих об’ємів цих розчинів невеликий.
• Зазначені розчини у своєму складі мають органічні аніони (лактат і ацетат), які є залужнюючими речовинами уповільненої дії і сприяють усуненню супутнього ацидозу.
• Хлосоль, Трисоль та Ацесоль містять підвищені концентрації калію. З одного боку, це вигідно для корекції супутньої гіпокаліємії, але, з іншого боку, небезпечно для тих хворих, які мають явища ниркової недостатності. Тому, якщо у хворого на фоні вираженої дегідратації спостерігається олігурія або анурія, від уведення цих розчинів варто утриматися.
• Більшість розчинів цієї групи є гіпоосмолярними, що обмежує їх використання у великих об’ємах, особливо у хворих із захворюванням легень (небезпека розвитку інтерстиціального набряку легень).

Останні аргументи є також підґрунтям для такої рекомендації: на початку першого етапу регідратації, коли потрібно швидко вводити великі об’єми сольових розчинів, перевагу слід віддати розчину Хлосоль. Осмолярність цього розчину є більшою, ніж у інших розчинах кишкових кристалоїдів – він є практично ізоосмолярним (294 мосмоль/л) плазмі. А отже, при введенні значних обсягів цього засобу не спостерігається ускладнень, характерних для гіпоосмолярних препаратів. Водночас не слід забувати про високий вміст калію в цьому розчині і бути обережним при застосуванні його у хворих з олігурією.

Розчини глюкози, які раніше широко використовувалися для лікування кишкових інфекцій, сьогодні рекомендуються лише за наявності вираженої гіпоглікемії.

Закінчення першого етапу регідратації оцінюють за клініко-лабораторними критеріями, що свідчать про виведення хворого зі стану шоку, зокрема:

• потепління шкіри, відновлення натурального її забарвлення;
• зниження тахікардії й поліпшення властивостей пульсу;
• нормалізація АТ зі збільшенням пульсового АТ;
• встановлення об’єму діурезу більше 30 мл/год;
• нормалізація ЦВТ (норма 60-120 мм вод. ст.);
• відновлення нормальних значень відносної щільності плазми (норма 1,023-1,025).

Другий етап регідратації – поповнення поточних втрат, що має на меті компенсацію втрат води й електролітів, що продовжуються. Корекція втрат рідини проводиться з урахуванням показників гомеостазу, кількості фекалій та блювоти. За необхідності продовжується парентеральне відшкодування втрат шляхом введення вищеназваних розчинів з середньою швидкістю 20-40 мл/кг за годину, змінюючи її відповідно до обсягу втрат рідини організмом хворого, які оцінюють кожні 2-3 години.

Критерії закінчення другого етапу:

• відновлення сечовиділення в достатньому обсязі (діурез має перевищувати об’єм випорожнень);
• поява калових випорожнень;
• припинення блювання.

У цьому випадку хворого переводять на пероральну регідратацію. Бажано, щоб обсяг рідини, яку слід випивати, був більший, ніж обсяг діареї й діурезу (приблизно в 1,5 рази).

За неможливості проведення оральної регідратації продовжують внутрішньовенну інфузійну терапію. Переважними засобами для інфузій є кристалоїдні розчини (перелічені вище кишкові кристалоїди, а також розчин Рінгера та розчини глюкози). При значній гіповолемії додають розчини багатоатомних спиртів (реосорбілакт), невеликі дози похідних гідроксиетильованих крохмалів (гекодез, гекотон) або желатинів (волютенз); для профілактики і лікування супутнього кетоацидозу застосовують антикетогенні засоби (ксилат), розчини глюкози (Гік).

Антибіотикотерапія. За останнє десятиліття значно скоротився перелік показань для призначення антибіотиків при лікуванні ГКІ у дітей та дорослих. Це пов’язано з тим, що на сьогоднішній день відомо близько 40 анаеробних збудників і мінімум 8 вірусів, здатних викликати діарейний синдром, при лікуванні якого антибактеріальна терапія неефективна. За даними світової літератури і нашими спостереженнями, саме віруси посідають провідне місце в етіологічній структурі ГКІ у дітей (більше 70%). Крім цього, з кожним роком зростає число антибіотикорезистентних бактерій, переважно до β-лактамних антибіотиків (аміно­пеніцилінів, цефалоспоринів), аміноглікозидів, хлорамфеніколу, поліміксину М, які тривалий час використовували при лікуванні кишкових інфекцій. Також антибіотики пригнічують нормофлору кишечника, що сприяє зростанню умовно патогенних і стійких до антибіотиків мікроорганізмів. Прикладом серйозної побічної дії антибіотиків може бути розвиток псевдомембранозного коліту, викликаного Clostridium difficile.

Показання до призначення антибіотиків при інфекційній діареї:

• тяжкі форми інвазивних діарей (гемоколіт, нейтрофіли в копрограмі);
• у дітей віком до 3 місяців;
• у дітей та дорослих з імунодефіцитними станами (наприклад, у результаті хіміотерапії, променевої терапії, тривалого лікування кортикостероїдами);
• у дітей з гемолітичними анеміями, гемоглобінопатіями, аспленією, хронічними захворюваннями кишечника, онко- та гематологічними захворюваннями;
• гемоколіт, шигельоз, кампілобактеріоз, холера, амебіаз (навіть при підозрі на ці захворювання).

Пробіотики. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених застосуванню пробіотиків при лікуванні гострих діарей, досі залишається дискусійним питання про доцільність їх використання. В інструкціях Великобританії при лікуванні гострих гастроентеритів у дітей призначати пробіотики не рекомендується до отримання чітких даних про ефективність і безпеку їх застосування (Managinga cute gastroenteritis among children // MMWR (CDC). — 2003). Відсутні рекомендації з використання пробіотиків при лікуванні гострої діареї і в керівництві ВООЗ (WHO. The Treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers, 2004). Водночас у посібниках ESPGHAN та Європейського товариства дитячих інфекційних хвороб (ESPID) рекомендується призначення пробіотиків як допоміжної терапії при лікуванні дітей з гострими гастроентеритами (Guarino A. et al., 2008). Але наголошується, що на сьогоднішній день тільки два пробіотичних штами показали достатній рівень ефективності та безпеки – Lactobacillus rhamnosus GG (I, A) і Saccharomyces boulardii (II, B). Рекомендації з використання пробіотиків є і в українському протоколі лікування дітей з ГКІ.

Слід зазначити, що у багатьох хворих із кишковими інфекціями часто розвиваються значні розлади електролітного балансу, спостерігається кетоацидоз, а в тяжких випадках – гіповолемічний та інфекційно-токсичий шок.

Список літератури

1. Шлапак І.П., Голубовська О.А., Галушко О.А. Інфузійна терапія інфекційних хвороб: посібник-довідник практикуючого лікаря. – К., 2015. – 288 с.

2. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S. et al. Expert Working Group. The ESPGHAN/ESPID evidenced¬based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2008. – Vol. 46 (Suppl 2). – P. 81-122.

3. Managing acute gastroenteritis among children // MMWR (CDC). – 2003. - Vol. 52. – P.1-16.

4. WGO Practice Guidelines Acute diarrhea, 2008, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html

5. World Health Organization. The Treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. – 4th rev. – Geneva, 2004.