Диагностика и неотложная помощь при артериальной гипертензии и ее осложнениях

По данным ряда эпидемиологических исследований, одним из основных направлений в решении проблемы снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности является эффективный контроль артериальной гипертензии (АГ).

Артериальной гипертензией страдает около 30-40% взрослого населения в мире. До 50-летнего возраста заболевание чаще встречается у мужчин, после 50 лет – чаще наблюдается у женщин. АГ называют «безмолвным убийцей», так как часто, не сопровождаясь клинической симптоматикой, она приводит к повреждению жизненно важных органов и таким грозным осложнениям, как инсульт, инфаркт, почечная недостаточность, что значительно ухудшает качество жизни, инвалидизирует пациентов, влияет на продолжительность жизни и нередко приводит к преждевременной сердечно-сосудистой смерти.

В то же время только половина больных с АГ знает о наличии у них повышенного уровня артериального давления (АД), из них лечится только 50%, а среди последних достигают целевых уровней АД лишь 15% пациентов.

Артериальная гипертензия – основной модифицируемый фактор риска большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, мозговых инсультов), смертность от которых в нашей стране превышает 60% в структуре общей смертности.

На прогноз заболевания, а следовательно, и на оценку общего сердечно-сосудистого риска влияют такие факторы, как уровень и стабильность АД, быстрота прогрессирования атеросклеротического процесса, степень поражения органов-мишеней, наличие сопутствующих заболеваний (коронарная болезнь сердца, сахарный диабет (СД), заболевание почек).

К факторам сердечно-сосудистого риска при АГ относят возраст (мужчины ≥ 55 лет, женщины ≥ 65 лет), курение, дислипидемия, повышение уровня глюкозы в плазме крови или нарушение толерантности тканей к глюкозе, ожирение (особенно абдоминальное), сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.

Поэтому своевременное выявление и лечение АГ, эффективный контроль АД – это профилактика поражения органов-мишеней, залог продления сроков и качества жизни пациентов, а также уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

В лечении АГ используют нефармакологические и фармакологические методы. К нефармакологическим методам контроля АД относится ряд мер по изменению образа жизни пациентов с АГ. Основные мероприятия включают: снижение массы тела при наличии ее избытка или ожирения; регулярные физические нагрузки (аэробика, велоспорт и т.д.); уменьшение потребления поваренной соли (до 4-5 г/сут); ограничение потребления алкоголя (до 2 доз в день у мужчин, до 1 дозы в день у женщин); отказ от курения; диета с повышенным содержанием овощей и фруктов и ограничение потребления животных жиров. Такой подход эффективен и с точки зрения воздействия на большинство других факторов сердечно-сосудистого риска.

У пациентов с АГ 1-й степени (АД – 140/90-159/99 мм рт. ст.) при отсутствии изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и других факторов сердечно-сосудистого риска модификации образа жизни в течение 6-12 месяцев, как правило, бывает достаточно для коррекции АД без назначения лекарственных средств. Однако чаще нефармакологическая терапия является дополнением к лекарственной терапии АГ.

Фармакологическая терапия проводится у лиц с АД ≥ 140/90 мм рт. ст., у которых меры по модификации образа жизни не привели к желаемому результату.

У пациентов с АГ 2-й степени (АД ≥ 160/100 мм рт. ст.) и 3-й степени (АД ≥ 180/110 мм рт. ст.) медикаментозная терапия должна начинаться немедленно после установления диагноза и, как правило, с назначения комбинации препаратов, не дожидаясь эффекта от модификации образа жизни.

При наличии у пациентов с АГ других факторов сердечно-сосудистого риска назначение лекарственной терапии АГ необходимо также ускорить (независимо от уровня исходного АД).

Фармакологическое лечение имеет, таким образом, строго очерченные требования.

• Проводится пожизненно (доза препаратов может лишь регулироваться в зависимости от стабильности достигнутого результата).
• При лечении необходимо достигать целевого уровня АД (у большинства категорий пациентов < 140/90 мм рт. ст., у лиц пожилого и старческого возраста допускается снижение АД до < 150/90 мм рт. ст.).
• Терапия проводится препаратами длительного действия, которые принимаются 1 раз в день (что позволяет достичь стабильного снижения АД в течение суток, упрощает режим лечения и повышает приверженность пациента к терапии). Такие препараты могут приниматься в любое время в течение дня, чаще – утром или вечером перед сном.

Рекомендуется использовать лекарственные препараты с доказанным влиянием на уменьшение сердечно-сосудистого риска и имеющие органопротекторные свойства (защита органов-мишеней). К последним относится 5 классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов А II (БРА), антагонисты кальция (АК), тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД) и блокаторы β-адренорецепторов (БАБ). Выбор АГП зависит от возраста, этнической принадлежности/расы и других клинических характеристик пациента, включая наличие таких заболеваний, как СД, ишемическая болезнь сердца (ИБС) или хроническая болезнь почек (ХБП) (таблица).

Комбинированная терапия показана пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, с сопутствующими заболеваниями (СД, заболевание почек) и при АД у пациента > 160/100 мм рт. ст., а также если уровень АД превышает, по крайней мере, целевой показатель на 20/10 мм рт. ст. Лечение необходимо начинать, по меньшей мере, с двух АГП. Если целевое АД не достигается с помощью двух АГП, подбирается третий препарат.

Преимущества комбинированной терапии заключаются в одновременном воздействии на различные звенья патогенеза, что потенцирует антигипертензивный эффект, ускоряет достижение целевого уровня АД, обеспечивает длительный и устойчивый эффект.

Комбинация препаратов позволяет снизить дозы каждого из компонентов, улучшив переносимость и риск побочных эффектов.

Назначение комбинированной антигипертензивной терапии усиливает органопротекторные эффекты, способствует более быстрому и выраженному уменьшению сердечно-сосудистого риска, улучшает клинические исходы заболевания.

В случае приема нескольких препаратов их лучше разделить на две группы: одна – для приема утром, другая – вечером.

Такой подход позволяет более надежно контролировать уровень АД в течение суток, что особенно важно в утренние часы, а также позволяет избежать возможных побочных эффектов АГП.

В настоящее время широко используются фиксированные комбинации препаратов: АК + иАПФ; АК + ТД; АК + БАБ; БРА + ТД; БРА + АК. Нежелательными комбинациями при­знаны БАБ + ТД, не рекомендуется БРА + иАПФ.

Наиболее частым и грозным осложнением АГ являются гипертензивные кризы, представля­ющие собой потенциальную или прямую угрозу жизни пациента.

Гипертензивный криз

Гипертензивный криз (ГК) – это внезапное значительное повышение АД по сравнению с нормальным или умеренно повышенным его уровнем, сопровождается, как правило, появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней, вегетативной нервной системы.

Причины возникновения:

• Гипертоническая болезнь в анамнезе.
• Неадекватность назначенной антигипертензивной терапии.
• Несоблюдение режима приема препаратов.
• Резкая отмена антигипертензивных препаратов (клонидина или БАБ).
• Заболевания почек (паренхиматозные болезни почек, хронический пиелонефрит, первичный гломерулонефрит, сосудисто-гломерулярные заболевания, тубулоинтерстециальний нефрит).
• Заболевание почечных сосудов (стеноз почечной артерии, фибромускулярная дисплазия, атеросклеротическое поражение).
• Токсическое действие лекарственных препаратов и наркотических средств.
• Беременность.
• Эндокринные заболевания.
• Заболевания центральной нервной системы.

Наиболее частой причиной ГК является неадекватно назначенная антигипертензивная терапия или несоблюдение режима приема препаратов пациентом. Таким образом, неконтролируемое АД является основным фактором риска развития ГК.

Диагностика. В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней, а также необходимости ургентного снижения АД гипертензивные кризы подразделяют на два вида.

1. Осложненные ГК – представляют прямую угрозу жизни пациента и характеризуются острым или прогрессивным поражением органов-мишеней: мозга (острая гипертензивная энцефалопатия, острый геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное крово­излияние, транзиторная ишемическая атака), сердца (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность, острый аритмичный синдром), аорты (острая расслаивающая аневризма), почек (острая почечная недостаточность).

2. Неосложненные ГК – являются потенциальной угрозой жизни пациента, не сопровождаются острым или прогрессивным поражением органов-мишеней и требуют быстрого (от нескольких часов до суток) снижения АД; могут сопровождаться появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней – церебрального характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, двоение в глазах, «мелькание мушек» перед глазами), кардиального (боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца), а также со стороны вегетативной нервной системы (дрожание, частое моче­испускание). Повышение АД до 240/140 мм рт. ст. (даже если отсутствует симптоматика со стороны органов-мишеней) и значительное повышение АД в ранний послеоперационный период также относится к неосложненным ГК.

Диагностика основывается на:

• наличии основных признаков – внезапное начало, значительное повышение АД, появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней (сердца, мозга, почек, аорты);
• данных анамнеза (продолжительность АГ, «рабочий» уровень АД, поражения органов-мишеней в прошлом, сопутствующая патология, прием АГП, прием других лекарственных средств);
• наличии симптомов – покраснение или бледность кожи и лица, потливость, головокружение, сердцебиение, сухость во рту, шум в ушах, чувство страха, возбуждение, тремор и симптомы поражения органа-мишени (ангинозная боль, одышка, боль в спине, головная боль, нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика, тошнота, рвота, нарушение зрения);
• измерении АД на обеих руках и в разных положениях (стоя и лежа);
• данных электрокардиографии (ЭКГ) – помогают выявить признаки острой ишемии миокарда или инфаркта миокарда, нарушение ритма и позволяют оценить наличие гипертрофии и перегрузки левого желудочка сердца.

Алгоритм оказания неотложной помощи при ГК

Пациенты с неосложненным кризом:

• не нуждаются в госпитализации;
• лечение проводят с применением антигипертензивных препаратов короткого действия внутрь;
• рекомендуется постепенное снижение АД в течение 12-24 часов, вмешательство не должно иметь агрессивный характер;
• АД снижают на 25% от исходного уровня, ориентируясь на общее состояние больного;
• обязательным условием успешного ведения пациента является повторный контроль его состояния в течение 24 часов и перевод на плановую антигипертензивную терапию.

Для купирования неосложненных ГК чаще всего используют:

• каптоприл 12,5-25 мг (повторить прием можно через 90-120 минут, максимальная доза 50-100 мг ), начало действия препарата через 15-30 минут, при сублингвальном приеме – через 10-20 минут;
• клонидин 0,1-0,2 мг внутрь, начало действия через 30-60 минут (не рекомендуется при нарушениях проводимости сердца, брадикардии);
• лабеталол 200-400 мг внутрь, начало действия через 30-90 минут.

При выраженных вегетативных расстройствах назначают внутримышечно седативные препараты: 0,5% раствор диазепама 1-2 мл или 0,25% раствор дроперидола 1 мл.

Госпитализации подлежат больные с кризами неясного генеза, возникшими впервые; с кризами, которые не устраняются, а также в процессе лечения которых появилась угрожающая жизни симптоматика.

Использование нифедипина короткого действия (особенно сублингвально) при ГК противопоказано в связи с высоким риском неконтролируемой артериальной гипотензии, что может привести к развитию ишемии мозговых или коронарных сосудов. По этой же причине большинство авторов не рекомендуют назначать антигипертензивные препараты для купирования неосложненных ГК сублингвально или внутримышечно (в/м).

Пациенты с осложненным кризом:

• лечение различается в зависимости от поражения органов-мишеней по скорости снижения АД, целевым значениям АД и использованию различных групп АГП;
• предпочтение отдается препаратам с быстрым началом и короткой продолжительностью действия, то есть обладающим управляемым антигипертензивным эффектом;
• препараты вводят внутривенно (в/в), не рекомендуется сублигвальное или внутримышечное назначения лекарств в связи с непредсказуемым фармакодинамическим эффектом.

Тактика врача медицины неотложных состояний значительно различается при осложненных ГК в зависимости от поражения органов-мишеней. Так, при ишемическом поражении головного мозга снижать АД надо только, если оно превышает 220/110 мм рт. ст. Главная задача состоит не столько в быстром снижении АД, сколько в быстрой госпитализации в соответствующее отделение интенсивной терапии. Алгоритм действий в таком случае включает: обеспечение проходимости дыхательных путей, инсуфляцию кислорода, внутривенный доступ, регистрацию ЭКГ, мониторинг жизненно важных функций организма, при необходимости – седацию пациента.

В случае, когда ГК осложнился острой сердечной недостаточностью или расслаивающей аневризмой аорты, необходимо как можно быстрее снизить АД до наступления позитивного клинического эффекта и только после этого госпитализировать пациента.

Дифференцированный подход к лечению осложненных ГК

1. Острая гипертензивная энцефалопатия: рекомендуемое снижение среднего АД (АДс) на 25% в течение 8 часов.

Препараты выбора:

• лабеталол – 20 мг в/в болюсно, далее 20-80 мг каждые 10 минут или инфузия 0,5-2 мг/мин (максимальная доза 300 мг/сут)

или

• урапидил 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч.

Вспомогательные препараты: магния сульфат, диуретики.

Не рекомендуются препараты: нитроглицерин, нитропруссид.

2. Острый ишемический инсульт: антигипертензивная терапия проводится, если АД превышает 220/120 мм рт. ст. Рекомендуемое снижение АДс – на 10-15% за 2-3 часа и на 15-25 % в течение 24 часов.

Препараты выбора:

• лабеталол – 20 мг в/в болюсно, далее 20-80 мг каждые 10 минут или инфузия 0,5-2 мг/мин (максимальная доза 300 мг/сут)

или

• урапидил – 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до суммарной дозы 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч

или

• эсмолол 250-500 мг в/в болюсно с последу­ющей инфузией 50-100 мкг/кг в минуту (или метопролол 50-100 мг болюсно)

или

• эналаприл 0, 625 – 1,25 мг в/в струйно 5 минут.

Не рекомендуются препараты: нитроглицерин, нитропруссид.

3. Геморрагический инсульт: антигипертензивную терапию начинают при систолическом АД (САД) > 180 или АДс > 130 мм рт. ст. Рекомендуемое снижение АД в течение 24 часов при повышенном внутричерепном САД < 180 мм рт. ст. (АДс < 130 мм рт. ст.), у пациентов без повышенного внутричерепного САТ < 160 мм рт. ст. (АДс < 110 мм рт. ст.).

Препараты выбора:

• лабеталол – 20 мг в/в болюсно, далее 20-80 мг каждые 10 минут или инфузия 0,5-2 мг/мин (максимальная доза 300 мг/сут)

или

• урапидил – 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до суммарной дозы 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч.

Не рекомендуются препараты: нитроглицерин, нитропруссид.

4. Субарахноидальное кровоизлияние: начало терапии – при САД > 160 мм рт. ст. Снижение САД < 140 мм рт. ст.

Препараты выбора:

• лабеталол – 20 мг в/в болюсно, далее 20-80 мг каждые 10 минут или инфузия 0,5-2 мг/мин (максимальная доза 300 мг/сут)

или

• урапидил – 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до суммарной дозы 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч

или

• нимодипин – в/в капельно 2 мг (1 мг/ч или 15 мкг/кг) в течение первых двух часов.

Не рекомендуются препараты: нитроглицерин, нитропруссид.

5. Острый коронарный синдром: начало терапии – при САД > 160 мм рт. ст., диастолическом АД (ДАД) > 100 мм рт. ст. Снижение АД на 20-30%.

Препараты выбора:

• БАБ: эсмолол – 500 мкг/кг нагрузочная доза, далее – инфузия 50 мкг/кг в минуту (максимальная доза – 300 мкг/кг в минуту) или лабеталол

или

• нитроглицерин – 5 мкг/мин, увеличение на 5-10 мкг/мин каждые 5 минут до максимальной дозы 200 мкг/мин.

Альтернатива – урапидил.

Не рекомендуются препараты: нитропруссид, эналаприлат.

6. Острая левожелудочковая недостаточность: снижение АДс на 20-30%.

Препараты выбора:

• нитроглицерин (5 мкг/мин, увеличение на 5-10 мкг/мин каждые 5 минут до максимальной дозы 200 мкг/мин)

или

• урапидил – 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до суммарной дозы 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч.

Вспомогательный препарат – петлевой диуретик.

Не рекомендуются препараты: эсмолол, метопролол, лабетолол.

7. Расслоение аорты: начало терапии при САД > 120 мм рт. ст. Снижение САД до 100-120 мм рт. ст., АДс < 80 мм рт. ст. (желательно уменьше­ние частоты сердечных сокращений менее 60 в минуту).

Препараты выбора:

• первый ряд:
  • эсмолол (500 мкг/кг нагрузочная доза, далее – инфузия 50 мкг/кг в минуту, максимальная доза 300 мкг/кг в минуту)/лабеталол/метопролол

или

• дилтиазем/верапамил (при наличии противопоказаний к БАБ);

второй ряд:

• нитропруссид (0,5 мкг/кг в минуту, увеличение дозы до максимальной 8-10 мкг/кг в минуту) или никардипин, или эналаприлат (0,625-1,25 мг за 5 минут каждые 4-6 часов, увеличение дозы на 1,25 мг до максимальной 5 мг каждые 6 часов), или урапидил (второй ряд используется в случае недостаточного эффекта БАБ).

Не использовать вазодилататоры без назначения БАБ.

8. Эклампсия: начало терапии при САД > 160 мм рт. ст., ДАД > 105 мм рт. ст. Снижать САД до 140-160 мм рт. ст. и ДАТ – до 90-105 мм рт. ст.

Препараты выбора: магния сульфат, лабеталол, урапидил.

Не рекомендуются: иАПФ, нитропруссид, диуретики.

9. Гиперсимпатикотония (феохромоцитома/интоксикация кокаином, амфетаминами/синдром отмены клонидина): снижение АДс на 20-30%.

Препарат выбора – урапидил, альтернатива – нитроглицерин, нитропруссид, верапамил.

Не рекомендуются препараты: БАБ без предварительного назначения α-адреноблокаторов.

Для лечения осложненных гипертензивных кризов в качестве вспомогательных препаратов используют также: фуросемид 40-200 мг (особенно в случае ГК, который сопровождается сердечной или почечной недостаточностью, острой гипертензивной энцефалопатией); магния сульфат 5-20 мл 25% раствора в/в капельно (при судорогах, эклампсии).

Всех больных с осложненным ГК госпитализируют в блок кардиореанимации или отделение интенсивной терапии с возможностью постоянного мониторинга параметров центральной гемодинамики и жизненно важных функций.

Правильно подобранная и проводимая антигипертензивная терапия позволяет в большинстве случаев избежать такого частого и грозного осложнения АГ, как гипертензивный криз, который представляет собой потенциальную или непосредственную угрозу жизни пациента и требует срочного вмешательства врачей (в первую очередь врачей экстренной помощи).

Вывод. Внедрение приведенных в статье лечебно-диагностических рекомендаций поможет практическим врачам осуществлять более эффективную диагностику артериальной гипертензии и ее осложнений, а также проводить адекватную терапию и неотложную помощь.

Список литературы

1. Гіпертензивні кризи: діагностика і лікування. Консенсус Асоціації кардіологів України та Української асоціації боротьби з інсультом. – К., 2014. – 88 с.

2. Дядык А.И., Багрий А.Э., Хоменко М.В. та ін. Симпозиум № 153 «Артериальная гипертензия в 2014 году: классификация, диагностика, лечение» // Новости медицины и фармации. – 2013. – №18 (472). – С. 23.

3. Корж А.Н. Рациональный выбор антигипертензивного препарата в амбулаторной практике // Новости медицины и фармации. – 2011. – № 18(387). – С. 3-5.

4. Лечение артериальной гипертензии у пациентов с ишемической болезню сердца. Научное положение AHA (Американской кардиологической ассоциации) / ACC (Американской коллегии кардиологов) / ASH (Американского общества гипертензии) – 2015 / Новости медицины и фармации. – 2015. – №8 (539). – С. 22-25.

5. Medicine review 2 (30) 2014. Практическое руководство по ведению пациентов с артериальной гипертензией: соглашение ASH\ISH (2013). – С. 7-12.

6. Medicine review 1(29) 2014. Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией – руководство INC VIII, 2014. – С. 10-19.

7. Несукай Е.Г. Рациональная антигипертензивная терапия: путь к успеху длиной в один шаг // Здоров’я України. – 2016. – №1 (44). – С. 40-41.

8. Сиренко Ю.Н. Эналаприл в кардиологии и терапии: стандарт эффективности и безопасности среди ингибиторов // Новости медицины и фармации. – 2011. – №13-14 (376-377). – С. 6-8.

9. Mancia G., Volpe R., Boros S. et al. Cardiovascular risk profile and blood pressure control in Italian hypertensive patients under specialist care // J. Hypertens. – 2004. – Vol. 22. – Р. 51-57.

10. Weber M., Schiffrin E., White W. et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American society of hypertension and the international society of hypertension // J. Hypertens. – 2014. – Vol. 32 (1). – P. 3-15.