Диагностика и неотложная помощь при артериальной гипертензии и ее осложнениях

pages: 5-10

И.С. Зозуля, Т.И. Ганджа, А.О. Супрун, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

По данным ряда эпидемиологических исследований, одним из основных направлений в решении проблемы снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности является эффективный контроль артериальной гипертензии (АГ).

Артериальной гипертензией страдает около 30-40% взрослого населения в мире. До 50-летнего возраста заболевание чаще встречается у мужчин, после 50 лет – чаще наблюдается у женщин. АГ называют «безмолвным убийцей», так как часто, не сопровождаясь клинической симптоматикой, она приводит к повреждению жизненно важных органов и таким грозным осложнениям, как инсульт, инфаркт, почечная недостаточность, что значительно ухудшает качество жизни, инвалидизирует пациентов, влияет на продолжительность жизни и нередко приводит к преждевременной сердечно-сосудистой смерти.

В то же время только половина больных с АГ знает о наличии у них повышенного уровня артериального давления (АД), из них лечится только 50%, а среди последних достигают целевых уровней АД лишь 15% пациентов.

Артериальная гипертензия – основной модифицируемый фактор риска большинства сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, мозговых инсультов), смертность от которых в нашей стране превышает 60% в структуре общей смертности.

На прогноз заболевания, а следовательно, и на оценку общего сердечно-сосудистого риска влияют такие факторы, как уровень и стабильность АД, быстрота прогрессирования атеросклеротического процесса, степень поражения органов-мишеней, наличие сопутствующих заболеваний (коронарная болезнь сердца, сахарный диабет (СД), заболевание почек).

К факторам сердечно-сосудистого риска при АГ относят возраст (мужчины ≥ 55 лет, женщины ≥ 65 лет), курение, дислипидемия, повышение уровня глюкозы в плазме крови или нарушение толерантности тканей к глюкозе, ожирение (особенно абдоминальное), сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе.

Поэтому своевременное выявление и лечение АГ, эффективный контроль АД – это профилактика поражения органов-мишеней, залог продления сроков и качества жизни пациентов, а также уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений.

В лечении АГ используют нефармакологические и фармакологические методы. К нефармакологическим методам контроля АД относится ряд мер по изменению образа жизни пациентов с АГ. Основные мероприятия включают: снижение массы тела при наличии ее избытка или ожирения; регулярные физические нагрузки (аэробика, велоспорт и т.д.); уменьшение потребления поваренной соли (до 4-5 г/сут); ограничение потребления алкоголя (до 2 доз в день у мужчин, до 1 дозы в день у женщин); отказ от курения; диета с повышенным содержанием овощей и фруктов и ограничение потребления животных жиров. Такой подход эффективен и с точки зрения воздействия на большинство других факторов сердечно-сосудистого риска.

У пациентов с АГ 1-й степени (АД – 140/90-159/99 мм рт. ст.) при отсутствии изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и других факторов сердечно-сосудистого риска модификации образа жизни в течение 6-12 месяцев, как правило, бывает достаточно для коррекции АД без назначения лекарственных средств. Однако чаще нефармакологическая терапия является дополнением к лекарственной терапии АГ.

Фармакологическая терапия проводится у лиц с АД ≥ 140/90 мм рт. ст., у которых меры по модификации образа жизни не привели к желаемому результату.

У пациентов с АГ 2-й степени (АД ≥ 160/100 мм рт. ст.) и 3-й степени (АД ≥ 180/110 мм рт. ст.) медикаментозная терапия должна начинаться немедленно после установления диагноза и, как правило, с назначения комбинации препаратов, не дожидаясь эффекта от модификации образа жизни.

При наличии у пациентов с АГ других факторов сердечно-сосудистого риска назначение лекарственной терапии АГ необходимо также ускорить (независимо от уровня исходного АД).

Фармакологическое лечение имеет, таким образом, строго очерченные требования.

  • Проводится пожизненно (доза препаратов может лишь регулироваться в зависимости от стабильности достигнутого результата).
  • При лечении необходимо достигать целевого уровня АД (у большинства категорий пациентов < 140/90 мм рт. ст., у лиц пожилого и старческого возраста допускается снижение АД до < 150/90 мм рт. ст.).
  • Терапия проводится препаратами длительного действия, которые принимаются 1 раз в день (что позволяет достичь стабильного снижения АД в течение суток, упрощает режим лечения и повышает приверженность пациента к терапии). Такие препараты могут приниматься в любое время в течение дня, чаще – утром или вечером перед сном.

Рекомендуется использовать лекарственные препараты с доказанным влиянием на уменьшение сердечно-сосудистого риска и имеющие органопротекторные свойства (защита органов-мишеней). К последним относится 5 классов антигипертензивных препаратов (АГП): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов А II (БРА), антагонисты кальция (АК), тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД) и блокаторы β-адренорецепторов (БАБ). Выбор АГП зависит от возраста, этнической принадлежности/расы и других клинических характеристик пациента, включая наличие таких заболеваний, как СД, ишемическая болезнь сердца (ИБС) или хроническая болезнь почек (ХБП) (таблица).

Таблица. Выбор АГП в зависимости от наличия или отсутствия других патологических состояний

Группа пациентов

Первый препарат

Второй препарат

Третий препарат

Если АГ – единственное или основное патологическое состояние

Представители негроидной расы (африканские корни): любой возраст

АК или ТД

БРА или иАПФ (если недоступны – добавить альтернативный препарат первого выбора)

Комбинация АК + иАПФ/БРА + ТД

Европеоиды и другие пациенты, не относящиеся к негроидной расе: возраст до 60 лет

БРА или иАПФ

АК или ТД

Комбинация АК + иАПФ/Бра + ТД

Европеоиды и другие пациенты, не относящиеся к негроидной расе: возраст 60 лет и старше

АК или ТД (хотя иАПФ или БРА обычно также эффективны)

БРА или иАПФ (либо АК или ТД, если ингибиторы РААС использовались как препараты первой линии)

Комбинация АК + иАПФ/Бра + ТД

Если АГ ассоциируется с другими патологическими состояниями

АГ и СД

БРА или иАПФ (у представителей негроидной расы целесообразно начинать лечение с АК или ТД)

АК или ТД (у представителей негроидной расы, если лечение начато с АК или ТД, добавить БРА или иАПФ)

Альтернативный препарат второго выбора (ТД или АК)

АГ и ХБП

БРА или иАПФ (у представителей негроидной расы хорошо доказана нефропротекторная роль иАПФ)

АК или ТД

Альтернативный препарат второго выбора (ТД или АК)

АГ и клинически значимая ИБС

БАБ + БРА/иАПФ

АК или ТД

Альтернативный препарат второго выбора (ТД или АК)

АГ и инсульт в анамнезе

иАПФ или БРА

АК или ТД

Альтернативный препарат второго выбора (ТД или АК)

АГ и СН

Пациенты с симптомами СН обычно должны получать БРА/иАПФ + БАБ + диуретик + спироналоктон, независимо от величины АД. Дигидропиридиновые АК могут быть добавлены, если это необходимо для контроля АД

Примечание: РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система; СН – сердечная недостаточность.

 

Комбинированная терапия показана пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, с сопутствующими заболеваниями (СД, заболевание почек) и при АД у пациента > 160/100 мм рт. ст., а также если уровень АД превышает, по крайней мере, целевой показатель на 20/10 мм рт. ст. Лечение необходимо начинать, по меньшей мере, с двух АГП. Если целевое АД не достигается с помощью двух АГП, подбирается третий препарат.

Преимущества комбинированной терапии заключаются в одновременном воздействии на различные звенья патогенеза, что потенцирует антигипертензивный эффект, ускоряет достижение целевого уровня АД, обеспечивает длительный и устойчивый эффект.

Комбинация препаратов позволяет снизить дозы каждого из компонентов, улучшив переносимость и риск побочных эффектов.

Назначение комбинированной антигипертензивной терапии усиливает органопротекторные эффекты, способствует более быстрому и выраженному уменьшению сердечно-сосудистого риска, улучшает клинические исходы заболевания.

В случае приема нескольких препаратов их лучше разделить на две группы: одна – для приема утром, другая – вечером.

Такой подход позволяет более надежно контролировать уровень АД в течение суток, что особенно важно в утренние часы, а также позволяет избежать возможных побочных эффектов АГП.

В настоящее время широко используются фиксированные комбинации препаратов: АК + иАПФ; АК + ТД; АК + БАБ; БРА + ТД; БРА + АК. Нежелательными комбинациями при­знаны БАБ + ТД, не рекомендуется БРА + иАПФ.

Наиболее частым и грозным осложнением АГ являются гипертензивные кризы, представля­ющие собой потенциальную или прямую угрозу жизни пациента.

Гипертензивный криз

Гипертензивный криз (ГК) – это внезапное значительное повышение АД по сравнению с нормальным или умеренно повышенным его уровнем, сопровождается, как правило, появлением или усилением расстройств со стороны органов-мишеней, вегетативной нервной системы.

Причины возникновения:

  • Гипертоническая болезнь в анамнезе.
  • Неадекватность назначенной антигипертензивной терапии.
  • Несоблюдение режима приема препаратов.
  • Резкая отмена антигипертензивных препаратов (клонидина или БАБ).
  • Заболевания почек (паренхиматозные болезни почек, хронический пиелонефрит, первичный гломерулонефрит, сосудисто-гломерулярные заболевания, тубулоинтерстециальний нефрит).
  • Заболевание почечных сосудов (стеноз почечной артерии, фибромускулярная дисплазия, атеросклеротическое поражение).
  • Токсическое действие лекарственных препаратов и наркотических средств.
  • Беременность.
  • Эндокринные заболевания.
  • Заболевания центральной нервной системы.

Наиболее частой причиной ГК является неадекватно назначенная антигипертензивная терапия или несоблюдение режима приема препаратов пациентом. Таким образом, неконтролируемое АД является основным фактором риска развития ГК.

Диагностика. В зависимости от наличия или отсутствия поражения органов-мишеней, а также необходимости ургентного снижения АД гипертензивные кризы подразделяют на два вида.

1. Осложненные ГК – представляют прямую угрозу жизни пациента и характеризуются острым или прогрессивным поражением органов-мишеней: мозга (острая гипертензивная энцефалопатия, острый геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное крово­излияние, транзиторная ишемическая атака), сердца (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острая левожелудочковая недостаточность, острый аритмичный синдром), аорты (острая расслаивающая аневризма), почек (острая почечная недостаточность).

2. Неосложненные ГК – являются потенциальной угрозой жизни пациента, не сопровождаются острым или прогрессивным поражением органов-мишеней и требуют быстрого (от нескольких часов до суток) снижения АД; могут сопровождаться появлением или усилением симптомов со стороны органов-мишеней – церебрального характера (интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, двоение в глазах, «мелькание мушек» перед глазами), кардиального (боль в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца), а также со стороны вегетативной нервной системы (дрожание, частое моче­испускание). Повышение АД до 240/140 мм рт. ст. (даже если отсутствует симптоматика со стороны органов-мишеней) и значительное повышение АД в ранний послеоперационный период также относится к неосложненным ГК.

Диагностика основывается на:

  • наличии основных признаков – внезапное начало, значительное повышение АД, появление или усиление симптомов со стороны органов-мишеней (сердца, мозга, почек, аорты);
  • данных анамнеза (продолжительность АГ, «рабочий» уровень АД, поражения органов-мишеней в прошлом, сопутствующая патология, прием АГП, прием других лекарственных средств);
  • наличии симптомов – покраснение или бледность кожи и лица, потливость, головокружение, сердцебиение, сухость во рту, шум в ушах, чувство страха, возбуждение, тремор и симптомы поражения органа-мишени (ангинозная боль, одышка, боль в спине, головная боль, нарушение сознания, очаговая неврологическая симптоматика, тошнота, рвота, нарушение зрения);
  • измерении АД на обеих руках и в разных положениях (стоя и лежа);
  • данных электрокардиографии (ЭКГ) – помогают выявить признаки острой ишемии миокарда или инфаркта миокарда, нарушение ритма и позволяют оценить наличие гипертрофии и перегрузки левого желудочка сердца.

Алгоритм оказания неотложной помощи при ГК

Пациенты с неосложненным кризом:

  • не нуждаются в госпитализации;
  • лечение проводят с применением антигипертензивных препаратов короткого действия внутрь;
  • рекомендуется постепенное снижение АД в течение 12-24 часов, вмешательство не должно иметь агрессивный характер;
  • АД снижают на 25% от исходного уровня, ориентируясь на общее состояние больного;
  • обязательным условием успешного ведения пациента является повторный контроль его состояния в течение 24 часов и перевод на плановую антигипертензивную терапию.

Для купирования неосложненных ГК чаще всего используют:

  • каптоприл 12,5-25 мг (повторить прием можно через 90-120 минут, максимальная доза 50-100 мг ), начало действия препарата через 15-30 минут, при сублингвальном приеме – через 10-20 минут;
  • клонидин 0,1-0,2 мг внутрь, начало действия через 30-60 минут (не рекомендуется при нарушениях проводимости сердца, брадикардии);
  • лабеталол 200-400 мг внутрь, начало действия через 30-90 минут.

При выраженных вегетативных расстройствах назначают внутримышечно седативные препараты: 0,5% раствор диазепама 1-2 мл или 0,25% раствор дроперидола 1 мл.

Госпитализации подлежат больные с кризами неясного генеза, возникшими впервые; с кризами, которые не устраняются, а также в процессе лечения которых появилась угрожающая жизни симптоматика.

Использование нифедипина короткого действия (особенно сублингвально) при ГК противопоказано в связи с высоким риском неконтролируемой артериальной гипотензии, что может привести к развитию ишемии мозговых или коронарных сосудов. По этой же причине большинство авторов не рекомендуют назначать антигипертензивные препараты для купирования неосложненных ГК сублингвально или внутримышечно (в/м).

Пациенты с осложненным кризом:

  • лечение различается в зависимости от поражения органов-мишеней по скорости снижения АД, целевым значениям АД и использованию различных групп АГП;
  • предпочтение отдается препаратам с быстрым началом и короткой продолжительностью действия, то есть обладающим управляемым антигипертензивным эффектом;
  • препараты вводят внутривенно (в/в), не рекомендуется сублигвальное или внутримышечное назначения лекарств в связи с непредсказуемым фармакодинамическим эффектом.

Тактика врача медицины неотложных состояний значительно различается при осложненных ГК в зависимости от поражения органов-мишеней. Так, при ишемическом поражении головного мозга снижать АД надо только, если оно превышает 220/110 мм рт. ст. Главная задача состоит не столько в быстром снижении АД, сколько в быстрой госпитализации в соответствующее отделение интенсивной терапии. Алгоритм действий в таком случае включает: обеспечение проходимости дыхательных путей, инсуфляцию кислорода, внутривенный доступ, регистрацию ЭКГ, мониторинг жизненно важных функций организма, при необходимости – седацию пациента.

В случае, когда ГК осложнился острой сердечной недостаточностью или расслаивающей аневризмой аорты, необходимо как можно быстрее снизить АД до наступления позитивного клинического эффекта и только после этого госпитализировать пациента.

Дифференцированный подход к лечению осложненных ГК

1. Острая гипертензивная энцефалопатия: рекомендуемое снижение среднего АД (АДс) на 25% в течение 8 часов.

Препараты выбора:

  • лабеталол – 20 мг в/в болюсно, далее 20-80 мг каждые 10 минут или инфузия 0,5-2 мг/мин (максимальная доза 300 мг/сут)

или

  • урапидил 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч.

Вспомогательные препараты: магния сульфат, диуретики.

Не рекомендуются препараты: нитроглицерин, нитропруссид.

2. Острый ишемический инсульт: антигипертензивная терапия проводится, если АД превышает 220/120 мм рт. ст. Рекомендуемое снижение АДс – на 10-15% за 2-3 часа и на 15-25 % в течение 24 часов.

Препараты выбора:

  • лабеталол – 20 мг в/в болюсно, далее 20-80 мг каждые 10 минут или инфузия 0,5-2 мг/мин (максимальная доза 300 мг/сут)

или

  • урапидил – 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до суммарной дозы 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч

или

  • эсмолол 250-500 мг в/в болюсно с последу­ющей инфузией 50-100 мкг/кг в минуту (или метопролол 50-100 мг болюсно)

или

  • эналаприл 0, 625 – 1,25 мг в/в струйно 5 минут.

Не рекомендуются препараты: нитроглицерин, нитропруссид.

3. Геморрагический инсульт: антигипертензивную терапию начинают при систолическом АД (САД) > 180 или АДс > 130 мм рт. ст. Рекомендуемое снижение АД в течение 24 часов при повышенном внутричерепном САД < 180 мм рт. ст. (АДс < 130 мм рт. ст.), у пациентов без повышенного внутричерепного САТ < 160 мм рт. ст. (АДс < 110 мм рт. ст.).

Препараты выбора:

  • лабеталол – 20 мг в/в болюсно, далее 20-80 мг каждые 10 минут или инфузия 0,5-2 мг/мин (максимальная доза 300 мг/сут)

или

  • урапидил – 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до суммарной дозы 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч.

Не рекомендуются препараты: нитроглицерин, нитропруссид.

4. Субарахноидальное кровоизлияние: начало терапии – при САД > 160 мм рт. ст. Снижение САД < 140 мм рт. ст.

Препараты выбора:

  • лабеталол – 20 мг в/в болюсно, далее 20-80 мг каждые 10 минут или инфузия 0,5-2 мг/мин (максимальная доза 300 мг/сут)

или

  • урапидил – 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до суммарной дозы 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч

или

  • нимодипин – в/в капельно 2 мг (1 мг/ч или 15 мкг/кг) в течение первых двух часов.

Не рекомендуются препараты: нитроглицерин, нитропруссид.

5. Острый коронарный синдром: начало терапии – при САД > 160 мм рт. ст., диастолическом АД (ДАД) > 100 мм рт. ст. Снижение АД на 20-30%.

Препараты выбора:

  • БАБ: эсмолол – 500 мкг/кг нагрузочная доза, далее – инфузия 50 мкг/кг в минуту (максимальная доза – 300 мкг/кг в минуту) или лабеталол

или

  • нитроглицерин – 5 мкг/мин, увеличение на 5-10 мкг/мин каждые 5 минут до максимальной дозы 200 мкг/мин.

Альтернатива – урапидил.

Не рекомендуются препараты: нитропруссид, эналаприлат.

6. Острая левожелудочковая недостаточность: снижение АДс на 20-30%.

Препараты выбора:

  • нитроглицерин (5 мкг/мин, увеличение на 5-10 мкг/мин каждые 5 минут до максимальной дозы 200 мкг/мин)

или

  • урапидил – 10-50 мг в/в болюсно (повторное введение каждые 5 минут до снижения АД или до суммарной дозы 100 мг), при необходимости – инфузия со скоростью не более 2 мг/мин, поддерживающая доза – 9 мг/ч.

Вспомогательный препарат – петлевой диуретик.

Не рекомендуются препараты: эсмолол, метопролол, лабетолол.

7. Расслоение аорты: начало терапии при САД > 120 мм рт. ст. Снижение САД до 100-120 мм рт. ст., АДс < 80 мм рт. ст. (желательно уменьше­ние частоты сердечных сокращений менее 60 в минуту).

Препараты выбора:

  • первый ряд:
    • эсмолол (500 мкг/кг нагрузочная доза, далее – инфузия 50 мкг/кг в минуту, максимальная доза 300 мкг/кг в минуту)/лабеталол/метопролол

или

  • дилтиазем/верапамил (при наличии противопоказаний к БАБ);
второй ряд:
  • нитропруссид (0,5 мкг/кг в минуту, увеличение дозы до максимальной 8-10 мкг/кг в минуту) или никардипин, или эналаприлат (0,625-1,25 мг за 5 минут каждые 4-6 часов, увеличение дозы на 1,25 мг до максимальной 5 мг каждые 6 часов), или урапидил (второй ряд используется в случае недостаточного эффекта БАБ).

Не использовать вазодилататоры без назначения БАБ.

8. Эклампсия: начало терапии при САД > 160 мм рт. ст., ДАД > 105 мм рт. ст. Снижать САД до 140-160 мм рт. ст. и ДАТ – до 90-105 мм рт. ст.

Препараты выбора: магния сульфат, лабеталол, урапидил.

Не рекомендуются: иАПФ, нитропруссид, диуретики.

9. Гиперсимпатикотония (феохромоцитома/интоксикация кокаином, амфетаминами/синдром отмены клонидина): снижение АДс на 20-30%.

Препарат выбора – урапидил, альтернатива – нитроглицерин, нитропруссид, верапамил.

Не рекомендуются препараты: БАБ без предварительного назначения α-адреноблокаторов.

Для лечения осложненных гипертензивных кризов в качестве вспомогательных препаратов используют также: фуросемид 40-200 мг (особенно в случае ГК, который сопровождается сердечной или почечной недостаточностью, острой гипертензивной энцефалопатией); магния сульфат 5-20 мл 25% раствора в/в капельно (при судорогах, эклампсии).

Всех больных с осложненным ГК госпитализируют в блок кардиореанимации или отделение интенсивной терапии с возможностью постоянного мониторинга параметров центральной гемодинамики и жизненно важных функций.

Правильно подобранная и проводимая антигипертензивная терапия позволяет в большинстве случаев избежать такого частого и грозного осложнения АГ, как гипертензивный криз, который представляет собой потенциальную или непосредственную угрозу жизни пациента и требует срочного вмешательства врачей (в первую очередь врачей экстренной помощи).

Вывод. Внедрение приведенных в статье лечебно-диагностических рекомендаций поможет практическим врачам осуществлять более эффективную диагностику артериальной гипертензии и ее осложнений, а также проводить адекватную терапию и неотложную помощь.

Список литературы

1. Гіпертензивні кризи: діагностика і лікування. Консенсус Асоціації кардіологів України та Української асоціації боротьби з інсультом. – К., 2014. – 88 с.

2. Дядык А.И., Багрий А.Э., Хоменко М.В. та ін. Симпозиум № 153 «Артериальная гипертензия в 2014 году: классификация, диагностика, лечение» // Новости медицины и фармации. – 2013. – №18 (472). – С. 23.

3. Корж А.Н. Рациональный выбор антигипертензивного препарата в амбулаторной практике // Новости медицины и фармации. – 2011. – № 18(387). – С. 3-5.

4. Лечение артериальной гипертензии у пациентов с ишемической болезню сердца. Научное положение AHA (Американской кардиологической ассоциации) / ACC (Американской коллегии кардиологов) / ASH (Американского общества гипертензии) – 2015 / Новости медицины и фармации. – 2015. – №8 (539). – С. 22-25.

5. Medicine review 2 (30) 2014. Практическое руководство по ведению пациентов с артериальной гипертензией: соглашение ASH\ISH (2013). – С. 7-12.

6. Medicine review 1(29) 2014. Рекомендации по ведению больных с артериальной гипертензией – руководство INC VIII, 2014. – С. 10-19.

7. Несукай Е.Г. Рациональная антигипертензивная терапия: путь к успеху длиной в один шаг // Здоров’я України. – 2016. – №1 (44). – С. 40-41.

8. Сиренко Ю.Н. Эналаприл в кардиологии и терапии: стандарт эффективности и безопасности среди ингибиторов // Новости медицины и фармации. – 2011. – №13-14 (376-377). – С. 6-8.

9. Mancia G., Volpe R., Boros S. et al. Cardiovascular risk profile and blood pressure control in Italian hypertensive patients under specialist care // J. Hypertens. – 2004. – Vol. 22. – Р. 51-57.

10. Weber M., Schiffrin E., White W. et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American society of hypertension and the international society of hypertension // J. Hypertens. – 2014. – Vol. 32 (1). – P. 3-15.

Our journal in
social networks:

Issues Of 2016 Year

Contents Of Issue 6 (63), 2016

  1. Ю.О. Площенко, Д.М. Станін, В.В. Халімончик

  2. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  3. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

  4. С.І. Бабак, О.Ю. Хоменко, М.А. Гордєєва та ін.

  5. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

  6. С.М. Дроговоз, С.Ю. Штрыголь, М.В. Зупанец и др.

Contents Of Issue 5 (62), 2016

  1. Н.І. Іскра, В.П. Печиборщ, В.Ю. Кузьмін та ін.

  2. Н.І. Іскра, В.П. Печиборщ, М.М. Михайловський та ін.

  3. С.М. Недашківській, О.А. Галушко

  4. С.І. Бабак, С.О. Третьяченко, О.О. Кобець та ін.

  5. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  6. С.М. Недашківській, О.А. Галушко

Contents Of Issue 3-4 (60-61), 2016

  1. И.С. Зозуля, Т.И. Ганджа, А.О. Супрун и др.

  2. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  3. С.М. Недашківський, О.А. Галушко, П.Л. Шупика

  4. А.Э. Доморацкий, В.О. Крылюк, А.И. Павленко и др.

  5. Т.А. Соломенцева

  6. Е.Ю. Фролова-Романюк

  7. К.О. Просоленко, В.І. Молодан, С.А. Супрун та ін.

Contents Of Issue 1 (57), 2016

  1. И.С. Зозуля, Т.И. Ганджа, А.О. Супрун и др.

  2. С.М. Недашківський, С.І. Бабак, Д.О. Дзюба та ін.

  3. О.А. Голубовська, В.В. Юрків, С.П. Дяченко та ін.

  4. Ю.О. Площенко, Д.М. Станін

  5. О.А. Галушко, В.В. Тещук, П.Л. Шупика

  6. С.М. Стаднік

  7. С.В. Крилов, С.М. Недашківський, О.А. Галушко та ін.

Other projects of the publishing house «Health of Ukraine»