Відділення Emergency Department як компонент системи екстреної медичної допомоги та структурний підрозділ багатопрофільної лікарні

Відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги (Е(Н)МД) багатопрофільних лікарень вперше були створені в США під назвою «emergency department» (ЕD). Натепер вони використовуються в системах Е(Н)МД на ранньому госпітальному етапі у більшості країн з розвиненою ринковою економікою – як у повсякденних умовах, так і за умов надзвичайних ситуацій (НС) в мирний час та в особливий період.

Статтями 5 та 10 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» від 05.07.2012 р. передбачено введення до складу системи екстреної медичної допомоги (ЕМД) України відділень Е(Н)МД у багатопрофільних лікарнях, в яких у цілодобовому режимі повинно забезпечуватися надання ЕМД пацієнтам (хворим/постраждалим), доставленим бригадами швидкої медичної допомоги (ШМД) чи іншими особами, та пацієнтам, які звернулися за такою допомогою чи іншою невідкладною медичною допомогою особисто [1].

Першою країною, що запровадила систему ЕD, вважають США. Ще в 60-х роках минулого століття у США, а пізніше у Великобританії, Австралії та інших економічно розвинених державах (останніми роками й в окремих країнах СНД) у складі багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування відділення Е(Н)МД стають обов’язковими структурними підрозділами [3, 5-10, 13, 15-18]. У США майже третина населення щорічно звертається з гострими патологіями та загостренням хронічних захворювань до ЕD.

Світовою практикою доведена необхідність створення певної структури відділень Е(Н)МД, що уможливлює надати відповідну медичну допомогу всім пацієнтам, які за нею звернулися. За даними аналізу, летальність та інвалідність внаслідок несвоєчасної і неякісної екстреної догоспітальної та ранньої госпітальної медичної допомоги в Україні перевищує в рази летальність та інвалідність з цих причин в більшості економічно розвинених країн. У цих країнах ситуація є кращою завдяки якості новоствореної системи ЕМД – налагодженої системи догоспітального етапу та принципово нової системи ранньої госпітальної допомоги у відділеннях Е(Н)МД багатопрофільних лікарень, а також якості підготовки медичного персоналу та узгодженої послідовності їх діяльності на кожному етапі [19].

З урахуванням цього вперше в Україні у ст. 10 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» [1] сформулювані правові основи введення в багатопрофільних лікарнях, які забезпечують у цілодобовому режимі надання ЕМД пацієнтам у невідкладному стані, доставленим у лікарню бригадами ЕМД чи іншими засобами, відділень Е(Н)МД як структурних елементів на зразок закордонних аналогів ЕD. Новоприйнятий Кодекс цивільного захисту України дещо по-новому сформулював питання організації надання ЕМД постраждалим при НС функціональною підсистемою цивільного захисту МОЗ України та закцентував увагу на важливу роль у цьому відділень Е(Н)МД багатопрофільних лікарень [2, 4, 8]. У зв’язку із потребою створення дієвої системи ЕМД в державі виникає нагальна необхідність створення в багатопрофільних лікарнях відділень Е(Н)МД як компоненту цієї системи та структурних підрозділів лікарень.

У своїй роботі ми використали і за допомогою аналітичного методу опрацювали матеріали наукових досліджень особливостей організації планування функції та структури ЕD у США та країнах із розвиненою ринковою економікою. Багаторічний досвід функціонування в лікарнях розвинених країн ED дає змогу говорити про їх високу ефективність в системі ЕМД та оптимальне вирішення питань забезпечення всіх категорій пацієнтів території обслуговування необхідною медичною допомогою.

Слід завважити, що успіх надання ЕМД не був зумовлений в США (а потім і в більшості країн з розвиненою ринковою економікою) тільки введенням ЕD. Він базувався на такій тріаді змін: реформування догоспітального та раннього госпітального етапів, їх принципове нове кадрове забезпечення та створення унікальної сучасної диспетчеризації в комплексі системи зв’язку «911».

Утворення сучасної системи ЕМД у США починалося в 60-ті роки минулого століття, коли в державі вже функціонувала могутня галузь охорони здоров’я і на лікування хворих витрачалося щорічно в середньому близько 6% ВВП (біля 50 млрд доларів) [17, 19]. Медики-науковці, аналізуючи велику летальність серед пацієнтів з невідкладними станами на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах, провели глобальні наукові дослідження. У доповіді НАН США «Захворюваність та інвалідність внаслідок нещасних випадків…» (1966 р.) були розкриті потенційні можливості щодо порятунку знач­ної кількості осіб, які раптово захворіли вдома, на вулиці, в місцях загального користування, чи постраждалих від нещасного випадку, і запропоновані рекомендації щодо розвитку системи сучасної ЕМД. Рекомендації були покладені в основу прийнятого акту щодо національної безпеки на автострадах, в якому на першому етапі Департаменту транспорту США доручалося обладнати машини ШМД сучасними засобами зв’язку, а медичній службі Департаменту охорони здоров’я було доручено розробити програми підготовки медичних працівників ЕМД. У 1973 р. був прийнятий федеральний закон про ЕМД [16-19]. Окремі складові системи ЕМД США фінансово та адміністративно незалежні та включають структури всіх форм власності. Їхня робота спрямована на надання медичної допомоги конкретним пацієнтам, тому вони взаємозалежні функціонально, що насамперед потребує узгодженого планування, стандартизації та взаємного корегування всіх видів діяльності.

Згідно з федеральним законом визначені правові засади ЕМД та розподіл повноважень між Федерацією та штатами. Федерація забезпечує уніфікацію функціонування системи (джерела фінансування, єдині протоколи рівня та обсягу медичної допомоги, вимоги щодо рівня підготовки фахівців, їх атестування та сертифікації, стандарти транспортних засобів та закладів ЕМД). Влада штатів та окремих регіонів утворює служби ЕМД, здебільшого за власні кошти, та на початковому етапі надає субсидії Федерації. На реалізацію концепції ЕМД було виділено із федерального бюджету за 1974-1982 рр.: на наукові дослідження – 39 млн доларів, на підготовку кадрів – 59 млн та на впровадження в практику наукових розробок ще 435 млн [13].

Важливим початковим етапом розбудови нової системи ЕМД була уніфікація системи підготовки медичних працівників для кваліфікованого і  економічно оптимального забезпечення функціонування усіх етапів догоспітальної та ранньої госпітальної ЕМД. Головною організуючою ланкою системи стали лікарі за фахом «медицина невідкладних станів» (МНС) [19]. На вимогу закону про ЕМД була введена спеціалізація «лікар МНС», на їх підготовку виділені значні асигнування та відкрита резидентура з цієї спеціалізації у 51 навчальному закладі, що дало змогу з 1972 р. по 1980 р. підготувати 740 лікарів МНС. Лікарі цього фаху об’єдналися в Національну асоціацію лікарів служби швидкої медичної допомоги (National Association of Emergency Medical Services Physicians – NAEMSP), результати діяльності якої важко переоцінити, хоча безпосередньо в рухомий склад бригад ШМД ці лікарі не входять. Рухомий склад бригад ШМД становлять парамедики (paramedics – PM) та медичні техніки з МНС (emergency medical technicians – ЕМТ) [19]. Для підготовки PM та ЕМТ було створено багато курсів, що працювали за спеціальною єдиною програмою.

Однією з головних особливостей організації роботи системи ЕМД штату й округів є плановість, тобто попередня розробка планів діяльності цієї системи. В планах ставиться загальна мета, формулюються завдання для системи, вказуються наявні ресурси та короткострокові й довгострокові заходи щодо досягнення поставлених завдань, фінансові, технічні та політичні обов’язки кожного з учасників системи. Одним із принципів, який закладається при плануванні, є реалізація «ярусного реагування», суть якого полягає в тому, що до місця пригоди передусім направляються бригади, що розміщені найближче до нього (іноді з менш кваліфікованими фахівцями), які починають надавати ЕМД із стабілізації стану пацієнта (хворого/постраждалого), не чекаючи приїзду більш підготовлених, але більш віддалених спеціалістів. «Ярусне реагування» потребує того, щоб усі, хто надає ЕМД, були підготовлені в єдиному стратегічному та тактичному напрямку і діяли за єдиною методикою (при цьому елементи інтенсивної терапії з підтримки життєдіяльності (ALS) наближаються до місця пригоди) [14, 15].

Для підготовки рухомого складу також організована унікальна система навчання, атестації, реєстрації фахівців інших відомств для надання обов’язкової уніфікованої домедичної допомоги на місці пригоди: пожежників, поліціантів тощо.

Законодавцем-державою сформулювана економічна (фінансова) і правова структура взаємовідносин між учасниками реалізації ЕМД. Слід зазначити, що вся нормативна та спеціальна медична частина: протоколи, технологічні аспекти надання ЕМД, вимоги до медичного обладнання, стандарти конструкцій підрозділів ED, підготовка медичного персоналу – фахівців з надання ЕМД та домедичної допомоги, диспетчеризації та функціонування зв’язку при цьому ініціювалася NAEMSP та приймалася «Сумісною комісією з акредитації госпіталів» (СКАГ) [19].

ED у США – це відділення багатопрофільної лікарні, яке забезпечує надання первинної екстреної госпітальної допомоги пацієнтам (хворим/постраждалим) з невідкладними станами, з широким спектром гострих захворювань та пошкоджень. Ці відділення почали створюватися в лікарнях США в 1945-1960 рр. у відповідь на зростання санітарних втрат при неякісному наданні ЕМД на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах. Спочатку відділення були недостатньо оснащені, та лише близько 5% госпіталізованих в них були у критичному стані. Єдиного ланцюга: лікаря з МНС та його «рук» – середнього медичного персоналу і PM – на місці пригоди ще не було, як не було й концепції самого відділення [7]. З 1960 по 1970 рік сформувалося поняття невідкладної медицини як окремої дисципліни, зазнала змін архітектура відділень – вони почали умовно розподілятися на окремі зони. З 1970 року сформувалося поняття «ED» в сучасному розумінні. Основним принципом їх функціонування є якнайшвидша ефективна ЕМД із перших секунд госпіталізації.

При надходженні у «ED» всі пацієнти (хворі/постраждалі) підлягають швидкому сортуванню, опитуванню та обстеженню за стандартизованими протоколами з метою визначення характеру та тяжкості захворювання/пошкодження. Пацієнти доставляються в ED машинами ШМД чи надходять за самозверненням. Осіб у тяжкому стані негайно обстежують, стабілізують їхній загальний стан, при необхідності терміново направляють в реанімаційну зону відділення невідкладної допомоги, де на них очікує лікар з МНС та бригада фахівців. Водночас пацієнтів, які надходять за самозверненням, залежно від тяжкості стану оглядає медсестра чи лікар з МНС. Усі пацієнти оглядаються лише на підставі ургентних показань, незалежно від часу їх прибуття до відділення.

Звичайно ED мають окремий вхід з холом та кімнатою очікування для пацієнтів за самозверненням та окремий в’їзд для машин ШМД (майданчик для посадки гелікоптерів). Після початкової оцінки та надання адекватної ЕМД пацієнтів госпіталізують в стаціонарні відділення або переводять до інших лікарень, а якщо стан стабілізовано – виписують з направленням на амбулаторне лікування [7, 10, 13].

Щорічно частота звернень до ED-лікарень у США в середньому становить 321 особу на 1000 населення.

Структура та штати ED залежать від ліжкофонду і профілю клінічних відділень. Інколи це повноцінне відділення, інколи – лише кімната невідкладної допомоги (emergency room – ER). Персонал ED комплектується з лікарів, помічників лікаря, медичних сестер, PM, EMT та іншого допоміжного персоналу лише після проходження спеціальної підготовки з МНС. ЕD працюють цілодобово. Типове відділення ЕD має декілька зон, обладнаних сучасною медичною апара­турою.

Структура ЕD, його обладнання, штат співробітників, режим роботи, функціональні обов’язки кожного працівника жорстко регламентовані стандартами СКАГ. Відділення функціонує і надає ЕМД як в повсякденних умовах, так і за умов НС у мирний час та особливий період. Робота ЕD, як і всієї лікарні за умов НС, проводиться згідно з планами надання ЕМД при НС мирного часу та в особливий період. При цьому передбачається організація медичного сортування та проведення деконтамінації як на території лікарні, так і виїзними формуваннями лікарні біля осередку НС [7, 11-15].

При проектуванні ЕD використовують 2 типи архітектурних рішень: централізований або децентралізований.

Компонентами (зонами) відділення при типовому плануванні є:

1) окремі входи:

• для пацієнтів, що ходять (як правило, звертаються самостійно або госпіталізуються в плановому порядку);
• для пацієнтів, що доставляються автомобілем ШМД чи гелікоптером;
• в ізоляційні бокси (інфекційні хвороби, при ураженні хімічними чи радіаційними агентами);

2) зона очікування для стабільних пацієнтів (кімнати для дітей, кафетерії та інші зручності);

3) зона сортування, де пацієнти оглядаються медсестрою, яка проводить попередній їх огляд перед тим, як передати пацієнта в іншу зону ЕD чи до відділення лікарні (коли стан пацієнта є нестабільним, його не оглядають у сортувальній зоні, а госпіталізують одразу в реанімаційну зону) [7, 17, 19];

4) реанімаційна зона зазвичай складається з одного чи декількох індивідуальних реанімаційних блоків (один блок спеціально обладнаний для педіатричної реанімації). Кожний блок обладнаний дефібрилятором, апаратами для штучної вентиляції легень, киснем, системами та розчинами для внутрішньовенного вливання, ліками для надання невідкладної допомоги. Реанімаційні зони можуть також мати електрокардіографічні апарати та можливість виконувати рентгенографічні дослідження. З іншого обладнання можуть бути наявні портативні апарати для ультразвукового дослідження (УЗД) та апаратура для проведення неінвазивної вентиляції [7, 10];

5) головна (загальномедична) зона – призначена для пацієнтів зі стабільним станом, які потребують виконання певних медичних маніпуляцій (обробка ран, вправляння вивихів, накладання гіпсової пов’язки та ін.) чи проведення додаткового обстеження (комп’ютерна томографія, УЗД, лабораторні обстеження). Слід зазначити, що  під «ліжком» у ЕD розуміють ноші чи каталку, а не звичайне ліжко. Кількість ліжок може становити від 7 до 11% від загальної кількості ліжкового фонду лікарні;

6) педіатрична зона, де передбачені вихователі (няньки), які доглядають за дітьми під час перебування дітей в ЕD та виконують їм діагностичні маніпуляції;

7) іноді бувають акушерські зони;

8) зона для персоналу ЕD;

9) зона для пацієнтів з інфекційними захворюваннями, що потребують ізоляції, а також у випадку ураження радіаційними або хімічними агентами (обов’язково вхід в зону є окремим та розміщений поряд зі входом для ургентних хворих).

У США і Великобританії законодавчо регламентовані нормативи штату залежно від кількості пацієнтів. Так, середнє навантаження лікаря на одну годину дорівнює 2,75 відвідування. Для відділення на 30 тис. відвідувань і 1920 годин роботи лікаря протягом року кількість ставок лікаря становить 4,56. Навантаження медичної сестри в середньому становить 0,82 години на пацієнта (за 6 годин вона повинна доглянути 6,9 пацієнта). Сумарний час роботи медичних сестер становить 107,97 години за добу або 39 416,35 годин за рік. Враховуючи перерву на обід, медичні сестри фактично працюють 90% оплаченого часу. За таких умов виникає потреба в 21,05 ставки медичних сестер [13, 14].

ЕD створюються і працюють в лікувальних стаціонарах США усіх форм власності: державних, суспільних, приватних. Отримати право на створення ЕD може тільки заклад найвищого рівня сертифікації і це при тому, що кожний заклад створює і утримує ЕD за власний рахунок. Наявність ЕD в структурі медичного закладу свідчить про його елітарність і високий професіо­нальний рівень.

Аналіз досвіду роботи відділень ЕD в США виявив дуже цікаву і несподівану її особливість, яку перейняли і впроваджують зараз десятки країн світу [19]. Однією з особливих функцій ЕD є надання неекстреної медичної допомоги кожному громадянину, який звертається за медичною допомогою з будь-яким загостренням хронічної хвороби, скаргами на стан здоров’я тощо. Законодавство США, незважаючи на розвинену первинну медичну допомогу населенню, зобов’язує ЕD надавати цілодобово безоплатну неекстрену медичну допомогу та проводити обстеження кожного, хто звернувся за нею в будь-який час доби при погіршенні стану здоров’я.

Фактори, які сприяють зверненню громадян в ЕD, а не до лікаря системи первинної медичної допомоги, такі:

• цілодобова робота ЕD;
• краще забезпечення ЕD медичним обладнанням для повноцінного обстеження стану здоров’я кожного пацієнта згідно з обов’язковими протоколами та з рекомендацією подальшого лікування;
• наявність перекладачів для неангломовних пацієнтів.

Статистика свідчить, що наявність системи неекстреної медичної допомоги в ЕD суттєво поліпшила загальні показники лікування хворих та зменшила показники інвалідизації та смертності в державі.

Управління статистики амбулаторної та госпітальної медичної допомоги США опублікувало результати вибіркових досліджень щодо надання неекстреної медичної допомоги в ЕD 427 лікарень держави за 2010 рік. Усього було зафіксовано 129,843 тис. відвідувань пацієнтів, які зверталися за амбулаторною допомогою (42,8% від усіх пацієнтів з невідкладними станами, що були доставлені бригадами ШМД та самі звернулися в ЕD). Тобто у перерахунку до всієї кількості звернень – 127 осіб з кожної тисячі громадян, що звернулися за ЕМД, отримали амбулаторну допомогу в ЕD [16-18]. Хворі зверталися зі скаргами на біль у шлунку, в грудній клітці, на лихоманку, головний біль, біль у попереку, кашель, блювання тощо. Вони пройшли повне обстеження за протоколами ЕD, після чого 17,249 тис. (13,3%) із них було госпіталізовано до тієї лікарні, куди вони звернулися, 2,003 тис. (1,5%) – госпіталізовано в інші лікарні, а 240 осіб (0,2%) – померли в ЕD.

Між різними національними системами охорони здоров’я є, безумовно, певні відмінності. Надзвичайно корисним є досвід США у наданні неекстреної медичної допомоги в ЕD, який, безперечно, потребує впровадження в лікарнях ШМД України, особливо в лікарнях з меншим за чисельністю населенням міст та в областях з більшою кількістю сільського населення [14, 18].

Особливої уваги для України заслуговують новації Австралії, де протягом 2 років на базі наявного ліжкового фонду було розгорнуто 6 категорій ЕD, які після втілення відповідної нормативно-правової бази щодо структури, функціонування та кадрів ЕD створили умови для охоплення медичними послугами всіх жителів держави.

Разом з тим, враховуючи відмінності у стані, структурі, фінансуванні медичних закладів між Україною та державами світу з розвиненою ринковою економікою, відмінності системи, рівня підготовки та спеціалізації медичного складу цих держав, лише механічне застосування чинних у цих країнах нормативно-правових актів для реформування медичної галузі в Україні неможливе. Потрібні розробки моделі впровадження системи ЕD, технічного переоснащення приймальних відділень та перепідготовки значної частини медичних працівників для створення в Україні сучасної системи відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги за типом «emergency department».

Висновки

Безперечним залишається факт, що створення всебічно збалансованої системи ЕМД неможливе без впровадження в діяльність багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування структурних підрозділів – відділень Е(Н)МД за типом «emergency department», що діють в багатьох розвинених країнах світу. Водночас створення системи ЕМД передбачає докорінне реформування тріади її компонентів: реформування догоспітального та раннього госпітального етапів та створення сучасної диспетчерської служби на підставі принципово нових вимог до підготовки медичного персоналу бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділень Е(Н)МД, оперативно-диспетчерської служби, комп’ютеризації та удосконалення її засобів зв’язку.

Неабияке значення в процесі формування цієї системи відіграє позитивний досвід використання відділень Е(Н)МД у розвинених країнах світу, а також адаптована, з урахуванням усіх особливостей діяльності багатопрофільних лікарень України, методика індивідуального розрахунку їх штатних нормативів.

Необхідно наголосити на тому, що за умов економічної та соціальної кризи в країні, під час ведення антитерористичної операції на сході України, при хронічному недофінансуванні системи охорони здоров’я провести заходи щодо створення повноцінної системи ЕМД буде складно тому, що весь комплекс цих заходів потребує значних державних коштів.

Список літератури

1. Закон України «Про екстрену медичну допомогу», від 5 липня 2012 р. № 5081-V. – Київ, 2012.

2. «Кодекс цивільного захисту України» від 2.10.2012 р. № 5403-V1. – Київ, 2012.

3. Гур’єв С.О. Особливості концепції створення відділень екстреної медичної допомоги в системі надання медичної допомоги населенню при надзвичайних ситуаціях в США та Великобританії / С.О. Гур’єв, Н.В. Гуселетова, В.О. Крилюк // Матеріали наукового симпозіуму з міжнародною участю «Актуальні питання медицини невідкладних станів». – Київ, 2014.

4. Гур’єв С.О., Гуселетова Н.В., Печиборщ В.П., Терентьєва А.В., Михайловський М.М. Відділення екстреної медичної допомоги лікарні швидкої медичної допомоги в структурі системи медичного захисту населення постраждалого внаслідок надзвичайної ситуації // Матеріали 16-ї Всеукраїнської науково-практичної кон­ференції рятувальників. – К., 2014. – С. 85-86.

5. Комаров Б.Д. Основы организации экстренной специализированной медицинской помощи / Б.Д. Комаров, Т.Н. Богницкая, А.И. Арбаков [и др.]. – М.: Медицина, 1986. – 272 с.

6. Неотложная медицинская помощь / Под ред. Дж.Э. Тин­ти­налли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза; пер. с англ. В.И. Кондрора. – М.: Медицина, 2001. – 879 с.

1. Рощін Г.Г. Система невідкладної медичної допомоги США. Особливості її організації та підготовки фахівців / Рощін Г.Г., Корнієнко М.М., Нацюк М.В. [та ін.]. – К.: МОЗ України, УНПЦ ЕМД та МК, КМАПО ім. П.Л. Шупика, 2004. – 206 с.

2. Рощін Г.Г. Система невідкладної медичної допомоги та шляхи її удосконалення як ланки догоспітального етапу єдиної системи екстреної медичної допомоги в Україні / Г.Г. Рощін, Н.І. Іскра, В.М. Завальний, М.М. Михайловський, В.Ю. Кузьмін // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2010. – №3. – С. 5-9.

3. Смайли Д.Р. Краткий обзор систем неотложной медицинской помощи // Информац. сб. АМОЗ. – 2000. – № 1. – С. 1-26.

4. Смайлі Д.Р. Відділення невідкладної медичної допомоги – етапи розвитку та принципи функціонування / Д.Р. Смайлі, Г.Г. Рощін // Екстрена медицина: від науки до практики. – 2013. – № 1. – С. 74-81.

5. Юрченко В.Д Деконтамінації постраждалих внаслідок дії хімічних, радіаційних чинників та біологічних агентів / В.Д. Юрченко, С.В. Синельник, В.О. Крилюк, В.Ю. Кузьмін, В.М. Падалка // Екстрена медицина. – 2013. – №2. – С. 97-107.

6. Юрченко В.Д Організація роботи приймального відділення під час надзвичайних ситуацій: аналіз досвіду країн СНД / В.Д. Юрченко, В.О. Крилюк, В.Ю., Кузьмін, І.В., Кузьмінський, О.Є. Крилюк // Екстрена медицина: від науки до практики. – 2014. – №2 (08). – С. 33-40.

7. Emergency department strategic directions – priorities and planning guidelines for the NSW health system 1997-2000, NSW Health, 1997.

8. Emergency departments planning model, final report, KPMG 2000.

9. Implementing the emergency medicine AMWAC recommendations report of the NSW steering committee on the feasibility, assessment and implementation of the AMWAC emergency medicine workforce recommendations, february 2000.

10. Hammad K., Arbon P., Gebbie K., Hutton A. How the emergency department changes during a disaster response. Prehospital Disaster Med 2013; 28 (Suppl. 1): s. 159.

11. New South Wales Government (1997) Emergency department strategic directions: priorities and planning guidelines for the NSW health system 1997–2000? North Sydney: NSW Health, 25 pp.

12. Gula P., Brzozowski R., Karwan K. How to prepare an emergency department for a mass casualty event. Could War Experience be Helpful. Prehospital Disaster Med 2013; 28 (Suppl. 1): s. 107.

13. Schafermeyer R.W., Asplin B.R.(2003) Hospital and emergency department crowding in the Unated States. Emergency Medicine, vol. 15, pp. 22-27.