Інфузійна терапія в комплексі лікування печінкової енцефалопатії

Синдром печінкової енцефалопатії (ПЕ) є безпосередньою складовою клінічних ознак токсичного гепатиту і першою ланкою розвитку крайнього її прояву – печінкової коми. Під симптомокомплексом «печінкова енцефалопатія» розуміють комплекс потенційно зворотних нервово-психічних порушень, які виникають у випадках печінкової недостатності крайнього ступеня тяжкості в результаті гепатоцелюлярної недостатності або портосистемного шунтування крові [2].

Розвиток печінкової енцефалопатії є логічним підсумком гепатоцелюлярної недостатності внаслідок цитолізу гепатоцитів та значного зниження дезінтоксикаційних властивостей печінки. Причини печінкової енцефалопатії поліморфні. Однією з них вважається значне зниження здатності синтетичної функції печінки до утворення сечовини з аміаку (орнітиновий цикл) та утворення глутаміну в печінці, головному мозку, м’язах. Надлишок аміаку зв’язується з α-кетоглутаровою кислотою, в результаті чого утворюється глутамінова кислота. Дефіцит α-кетоглутарової кислоти істотно знижує інтенсивність процесів окислення та фосфорилювання, призводячи до дефіциту аденозинтрифосфату (АТФ). Вважається, що близько 80% аміаку утворюється в кишечнику в результаті мікробного гідролізу білків. Рівень аміаку в крові при печінковій недостатності може збільшуватися у 5 разів [4]. Проникаючи в неіонізованій формі шляхом подолання гематоенцефалічного бар’єра до головного мозку, аміак сприяє зниженню синтезу АТФ, збільшується проникність ароматичних амінокислот, підвищується афінність постсинаптичних 5-НТ1-серотонінових рецепторів. При наявності портокавальних анастомозів за рахунок портальної гіпертензії аміак минає печінку, і його шлях до головного мозку полегшується. Але збільшення концентрації аміаку в крові хворих не є єдиною та провідною причиною печінкової енцефалопатії. У певної частки хворих з печінковою комою рівень аміаку в крові не підвищений [4]. Тому існують й інші фактори, що спричиняють гальмівну дію на центральну нервову систему (ЦНС). Порушення білковосинтетичної функції печінки реалізується в дисбалансі амінокислот. Співвідношення амінокислот з розгалуженим боковим ланцюжком (валін, лейцин, ізолейцин тощо) і ароматичних амінокислот (фенілаланін, тирозин) характеризується коефіцієнтом Фішера, який за нормальних умов становить 3,0-4,5 [1, 3, 7].

Для печінкової недостатності характерні процеси катаболізму, внаслідок чого кількість карбонових амінокислот значно збільшується. Це призводить до того, що в ЦНС створюються умови для синтезу так званих псевдонейромедіаторів: октопаміну, β-фенілетаноламіну, які структурно подіб­ні до таких нейротрансмітерів, як норадреналін та дофамін, але значно менш активні. Основним чинником їхнього впливу на ЦНС є витіснення з синапсів природних медіаторів, що зумовлює гальмівні процеси у головному мозку. Частина цих хибних медіаторів утворюється при мікробному гідролізі білка у кишечнику і  не  знешкоджується в печінці, частина – виникає під час перетворення амінокислот з ароматичним кільцем, кількість яких суттєво збільшена.

Патогенетичними факторами, які беруть участь у формуванні печінкової енцефалопатії, є:

• підвищення вмісту ендогенних нейротоксинів – аміаку, меркаптанів (продуктів бактеріального гідролізу сірковмісних амінокислот метіоніну, цистеїну, цистину в товстому кишківнику, які зумовлюють появу печінкового запаху), коротко- і середньоланцюгових жирних кислот, фенолів, які гальмують синтез сечовини в печінці, витісняють триптофан зі зв’язку з альбуміном, що призводить до збільшення надходження триптофану в головний мозок, де з нього синтезується надлишок серотоніну, що призводить до домінування серотонінергічних структур над адренергічними і клінічно може проявлятися сонливістю, поведінковими ефектами уникнення боротьби, серотонінергічною стимуляцією блювального центру;
• амінокислотний дисбаланс з підвищенням концентрації в плазмі ароматичних амінокислот – фенілаланіну, тирозину, метіоніну, триптофану – і зниженням вмісту амінокислот з розгалуженим боковим ланцюгом – лейцину, ізолейцину, валіну;
• порушення балансу нейротрансмітерів у вигляді: синтезу псевдонейротрансмітерів типу октопамін, фенілетаноламін та ін.; пригнічення синтезу збуджуючих нейротрансмітерів – дофаміну, норадреналіну; підвищення синтезу гальмівних нейротрансмітерів – серотоніну, γ-аміномасляної кислоти (ГАМК);
• зміни активності рецепторів післясинаптичної мембрани під дією пікротоксину, підвищення активності бензодіазепінових рецепторів;
• порушення функціонування гематоенцефалічного бар’єра у вигляді порушення транспорту енергетичних субстратів і підвищення його проникливості [2].

Розвиток печінкової енцефалопатії пов’язаний також із порушенням обміну ГАМК у ЦНС. Синтез ГАМК як основного гальмівного медіа­то­ра відбувається з глутамату за допомогою де­гідро­генази у пресинаптичних терміналях. При печінковій недостатності в результаті зміни нормальної бродильної флори кишечника на гнилісну створюються умови для посиленого синтезу ГАМК кишковими бактеріями. Підвищена концентрація цього гальмівного медіатора досягає ЦНС і бере участь у поглибленні печінкової енцефалопатії. Існують дані, що на тлі печінкової недостатності відбувається накопичення ендогенних бензодіазепінів, збільшена концентрація яких також сприяє гальмівним процесам у ЦНС. Чинниками, що сприяють розвиткові печінкової енцефалопатії, є також алкалоз і гіпокаліємія [6]. Провокуючими факторами розвитку або поглиб­лення прояву печінкової енцефалопатії можуть бути:

• підвищене надходження білка в організм при дієті, збагаченій білком (7-10% випадків), або за рахунок шлунково-кишкової кровотечі (25-30%);
• підвищений катаболізм білка у випадках дефіциту альбуміну, лихоманки, хірургічних втручань, інфекцій, гіперглюкагонемії, розсмоктування об’ємних гематом;
• фактори, які знижують детоксикаційну функцію печінки, а саме: закреп, алкоголь, медикаменти, екзо- і ендотоксини, інфекції (10-18%);
• підвищення концентрації фактора некрозу пухлини альфа (ФНП-α);
• зв’язування рецепторів ГАМК похідними бензодіазепінів, барбітурової кислоти, фенотіазинів (10-15%);
• метаболічні порушення, такі як ацидоз, азотемія (25-30%), гіпоглікемія;
• електролітні порушення типу гіпокаліємії, гіпонатріємії, гіпомагніємії, гіпермарганцемії;
• циркуляторні порушення: артеріальна гіпотензія, гіпоксія, гіповолемія;
• пригнічення синтезу сечовини під дією петльових діуретиків (25-30%) на фоні ацидозу і зниження плазматичної концентрації цинку [2].

Клініка. Клінічні прояви печінкової енцефалопатії умовно розподіляють на 5 стадій [1, 3, 7]. Нульова (0) – латентна стадія, клінічно не проявляється.

Перша (І) стадія характеризується порушенням поведінки, сну, ейфорією, яка змінюється дратівливістю, некритичністю до тяжкості свого стану, внаслідок чого хворі часто можуть необґрунтовано наполягати на виписці зі стаціонару. Це пов’язано із залученням до процесу лобних ділянок головного мозку. Підвищена активність хворих може змінюватися періодами апатії, фіксованим поглядом, зменшенням кількості активних рухів. Порушення інтелекту характеризуються розладом оптико-просторової діяльності (порушення розпізнавання просторової фігури, неспроможність копіювати прості малюнки тощо).

Друга (ІІ) стадія печінкової енцефалопатії характеризується переважанням гальмівних процесів: хворі увесь час сонливі, неадекватні, відповідають односкладно, відбувається інверсія циркадних ритмів. Як крайній прояв порушеної поведінки може бути справляння природних потреб у непередбачених місцях.

Третя (ІІІ) стадія: свідомість сплутана, ближче до сопору, дизартрія, виявляється комплекс загальномозкових, пірамідних та екстрапірамідних розладів, відзначаються тризм, фібрилярні посмикування та судоми м’язів, нетримання сечі.

Четверта (ІV) стадія – печінкова кома: знепритомнення, обличчя маскоподібне, зникають реакції на больові подразники; може реєструватися ригідність м’язів потилиці, кінцівок. У термінальній фазі зіниці розширюються, зникає реакція зіниць на світло, вгасають рефлекси.

Печінкова енцефалопатія залежно від перебігу токсичного гепатиту може розвиватися швидко або поступово. Прогноз при І і ІІ її стадіях, як правило, сприятливий, при ІІІ та ІV – сумнівний.

Діагностувати та лікувати печінкову енцефалопатію слід якомога раніше, тому не буде зайвим навести дані щодо співвідношення частоти латентної її форми і маніфестних стадій. При латентній печінковій енцефалопатії можна досягти найбільшого ефекту лікування порівняно з терапією, розпочатою в пізніших стадіях.

Для зручності визначення стадій печінкової енцефалопатії у таблиці наводимо узагальнені дані.

Відомо, що печінкова енцефалопатія тісно пов’язана з іншими патофізіологічними змінами. Токсичному гепатиту часто передує токсичний гастроентероколіт (наприклад, при отруєнні грибами), при якому пацієнт зазнає серйозних розладів з боку волемічного та кислотно-основного стану; розвиток токсичного гепатиту відбувається на тлі порушень мікроциркуляції, гіпоксії, гемоконцентрації в паренхіматозних органах, насамперед у печінці та нирках, у кишечнику, міокарді тощо. Токсичне ураження печінки супроводжується цитолітичним синдромом, розладами вуглеводного, білкового та ліпідного обміну, значним зниженням активності ферментів. Під час маніфестації печінкової енцефалопатії значно підвищується катаболізм. Усе це зумовлює особливості проведення інтенсивної терапії та її важливого компонента – інфузійної терапії.

Інфузійна терапія. Інфузійна програма визначається індивідуально з урахуванням рівня гематокриту, стану хворого, виду патології. Переважно співвідношення кристалоїдів і колоїдів становить 3 : 1 або 4 : 1, а добовий об’єм інфузії – 25-35 мл/кг маси тіла.

Інфузійна детоксикація може бути ефективною тільки за умови розумного використання її можливостей. У свою чергу, проведення цієї терапії повинно базуватися на знаннях фармакодинаміки інфузійних препаратів і можливостей їхнього впливу на відомі шляхи детоксикації.

З огляду на механізми утворення ендотоксинів і шляхи детоксикації, логічним виглядає припущення, що інфузійний розчин, здатний проявляти дезінтоксикаційну дію, повинен:

• оптимізувати перфузію тканин з метою поліпшення умов для дифузії токсичних факторів з уражених клітин, тканин і органів у загальний кровоток;
• викликати гемодилюцію, що супроводжується зниженням концентрації токсинів у плазмі крові;
• форсувати діурез, у результаті чого токсини й метаболіти виводяться з організму;
• підтримувати функціональний стан гепатоцитів, які є найважливішою ланкою метаболічної детоксикації й дають можливість забезпечити активний метаболізм ряду ендо- та екзотоксинів;
• усувати наслідки інтоксикаційного синдрому (метаболічний ацидоз, електролітні й метаболічні порушення).

Нові можливості для інтенсивної терапії інтоксикаційного синдрому відкрила поява оригінальних інфузійних препаратів реосорбілакт і сорбілакт, розроблених у НДІ патології крові й трансфузійної медицини АМН України у 1998 році. Особливістю цих розчинів є збалансований за рівнями калію, кальцію й магнію склад та висока осмолярність препаратів. Завдяки високій осмолярності реосорбілакт і сорбілакт викликають надходження рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції й перфузії тканин, чим вирішується перше завдання дезінтоксикаційної терапії. Переміщення рідини з міжклітинного сектора у внутрішньосудинний простір призводить до збільшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) за рахунок збільшення обсягу плазми, що супроводжується гемодилюцією. Таким чином здійснюється «дренування» інтерстиціального простору й звільнення його від токсичних факторів.

Друга особливість реосорбілакту та сорбілакту – це наявність у їхньому складі йонів магнію, що дає змогу розраховувати на деякі позитивні впливи цього електроліту на нервово-м’язову збудливість і тонус гладких м’язів.

Однією з головних складових частин препаратів є шестиатомний спирт сорбітол. Завдяки великій осмотичній потужності сорбітолу й гіпертонічного натрію відзначається виражена діуретична дія препаратів сорбітолу, особливо сорбілакту. При цьому важливим є те, що останній має й нефропротекторну дію, також він підсилює діурез навіть за наявності гострої ниркової недостатності. Завдяки цьому токсини посилено елімінуються з організму.

А.В. Старіков та співавтори (2011) вважають, що доповненням до загальноприйнятної детоксикаційної терапії може бути Латрен, який зарекомендував себе як досить ефективний засіб запобігання розвитку мікроциркуляторних розладів, корекції гіперкоагуляційних та реологічних порушень.

Нова сторінка в проведенні інфузійної детоксикації відкрилася після появи та початку застосування нового сучасного збалансованого онкотично-гіперосмолярного розчину – Гекотону. Аналіз складу препарату виявляє цікаві його можливості. По-перше, препарат містить онкотичну складову у вигляді гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК) третього покоління (130/0,4). Це дає змогу підтримувати онкотичний тиск плазми та сприяє ефективній гемодилюції. Розчини ГЕК третього покоління справедливо вважаються більш безпечними, ніж їх попередники – розчини першого та другого поколінь. Інші складові Гекотону створюють гіперосмолярність розчину, що дає можливість мобілізувати додаткову рідину, яка депонувалася в інтерстиціальному просторі. При цьому проявляється ще один корисний ефект гіперосмолярних розчинів – «дренування» інтерстицію з «вимиванням» накопичених там токсинів і токсичних речовин. Нарешті, наявність у формулі ацетату сприяє помірному залуженню крові і боротьбі з метаболічним ацидозом, який дуже характерний для інтоксикаційного синдрому.

Стимуляція перистальтики кишечника також є суттєвим чинником детоксикації, що реалізується через посилення моторно-евакуаційної функції шлунково-кишкового тракту. Крім того, сорбітол, метаболізуючись до фруктози, нормалізує вугле­водний і енергетичний обмін. Це сприятливо впливає на функціональний стан гепатоцитів, у яких відновлюються запаси глікогену, що є очевидним внеском в інтенсифікацію процесів природної детоксикації.

Зменшуючи рівень токсинемії, сорбітол сприяє корекції ацидозу та відновленню нормальних показників кислотно-лужного балансу. Велику роль у досягненні цієї мети відіграє і другий компонент препаратів реосорбілакт та сорбілакт – натрію лактат.

Варто нагадати, що під час введення натрію лактату накопичення основ відбувається за рахунок метаболізму препарату. І тому корекція ацидозу відбувається повільніше і не викликає різких коливань рН, що дає змогу уникнути побічних ефектів, характерних для застосування для корекції ацидозу розчинів натрію гідрокарбонату.

Вважається також, що лактат натрію позитивно впливає на серцеву діяльність, регенераторну та дихальну функції крові, стимулює ретикулоендотеліальну систему, що в сумі посилює дезінтоксикаційну дію.

Швидкість виведення більшості токсинів збільшується в лужному середовищі. З метою залуження плазми хворим (під контролем кислотно-лужного стану) внутрішньовенно вводять розчини, що містять гідрокарбонат натрію (сода-буфер).

Пацієнти з різних причин (токсичний гастроентерит/гастроентероколіт, ІІ–ІІІ стадії печінкової енцефалопатії тощо) не в змозі отримувати та засвоювати ентеральне харчування в необхідній кількості. Тому на тлі комплексного лікування печінкової енцефалопатії стає актуальним проведення парентерального харчування, зменшення амінокислотного дисбалансу, гіперамоніємії. З цією метою може бути застосований препарат Амінол – збалансована сумiш 13 амiнокислот, 8 з яких є незамiнними. За умови забезпечення енергетичних потреб амiнокислоти включаються до бiосинтезу бiлкiв, сприяють позитивному азотистому балансу, усувають бiлковий дефіцит та сприяють усуненню гіперамоніємії.

У ролі енергетичної складової доцільно використовувати Глюксил, який має енергетичну, дезiнтоксикацiйну, реологiчну, протишокову та залужнюючу дії. Основними дiючими речовинами препарату є глюкоза, ксиліт та натрiю ацетат. Глюкоза є не тільки основним джерелом енергії в організмі, але й необхідним компонентом для синтезу низки речовин. При цьому найбільш важливим є білковий метаболізм. Глюкоза метаболізується в усіх клітинах і є найважливішим джерелом енергії насамперед для мозку, еритроцитів та клітин кісткового мозку. Важливо, що глюкоза утилізується навіть в анаеробних умовах. Максимальна швидкість утилізації глюкози організмом – 0,5 г/год.

Ксиліт – це п’ятиатомний спирт, який при внутрішньовенному введенні швидко включається в загальний метаболізм, 80% його засвоюється печінкою і накопичується у вигляді глікогену, решта засвоюється тканинами інших органів (нирок, серця, підшлункової залози, надниркових залоз, головного мозку) та виділяється з сечею. Продукт обміну вуглеводів – ксиліт – є пентитолом і безпосередньо включається у пентозофосфатний цикл метаболізму. Ксиліт, на відміну від  фруктози, не спричиняє зниження в печінці рівня аденіннуклеотидів (АТФ, АДФ, АМФ), він безпечний для введення хворим, які мають чутливість до фруктози або дефіцит ферменту фруктозо-1,6-дифосфатази.

Висновки

1. Лікування печінкової енцефалопатії залишається складною й остаточно не вирішеною проб­лемою.

2. Інфузійна терапія є важливою складовою інтенсивної терапії при веденні пацієнтів із печінковою енцефалопатією. Вона повинна бути комплексною і впливати на різні ланки патогенезу печінкової енцефалопатії з використанням сучасних внутрішньовенних розчинів із різних фармакологічних груп.  

Список літератури

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – 2-е изд. – д М.: ООО «Изд. дом «М-Вести», 2005. – 536 с.

2. Бондар М.В. Сучасні аспекти інтенсивної терапії печінкової енцефалопатії з позиції доказової медицини // Медицина неотложных состояний. – 2012. – №6. – С.47-52.

3. Губергриц Н.Б. Печеночная энцефалопатия: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие для врачей. – Донецк, 2008. – С. 29.

4. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. – М.: Медицина, 1984. – С. 356-357.

5. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия // Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО «Изд. дом «М-Вести», 2002. – С. 177-189.

6. Руководство по интенсивной терапии / Под ред.. А.И. Тре­щин­ского, Ф.С. Глумчера. – К.: Вища шк., 2004. – 582 с.

7. Скрипник І.М., Мельник Т.В., Потяженко М.М. Клінічна гепатологія: Навчальний посібник. – Полтава: Дивосвіт, 2007. – 424 с.