Сучасні підходи до курації гострої кровотечі з верхніх відділів шлунково‑кишкового тракту в пацієнтів з цирозом печінки

Гострі верхні шлунково-кишкові кровотечі залишаються одними з найбільш поширених невідкладних станів у практиці гастроентеролога. Ці стани часто трапляються та мають особливо негативний прогноз у пацієнтів з цирозом печінки (ЦП). Причини кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) у хворих із ЦП можуть бути розділені на дві групи. Перша група включає пошкодження, які асоційовані з портальною гіпертензією (ПГ), а саме гастроезофагеальним варикозом та портальною гіпертензивною гастропатією. Друга група включає ураження, які не пов’язані з ЦП та ПГ (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ерозивний гастрит, рефлюкс-езофагіт, синдром Маллорі – Вейсса, пухлини і т.д.) [8].

Варикозно розширені вени (ВРВ) стравоходу виявляються у 30-40% пацієнтів із компенсованим ЦП і у 60% – з декомпенсованим ЦП на момент його діагностики [2, 8]. Частота кровотеч з ВРВ стравоходу у хворих на ЦП становить у середньому 4% на рік. Ризик збільшується до 15% у пацієнтів з венами середніх і великих розмірів [15]. Ризик розвитку повторної кровотечі дуже високий і залежить від тяжкості ЦП: у перший рік рецидив кровотечі спостерігається у 28% пацієнтів із функціональним класом А (по Child – Pugh), у 48% – з класом B, у 68% – з класом C [4].

Незважаючи на досягнення останніх десятиліть, кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка супроводжуються смертністю в 10-20% протягом 6 тижнів [3, 6].

Після зупинки гострої кровотечі, якщо не здійснювати необхідних дій, у 60% цих пацієнтів буде повторна кровотеча зі смертністю близько 33% [2, 8].

Основними причинами стравохідно-шлункових кровотеч при ПГ є [2]:

• різке підвищення тиску в портальній системі (підвищення порто-системного градієнта більше 12 мм рт. ст.);
• порушення згортання крові;
• трофічні зміни слизової оболонки стравоходу і шлунка внаслідок порушення циркуляції крові та впливу кислотно-пептичного фактора.

Завжди організація та проведення діагностичних та лікувальних процедур у пацієнтів з ЦП та кровотечею з верхніх відділів ШКТ є складним процесом, та у багатьох випадках його реалізація викликає значні труднощі.

Усвідомлення цих труднощів призвело до організації низки зустрічей на основі консенсусу. Перша з них була організована Е. Burroughs у Гронінгені (Нідерланди) у 1986 році [10]. Після Гронінгена інші зустрічі проходили в Бавено (Італія). Так, у 1990 році створені рекомендації Baveno I. Метою та завданнями цих зустрічей було розробити визначення ключових положень у визначенні ПГ і варикозної кровотечі, переглянути наявні дані про патогенез, діагностику і методи лікування ПГ, а також запропонувати рекомендації щодо проведення клінічних досліджень і лікування хворих, що засновані на даних доказової медицини. Останній семінар Baveno VI був проведений 10-11 квітня 2015 року в місті Бавено. Рівень наявних доказів оцінювали традиційно, і рекомендації були ранжовані відповідно до Оксфордської системи [5] (тобто рівень доказовості від 1 = найвищий до 5 = низький, ступінь рекомендації від А (сильний) до D (слабкий).

Під час госпіталізації пацієнта з гострою кровотечею одним із найважливіших кроків є виявлення у нього ЦП. Треба проводити аналіз анамнестичних (у тому числі за допомогою родичів хворого), клінічних даних та результатів лабораторних досліджень (тромбоцитопенія, зміни коагулограми, печінкові тести) [11].

При проведенні верхньої ендоскопії (наскільки можливо швидко) насамперед потрібно безпосередньо діагностувати наявність кровотечі, її джерело, визначитися з наявністю та локалізацією ВРВ та встановити ступінь виразності їх розширення.

За локалізацією виділяють кровотечу зі стравоходу (обмежений варикоз середньої та нижньої третини стравоходу або тотальний варикоз) та кровотечу зі шлунка.

При варикозному розширенні ВРВ шлунка виділяють 4 типи вен: I тип – гастроезофагеальні ВРВ з поширенням на кардіальний і субкардіальний відділи малої кривизни шлунка; II тип – гастроезофагеальні ВРВ від езофагокардіального переходу по великій кривизні у напрямку до дна шлунка; III тип – ізольовані ВРВ шлунка без ВРВ стравоходу – варикозна трансформація вен фундального відділу шлунка; IV тип – ектопічні вузли тіла, антрального відділу шлунка, дванадцятипалої кишки (рис. 1) [2].

Найбільш широке застосування отримала класифікація варикозних вен за ступенем вираженості [2]:

• I ступінь – діаметр вен 2-3 мм;
• II ступінь – діаметр вен 3-5 мм;
• III ступінь – діаметр вен > 5 мм.

Після встановлення діагнозу лікувальні заходи повинні проводитися якомога швидше.

Основні завдання лікування:

• зупинка кровотечі;
• компенсація крововтрати;
• лікування коагулопатії;
• запобігання рецидивам кровотечі;
• запобігання погіршенню функції печінки і ускладненням, зумовленим кровотечами (інфекції, печінкова енцефалопатія і т.д.) [1].

Необхідно проводити захист дихальних шляхів, але немає достатньо доказів, щоб рекомендувати профілактичну інтубацію трахеї [24, 27]. Вважається, що інтубація трахеї повинна бути виконана до ендоскопії у хворих з постійним блюванням, гемодинамічною нестабільністю, ажітацією з відсутністю співпраці з лікарем під час дослідження або показником по шкалі коми Глазго менше 8 [12].

Часто є необхідною трансфузія еритромаси для підтримки показника гемоглобіну (Hb) на рівні 80 г/л (Ib; A). Переливання крові пов’язане зі зменшенням подальшої кровотечі і виникненням повторної кровотечі, зниженням частоти ускладнень, а також зі збільшенням виживаності [13]. Ці положення представлені в рекомендаціях консенсусу Baveno VІ [10].

Вазоактивні препарати

вверх

Відповідно до механізму зниження портального тиску всі лікарські засоби можна розділити на дві основні групи.

1. Венозні вазодилататори:

• нітрати (нітрогліцерин або ізосорбід-5-моно­нітрат) – периферичний вазодилататор, знижує печінковий венозний градієнт на 40-44%;
• нітропрусид натрію.

Як монотерапія нітрати використовуються рідко, зазвичай їх комбінують з вазопресином та його аналогами.

Нітрогліцерин 1% – 1,0 мл на 400 мл розчину Рінгера або ізотонічного розчину хлориду натрію вводять внутрішньовенно крапельно (10-12 крапель на хвилину). Включення нітратів у схему лікування можливе лише при стабільній гемодинаміці (рівень систолічного артеріального тиску понад 100 мм рт. ст.) та після корекції гіповолемії [1].

2. Вазоконстриктори:

• соматостатин (сандостатин, октреотид) – селективна вазоконстрикція внутрішніх органів, пов’язана з придушенням активності ендогенних вазодилататорів (зокрема глюкагон) і секреції соляної кислоти. Портальний тиск знижується на 20-25%. Октреотид вводять спочатку болюсно в дозі 50-100 мкг, потім переходять на тривалу внутрішньовенну інфузію в дозі 25-50 мкг/год протягом 5-7 днів;
• вазопресин, вапреотид, терліпресин – зменшують артеріальний приплив у портальну систему, знижуючи портальний тиск на 30-40%.

Кокранівський огляд 21 дослідження за участю 2588 пацієнтів з активною варикозною кровотечею не виявив відмінностей у смертності або ризику рецидиву кровотечі при лікуванні соматостатином і його похідними (наприклад, октреотидом) [17]. Нещодавнє порівняльне дослідження застосування терліпресину, соматостатину і октреотиду для контролю гострої стравохідної варикозної кровотечі не показало ніякої різниці в гемостатичній ефективності між цими препаратами [28]. Крім того, це ж дослідження показало, що рівень смертності суттєво не відрізняється в групах пацієнтів, що приймали ці три препарати в умовах комбінованої терапії з ендоскопічним лікуванням. Отже, будь-який з цих препаратів може бути використаний у комбінації з ендоскопічною терапією для контролю кровотечі з вен стравоходу.

Застосування зонда-обтуратора Сенгстакена – Блекмора

вверх

Після встановлення діагнозу «кровотеча з ВРВ стравоходу або шлунка» і вилучення ендоскопа часто використовують зонд-обтуратор Сенгстакена – Блекмора, чим досягається тимчасовий надійний гемостаз (рис. 2).

Зонд-обтуратор вводять через носовий хід, заводячи шлунковий балон глибоко в шлунок, попередньо заміривши відстань від мочки вуха до надчерев’я, що служить орієнтиром правильного розташування зонда-обтуратора в стравоході і шлунку. Потім за допомогою градуйованого шприца, приєднаного до катетера шлункового балона, в останній вводять повітря в кількості 150 см³, катетер перекривають затискачем. Зонд підтягують до відчуття пружного опору, чим і досягають здавлення вен у зоні кардії. Після цього зонд фіксують. Стравохідний балон роздувають рідко і тільки тоді, коли триває відрижка кров’ю, в іншому випадку достатнім є роздування лише шлункового балона. Після того, як зонд встановлений, аспірують шлунковий вміст і промивають шлунок холодною водою.

Контроль за кровотечею здійснюється шляхом динамічного спостереження за шлунковим вмістом, що надходить по зонду після ретельного промивання шлунка. Щоб уникнути пролежнів на слизовій оболонці стравоходу, через 4 години стравохідний балон розпускають, і якщо в цей момент в шлунковому вмісті домішки крові не з’являються, то стравохідну манжетку залишають спущеною. Шлункову манжетку розпускають пізніше – через 1,5-2 години. У хворих із задовільною функцією печінки зонд повинен знаходитися в шлунку ще протягом 12 годин для контролю за шлунковим вмістом, а потім його видаляють. Після видалення зонда-обтуратора необхідно відразу розглянути питання про виконання одного з варіантів ендоскопічного гемо­стазу. У разі рецидиву кровотечі зонд-обтуратор повинен бути введений знову, балони мають бути роздуті, а хворому на ЦП (група А і В) повинна бути запропонована операція або ендоскопічний гемостаз, бо можливості консервативної терапії слід вважати вичерпаними [10].

Зонд встановлюється для того, щоб контролювати кровотечу і на той час, коли медперсонал готується до проведення ендоскопічного або хірургічного лікування [13]. Балонна тампонада ефективна при кровотечах, вона забезпечує ефективний контроль приблизно у 80% пацієнтів, але рецидив кровотечі відбувається приблизно в 50% випадків після закінчення процедури.

Ендоскопічне лікування

вверх

Для забезпечення ендоскопічного гемостазу при кровотечі з ВРВ стравоходу та шлунка використовують такі методи:

• лігування;
• склеротерапія;
• клейові композиції;
• стентування стравоходу.

Для виконання ендоскопічного лігування (ЕЛ) ВРВ стравоходу використовується пристрій Z.A. Saeed з набором з 6-10 латексних кілець [15].

Крім лікування гострої кровотечі з ВРВ стравоходу, показаннями до ЕЛ є:

• профілактика першого епізоду кровотечі (первинна профілактика);
• профілактика рецидиву кровотечі (вторинна профілактика) з ВРВ стравоходу у хворих з ПГ при неможливості хірургічного лікування;
• при наявності ВРВ стравоходу в раніше оперованих хворих або після ендоскопічного склерозування вен кардіального відділу шлунка.

Треба знати про обмеження цієї методики, а саме: неможливість лігування вен фундального відділу шлунка, небезпека ЕЛ при профузній кровотечі, труднощі виконання ЕЛ після ендоскопічного склерозування ВРВ, неможливість ЕЛ вен малого діаметру.

Існує диференційований підхід до лігування ВРВ стравоходу і шлунка.

Ендоскопічне склерозування (ЕС) вен стравоходу – цей метод запропонований у 1939 році C. Crafoord та P. Frenckner. Облітерація варикозних вен відбувається після введення в просвіт вени склерозанта через ендоскоп за допомогою довгої голки. Поряд із інтравазальним способом склеротерапії, існує метод паравазального введення склерозанта, який заснований на введенні склерозанта поруч з веною, внаслідок чого відбувається здавлення варикозних вузлів – спочатку за рахунок набряку, а потім за рахунок утворення сполучної тканини.

Для інтравазального введення найчастіше використовують тетрадецилсульфат натрію (тромбовар).

У випадках, коли за допомогою склеротерапії не вдається зупинити кровотечу (при ВРВ шлунка), застосовують ціанокрілатні клейові композиції. Використовують два тканинних клея: N-бутил-2-ціанокрілат (гістоакріл) та ізобутіл-2-ціанокрілат (букрілат). При потраплянні в кров ціанокрілат швидко полімеризується (20 секунд), викликаючи облітерацію судини, чим досягається гемостаз. Через кілька тижнів після ін’єкції клейова пробка відторгається в просвіт шлунка.

Час проведення ін’єкції обмежений 20 секундами через полімеризацію гістоакріла, що не дає змоги широко застосовувати цей метод для лікування і профілактики кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка [13].

При неефективності ендоскопічного гемостазу і наявності джерела кровотечі в стравоході можливе використання стента Даніша (Danis) [10].

Ендоваскулярні методи лікування кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка включають:

• транспечінкову трансшкірну облітерацію позаорганних вен шлунка;
• транс’югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (TIPS).

Ендоваскулярна емболізація ВРВ шлунка застосовується з метою профілактики і лікування кровотечі з ВРВ езофагокардіальної зони. Але вона також ефективна і при рецидивах кровотеч з вен шлунка. Здійснити цю маніпуляцію можливо тільки в клініках, що мають рентгеноангіографічну апаратуру. Через 6 місяців після першої процедури необхідно повторювати процедуру у зв’язку з швидкою реканалізацією тромбованих вен і високим ризиком рецидиву кровотечі. Ця методика може бути реалізована тільки у хворих на ЦП і прохідною ворітною веною. Фатальним ускладненням такої методики є тромбоз ворітної вени із неконтрольованою кровотечею із ВРВ стравоходу і шлунка.

TIPS

вверх

Великий інтерес клініцистів викликало впровадження в лікарську практику TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt), розробленого J. Rosch і співавторами в 1969 році [14].

TIPS є малоінвазивною хірургічною операцією, що проводиться під контролем рентгеноскопії і включає в себе низку ендоваскулярних процедур у певній послідовності: після пункції яремної вени за допомогою судинних стентів (голометалевих або стент-графтів) формується внутрішньопечінкове сполучення між великими печінковими венами і гілками ворітної вени. Внаслідок використання TIPS зберігається гепатопетальний кровотік і здійснюється чітка портальна деком­пресія (рис. 3).

Показання до TIPS [19]:

1. Кровотеча з ВРВ стравоходу і шлунка, що триває, і яка не зупиняється за допомогою медикаментозної терапії або ендоскопічних методів.

2. Повторні кровотечі у пацієнтів, які пройшли ендоскопічне лікування з/без терапії ß-блокаторами і/або мають протипоказання до ендоскопічного втручання. Рецидивом слід вважати повторну появу мелени та/або блювання з кров’ю навіть при наявності стабільних гемодинамічних показників і рівня гемоглобіну та гематокриту протягом принаймні 24 годин після першого епізоду гострої кровотечі.

3. Резистентний до діуретичної терапії асцит.

4. Печінковий гідроторакс, резистентний до діуретичної терапії та/або його рецидив після плевральних пункцій.

Протипоказаннями до проведення TIPS є:

1. Показник MELD > 20 балів або при проведенні TIPS з приводу резистентного до діуретичної терапії асциту.

2. Кількість балів за шкалою Child – Turcotte – Pugh > 11 або загальний білірубін більше 60 мкмоль/л при проведенні TIPS з приводу кровотеч з ВРВ.

3. Печінкова енцефалопатія 3-4-го ступеня, що не піддається медикаментозному лікуванню.

4. Ішемічна хвороба серця або дилатаційна кардіоміопатія, що асоційовані з недостатністю кровообігу вище І ступеня.

5. Пошкодження, пухлини печінки, полікістозна хвороба печінки, агональний стан.

При функціональному класі ЦП А і В проведення хірургічного втручання вважається можливим, при декомпенсованому ЦП (клас С) ризик операції гранично високий, і при виникненні кровотеч з ВРВ стравоходу та шлунка перевагу слід віддавати консервативним або малоінвазивним методам лікування.

Комбінована терапія (вазоактивні препарати й ендоскопічна терапія) є більш ефективною, ніж монотерапія, що було показано у декількох рандомізованих контрольованих дослідженнях і метааналізах [8, 16, 29].

Алгоритм лікування гострої верхньої кровотечі у пацієнта з ЦП представлений на рисунку 4.

Підходи до курації різних варіантів неварикозної портальної гастропатії

вверх

Неварикозні зміни у шлунку у хворих з ПГ включають портальну гіпертонічну гастропатію, або portal hypertensive gastropathy (PHG), і шлункову антральну судинну ектазію, або gastric antral vascular ectasia (GAVE). Це два чітко розділені варіанти портальної гастропатії з різними патофізіологією, ендоскопічною картиною і лікуванням [8].

Для PHG характерна мозаїчність слизової оболонки шлунка з/без червоних плям, які видно досить часто у пацієнтів з ЦП. Ці зміни зазвичай спостерігаються у дні і тілі шлунка. До гістопатологічних особливостей PHG відносять судинну ектазію слизової оболонки і підслизових вен і капілярів [7]. PHG вважається м’якою, коли наявні тільки мозаїчні зміни, і тяжкою, коли є червоні плями або дифузні геморагічні ураження [7]. Між тим, кровотеча, що пов’язана з PHG, може бути гострою або хронічною. Хронічна кровотеча часто призводить до залізодефіцитної анемії і трапляється набагато частіше, ніж гостра кровотеча [23]. Підходи до лікування вираженої PHG включають неселективні ß-адреноблокатори, ендоскопічне лікування та каутерізацію [32]. Неселективні ß-адреноблокатори зменшують ризик виникнення кровотеч у пацієнтів з ЦП, які мають PHG, однак фармакологічна терапія на сьогодні не рекомендується для первинної профілактики кровотечі у хворих з тяжкою PHG [7]. Невеликі дослідження показали, що вазоактивні лікарські препарати, такі як октреотид і терліпресин, можуть бути корисні для лікування гострої кровотечі [32]. Β-блокатори рекомендуються для профілактики хронічної крововтрати у пацієнтів, які мали кровотечу при тяжкій PHG [22]. Ендоскопічна терапія у вигляді каутерізації або склеротерапії може бути ефективною в пацієнтів, що мають гострі кровотечі, викликані PHG, і може бути використана для припинення хронічної кровотечі, спричиненої PHG. TIPS слід розглядати як рятівну терапію в пацієнтів з рецидивом кровотечі, незважаючи на фармакологічну й ендоскопічну терапію [20].

У пацієнтів з GAVE скопичення ектазованих судин можна побачити при ендоскопічному обстеженні у вигляді червоних плям без мозаїчного фону. Як видно з абревіатури GAVE, як правило, ці зміни знаходяться в антральному відділі шлунка. GAVE також може спостерігатися у хворих без ЦП та ПГ. Лікування хворих з кровотечею, пов’язаною з GAVE, істотно відрізняється від лікування кровотечі при PHG, оскільки вона не відповідає на терапію, що направлена на лікування ПГ. Основою терапії GAVE є ендоскопічна абляція уражень [18]. Існують різні ендоскопічні методи лікування GAVE, в тому числі аргон-плазмова коагуляція, кріотерапія та лазерна терапія [25].

Аргон-плазмова коагуляція є досить простою у виконанні методикою зі значно нижчим, ніж при лазерній терапії ризиком перфорації [26]. Сеанси повинні повторюватися кожні 2-6 тижнів, залежно від необхідності. Коли ендоскопічна терапія зазнала невдачі, проводять хірургічне втручання (антрумектомія). На відміну від PHG, TIPS не зменшує ризику кровотеч у пацієнтів з GAVE, і її проведення пов’язане з підвищеним ризиком печінкової енцефалопатії [20]. Отже, TIPS не рекомендується для GAVE.

Антибіотикопрофілактика

вверх

Загальновідомо, що хворі на ЦП зі шлунково-кишковою кровотечею мають високий ризик розвитку бактеріальних інфекцій, які зумовлюють високу смертність [21]. Проте ймовірність повторної кровотечі і смертність знижуються, коли пацієнти отримують профілактичне призначення антибіотиків, які на сьогодні є частиною стандарту лікування цих хворих [30]. Рекомендований антибіотик норфлоксацин у дозі 400 мг перорально двічі на день [25] або ципрофлоксацин 200 мг внутрішньовенно два рази в день, якщо пероральний шлях не є можливим. У хворих з ЦП класу B або C цефтриаксон виявився більш ефективним, ніж пероральний норфлоксацин [9].

Медикаментозна (вторинна) профілактика рецидиву кровотечі

вверх

Медикаментозна (вторинна) профілактика рецидиву кровотечі повинна починатися якомога швидше, оскільки перший епізод шлунково-кишкової кровотечі у хворих на ЦП в 60% випадків супроводжується її рецидивом [2, 10].

З цією метою призначаються неселективні ß-адреноблокатори (пропранолол, надолол), які дають змогу знизити ризик рецидиву кровотечі на 30-40%. Препарати призначаються в дозі, яка зменшує частоту пульсу в спокої на 25%, або при початково низькому пульсі (до 55 ударів на хвилину).

У зазначеної групи пацієнтів можливе застосування карведилолу, який є неселективним ß- та α-адреноблокатором. У клінічних дослі­дженнях було показано, що призначення карведилолу у хворих на ЦП викликає більш виражене зменшення портального тиску.

Профілактика печінкової енцефалопатії

вверх

Останні дослідження показують, що лактулоза та рифаксимін можуть запобігти печінковій енцефалопатії у хворих на ЦП при верхній шлунково-кишковій кровотечі (1b, А) [10].

Отже, оптимальна курація гострої верхньої кровотечі при ЦП вимагає дуже ретельного підходу, зокрема: своєчасної адекватної оцінки стану хворого та проведення реанімаційних заходів, переливання препаратів крові, використання вазоактивних препаратів, ефективної ранньої діагностичної та лікувальної ендоскопії (менш ніж через 12 годин після надходження у стаціонар), введення антибіотиків з профілактичною метою, а також (при можливості) проведення TIPS чи хірургічного втручання у разі неефективності ендоскопічного та малоінвазивного лікування.

На завершення слід зазначити, що вирішення клінічної проблеми верхньої шлунково-кишкової кровотечі у пацієнта з ЦП вимагає злагоджених дій фахівців різних спеціальностей: реаніматологів, гастроентерологів, ендоскопістів та хірургів. Постійне вдосконалення професійних знань і практичних умінь лікарів дасть можливість досягати гарних клінічних результатів при лікуванні таких пацієнтів.

Список літератури

1. Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А. Пор­таль­ная гипертензия. Клиническая хирургия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 626-665.

2. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. 2014. электронный ресурс http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/klinicheskie-rekomendaci-po-lecheniyu-krovotechenii-iz-varikozno-rasshirenyh-ven-pischevoda-i-zheludka.html

3. Мошарова А.А., Верткин А.Л. Лечение и профилактика кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода // Неотложная терапия. – 2012. – № 1-2. – С. 12-19.

4. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. – 864 с.

5. Available from: http://www.cebm.net/downloads/Oxford_EBM_Levels_5.rtf.

6. Bosch J., Abraldes J.G., Berzigotti A., Garcia-Pagan J.C. Portal hypertension and gastrointestinal bleeding // Semin. Liver. Dis. – 2008. – Vol. 28, 5. – P. 3-25.

7. Cubillas R., Rockey D. Portal hypertensive gastropathy: a review // Liver Int. – 2010. – Vol. 30. – Р. 1094-1102.

8. Cremers I. and Ribeiro S. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. Therap Adv Gastroenterol. – 2014. – Vol. 7 (5): 206-216. doi: 10.1177/1756283X14538688.

9. Fernandez J., Ruiz del Arbol L., Gomez C. et al. (2006) Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology. – Vol. 131. – P. 1049-1056.

10. de Franchis R. Expanding consensus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension // J. of Hepatol. – 2015. – Vol. 63, Issue 3. – P. 743-752. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.05.022

11. Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of varices and variceal haemorrhage in cirrhosis // N. Engl. J. Med. – 2010. – Vol. 362. – P. 823-832.

12. Garcia-Tsao G., Lim J. Management and treatment of patients with cirrhosis and portal hypertension: recommendations from the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program // Am. J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 104. – P. 1802-1829.

13. Garcia-Tsao G., Sanyal A., Grace N., Carey W. and the Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal haemorrhage in cirrhosis // Hepatol. – 2007. – Vol. 46.– P. 922-938.

14. Gilles L., Bouchard L., Lafortune M.et al. The Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Treatment of Portal Hypertension: Current Status. International //J. of Hepatol. – 2012. – Vol. 12, 6. – P. 352-358.

15. Gonzalez A., Augustin S., Perez M. et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study // Hepatol. – 2006. – Vol. 44. – P. 806-812.

16. Gonzalez R., Zamora J., Gomez-Camarero J. et al. Meta-analysis: Combination endoscopic and drug therapy to prevent variceal rebleeding in cirrhosis // Ann. Intern. Med. 2008. – Vol. 149. – P. 109-122.

17. Gøtzsche P., Hróbjartsson A. Somatostatin analogues for acute bleeding oesophageal varices // Cochrane Database Syst. Rev., 2008 (3): CD000193.

18. Herrera S., Bordas J., Llach J. et al. The beneficial effects of argon plasma coagulation in the management of different types of gastric vascular ectasia lesions in patients admitted for GI hemorrhage // Gastrointest. Endosc. – 2008. – Vol. 68.– P. 440-446.

19. Hulek P., Kraina A. Current practice of TIPS // Progresstick Hradek Kralove, Chech republic, 2001.

20. Kamath P., Lacerda M., Ahlquist D. et al. Gastric mucosal responses to intrahepatic portosystemic shunting in patients with cirrhosis // Gastroenterol. – 2000. – Vol. 118. – P. 905-911.

21. Pauwels A., Mostefa-Kara N., Debenes B. et al. Systemic antibiotic prophylaxis after gastrointestinal haemorrhage in cirrhotic patients with a high risk of infection //Hepatol. – 1996. – Vol. 24. – P. 802-806.

22. Perez-Ayuso R., Piqué J., Bosch J. et al. Propranolol in prevention of recurrent bleeding from severe portal hypertensive gastropathy in cirrhosis // Lancet. – 1991. – Vol. 337. – P. 1431-1434.

23. Primignani M., Carpinelli L., Preatoni P. et al. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver cirrhosis. The New Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal varices (NIEC) // Gastroenterol. – 2000. – Vol. 119. – P. 181-187.

24. Rehman A., Iscimen R., Yilmaz M. et al. Prophylaсtic endotracheal intubation in critically ill patients undergoing endoscopy for upper GI haemorrhage // Gastrointest. Endosc. – 2009. – Vol. 69. – P. e55-e59.

25. Rimola A., Garcia-Tsao G., Navasa M. et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 32. – P. 142-153.

26. Ripoll C., Garcia-Tsao G.The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia // Digest. Liver Dis. – 2011. – Vol. 43. – P. 345-351.

27. Rudolph S., Landsverk B., Freeman M. Endotracheal intubation for airway protection during endoscopy for severe upper GI haemorrhage // Gastrointest. Endosc. – 2003. – Vol. 57. – P.58-61.

28. Seo Y., Park S., Kim M. et al. Lack of difference among terlipressin, somatostatin, and octreotide in the control of acute gastroesophageal variceal hemorrhage. Hepatol. – 2014.

29. Shahen N., Stuart E., Schmitz S. et al. Pantoprazole reduces the size of postbanding ulcers after variceal band ligation: a randomized, controlled trial // Hepatol. – 2005. – Vol. 41. – P. 588-594.

30. Soares-Weiser K., Brezis M., Tur-Kaspa R., Leibovici L. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding (Cochrane Review). Cochrane Database Syst. Rev. – 2002 (2): CD002907.

31. Thuluvath P., Yoo H. Portal hypertensive gastropathy // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97. – P. 2973-2978.

32. Zhou Y., Qiao L., Wu J. et al. Comparison of the efficacy of octreotide, vasopressin, and omeprazole in the control of acute bleeding in patients with portal hypertensive gastropathy: a controlled study // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2002. – Vol. 17. – P. 973-979.