Лептоспіроз

Простой пример. У вас упадок духа. У вас гастрит, ангина и желтуха.
Л. Филатов

Лептоспіроз (leptospirosis, син.: хвороба Вейля або Вейля – Васильєва в країнах колишнього СРСР, хвороба Лансере – Матьє, хвороба Фідлера, іктеро-геморагічна гарячка, водна гарячка, покісно-лугова гарячка, японська семиденна гарячка, собача гарячка, щуряча гарячка) – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, яка перебігає з гарячкою, загальною інтоксикацією, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної, нервової систем, геморагічним синдромом.

Лептоспіроз вважається одним із найпоширеніших зоонозів світу, зустрічається на всіх континентах, окрім Антарктиди. Щорічна захворюваність коливається від 0,02 на 100 тисяч населення в країнах помірного клімату до 100 та більше на 100 тисяч населення – у тропічному кліматі. Серйозні спалахи цієї хвороби відбуваються після повеней. В Україні лептоспіроз є також найбільш поширеною зоонозною інфекцією з досить високою летальністю (10-11%), при жовтяничній формі – до 35%, а при фульмінантному перебігу – 100% [1]. Розвиток патологічних проявів лепто­спірозу зумовлений дією токсинів лепто­спор і продуктів їх обміну. У лізатах та екстрактах лептоспор виявлені ендотоксин-подібні речовини, а у фільтратах культур і в надосадовій частині рідини з культурою – екзотоксиноподібні речовини, або ферменти агресії: гемолізин, фібринолізин, плазмокоагулаза, ліпаза.

Етіологія

вгору

Збудники хвороби належать до геномовиду Leptospira interrogans, роду Leptospira, родини Spirochаetaceae. Рід Leptospira включає 20 геномовидів, які віднесені до 3 комплексів: патогенних, опортуністичних та непатогенних лепто­спор. В Україні реєструються хвороби, викликані збудниками 13 серогруп лептоспор. Штами лепто­спор з однаковою антигенною структурою можуть відрізнятися за патогенністю для різних видів тварин. Серогрупа Icterohaemorrhagiae зумовлює найтяжчі форми хвороби. Морфологічно збудники нагадують спіраль (leptos – дрібний, ніжний, spira – виток, спіраль). Мікроб здійснює обертові (ротаційні, штопороподібні) та прямолінійні рухи, що сприяє проникненню його в організм людини чи тварини. Патогенні лептоспори утворюють екзотоксин і ферменти патогенності, а при їх загибелі вивільнюється ендотоксин.

Лептоспори надзвичайно чутливі до цілого ряду хімічних речовин. Кислоти, такі як соляна, сірчана, оцтова, мурашина, у розведенні 1 : 1000 вбивають лептоспори протягом 10 хвилин. Дезінфікуючі розчини – сулема, лізол, хлорамін, 10% розчин карболової кислоти – проявляють лептоспіроцидну дію протягом кількох хвилин [1, 2].

Епідеміологія

вгору

Хвороба зустрічається серед свійських і диких тварин. Серед гризунів, ондатр, нутрій та лисиць інфікованість становить від 10 до 50%. Перебіг інфекції у тварин може бути безсимптомним або тяжким із фатальним наслідком. У нирках асимптомних тварин кількість мікроорганізмів може перевищувати 10¹⁰ на 1 грам тканини. Носійство, при якому тварина виділяє лептоспори з сечею, може продовжуватися місяцями та інколи навіть роками. Виживання патогенних лептоспор у природі залежить від низки факторів: рН сечі господаря, рН ґрунту або води, куди вони виділені, а також від навколишньої температури. Кисла сеча лише обмежує виживання, однак, коли сеча нейтральна або лужна і виділена в подібне, близьке за вологістю та солоністю середовище при температурі 22°С, то бактерії можуть виживати кілька тижнів [3]. Цим пояснюється тенденція до сезонності з переважним піком захворюваності влітку, хоча лептоспіроз може спостерігатися і в інші пори року. Інфікування людини відбувається шляхом безпосереднього контакту з сечею, тканиною інфікованої тварини або непрямим шляхом – через контакт із водою, ґрунтом або рослинами. Захворювання на лептоспіроз спостерігається у будь-якому віці (майже половина хворих – люди віком від 10 до 39 років). Серед хворих переважають чоловіки (80%). Високою є захворюваність серед ветеринарних працівників, доярок, свинарок, працівників м’ясокомбінатів і шахт, де водяться гризуни.

Патоморфологія

вгору

При патологоанатомічному дослідженні у хворих, смерть яких настала внаслідок лептоспірозу, спостерігається жовтяниця шкіри, склер і слизових оболонок. У випадку смерті пацієнтів із гепаторенальними ураженнями виявляються грубі зміни в тканинах у вигляді чисельних значних геморагій із просяканням їх жовчю. Петехіальні й обширні крововиливи найбільше виражені в підшкірній жировій клітковині, скелетних м’язах, лімфатичних вузлах, нирках, наднирниках, печінці, ендокарді, перикарді, стравоході, шлунку, селезінці та легенях. Під впливом лептоспірозного антигену у м’язах виникають фокальні, некротичні та некробіотичні зміни, характерні для лепто­спірозу. Найбільш тяжкі некробіотичні та некротичні ураження виявляють у нирках [3], ймовірно, у зв’язку з тропністю лептоспор до ниркової тканини. Нирки збільшені, під капсулою і в тканині – крововиливи. Спостерігається переважне ураження ниркових канальців, яке коливається від простого розширення дистальних звивистих канальців до переродження, некрозу канальців і розриву їх базальної мембрани. Відмічаються паренхіматозна дистрофія звивистих канальців, інтерстиціальний нефрит, склероз окремих клубочків. Характер морфологічних уражень нирок вказує на тяжкість перебігу хвороби. Виявляється також набряк інтерстицію нирки з інфільтра­цією лімфоцитами, нейтрофілами, лейкоцитами, гістіоцитами, білком. Навіть у разі легкого перебігу хвороби у біоптатах нирок виявляють набряк і гіперплазію тканини клубочків, білок у просвіті ниркової капсули, розширення дистальних відділів канальців.

Печінка збільшена, її маса досягає 2500 г і більше, на дотик вона щільна, з гладкою блискучою поверхнею. Мікроскопічні зміни в печінці у вигляді плямистих хмароподібних набряків паренхіматозних клітин, розриву печінкових балок, розширення купферовських клітин, розширення простору Діссе, стазу жовчі в біліарних канальцях, великого скупчення жовчних пігментів у цитоплазмі гепатоцитів та інфільтрації мононуклеарними елементами не мають діагностичної цінності і погано корелюють зі ступенем функціо­нальних порушень. Іншими словами, ураження печінки при лептоспірозі характеризуються проявом дистрофічних змін клітин і розвитком гепатиту. Подібні дані виявляються і при прижиттєвій біопсії печінки.

Тканина головного мозку набрякла, з вогнищами нерівномірного кровонаповнення. Відмічається набряк м’яких оболонок мозку. Інакше кажучи, зміни в головному мозку мінімальні і не мають особливого діагностичного значення. У міокарді спостерігаються явища дистрофії й ожиріння, іноді прояви міокардиту. В легенях і бронхах можуть виявлятися запальні та дистрофічні порушення. Часто в легенях спостерігаються плямисті, локалізовані крововиливи – геморагічний пневмоніт. Селезінка значно збільшена, іноді її маса потроюється, характерні різке повнокров’я і геморагії в червоній пульпі.

Патогенез

вгору

У зарубіжній літературі лептоспіроз вважається типовим двофазним захворюванням: І фаза – лептоспіремічна і ІІ фаза – імунна [3]. У вітчизняній літературі зміни, що відбуваються в організмі людини при лептоспірозі, поділяють на 5 фаз [1].

Перша (І) фаза відповідає інкубаційному періоду і характеризується проникненням лептоспор із місця вхідних воріт у кров. Бактеріємія триває 5-7 днів, а далі ці збудники проникають у різні паренхіматозні органи – переважно в печінку, нирки, наднирники, селезінку, легені, де відбувається інтенсивне їх розмноження. У той же час вони спроможні долати гематоенцефалічний бар’єр і проникати в ліквор, тканину спинного мозку. Тривалість І фази – 7-20 днів.

Друга (ІІ) фаза збігається із початком клінічних проявів хвороби. Лептоспори знову з’являються в крові (лептоспіремія), де відбувається накопичення продуктів їх метаболізму і розпаду. З током крові (а можливо, й лімфогенно) відбувається вторинне проникнення лептоспор у різні органи і тканини, що супроводжується розвит­ком гіпер­ергічних реакцій. Найбільша кількість лепто­спор фіксується в нирках, печінці, наднирниках, оболонках мозку. Особливе значення має розмноження лептоспор у нирках, де вони локалізуються в звивистих канальцях і захищені від дії антитіл. Там вони інтенсивно розмножуються. У подальшому лептоспори тривалий час виділяються з сечею і заражують зовнішнє середовище. Друга фаза розвитку інфекційного процесу триває впродовж першого тижня захворювання і переходить у ІІІ фазу – період максимально виразних клінічних проявів. Велике значення має ураження продуктами розпаду лептоспор стінок кровоносних судин із підвищенням їх проникності та розвитком явного геморагічного синдрому [2]. Як результат з’являються численні геморагії у паренхіматозних органах, шкірі, підшкірній клітковині, серозних оболонках тощо. Можливі кровотечі з носа, вен стравоходу, маткові кровотечі, кровохаркання та інше. Наявні геморагічні прояви зумовлені також розвитком синдрому дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції. Мають також значення зниження коагуляційного потенціалу крові у зв’язку з ураженням печінки і частковий гемоліз еритроцитів під впливом гемолізинів і ліпази лептоспор. Розвиток паренхіматозного гепатиту і гемоліз еритроцитів є причиною появи жовтяниці різної інтенсивності. Протягом цього періоду відмічаються тяжкі ушкодження нирок за типом нефрозонефриту і розвитку гострої ниркової недостатності, що значно погіршує наслідки захворювання. Спостерігаються ураження серцево-судинної системи, органів дихання, травної системи, центральної нервової системи (ЦНС), наднирників, порушення кровотворення, а також дисфункція імунітету (зниження кількості Т- і В-лімфоцитів, підвищення рівня імунних комплексів). Ця ІІІ фаза відповідає другому тижню захворювання.

У IV фазі відбувається формування нестерильного імунітету. В крові збільшується концентрація антитіл (максимальна кількість аглютинінів у сироватці крові зазвичай виявляється на 21-28 день), але у нирках ще тривалий час зберігаються лептоспори, продовжується їх виділення з сечею, носійство у людини може тривати до 4 тижнів і більше. З ураженого організму лептоспори виділяються із сечею, слиною, калом і харкотинням. Початок цієї фази припадає на 3-й тиждень хвороби. Поступове посилення імунітету приводить до повного звільнення організму від лептоспор і формування стерильного імунітету (V фаза патогенезу), що буває зазвичай на 5-6-му тижні захворювання.

Клінічні прояви

вгору

Можна виділити такі клінічні періоди хвороби [1, 2]:

• інкубаційний період – 6-14 днів;
• період лихоманки, коли переважають загальні інфекційні симптоми, – 6-7 днів;
• жовтянично-геморагічний період, що супроводжується ураженням органів (переважно печінки, нирок, нервової системи), – 7-13 днів;
• період рецидивів – 4-5 днів;
• реконвалесценція – тривала.

Інкубаційний період триває в середньому від 6 до 14 днів, інколи до 20 днів, у середньому – 10 днів. Протягом цього часу відбувається адаптація збудника до організму, яка не супроводжується будь-якими проявами. Перебіг захворювання характеризується циклічністю.

У 98% випадків початок захворювання гострий із раптовим ознобом і швидким підвищенням температури тіла до 39-40°С. Продромальні явища, як правило, відсутні, але інколи вони проявляються у вигляді слабкості, нездужання, ознобу. Хворі зазвичай називають не лише день, але і час початку хвороби. Лихоманка в перші дні хвороби має постійний характер, іноді ремітуючий із коливаннями в 1,5-2,5°С упродовж доби. Зниження температури залежно від тяжкості хвороби відбувається на 3-12-й день критично або за типом прискореного лізису. Настає період апірексії тривалістю 3-7 днів, рідше довше, за яким можуть спостерігатися повторні підвищення температури. При рецидивах напади лихоманки помірні і більш короткі. Кількість температурних хвиль може бути від 2 до 5.

З перших днів хвороби різко проявляються симптоми інтоксикації: сильний головний біль, адинамія, загальмованість, безсоння. Однією з найбільш характерних ознак у цей період є біль у литкових м’язах, м’язах плечового поясу, в ділянці грудей, спини, живота. М’язовий біль дуже інтенсивний, виникає у стані спокою, підсилюється при найменшому русі та легкому обмацуванні; триває довго – до 8-10 днів.

У той самий період з’являються нудота, блювання, гіркота у роті, зникає апетит. Зростає біль у шлунку, який може ставати нестерпним й імітувати картину «гострого живота». Звертає на себе увагу зовнішній вигляд хворого: одутлість обличчя та гіперемія, різка ін’єкція судин склер, світлобоязнь. На губах і крилах носа можуть з’явитися герпетичні висипи, нерідко з геморагічним вмістом. У третини хворих на шкірі шиї, плечей, грудей, спини, живота, на кінцівках на 3-6-й день хвороби з’являється рясна висипка змішаного характеру (кіроподібна, скарлатиноподібна, уртикарна і петехіальна).

На 4-5-й день хвороби, іноді пізніше, у 30-60% хворих може розвинутися жовтяниця, що свідчить про перехід захворювання у другий, жовтянично-геморагічний період. Жовтяниця частіше спостерігається при лептоспірозі, спричиненому серогрупами Icterohaemorrhagiae. У сироватці крові збільшується загальна концентрація білірубіну до 70-400 мкмоль/л. Високий вміст білірубіну в крові є прогностично несприятливою ознакою. Одночасно спостерігається збільшення печінки. Край її видається з-під реберної дуги на 1-2 см, щільний, болісний при пальпації. У крові нерідко підвищується активність трансаміназ, лужної фосфатази, з’являється гіпергаммаглобулінемія, знижується рівень протромбіну.

Майже одночасно з жовтяницею часто з’яв­ля­ють­ся симптоми геморагічного діатезу. Ступінь їх виразності коливається в широких межах: від окремих петехіальних висипок на шкірі і слизових оболонках до великих за площею крововиливів у підшкірну клітковину, носових кровотеч, кривавого блювання («кавової гущі»), кровохаркання, маткових кровотеч. Інтенсивність жовтяниці і ступінь прояву геморагічного синдрому характеризують тяжкість перебігу захворювання і мають певне прогностичне значення. Важчим є прогноз у хворих із вираженим геморагічним синдромом, який більше пов’язаний із синдромом дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові (ДВЗ-синдромом), але не зі зниженням протромбінового індексу (до 70, однак не нижче). Проте відмічається тромбоцитопенія (до 28-100 × 10⁹/л), а також у всіх хворих визначається позитивний фібриноген «В».

При лептоспірозі в усіх хворих спостерігається ураження нирок. З’являються позитивний симптом Пастернацького та ознаки порушення сечоутворення: олігурія та навіть анурія. В сечі виявляється білок, еритроцити, лейкоцити, гіалінові, зернисті циліндри, клітини ниркового епітелію. У крові – азотемія. Ці зміни з боку нирок зумовлені зниженням секреторної й екскреторної їх функцій за рахунок гострого інфекційного інтерстиціального нефриту, який у процесі одужання й адекватної терапії повністю зникає, але описані окремі випадки його переходу у хронічний нефрит [1, 4].

З боку серцево-судинної системи спостерігається зниження артеріального тиску, іноді значне, аж до розвитку колапсу або шоку; пульс слабкого наповнення, у частини хворих відмічається брадикардія, особливо в період одужання; тони серця глухі, можуть бути порушення ритму серця (екстрасистолія, миготлива аритмія); нерідко можна вислухати систолічний шум на верхівці. Зрідка виникає перикардит, який супроводжується фібриляцією передсердь і шумом тертя перикарда. Ураження міокарда переважно вогнищеве, триває понад 12 місяців, у половини перехворілих – без позитивної ЕКГ-динаміки.

У легенях при різко окреслених явищах капіляропатії іноді формуються інфільтрати, зумовлені вогнищами крововиливів, що супроводжується кровохарканням. В останні роки описуються випадки, коли майже у 10% хворих у клінічній картині лептоспірозу переважають ознаки втягнення у процес легенів. Спочатку спостерігається поява сухого кашлю, який уже на 2-3-й день стає вологим із виділенням незначної кількості кров’янистого харкотиння. У хворих швидко розвивається задуха з відчуттям нестачі повітря, з’являється ціаноз, над легенями вислуховуються слабкі вологі хрипи. При рентгенологічному обстеженні виявляється картина набряку легень. При цьому показники центрального венозного тиску (ЦВТ) утримуються в межах норми, що разом із частим розвитком набряку легень на фоні інфекційно-токсичного шоку вказує на токсичний генез у межах респіраторного дистрес-синдрому (РДС).

Для лептоспірозу характерні зміни з боку ЦНС – загальномозковий синдром, менінгеальний (менінгізм або менінгіт – частіше при захворюваннях, спричинених збудниками серогруп Grіppotyphosa і Pomona), енцефалітний синдроми. Периферичні нейропатії не є звичними для даної хвороби, проте спостерігаються випадки мононевриту multіplex, інтрацеребральної гематоми, субарахноїдального крововиливу.

Загальний аналіз крові хворих на лептоспіроз виявляє помітне зниження кількості еритроцитів до 2 млн/мкл, виникає анізоцитоз, концентрація гемоглобіну може знижуватися до 30-50-70 г/л. Визначається лейкоцитоз до 11-20 тис./мл, нейтрофільоз із помірним зсувом вліво і зменшенням кількості лімфоцитів і еозинофілів. Нерідко виявляється зниження кількості тромбоцитів у крові до 28-100 × 10⁹/л, підвищення лейкоцитарного індексу інтоксикації до 2,07-10,0 (N-0,3-1,5), а також значне прискорення ШОЕ до 50-60 мм/год [5].

Характерним для лептоспірозу є ураження очей – увеїт, іридоцикліт, хоріоретиніт. Зрідка у розпал хвороби на тулубі може виявлятися неспецифічна роезользно-папульозна нерясна висипка, яка швидко минає.

При доброякісному перебігу хвороби, починаючи з 3-4-го тижня, настає поступове покращення стану хворих. Однак у 20-60% випадків може виникнути другий напад гарячки, і знову повторюються всі вище перераховані зміни в органах і тканинах, проте їх перебіг більш легкий. Тривалість рецидиву від 1 до 6 днів. Таких рецидивів може бути до 3-4. Тривалість захворювання у середньому 4-6 тижнів.

Ускладнення

вгору

Серед ускладнень лептоспірозу – гостра ниркова недостатність, рідше – гостра нирково-печінкова недостатність; гостра недостатність надниркових залоз, ДВЗ-синдром, тяжкі кровотечі, гостра серцева недостатність, міокардит, ендокардит, миготлива аритмія, різноманітні блокади серця, психоз, неспецифічна пневмонія, панкреатит, поліневрит та ін.

Навіть у разі тяжкого перебігу безжовтяничної форми лептоспірозу летальність становить не більше 0,6-1,0%, тоді як при тяжкій жовтяничній формі – досягає 40%.

У фазі пізніх ускладнень доволі часто описуються іридоцикліти (від 2-3 до 40-80% хворих), кератити та інші ураження органів зору. При диспансерному спостереженні за пацієнтами, які перенесли лептоспірозну інфекцію, пізні ускладнення виявлені у 7,5% випадків – увеїт, залишкові явища менінгоенцефаліту, пієліту, біль у м’язах верхніх і нижніх кінцівок.

Діагностика

вгору

На етапі клінічної діагностики потрібно враховувати епідеміологічні дані (контакт із забрудненою водою, перебування у місцях поширення гризунів, професійний фактор та ін.). Для ранньої клінічної діагностики лептоспірозу (в перші 4-5 днів) велике значення надають таким клінічним ознакам: раптовий початок з ознобом, висока гарячка, характерні міалгії, особливо литкових м’язів, поєднана патологія нирок, печінки, геморагічний синдром.

Загальний аналіз крові показує тромбоцитопенію, помірну анемію, гіперлейкоцитоз із нейтрофільозом і зсувом формули вліво, значне прискорення ШОЕ. При загальному аналізі сечі виявляють білок, еритроцити, незначну лейкоцитурію, гіалінові, іноді зернисті й навіть воскоподібні циліндри, клітини ниркового епітелію. За рахунок уробіліну сеча набуває червоного (цегляного) кольору, внаслідок появи в ній вільного білірубіну може бути коричневою. Залежно від вираження жовтяниці кал звичайного кольору чи знебарвлюється. За даними біохімічного аналізу крові, збільшується вміст азотистих метаболітів (сечовини, креатиніну), а при жовтяничній формі – білірубіну за рахунок як зв’язаного, так і вільного білірубіну, є незначне підвищення активності АлАТ і АсАТ, зниження протромбінового індексу.

Результати інструментальних досліджень (ЕКГ, ЕхоКС) свідчать про зниження скоротливості міокарда, гіподинамію, міокардіодистрофію, серцеву недостатність. Рентгенологічні інфільтрати виявляються у більшості хворих із кровохарканням. Рентгенівська картина дуже нагадує відповідні зміни при гострому РДС, коли на тлі вираженої щільності легеневої тканини або «снігової бурі» дуже складно виявити істинну пневмонію і абсцедування легень. В окремих випадках рентгенологічна картина нагадує інфільтративний і міліарний туберкульоз. У спинномозковій рідині визначається в основному лімфоцитарний, нерідко з геморагічним компонентом, плейоцитоз.

Специфічна діагностика. У перші дні хвороби діагноз можна підтвердити виявленням лептоспор при мікроскопії в темному полі − крові (взятої під час гарячки, краще з пальця або мочки вуха), сечі (з 6-7-го дня захворювання), у лікворі (за наявності ознак менінгіту). Проводять мікроскопію цитратної крові або осаду сечі, одержаного центрифугуванням.

Але більш доступним, високочутливим і специфічним є серологічний метод діагностики за допомогою реакції мікроаглютинації і лізису (РМАЛ) з живими культурами лептоспор (в Україні – 13 серогруп). Антитіла при лептоспірозі з’являються досить пізно, досягають максимального титру на 3-му тижні і пізніше. З метою ранньої діагностики рекомендують досліджувати сироватку крові, взяту в перші дні захворювання і через 5-7 днів. Навіть мінімальне зростання титру в динаміці, як правило, дає можливість підтвердити діагноз. При лептоспірозі достовірнішим вважається наростання титру в 4 рази і більше протягом хвороби. Виявлення сероконверсії у перші 10 днів хвороби є прогностично несприятливою ознакою, оскільки свідчить про гіперреактивність організму.

Діагноз лептоспірозу не завжди вдається підтвердити серологічно, але це ще не дає підстав відмовитися від нього при наявності вагомих клініко-лабораторних і епідеміологічних даних. Приблизно у половини хворих із тих, яким у стаціонарі лептоспіроз було діагностовано лише клінічно, вперше вдається виявити протилептоспірозні антитіла в періоді реконвалесценції при подальшому диспансерному спостереженні. У померлих знаходять лептоспори в нирках і печінці.

При лептоспірозі, спричиненому збудниками серогрупи Icterohaemorrhagiae, можна робити біологічну пробу − стерильно отриману від хворого кров, сечу або ліквор парентерально вводять гвінейським свинкам, в яких у разі позитивного результату спостерігають жовтяницю та геморагії, а при розтині виявляють лептоспори в крові та внутрішніх органах.

Розроблено також імуноферментний аналіз для виявлення в крові як антигенів лептоспор, так і окремих класів антитіл до них. У полімеразній ланцюговій реакції можна виявити генетичний матеріал збудника. У розвинених країнах іноді проводять біопсію печінки з подальшим дослідженням біоптату в реакціях імунофлюоресценції.

Лікування

вгору

Обов’язкова госпіталізація до інфекційного відділення, за необхідності надання невідкладної допомоги – до відділення інтенсивної терапії. Призначають ліжковий режим, дієту № 5, якщо уражені нирки – № 7.

Етіотропна терапія включає поєднане застосування імунних та антибактеріальних засобів [1, 4, 5]. Найкращий ефект спостерігається при застосуванні такої терапії з перших днів захворювання (перші 2-3 дні від початку хвороби). У разі найменшої клінічної підозри у хворого з лихоманкою необхідно, не чекаючи бактеріологічного і серологічного підтвердження лептоспірозу із формування розгорнутого симптомокомплексу із втягненням у патологічний процес паренхіматозних органів, розпочати етіотропне лікування.

• Упродовж 2-3 днів вводять полівалентний протилептоспірозний γ-глобулін по 5-10 мл внутрішньом’язово (в/м) або імуноглобулін лептоспірозний по 20-30 мл в/м.
• Крім того, рекомендується застосування пеніциліну. Одразу по госпіталізації призначають бензилпеніцилін по 2 млн ОД 6 разів на добу в/м, за наявності менінгіту добова доза може доходити до 24 млн ОД. Застосовується залежно від клінічної ситуації протягом 7-10 днів або до 2-го дня нормальної температури тіла. Пеніцилін вважається препаратом вибору через високу чутливість лептоспор до нього та через відсутність побічних явищ із боку печінки та нирок, які часто вражаються при лептоспірозі. Може застосовуватися цефотаксим по 1 г 4 рази на день в/в, цефтріаксон 1 г 2 рази на день упродовж 7-10 днів.
• У разі непереносимості пеніциліну слід призначати тетрациклін внутрішньо (0,8-1,2 г/добу). При інфекційно-токсичному шоку або набряку легень перші ін’єкції пеніциліну слід вводити в половинній дозі, а надалі, через 3-5 ін’єкцій, збільшувати дозу зі стабілізацією гемодинаміки, оскільки при антибіотикотерапії може відбуватися масивний розпад лептоспор із виділенням значної кількості ендотоксину у кров, що може призвести до різкого погіршення стану хворого.
• При легких випадках можливо застосувати амоксицилін по 0,5-1 г 3 рази на день протягом 5-7 днів. Також можна призначити доксициклін по 0,1 г 2 рази на день протягом 5-7 діб пер­орально, однак тільки в разі відсутності у хворого жовтяниці.

У публікаціях із лептоспірозу у західних країнах [3] як альтернативу пеніциліну рекомендують доксициклін по 100 мг в/в або per os кожні 12 годин або ампіцилін по 0,5-1,0 г в/в кожні 6 годин. При лептоспірозному менінгіті автори рекомендують: доксициклін по 100 мг в/в або per os кожні 12 годин, чи пеніцилін G по 5 млн ОД в/в кожні 6 годин, або ж ампіцилін по 0,5-1,0 г в/в кожні 6 годин.

Разом із антибіотикотерапією важливо проводити і патогенетичну терапію, спрямовану на корекцію порушень в організмі, пов’язаних із дією на тканини лептоспірозних токсинів. Застосовують такі заходи:

• Усунення проявів інтоксикації: стимуляція ді­урезу. Ефективність методів екстракорпоральної детоксикації (гемосорбція, плазмосорбція, плазмаферез) на сьогодні чітко не доведена.
• Корекція порушень і підтримка водно-електролітного обміну: контроль водного балансу, корекція електролітних порушень (гіпокаліємії або гіперкаліємії у разі гострої ниркової недостатності (ГНН)).
• Доведено, що у хворих із жовтяничною формою лептоспірозу спостерігається активація перекисного окислення ліпідів мембран і зменшення антиоксидантної активності плазми крові, тому застосовують препарати із анти­оксидантною активністю; зокрема, є рекомендації призначати аскорбінову кислоту, L-токоферол, силімарин (карсил).
• Зважаючи на наявність коагулопатії при лептоспірозі та її певний вплив на тяжкість перебігу й результат захворювання, одним із важливих напрямків терапії вважається профілактика ДВЗ-синдрому. Зазвичай із перших днів захворювання призначають гепарин підшкірно 60-100 ОД/кг кожні 4 години. Враховуючи фармакодинаміку низькомолекулярних фракціонованих гепаринів, є рекомендації віддавати перевагу їм.
• У разі розвитку олігурії рекомендують призначати загальноприйняту терапію, а при стійкій олігоанурії з азотемією – гемодіаліз. Показання для гемодіалізу такі ж, як і при ГНН будь-якого іншого походження.

Інфузійна терапія включає засоби, що поліпшують центральний і периферичний кровообіг, серцеву діяльність, забезпечують корекцію водно-електролітних, гемокоагуляційних, кислотно-лужних порушень.

З метою зменшення проявів інтоксикаційного синдрому призначають збалансовані розчини кристалоїдів (розчини Рінгера, Рінгер-лактатний, стерофундин) та препарати багатоатомних спиртів (реосорбілакт). Доведено, що застосування реосорбілакту в комплексному лікуванні хворих із тяжким і середньо-тяжким перебігом лептоспірозу позитивно впливає на швидкість одужання, нормалізацію показників порушеного гомеостазу і функцій життєво важливих органів [6].

За необхідності введення великих об’ємів інфузійних засобів до складу інфузійної терапії додають розчини ГЕК (гекодез, гекотон) та розчини желатинів (волютенз). Зупинемося докладніше на останньому препараті.

Волютенз являє собою 4% розчин сукцинованого желатину, розчинений у збалансованому електролітному розчині плазмової концентрації, з середньою молекулярною масою 30 000 Да. Теоретична осмолярність 274 мОсм/л. Колоїдно-онкотичний тиск (КОТ) волютензу становить 33 мм рт. ст. Елімінація здійснюється в основному через нирки. Волемічний ефект еквівалентний кількості введеного розчину (100%), тривалість гемодинамічного ефекту – близько 3-4 годин.

Особливістю використання волютензу є те, що з токсикологічної точки зору обмежень дози він не має. Максимальна добова доза визначається ступенем гемодилюції. Слід дотримуватись обережності, щоб уникнути зниження гематокриту нижче критичних значень. Значення, що вважаються критичними для пацієнта, варіюють індивідуально, залежно від капілярної екстракції кисню, віку, циркуляторного резерву і клінічного стану. Для пацієнтів із нормальною потребою у кисні і неушкодженим компенсаторним механізмом може бути прийнятною гемодилюція до рівня гемоглобіну 8 г/100 мл або гематокриту 25%; у пацієнтів відділень інтенсивної терапії гемоглобін не повинен падати нижче 10 г/100 мл або гематокрит – нижче 30%.

У разі наявності відповідних показань до програми інфузійної терапії включають також розчини для корекції гіпокаліємії (ГіК), поліпшення периферичного кровообігу (латрен, тівортін), усунення метаболічного ацидозу (сода-буфер) тощо.

Список літератури

1. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. – В 3-х т. – К.: Здоров’я, 2002. – Т. 3. – 904 с.

2. Кореткина Г.Н. В кн.: Покровский В.И. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 1996. – С. 244-250.

3. Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. Antimicrobial Therapy, Inc. Hyde Park, 1999. – 241 pp.

4. Постовит В.А. Инфекционные болезни. Руководство. – СПб, 1997. – С. 188-201.

5. Бернасовская Е.П. и соавт. Лептоспироз. – К.: Здоров’я, 1989. – 162 с.

6. Гебеш В.В., Сухов Ю.А. Дезинтоксикационная терапия реосорбилактом в комплексном лечении больных лептоспирозом // Мистецтво лікування. – 2004. – № 14. – С. 80-81.

7. Шлапак І.П., Голубовська О.А., Галушко О.А. Інфузійна терапія інфекційних хвороб: посібник-довідник практикуючого лікаря. – К., 2015. – 288 с.