Використання компонентної терапії і свіжої цільної крові: дискусійні питання

У рамках III Міжнародного конгресу з інфузійної терапії, що проходив 6-7 жовтня 2016 року в Києві, відбулася важлива дискусія щодо використання свіжої цільної крові в лікуванні кровотеч після травм та пологів. Професор Ф.С. Глумчер – доктор медичних наук, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та професор О.М. Клигуненко – доктор медичних наук, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти Дніпропетровської медичної академії МОЗ України у своїх доповідях доводили доцільність переливання свіжої цільної крові (СЦК) за показаннями. Їхнім опонентом виступав директор Інституту патології крові та трансфузійної медицини НАМН України, доктор медичних наук, професор В.Л. Новак, який надавав аргументи проти використання свіжої цільної крові як засобу першої лінії допомоги при крововтраті та акцентував на необхідності надавати перевагу застосуванню компонентної терапії (КТ).

Професор Ф.С. Глумчер та професор О.М. Клигуненко говорили про суттєві переваги використання СЦК над компонентною терапією у низці випадків. Одним із аргументів на користь переваг трансфузії СЦК було зменшення кількості ускладнень, що виникають при вливанні великої кількості багатокомпонентних препаратів крові одному пацієнту. Також автори доповіді звернули увагу на пом’якшення дилюційного ефекту (порушення спів­відношення електролітного та компонентного складу) при використанні цільної крові на відміну від такого при застосуванні кристалоїдних та колоїдних розчинів. Спрощена методика заготівлі свіжої цільної крові, на відміну від методики заготівлі окремих компонентів, дає можливість не гаяти інколи такий дорогоцінний час. Професор О.М. Клигуненко наголосила, що для застосування СЦК є певні показання: геморагічний шок, неможливість зупинити кровотечу хірургічним методом, значні акушерські кровотечі або трансфузія в умовах бойових дій.

З часом погляди на заборону використання СЦК почали переглядати. Особливо змінилася концепція після введення такого поняття, як «Damage control resuscitation», суть якого полягає, по-перше, у зміні співвідношення у компонентній терапії між свіжозамороженою плазмою (СЗП) та еритроцитарною масою (ЕМ) до 1 : 1 або 1 : 1,5, а по-друге, – у ранньому (без отримання даних лабораторного контролю) введенні СЗП. На жаль, при переливанні окремих компонентів крові важко досягнути оптимальних, притаманних цільній крові концентрацій. Підсумовуючи вищезазначене, було наголошено, що якщо у пацієнтів із кровотечею, яка загрожує життю, терапія препаратами крові недоступна або неефективна (особливо при рефрактерній коагулопатії), співвідношення користь/ризик трансфузії теплої свіжої цільної крові робить доцільним її застосування. Крім того, нещодавно отримані дані (Transfus Med Rev. 2003 Jul; 17 (3): 223-31) свідчать про те, що переливання СЦК може бути ефективнішим, ніж терапія препаратами крові, тобто консервованими еритроцитами, СЗП та тромбоцитами, у хворих із критичними станами. До переваг використання СЦК також слід віднести її більшу ефективність щодо корекції коагулопатії та шоку, мінімізацію негативних ефектів використання трансфузій RBC (червоні кров’яні тільця) тривалого терміну зберігання. Свіжа цільна кров збільшує серцевий викид, покращує мікроциркуляцію, засвоєння кисню порівняно з консервованою цільною кров’ю або RBC. Як доказ були представлені результати нещодавнього дослідження (Crit Care Med. 2003 Dec; 31 (12 Suppl): S687-97), які підтвердили, що функції еритроцитів у свіжій цільній крові збережені краще. Наступною перевагою СЦК була названа більша концентрація факторів згортання порівняно з КТ у співвідношенні 1 : 1 : 1 (RBC : СЗП : тромбоцити). Для пацієнтів із гострою травматичною коагулопатією трансфузія СЦК може скорегувати цей стан більш ефективно, ніж компонентна терапія внаслідок кращої функції та концентрації тромбоцитів та плазми крові.

Що ж до недоліків СЦК, то автори назвали такі:

• вищий ризик бактеріальної контамінації або розмноження бактерій;
• необхідність тестування безпеки, що може збільшувати час до початку трансфузії;
• короткий термін придатності (до 8 годин при 20°С);
• збільшення ризику реакції «транс­плантат проти хазяїна»;
• потреба в 30-хвилинній підготовці свіжої цільної крові перед початком трансфузії.

Висновки із загальної інформації з обох доповідей «за» використання СЦК були такі: застосування СЦК замість компонентної терапії може забезпечити більш ефективну корекцію або взагалі запобігти коагулопатії, дозволить знизити необхідний об’єм ресусцитації, зменшити термін між забором крові та трансфузією її реципієнту. Застосування СЦК покращує результати лікування, зменшуючи ризик розвитку поліорганної недостатності, інших ускладнень та смерті.

Опонент професор В.Л. Новак наголосив на небезпеці використання свіжої цільної донорської крові, аргументувавши тим, що ніхто не веде статистику ускладнень таких переливань. Дуже часто виникають віддалені наслідки у вигляді імунологічних конфліктів, особливо в осіб молодого віку. Великої шкоди реципієнту завдають лейкоцити донора, які переливаються разом із СЦК.

Безумовно, цільна донорська кров може використовуватися лише в екстрених випадках, коли немає можливості перелити окремі компоненти крові, зауважив професор. На жаль, на сьогоднішній день немає чіткого механізму застосування цільної донорської крові, прийнятого на державному рівні. В інструкції з переливання крові, затвердженої МОЗ України у 1999 році, яка є обов’язковою до виконання, зазначено: «Цільна донорська кров може застосовуватися виключно в екстремальних умовах, коли відсутні необхідні компоненти» та «Показань до планових переливань цільної крові в наш час не існує».

Часто для корекції таких станів, як анемія, тромбоцитопенія, необхідні саме окремі компоненти крові, і застосування СЦК у таких випадках є помилкою. Використання великої кількості свіжої цільної донорської крові (4-6 л) для корекції таких станів призводить до імунологічного конфлікту.

Важливою є також інфекційна безпека. На жаль, статистика невтішна: Україна входить до низки європейських країн із найвищими показниками поширення ВІЛ-інфекції, вірусних гепатитів В, С, сифілісу. Недостатність скринінгу донорської крові робить трансфузії компонентів та препаратів, а особливо цільної крові, небезпечними.

Отже, чіткої позиції з приводу переливання свіжої цільної крові на сьогоднішній день немає. Звісно, переливання СЦК – це не рутинна процедура, а терапія екстремальних станів, коли відсутні можливість та час шукати окремі компоненти крові, і для порятунку пацієнта є лічені хвилини. Опоненти погодилися, що необхідно на законодавчому рівні створити протоколи та алгоритми, в яких було б надано чітке розуміння, де можна використовувати свіжу цільну кров, а де слід застосовувати тільки компоненти крові.

Підготував Дмитро Кравець