Фальсифікований алкоголь: небезпеки отруєння та інтенсивна терапія

Кожного року ми стаємо свідками гострих отруєнь, подекуди масових, причинами яких є вживання психотропних і наркотичних речовин, алкоголю та його сурогатів, споживання отруйних грибів тощо. Не виняток і отруєння фальсифікованим алкоголем, в першу чергу – метанолом. Цей спирт широко використовується як розчинник, базова хімічна сполука для синтезу інших речовин, паливо тощо. Метанол часто трапляється у складі побутових виробів, включаючи лаки, тосол, антифриз тощо. У світі щодня використовують близько 225 мільйонів літрів метанолу.

Такі органолептичні властивості метилового і етилового спиртів є причиною того, що постраждалі в момент отруєння часто не знають, що вони вживають не винний, а метиловий спирт. Нерідко такі отруєння бувають груповими. Представляючи собою відносно малотоксичну речовину, метанол небезпечний тим, що у процесі його метаболізму утворюються проміжні продукти, які є більш токсичними і небезпечними. Вони спроможні зумовити токсичний амавроз (іноді незворотний), інвалідизацію і, часто, смерть постраждалих. Небезпека цих отруєнь полягає ще і в тому, що вони мають латентний період, і особи, які вжили метанол, звертаються за медичною допомогою запізно, коли видалити отруту, що з’єдналася з рецепторами і органами-мішенями, проблематично.

Епідеміологія

вверх

За даними Держпродспоживслужби, станом на 18 жовтня 2016 року в Україні зареєстровано 142 випадки отруєнь фальсифікованим алкоголем, з них 64 завершилися летально.

Так, у Дніпропетровській області сурогатами алкоголю отруїлися 8 осіб, із них померли двоє. В Миколаївській області загальна кількість постраждалих від отруєнь фальсифікованим алкоголем становить 6, з яких померли 5. В Харківській області кількість випадків отруєнь фальсифікованим алкоголем – 96, померли 49 осіб. В Запорізькій області отруїлося 18 осіб; у Житомирській області (м. Бердичів) – 3 особи, з них померла одна; в Донецькій області (м. Лиман) – 9, з них 5 – померли, в Луганській області (м. Рубіжне) отруїлося та померло дві особи.

За результатами судово-медичної експертизи у 43 померлих у крові виявлено метанол (Харківська область – 37 випадків, Миколаївська область – 5, Житомирська – 1). Отже, метанол став причиною летальних наслідків майже у третини померлих від отруєнь фальсифікованим алкоголем.

За даними відділення гострих отруєнь Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, за попередні 10 років зареєс­тровано 41 випадок отруєння метанолом, із них 9 (21,95%) летальних. Слід зазначити, що в окремі роки отруєння метанолом по відділенню взагалі не реєструвалося. Але ці дані не віддзеркалюють справжньої картини. В цю кількість потерпілих не включені померлі на дому чи на місці випадку, які не доставлялися до лікарні. По звіту за 9 місяців 2016 року зареєстровано 4 випадки отруєння метанолом без смертельних виходів.

Час від часу у світі реєструються масові отруєння метанолом, які подекуди можна розцінити як епідемію хімічної травми. Так, у червні 2015 року більше 90 осіб померло у Mumbai (ре­гіон Індії), у період від 14 до 26 квітня цього ж року зареєстровано 23 смертельних випадки у Нігерії, в 2015 р. також зареєстровано 23 смертельних випадки у Стамбулі (Туреччина).

Згідно з даними Bureau for Chemical Substances / Бюро по визначенню хімічних речовин (м. Лодзь, Польща, 2015 р.), з 2000 по 2013 р. від отруєння метанолом померло 326 осіб. Типовим постраждалим вважався чоловік близько 50 років з наявними алкогольними проблемами.

Причинами досить значної кількості отруєнь є фальсифікація алкоголю (основна причина), помилковий прийом рідин, що містять метанол замість етанолу, випадкове (з необережності) вживання рідин, що містять метанол з немаркованої тари (замість води тощо).

Токсичні дози

вверх

Хоча інтоксикація метанолом може відбуватися при певних умовах інгаляційним або – дуже рідко – перкутанним шляхом, все ж у більшості (понад 99%) випадків спостерігався ентеральний шлях отруєння. Токсична доза метанолу ва­ріює залежно від індивідуальних особливостей організму та ефективності надання невідкладної допомоги. Концентрації метанолу в крові вище 50 мг/100 мл пов’язані з тяжкою інтоксикацією; концентрації вище 150-200 мг/100 мл потенційно небезпечні для життя, якщо потерпілому не проводиться інтенсивна терапія [4, 7].

До вжитого метанолу може бути різко виражена індивідуальна чутливість. Так, при вивченні групових отруєнь, коли всі постраждалі прий­няли приблизно однакову кількість метанолу, поряд із тяжкими і смертельними випадками майже завжди доводиться спостерігати осіб, у яких не було жодних, навіть суб’єктивних проявів отруєння. Більшість авторів вважають токсичною дозою 7-8 мл, а потенційно смертельною – 30-100 мл. Внаслідок різної індивідуальної чутливості до метанолу траплялися смертельні отруєння і при прийомі 5 мл (у дорослих), водночас при дозі 250-500 мл іноді спостерігалися лише легкі отруєння [1]. За даними Бережного Р.В. [1], найбільша кількість смертельних отруєнь відбувалася після прийому 100 мл і більше метилового спирту, доза у 30 мл була найменшою, яка призвела до летального результату. В одному випадку смерть настала після прийому 1200 мл чистого метанолу.

Токсикокінетика/токсикодинаміка метанолу

вверх

Потрапляючи до організму, метанол швидко з’являється у крові. За даними Маркової І.В., Афанасьєва В.В. [3], резорбція метилового спирту відбувається протягом однієї години. При низьких концентраціях метанолу у плазмі процес елімінації підкорюється законам кінетики першого порядку (зниження концентрації спирту зворотно пропорційно часу), при високих концентраціях – законам кінетики нульового порядку (зниження концентрації не залежить від часу і становить 8,5 мг/(дл × год). Це пояснює різні періоди напіввиведення (Т_1/2) метанолу, тривалість яких залежить від кількості випитого спирту. Т_1/2 метилового спирту, прийнятого у низьких дозах, становить від 14 до 27 годин і збільшується до 30 годин при значних вжитих дозах. Якщо проводиться лікування етанолом, то цей період зростає до 35 годин.

Метаболізм метанолу переважно (95%) відбувається у печінці, 4-5% його виводиться легенями у незмінному вигляді і близько 1% – із сечею через нирки.

Перетворення метанолу представляє собою типову реакцію «летального синтезу», або реакцію токсифікації, коли речовина, що потрапила до організму, менш токсична, аніж продукти її метаболізму. Ключову роль у цьому відіграють ферменти алкогольдегідрогеназа і альдегіддегідрогеназа. Особливу роль у метаболізмі метилового спирту відіграють коферменти і вітаміни; серед них найбільш досліджено взаємодію фолієвої кислоти і продуктів деградації метанолу. Фолат розглядається у ролі найважливішого кофактора, що сприяє різним типам окислення з чіткою видовою резистентністю до токсичної дії спиртів [3].

Метанол окислюється в організмі значно повільніше етилового спирту. Наприклад, в експериментах на щурах було встановлено, що метанол окислюється зі швидкістю 25 мг/кг на годину, в той час як етанол – 175 мг/кг на годину [1]. Найбільшу окислювальну здатність мають гепатоцити; практично не окислюється метиловий спирт у мозку. Уповільнений процес окислення метанолу в організмі має значення в механізмі його токсичної дії. Продукти окислення – формальдегід і мурашина кислота – дуже токсичні, і тривала наявність їх в організмі підсилює інтоксикацію. Звідси зрозуміла небезпека повторних прийомів метилового спирту.

Первинним продуктом окислення метанолу є формальдегід – високотоксичний продукт, який частково зв’язується з білками, а частково окислюється до мурашиної кислоти. Суттєву роль у клініці отруєння відіграють форміати (до них належать аніон мурашиної кислоти НСОО^–, а також солі та/або ефіри мурашиної кислоти). Окислення формальдегіду до мурашиної кислоти протікає швидко, тоді як ця кислота окислюється дуже повільно. У зв’язку з цим багато авторів не могли виявити формальдегід в організмі постраждалого, а мурашина кислота легко визначалася як у крові, так і в сечі. Разом із мурашиною кислотою утворюються й інші органічні кислоти, наприклад, молочна і глюкуронова. Внаслідок накопичення цих кислот рН плазми знижується (іноді сягаючи 7,2-6,9), що стає причиною тяжкого ацидозу. Тяжкість отруєння перебуває в прямій залежності від ступеня вираженості ацидозу. Метиловий спирт може спричиняти дію на гем гемоглобіну, знижуючи його функціональну активність, а також на клітинні ферменти, блокуючи таким чином окислювальні процеси в організмі. Внаслідок цього розвивається тканинна гіпоксія і відбувається типове для цього отруєння ураження сітківки та зорового нерва. Такі ураження ґрунтуються на порушенні фосфорилюючих процесів у системі цитохромоксидази (цитохром типу аа3). В результаті змінюється енергоутворення, внаслідок чого порушується перенос речовин через аксолему, що супроводжується демієлінізацією і наступною атрофією зорового нерва [3].

У крові метиловий спирт виявляється вже через годину після отруєння і в незміненому вигляді циркулює протягом 3-4 днів. Близько 20% прий­нятої кількості виділяється з сечею у вигляді мурашиної кислоти, яку можна виявити до 5-6-го дня.

Клінічні прояви

вверх

Отруєння за їх перебігом умовно можна поділити на три стадії: наркотичну, ацидотичну і стадію ураження центральної нервової системи (включає розлади зору). Ступінь вираженості стадій залежить від дози отрути і чутливості організму.

Після прийому метилового спирту постраждалі перебувають у стані ейфорії, яка глибиною й виразністю не відрізняється від такої при отруєнні етиловим спиртом. Ефект сп’яніння, як правило, незначний. Постраждалі часто не відзначають ні збудження, ні піднесеного настрою, проте нерідко скаржаться на сильне запаморочення з незначною ейфорією, порушення ходи. Іноді ейфорія повністю відсутня. Сп’яніння нерідко переходить у сон, і настає прихований період, який у 90% випадків має тривалість від 1-3 до 24 годин і в 10% випадків – понад 24 години, але не більше 48 годин [1]. Після завершення прихованого періоду проявляються загальні та очні симптоми отруєння. За перебігом отруєння буває: легким, середньої тяжкості (офтальмотоксична форма) і тяжким (генералізована форма).

При легкій формі отруєння постраждалі скаржаться на загальну слабкість, нудоту, виснажливе і тривале блювання, запаморочення, головний біль, іноді сильний біль у животі. Ця симптоматика реалізується внаслідок подразнення метанолом слизової оболонки шлунка [4]. Відсутність проявів з боку травного каналу не виключає тяжкої інтоксикації. Зазвичай розвивається панкреатит, при якому реєструється збільшення концентрації сироваткової амілази [6]. В одній із серій спостережень він спостерігався у 2/3 випадків [15]. На розтині може бути виявлений геморагічний панкреатит. Підвищення рівня печінкових амінотрансфераз зазвичай незначне і минуще.

У деяких випадках потерпілі впадають у глибокий і тривалий (наркотичний) сон, після якого нерідко відзначається лише легке нездужання з наступним швидким одужанням. В інших випадках дуже довго тримаються загальне нездужання, головний біль і біль у животі. Навіть при легких формах отруєння постраждалі скаржаться на порушення зору, наявність туману, сітки перед очима, зниження гостроти зору.

Описані випадки, коли загальні симптоми отруєння майже не проявляються, і такі особи звертаються безпосередньо до окуліста зі скаргами на біль в очах, мерехтіння, зниження гостроти зору, що переходить у сліпоту. Середній термін перебування в лікувальному закладі осіб із легкою формою отруєння – 5-6 днів.

Офтальмотоксична форма отруєння починається так само, як і легка. Постраждалі скаржаться на нездужання, головний біль, біль у животі тощо. Через 1-2 дні настає різке зниження зору або повна сліпота. При огляді пацієнта звертає на себе увагу розширення зіниць зі значним послабленням фотореакції. При офтальмологічному обстеженні відзначаються гіперемія сосків зорового нерва, розпливчастість меж сосків. У наступні дні тимчасове поліпшення зору чергується зі значним погіршенням, аж до повної сліпоти з атрофією зорового нерва. Ступінь ураження зору зазвичай нерівномірний: при повній сліпоті на одне око гострота зору другого ока може залишатися в межах 0,1 і навіть 1,0. Приблизно у 12% усіх потерпілих із офтальмотоксичною формою отруєння з часом відбувається повне відновлення зору.

Генералізована форма отруєння характеризується бурхливим і швидким розвитком симптомів. Після латентного періоду з’являється різкий ціаноз, порушується дихання (типу Куссмауля). Порушення дихання може ускладнитися набряком легень або респіраторним дистрес-синдромом. Також реєструються серйозні порушення з боку серцевої діяльності (тахікардія, гіпотензія). Брадикардія, поєднана з аритмією, екстрасисто­лією, розглядаються як несприятливі прогностичні симптоми. У деяких випадках відзначається різке збудження постраждалих: вони стогнуть, зриваються з ліжка, голосно кличуть на допомогу, скаржаться на сильний біль у нижній частині тулуба і живота.

Притомність поступово змінюється глибокою комою. В цей період при явищах паралічу дихання може настати смерть. Максимум смертей (92%) припадає на перші три доби з моменту прийому метанолу; при цьому на першу добу припадає 21,7% летальних випадків.

Прогностичними критеріями тяжкого отруєння метанолом із можливими незворотними наслідками вважають:

• інтервал між прийомом отрути всередину і початком лікування більше 10 годин;
• рівень форміату в крові близько 0,5 г/л (11,1 ммоль/л) [11,12].

При клінічному обстеженні вже на самих ранніх стадіях визначається різкий ацидоз, який, однак, може розвинутися і пізніше, на 2-3-й день. Реакція сечі різко кисла, виявляється незначна кількість білка. Ураження нирок (гострий токсичний нефрозонефрит) є найбільш грізним і частим ускладненням при тривалому перебігу отруєння. Нерідко розвивається гострий токсичний міокардит із болем у ділянці серця, глухістю тонів, систолічним шумом. Пульс стає аритмічним, до 100-120 на хвилину. На електрокардіограмі (ЕКГ) виявляються ознаки гіпоксії міокарда, атріовентрикулярна блокада, порушення внутрішньошлуночкової провідності. Показовим є згущення крові: збільшуються показники гемоглобіну та еритроцитів, гематокрит, з’являється лейкоцитоз із токсичною зернистістю. По мірі одужання гемограма наближається до норми. Рівень глюкози у крові не підвищується. Трансамінази крові мають зазвичай нормальну активність.

Якщо потерпілий переживає гострий період, через 7-10 днів розвивається тяжке ураження сітківки і зорових нервів із різким зниженням гостроти зору і сліпотою. Іноді виникає токсична енцефалопатія з безсонням, страхом за своє здоров’я, занепокоєнням. За кілька годин до смерті зазвичай розвивається гострий розлад периферичного кровообігу, що пояснюється порушенням центральної регуляції тонусу судин.

Дослідники A.G. Egland, R.L. Douglas [7] представляють прогноз залежно від кількості метанолу у крові (таблиця).

Лікувальні заходи спрямовані на швидке видалення отрути з організму, боротьбу з ацидозом, запобігання запальним і аутоімунним процесам.

Обстеження пацієнта

вверх

• Загальний аналіз крові (може виявити анемію).
• Загальний аналіз сечі (допоможе визначити відсутність або наявність порушень водного обміну, зокрема дегідратацію).
• Визначення групової та Rh-приналежності крові (необхідно при катетеризації центральних вен для визначення центрального венозного тиску (ЦВТ), проведення гемодіалізу).
• Визначення рівня глюкози у крові (може виявити гіпоглікемію).
• Визначення загального білка (визначатиме вихідний нутритивний стан пацієнта).
• Визначення трансамінази, білірубіну (рівні можуть бути підвищені).
• Визначення сечовини, креатиніну (оцінюється вихідний стан).
• Визначення α-амілази крові (підвищений рівень при супутньому панкреатиті, панкреанекрозі).
• Визначення осмолярності плазми (часто реєс­трується збільшення осмолярного проміжку).
• Визначення електролітів плазми (часто реєс­трується збільшення аніонного проміжку).
• Часте визначення кислотно-основного стану, газів крові.
• При можливості – токсикологічна верифікація отрути у біосередовищах постраждалого.

За необхідності додатково проводять:

• рентгенографію органів грудної клітки;
• електрокардіографію;
• ультразвукове дослідження;
• комп’ютерну томографію.

Виражений ацидоз (часто рН менше 7,3) у поєднанні з болем у животі, токсичним амаврозом є патогномонічними ознаками отруєння метанолом.

До характерних ознак також належать збільшення аніонного проміжку (АП) та збільшення осмолярного проміжку (ОП). Ці порушення розраховуються таким чином:

АП = Na⁺ - (Cl^- + HCO₃^2-).

Нормальні значення АП не перевищують 16 мекв/л і в середньому становлять 8-12 мекв/л.

Визначення ОП:

(2) визначається осмолярність плазми на кріоосмометрі;

(3) від значення осмолярності, отриманого на кріоосмометрі (2), віднімають розраховану осмолярність (1). Отриманий результат буде визначати ОП.

Наприклад, якщо осмолярність за даними кріо­осмометрїі становить 330 мосм/л, а вирахувана осмолярність – 291 мосм/л, то, відповідно, ОП буде дорівнювати: 330 – 291 = 39 мосм/л. Фізіологічне значення ОП не повинно перевищувати 10 мосм/л.

Диференційна діагностика

вверх

Диференційну діагностику слід проводити з:

• отруєнням етиленгліколем,
• отруєнням ізопропіловим спиртом,
• діабетичним кетоацидозом,
• енцефалітом,
• менінгітом,
• панкреатитом,
• гіперосмолярною гіперглікемічною комою,
• гіпоглікемічним станом.

Лікування

вверх

При госпіталізації пацієнт має бути оглянутий на предмет необхідності проведення реанімаційних заходів. Якщо потреби в цьому немає, зусилля спрямовують на стабілізацію стану постраждалого та на деконтамінацію отрути, яка ще не всмокталася.

При ентеральному шляху отруєння є необхідність у промиванні шлунка. Але ця процедура може мати обмеження. Її відтерміновують при нестабільних показниках гемодинаміки (проводять після стабілізації), а також відкладають у разі непритомного стану постраждалого. При такій ситуації промиванню шлунка передує інтубація трахеї. Ефект промивання шлунка залежить від проміжку часу, що минув від початку прийому токсичної речовини. Якщо з моменту отруєння минула година, то шляхом промивання шлунка можна видалити до 50% вжитого токсиканта, якщо минуло 2 години – можлива кількість видаленого токсиканта зменшується до 40%. Надалі зі збільшенням часу від прийому токсичної субстанції до деконтамінації травного каналу ефект цієї процедури прогресивно знижується [9].

Промивання шлунка у хворих із ентеральним потраплянням отрути в організм (як і при отруєнні метанолом) здійснюють товстим зондом, попередньо змащеним лубрикантом (зазвичай це стерильна вазелінова олія). Пацієнта вкладають на лівий бік, головний кінець ліжка опускають на ≈ 10^о, за відсутністю протипоказань, ротоглотку потерпілого обробляють спреєм 10% лідокаїну.

Після введення зонда першу порцію шлункового вмісту зливають в окремий посуд для подальшого токсикологічного дослідження. Далі промивання здійснюють до отримання чистих промивних вод. Слід пам’ятати, що одноразова порція води, яка вливається в зонд, розраховується за правилом: 5 мл води на 1 кг маси тіла (наприклад, маса тіла хворого 70 кг – вливається 350 мл, 80 кг – 400 мл відповідно). Різниця між кількістю влитої води на промивання і видаленої води через зонд не повинна перевищувати 10-15%. Запах алкоголю зі шлункового вмісту при промиванні підтвердить правильність проведення цієї процедури. Після завершення промивання перед видаленням зонду у шлунок вливають суміш розведеного у воді активованого вугілля в дозі 1 г/кг маси тіла хворого. Для стимуляції очищення кишківника від отрути можна у зонд ввести сорбіт у дозі 1 г/кг маси тіла, після чого зонд видаляють. Якщо пацієнт у непритомному стані або перебуває на штучній вентиляції легень чи при самостійному диханні через ендотрахеальну трубку, слід ввести назогастральний зонд для контролю за шлунковим вмістом. Після 6 годин із моменту вживання метанолу процедура промивання шлунка вважається неефективною.

У разі, коли пацієнт із підозрою на пероральний прийом метанолу залишається безсимптомним, йому все одно проводиться промивання шлунка та вводиться в зонд активоване вугілля. Визначається сироватковий рівень метанолу і газовий склад артеріальної крові.

Суттєвою складовою при отруєнні метанолом є інфузійна терапія. Використовуються переважно кристалоїди (збалансовані сольові розчини, розчини 5% глюкози). Зважаючи на значний метаболічний ацидоз, слід використовувати розчин Рінгера лактат, розчини гідрокарбонату натрію (під суворим контролем кислотно-основного стану). У випадку гіповолемії після попередньої інфузії кристалоїдних розчинів треба розглянути доцільність використання гідроксиетилкрохмалів. Інфузійну терапію слід проводити під контро­лем погодинного діурезу, який при достатніх об’ємі циркулюючої крові і нирковому кровотоці не повинен бути нижче 1 мл/кг на годину. Зниження діурезу свідчить про порушення функції нирок або гіповолемію.

При поєднанні високого ЦВТ, низького артеріального тиску і олігурії необхідно повторно оцінити АП і ОП, а також вирішити питання щодо проведення гемодіалізу.

Із препаратів інотропної дії перевагу віддають допаміну (рекомендовані дози 5-10 мкг/кг на хвилину) [3]. Збільшення гематокриту при стабільному рівні АП і ОП свідчить про гемоконцентрацію і потребує продовження інфузійної терапії.

При підозрі на отруєння метанолом, а краще при верифікації такого, необхідно розпочати лікування антидотом метанолу етанолом. Суть антидотної дії етанолу полягає у зв’язуванні дегідрогеназ, що приводить до різкого зниження метаболізму метанолу. Через це набагато повільніше утворюються продукти токсифікації метилового спирту (формальдегід, мурашина кислота, форміати) і, відповідно, значно зменшується їхній вплив на організм постраждалого.

Для повної блокади утворення токсичних метаболітів слід підтримувати концентрацію етанолу в крові на рівні 100-150 мг/100 мл. Середні дози, необхідні для забезпечення такої концентрації, за рекомендаціями Egland A.G., Douglas R.L. [7], становлять: завантажувальна – 0,6-0,8 г/кг внутрішньовенно або перорально; підтримуюча – від 0,8 до 1,4 г/кг за годину. Слід пам’ятати, що висока концентрація введеного внутрішньовенно етанолу може спричиняти подразнюючий ефект на ендотелій венозної стінки. Тому при внутрішньовенній інфузії у периферійну вену концентрація етанолу у розчині 5% глюкози не повинна перевищувати 5%, у центральну вену – 10%.

У випадку призначення етанолу всередину допустима його концентрація становить 30%. Пероральний прийом можливий за умови відсутності у постраждалого нудоти і блювання. Тривалість антидотної терапії у визначених дозах без проведення екстракорпоральної детоксикації (гемодіалізу) – 4 доби з моменту отруєння метанолом. Рівень етанолу при цьому не повинен бути нижче 100 мг/100 мл. Припинення антидотної терапії етанолом виправдано при досягненні сироваткового рівня метанолу менше 20 мг/100 мл. Застосування гемодіалізу збільшує реальний кліренс у 40-50 разів. Дослідження показали [7], що прогноз отруєння менше корелює з рівнем метанолу у плазмі крові, а більше – з концентрацією його набагато токсичніших метаболітів (формальдегід, мурашина кислота) і пов’язаним із ними ацидозом.

У протоколах із лікування гострих отруєнь за 2009 рік [2] наведена дещо інша схема терапії етанолом.

Етанол 10% для парентерального застосування (100 мл абсолютного етанолу + 900 мл 5% водяного розчину глюкози):

• навантажувальна доза (для дорослих): 600-800 мг/кг (6,0-8,0 мл/кг 10% розчину);
• підтримуюча доза (для дорослих):
• 110 мг/кг за годину – для звичайної людини;
• 154 мг/кг за годину – для хворих на хронічний алкоголізм;
• 66 мг/кг за годину – для непитущих людей.

Концентрацію алкоголю у крові необхідно підтримувати на рівні 1-1,5‰; тривалість лікування – 4-5 днів.

Альтернативою призначення етилового спирту для блокування дії алкогольдегідрогенази є 4-метилпірозол, відомий під назвами Fomepizol (фомепізол) та Antizol (антізол). Препарат від початку 2000-х років використовується у США та країнах Європейського Союзу при отруєннях етиленгліколем і метанолом. У разі отруєння метиловим спиртом він, блокуючи алкогольдегідрогеназу, запобігає утворенню метаболітів метанолу. Як антидот – найбільш ефективний, коли призначається раніше, ніж утворяться метаболіти у значній кількості. Зважаючи на ефективність інгібування алкогольдегідрогенази фомепізолом, прогноз насамперед залежить від часу, що минув від попадання отрути в організм до початку терапії, а також кількості токсичних метаболітів, що утворилися. Фомепізол схвалений у США для лікування отруєнь етиленгліколем у 1997 році; у 2000 році – був доданий до схеми лікування при отруєннях метанолом.

Головним доказом ефективності фомепізолу в лікуванні таких отруєнь є результати серії досліджень, а також дані його успішного клінічного використання під час спалаху масових отруєнь метанолом у Норвегії [10].

На сьогодні фомепізол витіснив етанол як антидот вибору у більшості лікувальних установ у Сполучених Штатах. Досвід його використання показав, що немає ніяких протипоказань до застосування цього препарату, крім можливих алергічних реакцій, про випадки яких не повідом­ляється. Щодо інтеракції фомепізолу з іншими медикаментами, то є повідомлення про його взаємодію з етиловим спиртом. Тому при проведенні антидотної терапії необхідно віддавати перевагу одному з цих антидотів.

Режим дозування Fomepizol/Antizol такий: 15 мг/кг кожні 12 годин доти, доки концентрація метанолу не зменшиться нижче 20 мг/100 мл, а рН буде наближатися до нормальних величин. Вводиться препарат внутрішньовенно повільно протягом 30 хвилин. Терапія фомепізолом не виключає проведення гемодіалізу, під час якого препарат вводиться у зазначеній дозі кожні 4 години [5].

В Україні препарат не зареєстрований.

На початку використання поточна вартість фомепізолу становила приблизно $800 за 1,5 г, або від $373 до $533 за одну дозу (у 2016 році - $50). У мета-дослідженнях пацієнти з отруєнням етиленгліколем отримали в середньому 3,5 дози (діапазон від 1 до 7), а з отруєнням метанолом – в середньому 4 дози (діапазон від 1 до 10).

Американська академія клінічної токсикології оприлюднила практичні рекомендації для лікування отруєння етиленгліколем і метанолом. Ці рекомендації закликають до того, щоб фомепізол використовувався як препарат першої лінії при лікуванні отруєнь як етиленгліколем, так і метанолом. Наголошується, що етанол також може бути ефективно використаний у разі недоступності фомепізолу [5].

З інших препаратів, призначення яких має патогенетичне обґрунтування, слід виділити фолієву кислоту. Мурашина кислота катаболізується до вуглекислого газу і води внаслідок взаємодії з ферментом тетрафолатсинтетазою, у синтезі якого бере участь фолієва кислота. Початковий режим внутрішньовенного введення в дозі 1 мг на кг маси тіла (до 50 мг) фолієвої кислоти (препарат лейковорин, активована форма фолієвої кислоти) кожні 4 години, як правило, має позитивні наслідки.

Екстракорпоральні методи детоксикації

Форсований діурез є малоефективним, тоді як у разі застосування процедури гемодіалізу метанол та продукти його деградації (формальдегід, мурашина кислота) добре видаляються (кліренс 100-200 мл/хв) [13]. Результат гемоперфузії, з точки зору виведення метанолу і форміату, – набагато гірший [16]. Хоча перитонеальний діаліз і підвищує кліренс метанолу, гемодіаліз приблизно у 8 разів ефективніший [14].

Показання до проведення діалізу [4]

• У багатьох дослідженнях показаннями вважається піковий рівень метанолу вище 50 мг/100 мл [8], однак цю величину інші автори розглядають як суперечливу. Водночас процедура гемодіалізу скорочує термін проведення етанолової терапії і пов’язаного з нею інтенсивного догляду за постраждалим.
• Метаболічний ацидоз корелюють повільно за допомогою бікарбонатної терапії. При високих рівнях форміату (> 20 мг/100 мл) також рекомендовано проведення гемодіалізу.
• Будь-яке прогресуюче погіршення зору.
• Ниркова недостатність.

Від діалізу можна відмовитися за умови досягнення рівня метанолу нижче 25 мг/100 мл. Слід пам’ятати, що етанол також діалізується, тому під час гемодіалізу його підтримувальну дозу слід збільшувати.

Хворим, в анамнезі яких є інформація щодо тривалого прийому алкоголю, призначають сульфат магнію. Тривалий прийом етанолу знижує рівень Mg²⁺ у плазмі крові, що супроводжується ризиком розвитку аритмій і порушенням когнітивних функцій.

Список літератури

1. Бережной Р.В. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. – М.: Медицина, 1977. – 207 с. (с. 20-29).

2. Протоколи надання медичної допомоги при гострих отруєннях. Протокол № 25. Отруєння метанолом / Власик Л.І., Волошина Н.О., Георгіянц М.А. та ін. // Соврем. пробл. токсикологии. – 2009. – № 3-4. – 109 с. (с. 83).

3. Маркова И.В., Афанасьев В.В., Цыбулькин Э.К., Нежен­цев М.В. Клиническая токсикология детей и подростков // Интер­медика. – 1998. – № 397. – С. 92-105.

4. Элленхорн М.Д. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека. – М.: Медицина, 2003. – Т. 2. – 1044 с. (с. 186-189).

5. Barceloux D.G et al. Methanol Guidelines - AACT/EAPCCT American Academy of Clinical Toxicology Practice Guidelines on the Treatment of Methanol Poisoning // J. of Toxicology - Clinical Toxicology. – 2002. – Vol. 40 (4). – P. 415-446.

6. Bennett J.L., Gary F.H., Mitchell G.L. et al. Acute methyl alcohol poisoning:a review baced on experiences in an outbreak of 323 cases // Medicine. – 1953. – Vol. 32. – P. 431-463.

7. Egland A.G., Douglas R.L. Methanol Poisoning // Online Library. – 1999. – Vol. 236. – P. 1-8.

8. Gonda A., Gault H., Churchill D. et al. Hemodialysis for methanol intoxication // Am. J. Med. – 1978. – Vol. 64. – P. 749-758.

9. Greene S., Harris C., Singer J. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient // Pediatr. Emerg Care. – 2008, Mar. – Vol. 24 (3). – P. 176-186.

10. Jeffrey B. Fomepizole for Ethylene Glycol and Methanol Poisoning // N. Engl. J. Med. – 2009. – Vol. 360. – P. 2216-2223.

11. Keller K., Pearigen P.D., Olsen K.R. Severe methanol poisoning and chemical burn after submersion in furniture stripping solution // Vet. Hum. Toxical. – 1991. – Vol. 33. – P. 266.

12. Mahieu P., Hassoun A., Lanverys R. Predictors of methanol intoxication with unfavourable outcome // Hum. Toxical. – 1989. – Vol. 8. – P. 135-137.

13. McCoy H.G., Cipolle R.J., Ehlers S.M. et al. Severe methanol poisoning: application of a pharmacokinetic model for ethanol therapy and hemodialysis // Am. J. Med. – 1979. – Vol. 67. – P. 804-807.

14. Settler J.G., Singh R., Brackett N.C. et al. Stadies on the dialysis of methanol // Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organis. – 1967. – Vol. 13. – P. 179-182.

15. Swarts J.L., Millman R.P., Billi J.E. et al. Epidemic methanol poisoning: clinical and biochemical analysis of a recent episode // Medicine. – 1981. – Vol. 60. – P. 373-382.

16. Whalen J.E., Richards C.J., Ambre J. Inadequate removal of methanol and formate using the sorgent based regeneration yemodialysis delivery system // Clin. Nephrol. – 1979. – Vol. 11. – P. 318-321.