Правила та умови проведення інфузійної терапії

Якість – це робити правильно, навіть якщо ніхто не дивиться.
Генрі Форд

Від редакції. Ми продовжуємо публікацію серії матеріалів, об’єднаних тематикою «Академія інфузійної терапії». Як і в попередніх випусках «Академії…», перший матеріал присвячений розгляду теоретичних проблем інфузійної терапії, а другий – практичним можливостям застосування цього методу лікування при окремих патологічних станах. У цьому випуску ми поговоримо про правила та умови проведення інфузій, а в «практичному» розділі будуть висвітлені особливості лікування шлуночкових аритмій.

При розробці програми інфузійної терапії треба дотримуватися кількох важливих правил і необхідних умов. Зокрема, слід враховувати:

• тип і склад інфузійного середовища (кристалоїди, колоїди, компоненти крові);
• об’єм і темп інфузії (залежить від волемічного статусу);
• кінцеву мету інфузії (частота серцевих скорочень (ЧСС) менше 110 за хвилину, середній артеріальний тиск (АТсер. – не менше 70 мм рт. ст., діурез – 0,5-1 мл/кг за годину);
• потенційні побічні ефекти препаратів.

При введенні багатьох колоїдних плазмозамінників можуть виникати алергічні (анафілактичні/анафілактоїдні) реакції різного ступеня тяжкості: кропив’янка, гіперемія шкіри шиї та обличчя, рідше – зниження АТ, бронхоспазм, анафілактичний шок та зупинка серцевої діяльності. Такі випадки трапляються з частотою від 1 : 6000 до 1 : 13 000. Для виявлення можливих анафілактичних/анафілактоїдних реакцій перші 20-30 мл препарату вводять повільно під наглядом лікаря.

Для того, щоб провести інфузійну терапію максимально безпечно для хворого і уникнути розвитку побічних ефектів, потрібно дотримуватися таких правил:

• обов’язково враховуйте всі показання та протипоказання до введення інфузійних засобів;
• перед введенням інфузійного засобу уважно вивчайте склад препарату та інструкцію до його застосування;
• ніколи не будуйте всю програму інфузій із включенням лише одного препарату; раціо­нальне поєднання різних засобів дозволяє зменшити кількість та вираженість побічних ефектів;
• не перебільшуйте максимально рекомендовані разові та добові дози;
• контролюйте темп інфузій; для більшості пацієнтів безпечним є введення розчину зі швидкістю 20-30 крапель на хвилину;
• не забувайте про моніторинг: ретельно спостерігайте за станом пацієнта як під час інфузії, так і після її завершення, а за потреби – контро­люйте важливі біохімічні показники (наприклад, у хворих на цукровий діабет – рівень глікемії, кетонемії тощо).

Однією з головних умов продуктивного й ефективного проведення інфузійної терапії є забезпечення надійного внутрішньовенного доступу. У разі розвитку тяжкого стану пацієнта найкращим доступом до судинного русла є катетер у центральній вені, який дає також можливість контролювати показник центрального венозного тиску (ЦВТ).

Оскільки пункція і катетеризація підключичної або яремної вени не входять до переліку практичних навичок сімейних лікарів, та й лікарів-неанестезіологів взагалі, а крім того, у більшості випадків хворі й не потребують цієї маніпуляції, в цій публікації ми вирішили не висвітлювати техніку катетеризації центральних вен. Натомість володіння навичками катетеризації периферичної вени є обов’язковим для кожного сучасного лікаря. Тим більше, що у переважній більшості випадків інфузійна терапія проводиться із застосуванням саме цього судинного доступу. Тому нижче ми надаємо матеріал про техніку й методику катетеризації периферичних вен, у підготовці якого були використані рекомендації, викладені у збірці «Еталони практичних навичок з ане­стезіології та інтенсивної терапії» під редакцією І.П. Шлапака (2006).

Катетеризація периферичних вен

Периферичний внутрішньовенний катетер (ПВК) використовують у випадках, коли є клінічна потреба у внутрішньовенному доступі. Встановлення ПВК значно знижує необхідність катетеризації центральних вен, тобто використання більш складної та інвазивної методики.

Показання:

• підтримка і/чи корекція водно-електролітного балансу у випадках, коли не можна це здійснювати пероральним шляхом;
• внутрішньовенне введення ліків;
• переливання крові та її компонентів;
• парентеральне харчування.

Протипоказання:

• введення деяких розчинів і лікарських засобів, що викликають подразнення судинної стінки (наприклад, розчини з високою осмолярністю);
• переливання великих об’ємів крові;
• необхідність швидкої інфузії (понад 400-500 мл/хв).

Загальні правила

Вибір місця для встановлення ПВК:

• дистальні вени пунктуйте в першу чергу, потім венепункцію проводьте проксимальніше місця попереднього втручання;
• використовуйте вени на недомінантній стороні;
• для встановлення ПВК використовуйте сторону, протилежну стороні хірургічного втру­чання.

Уникайте встановлення ПВК у:

• вени нижніх кінцівок;
• вени в ділянці суглобних згинів;
• близькі до артерій і глибоко розташовані вени;
• серединну ліктьову вену (v. medianacubiti), що використовується для забору крові на дослідження;
• малі видимі поверхневі вени (які не пальпуються);
• вени, що раніше піддавалися катетеризації;
• ламкі та склерозовані вени;
• інфіковані ділянки.

При виборі відповідного катетера слід брати до уваги:

• стан і швидкість кровотоку в доступній вені (катетер ніколи не повинен цілком закривати просвіт вени);
• довжина ПВК не повинна перевищувати довжину прямого відрізка вени, яка пунктується;
• індивідуальні анатомічні особливості пацієнта;
• необхідну швидкість інфузійного потоку (чим більша швидкість, тим більшого діаметра повин­на бути вена);
• речовини, що вводяться (сильнодіючі ліки і/чи розчини, що викликають подразнення інтими, повинні вливатися у вени з високою швидкістю кровотоку для достатнього розведення);
• можливу тривалість інфузії (катетер меншого розміру менше подразнює стінку вени і тому може знаходитися в судинному руслі довше).

Підготовка до встановлення периферичного внутрішньовенного катетера

Необхідні матеріали й оснащення:

• периферичний катетер відповідного розміру;
• джгут;
• стерильні рукавички та серветки;
• антисептик;
• система для внутрішньовенної інфузії.

Техніка встановлення ПВК

1. Накладіть джгут вище місця передбаченої пункції.

2. Ретельно продезінфікуйте місце передбачуваної венепункції і ділянки шкіри, що прилягають до неї, за допомогою антисептика. Дайте антисептику висохнути (зазвичай протягом 1-3 хвилин). Не доторкайтеся до даної ділянки.

3. Переконайтеся, що пакунок і його вміст не ушкоджені. Перевірте, чи не перевищений термін придатності. Надягніть захисні рукавички. Розгорніть «крильця» катетера. Надійно захопіть ПВК трьома пальцями.

4. Зробіть венепункцію як звичайно, під невеликим кутом. Надходження крові в камеру візуалізації свідчить про перебування голки-провідника в просвіті судини.

5. Просуньте катетер вказівним пальцем на кілька міліметрів вперед у вену, утримуючи при цьому голку за вертикальну пластинку. Переконайтеся у відсутності опору при просуванні катетера у вену. Зніміть джгут.

6. Ніколи повторно не встановлюйте (!) голку під час перебування катетера у вені. Це може призвести до ушкодження його стінок.

7. Для запобігання витіканню крові з катетера вільною рукою із зусиллям притисніть вену, яку пунктуєте, на кілька сантиметрів вище місця передбачуваного перебування кінця катетера.

8. Переконавшись у відсутності опору, просуньте катетер уперед на необхідну глибину. При цьому голка, утримувана середнім і великим пальцями, частково вийде з катетера, що дозволить без зусиль витягти її цілком. Заберіть палець із судини, що фіксується, для відновлення кровообігу. Приєднайте інфузійну систему чи установіть заглушку на катетер, попередньо промивши його гепаринізованим ізотонічним розчином натрію хлориду.

9. Зніміть заглушку великим і середнім пальцями, просуваючи при цьому голку вперед вказівним пальцем. Помістіть голку в контейнер для утилізації. Ніколи не намагайтеся знову вставити голку в захисний ковпачок (!).

10. Зафіксуйте катетер на поверхні шкіри пацієнта за допомогою марлевої пов’язки, що самоклеїться, чи лейкопластиру.

11. Захистіть місце пункції. Використовуйте стерильний марлевий бинт чи спеціальну стерильну пов’язку, що самоклеїться.

Догляд за ПВК:

• необхідно щодня оглядати місце встановлення катетера для своєчасного виявлення перших ознак інфікування;
• вологі чи забруднені пов’язки необхідно обов’язково змінювати;
• почервоніння і набряклість тканин у місці встановлення катетера свідчать про локальну запальну реакцію і вказують на необхідність термінового видалення ПВК;
• під час проведення маніпуляцій із ПВК та інфузійною системою дуже важливо уникати їх забруднення і суворо дотримуватися правил асептики;
• час встановлення катетера повинен бути письмово зафіксований; ПВК необхідно змінювати кожні 48-72 години, інфузійну систему – кожні 24-48 годин;
• для промивання катетерів використовують ізотонічний чи гепаринізований ізотонічний розчин натрію хлориду.

Можливі ускладнення та їх профілактика

Гематома – це скупчення крові в тканинах. Гематома може утворитися в результаті виливання крові із судини в тканини, що прилягають до місця встановлення катетера. Це може відбутися внаслідок невдалої пункції вени безпосередньо в момент встановлення ПВК або під час наступного видалення катетера. Для того, щоб уникнути утворення гематоми, зумовленої встановленням ПВК, необхідно забезпечити наповнення вени, а також ретельно вибрати місце встановлення катетера. Не слід робити венепункцію судин, що слабо контуруються. Утворення гематоми при видаленні ПВК можна уникнути, якщо притискати місце венепункції протягом 3-4 хвилин. Також можна підняти кінцівку.

Інфільтрація утворюється, якщо лікарські речовини або розчини при введенні потрапляють під шкіру, а не у вену. Проникнення в тканину деяких розчинів, таких як гіпертонічний, лужний або розчин цитостатиків, може викликати її некроз. Тому дуже важливо виявити інфільтрацію на ранніх стадіях. При виникненні перших ознак інфільтрації треба негайно видалити ПВК. Для запобігання інфільтрації використовують гнучкі капілярні катетери і ретельно їх фіксують. Якщо катетер встановлений у місці згину, для його стабілізації доцільно застосувати турнікет. Необхідно контролювати температуру тканин, а також наявність набряку навколо місця введення катетера.

Тромбоемболія виникає у випадку, коли кров’яний згусток на катетері чи стінці вени відривається і з кровотоком просувається до серця або системи легеневого кровообігу. Ризик утворення тромбів може бути істотно знижений шляхом застосування катетера малого розміру, що забезпечує задовільний кровотік навколо катетера. Ризик тромбоутворення вищий при встановленні ПВК у вени нижніх кінцівок, тому такої маніпуляції слід уникати. Якщо інфузію припиняють через утворення кров’яного згустку на кінці катетера, останній треба видалити і використати новий відповідно до схеми зміни місця його встановлення. Промивання обтурованого тромбом катетера може призвести до відриву згустку і міграції його в напрямку серця.

Повітряна емболія може виникнути при проведенні будь-якого виду внутрішньовенної терапії. Однак при периферичній катетеризації ризик її утворення обмежений позитивним периферичним венозним тиском. Негативний тиск може бути в периферичних венах за умови, якщо місце встановлення катетера знаходиться вище рівня серця. Повітря має бути цілком видалене з усіх заглушок і елементів інфузійної системи перед її приєднанням до ПВК. Необхідно роз’єднати інфузійну систему і ПВК, перш ніж флакон з рідиною, що вводиться, цілком спорожниться. Також можна видалити повітря, опустивши вихідний отвір системи нижче рівня флакона з інфузійним розчином і зливши певну кількість розчину, тим самим припинивши надходження повітря в інфузійну систему. Крім того, важливу роль у попередженні повітряної емболії відіграє надійна фіксація всіх з’єднань інфузійної системи.

Флебіт – запалення вени, що виникає внаслідок хімічного чи механічного подразнення або інфекції. Формування тромбу при такому запаленні призводить до розвитку тромбофлебіту. Серед усіх факторів, що сприяють розвитку флебіту (таких як розмір катетера, місце венепункції тощо), особливо важливими є тривалість перебування катетера у вені і тип рідини, що вводиться. Першими ознаками флебіту є почервоніння і біль у місці встановлення катетера. На більш пізніх стадіях спостерігаються набряклість і утворення «венозного тяжу», що пальпується. Підвищення температури шкіри навколо катетера може свідчити про наявність локальної інфекції. В особливо тяжких випадках еритема поширюється більш ніж на 5 см проксимальніше місця перебування кінця катетера, при цьому в місці встановлення катетера і при видаленні його відзначається виділення гною. Це може призвести до гнійного флебіту і/чи септицемії, що є надзвичайно тяжкими ускладненнями внутрішньовенної терапії, які зумовлюють високий рівень смертності. При виникненні гнійного флебіту чи септицемії необхідно взяти на дослідження кров і вжити невідкладних заходів.

Для запобігання флебіту:

• використовуйте асептичну техніку встановлення катетера;
• вибирайте мінімально можливий діаметр катетера для досягнення необхідних обсягів внутрішньовенної терапії;
• запобігайте руху катетера у вені шляхом надійної його фіксації;
• розчиняйте лікарські речовини адекватно і вводьте їх зі швидкістю, що рекомендується;
• регулярно змінюйте місце встановлення катетера (кожні 48-72 години).

Якщо хворий потрапляє у відділення з попередньо встановленим катетером, обов’язково перевірте, чи знаходиться катетер у вені!

Хоча ця вимога здається очевидною, часто трапляються випадки, коли катетер вводять під шкіру або навіть у пов’язку. Отже, якщо хворого доставили з уже встановленим венозним катетером, слід видалити всі пов’язки та наліпки, ретельно перевірити положення катетера і пересвідчитися в його прохідності (промити 0,9% розчином NaCl). Якщо сумніви залишаються, катетер потрібно видалити і встановити новий.

Видалення катетера

• Ретельно вимийте руки;
• зніміть усі пов’язки, що фіксують катетер. Не використовуйте ножиці, тому що це може призвести до розсічення катетера й емболії зрізаною частиною катетера;
• накрийте місце встановлення катетера сухою стерильною бавовняною серветкою; видаліть катетер, притисніть місце, де він знаходився, протягом 3-4 хвилин чи довше;
• переконайтеся, що немає кровотечі; підніміть руку пацієнта, якщо кровотеча продовжується;
• якщо необхідно, накладіть стерильну пов’язку на ділянку, де знаходився катетер;
• завжди перевіряйте цілість вилученого кате­тера.

Дотримання цих правил і умов проведення інфузійної терапії забезпечить її ефективність і безпечність.

Список літератури

1. Владыка А.С., Суслов В.В., Тарабрин О.А. Инфузионная терапия при критических состояниях / Под ред. В.В. Суслова. – К.: Логос, 2010. – 274 с.

2. Марино Пол Л. Интенсивная терапия / Пер. с англ. под ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

3. Шлапак І.П. (ред.). Еталони практичних навичок з ане­сте­зіо­логії та інтенсивної терапії (навчальний посібник). – К., 2006. – 144 с.