Сучасні підходи до превентивно- терапевтичної корекції постінсультних когнітивних розладів

pages: 32-38

С.М. Стаднік, Військово-медичний клінічний центр Західного регіону Міністерства оборони України, м. Львів

Кожна людина, якщо дуже того забажає, стане скульптором свого власного мозку.
Сантьяго Рамон-і-Кахаль, нейроморфолог

Інсульт – одна з найбільш актуальних медико-соціальних проблем сучасної медицини [3, 15], оскільки залишається провідною причиною смертності та інвалідизації населення не лише в Україні, але й у цілому світі [11, 29]. В нашій країні щороку реєструються від 100 до 110 тис. нових випадків інсульту. Важливе соціально-економічне значення має те, що 35,5% усіх мозкових інсультів припадає на пацієнтів працездатного віку [13].

Традиційно в клініці інсульту основну увагу надають вогнищевому неврологічному дефіциту, пов’язаному з фізичною інвалідизацією. Між тим розлади вищих мозкових функцій, що виникають у значної кількості пацієнтів у постінсультному періоді, в тому числі і в осіб із легким руховим дефектом, значно впливають на побутову, соціальну та професійну їх адаптацію. Тому якість життя пацієнтів, їх працездатність визначаються не лише залишковим неврологічним дефіцитом, але й психоемоційним станом у ранньому та віддаленому періодах, соціальною реадаптацією [4, 6].

Основною метою відновлення після інсульту є досягнення побутової незалежності пацієнта, що визначає провідну роль рухової реабілітації у відновному періоді. Однак виникнення постінсультних когнітивних розладів (КР) або загострення раніше існуючого когнітивного дефіциту суттєво ускладнюють процес відновлення. У зв’язку з цим виявлення КР, їх профілактика та лікування розглядаються як необхідні складові компоненти у веденні пацієнтів, що перенесли інсульт [17].

Під постінсультними КР слід розуміти будь-які КР, які мають тимчасовий зв’язок з інсультом, тобто виявляються в перші 3 місяці після інсульту (ранні постінсультні КР) або в більш пізні терміни, але зазвичай не пізніше 1 року після інсульту (пізні постінсультні КР). Тримісячний інтервал введений до критеріїв судинної деменції NINDS-AIREN як один із доказів причинно-наслідкового зв’язку між цереброваскулярним захворюванням і деменцією [40]. Чим пізніше після інсульту виявляються КР, тим проблематичніше встановити їх прямий зв’язок з інсультом.

Частота КР у хворих, що перенесли інсульт, становить близько 70-80%. Мета-аналіз 30 досліджень, опублікованих із 1950 по 2009 р., показав, що частота постінсультної деменції у пацієнтів із першим інсультом коливається від 7,4% (4,8-10,0) у популяційних дослідженнях до 41,3% (29,6-53,1) у госпітальних. У 10% хворих деменція виявляється до першого інсульту, у 10% – розвивається відразу після першого інсульту і більш ніж у 1/3 – після повторного інсульту [37]. За даними інших авторів, частота розвитку постінсультної деменції в ранньому відновному періоді після першого інсульту становить 17,7% [2]. У той же час є дані про розвиток деменції в перші 3 місяці після інсульту у 25-30% хворих [21]. У більшості досліджень показано, що найвищий ризик розвитку деменції в перші 6 місяців після інсульту [32]. Більше того, в перші 3 місяці після інсульту в деяких дослідженнях поширеність деменції виявлялася вищою, ніж через 1 рік, що можна пояснити не тільки тенденцією до відновлення, але й високою летальністю цієї категорії хворих. Разом із тим когнітивний дефект після інсульту часто має тенденцію до відновлення. Так, порушення пам’яті при відсутності деменції відзначаються у 23-55% хворих у перші 3 місяці після інсульту, тоді як до кінця 1-го року їх поширеність знижується до 11-31% [42].

Підвищений ризик виникнення деменції в осіб, які перенесли інсульт, зберігається принаймні протягом кількох років після інсульту. В популяційних дослідженнях частка пацієнтів із деменцією серед загальної кількості осіб, які перенесли інсульт, становила 7%, після 3 років – 10%, після 5 років – 48% [23]. Отже, в п’ятирічній перспективі ризик розвитку деменції в осіб, які перенесли інсульт, виявляється приблизно у 4-5 разів вище, ніж у загальній популяції [32]. У зв’язку зі зменшенням смертності після інсульту і збільшенням частки осіб літнього віку в загальній популяції, яка відбувається не тільки в розвинених західних країнах (на тлі збільшення середньої тривалості життя), але й у нашій країні (на тлі відносно низької середньої тривалості життя), можна очікувати збільшення поширеності постінсультних КР, в тому числі і постінсультної деменції [28, 36].

Результати великих досліджень свідчать про те, що ризик розвитку постінсультних КР не залежить від характеру інсульту (ішемічний, геморагічний), патогенетичного варіанту (атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний), вираженості неврологічного дефіциту та тяжкості інсульту [39]. За ступенем тяжкості і поширеності виділяють три варіанти постінсультних КР: фокальні, що виникають при вогнищевому пошкодженні стратегічної зони головного мозку і проявляються порушенням однієї когнітивної функції (афазія, амнезія, апраксія, агнозія); множинні, що не досягають ступеня деменції (постінсультний помірний КР); множинні, що супроводжуються порушенням соціальної адаптації, незалежно від рухового чи іншого вогнищевого неврологічного дефіциту (постінсультна деменція) [5].

Виділяють такі фактори ризику розвитку постінсультних КР і деменції:

  • соціально-демографічні – вік понад 60 років, чоловіча стать, негроїдна і азіатська раси, низький рівень освіти;
  • зловживання алкоголем, куріння, ожиріння, цукровий діабет;
  • серцево-судинні захворювання – артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, гіперліпідемія, миготлива аритмія, вади серця, хвороби периферичних артерій [35];
  • наявність інсульту в анамнезі: ризик розвитку деменції у 2 рази вище у літніх хворих, які перенесли інсульт, ніж у людей того ж віку, але без інсульту [23, 44].

Причини постінсультних КР і деменції [39]:

  • масивні крововиливи і великі інфаркти. Значення об’єму інфаркту або крововиливу для розвитку КР і деменції пов’язують із тим, що по досягненні ними певної (критичної) величини настає зрив компенсаторних можливостей мозку, що забезпечують вищі психічні функції;
  • множинні лакунарні інфаркти: за даними C. Loeb і співавторів [33], множинні лакунарні інфаркти призводять до деменції в 23-46% випадків;
  • поодинокі, відносно невеликі інфаркти, розташовані у функціонально значущих для когнітивних функцій зонах: передньомедіальних відділах зорового горба, смугастому тілі, гіпокампі, префронтальній лобній корі, зоні стику скронево-тім’яно-потиличних часток головного мозку лівої півкулі [34, 38].

Важливе місце в уявленнях про патогенез постінсультних КР посідає концепція зриву «церебрального резерву» [9], в основі якого лежить здатність до компенсації неврологічного дефіциту завдяки формуванню додаткових шляхів та способів передачі сигналу.

Постінсультні КР, без сумніву, погіршують прогноз і знижують можливості відновлення пацієнтів, які перенесли інсульт, оскільки адекватність відновного лікування визначається активною участю пацієнта в цьому процесі. У хворих із постінсультною деменцією відзначаються вищий рівень смертності і високий ризик повторного інсульту, що пояснюється більш обширною патологією головного мозку, вираженою соматичною обтяженістю, низькою прихильністю цих пацієнтів до лікування та побутової активності [5]. Всі ці факти диктують необхідність ретельного виявлення КР, навіть якщо пацієнт з інсультом справляє враження «збереженого». Використання скринінгових методик оцінки когнітивних функцій із подальшим залученням психолога і психіатра є обов’язковою умовою виявлення і корекції змін у нервово-психічній сфері [20].

Одним із найважливіших напрямків, що дозволяє знизити ризик прогресування когнітивного дефіциту, є вторинна профілактика інсульту, яка включає корекцію судинних факторів ризику і антитромбоцитарну терапію. Артеріальна гіпертензія є найбільш поширеним з усіх факторів ризику у хворих з інсультом (понад 90% випадків). Дослідження PROGRESS продемонструвало зниження ризику розвитку КР на 19% і деменції на 34% на тлі гіпотензивної терапії. Не менш актуальними є корекція кардіальних порушень (аритмії, серцева недостатність, ішемічна хвороба серця), рівня глюкози та ліпідів у крові, афективних порушень, виключення алкоголю та відмова від куріння, регулярна фізична і розумова активність [8].

Слід зазначити, що лікування постінсультних КР – досить складне завдання. Це пов’язано з тим, що КР можуть бути викликані як безпосереднім порушенням мозкового кровообігу, так і наростанням тяжкості існуючих раніше, до розвитку інсульту. Отже, важливими є як патогенетичне лікування постінсультних КР, так і симптоматична і, особливо, нейропротективна терапія.

На жаль, суттєвою проблемою застосування препаратів із передбачуваною нейропротективною дією є відсутність доказової бази, що підтверджує їх ефективність. Фактично лише поодинокі лікарські засоби підтвердили свою ефективність у дослідженнях, що відповідають принципам доказової медицини. Одним із таких препаратів є цитиколін, що представляє собою природну ендогенну сполуку, яка є проміжним метаболітом у біосинтезі фосфатидилхоліну – одного з основних структурних компонентів клітинної мембрани і складається з двох основних молекул – цитидину і холіну.

Цитиколін посилює ресинтез фосфоліпідів клітинної мембрани (мембранотропна дія), сприяючи репарації і стабілізації мембран нейронів і їх органел, насамперед мітохондрій; сприяє підвищенню рівня глутатіону та активності глутатіонредуктази, посилюючи активність антиоксидантних систем; відновлює активність Nа++-АТФази і має антиапоптотичний ефект. Нейропротективний ефект може бути пов’язаний також зі зниженням викиду глутамату. Цитиколін бере пряму участь у синтезі ацетилхоліну, будучи донором холіну, що сприяє відновленню холінергічної трансмісії [1, 27].

В експериментальних і клінічних дослідженнях було показано, що цитиколін бере участь у здійсненні пластичності мозку і нейрорепарації [18, 30]. Відзначено, що на тлі застосування цитиколіну значною мірою була підвищена інтенсивність нейрогенезу в ділянці зубчастої звивини, субвентрикулярній і періінфарктній зонах [12]. На моделі хронічної церебральної гіпоперфузії у щурів при проведенні профілактичної терапії цитиколіном була показана відсутність значних змін білої речовини і когнітивних функцій [31].

Ефективність цитиколіну підтверджена при гострій церебральній ішемії, коли на тлі терапії відзначено не тільки випереджаючий регрес клінічних проявів, але й зменшення об’єму інфаркт­ної зони [46]. Висока клінічна ефективність цитиколіну при ішемічному інсульті, підтверджена численними дослідженнями, стала основою для включення препарату в Європейські рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторними ішемічними атаками (2008). Цитиколін показав ефективність відносно ряду когнітивних функцій, зокрема нормалізації орієнтування і мовних порушень у хворих з ішемічним інсультом [10]. Цитиколін запобігав когнітивному зниженню у хворих після інсульту, а при дослідженні просторового орієнтування, уваги і виконавчих функцій було відзначено значне їх поліпшення [18].

Здатність цитиколіну поліпшувати стан когнітивних функцій у хворих із судинною патологією мозку показана в цілому ряді плацебо-контро­льованих досліджень. В одному з ранніх досліджень Fioravanti і співавтори (1982) показали значне поліпшення когнітивних функцій, перш за все уваги, що супроводжувалося збільшенням афективного статусу у 33 хворих із судинною деменцією, яким застосовували цитиколін у дозі 1 г/добу внутрішньовенно протягом 28 днів [26]. Agnoli і колеги (1985) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, що включало 100 пацієнтів із хронічною цереброваскулярною недостатністю, продемонстрували, що цитиколін у дозі 1 г/добу внутрішньовенно призводить до поліпшення когнітивних, афективних, поведінкових функцій. Аналогічного виснов­ку дійшли Eberhardt і Derr (1989) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участю 111 літніх пацієнтів із цереброваскулярною недостатністю, яким призначали цитиколін всередину в дозі 600 мг/добу протягом 5 тижнів. Lozano і співавтори (1989), оціню­ючи ефективність цитиколіну в дозі 600 мг/добу всередину у різнорідної групи літніх пацієнтів із КР, дійшли висновку, що препарат достовірно збільшує оцінку за шкалою MMSE і індекс Бартел у пацієнтів як із судинною, так і зі змішаною деменцією [7].

Chandra (1992) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у 146 пацієнтів із мультиінфарктною деменцією показав, що цитиколін у дозі 750 мг/добу внутрішньовенно протягом 2 місяців призводить до достовірного підвищення показників MMSE, тоді як у групі плацебо зазначено легке погіршення. Цікаво, що повторне дослідження, проведене через 10 місяців, продемонструвало стійкість отриманого результату: стан пацієнтів, яким раніше вводили цитиколін, був стабільним, тоді як стан пацієнтів, які приймали плацебо, продовжував погіршуватися. Здатність цитиколіну в дозі 1000 мг/добу, що вводився внутрішньом’язово двома курсами по 4 тижні, покращувати когнітивні та афективні функції була підтверджена також Piccoli і спів­авторами (1994) у плацебо-контрольованому дослідженні, що включало 92 пацієнти з хронічною цереброваскулярною недостатністю [7].

До аналогічного результату у плацебо-контро­льованому багатоцентровому дослідженні прийшли і Capurso зі співавторами (1996). За допомогою позитронно-емісійної томографії Tanaka і колеги (1994) показали, що поліпшення когнітивних функцій на фоні введення цитиколіну у пацієнтів із судинною деменцією корелює з підвищенням церебральної перфузії [43].

Cacabelos і співавтори (1992) показали, що у хворих із мультиінфарктною деменцією цитиколін не тільки покращує оцінку за MMSE, але й зменшує вираженість симптомів депресії, що оцінювалася за шкалою Гамільтона. Останній висновок представляється винятково важливим, враховуючи значну поширеність постінсультної депресії та її негативний вплив на результат лікування захворювання [7].

Велике значення має раннє призначення препарату при розвитку мозкової катастрофи. За даними J. Alvarez-Sabin і співавторів [19], застосування цитиколіну протягом 24 годин від моменту появи симптомів інсульту з подальшим безперервним його прийомом протягом 6 місяців є ефективним щодо профілактики розвитку постінсультного когнітивного зниження у порівнянні з плацебо. Цікаво, що застосування цитиколіну протягом 12 місяців призводило до подальшого поліпшення когнітивного статусу пацієнтів.

Подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження ефективності цитиколіну, проведене в Японії, показало помірний або виражений позитивний ефект на тлі лікування в гострій та підгострій стадіях ішемічного інсульту (n = 272). Це полягало в тому, що у 51% пацієнтів, які отримували лікування цитиколіном, спостерігалося поліпшення стану за Японською шкалою коми (Japan Coma Scale) (у порівнянні з 33% пацієнтів групи плацебо, p < 0,01). Більшість пацієнтів, включених у це дослідження, починали лікування не раніше 3-4 діб після інсульту. Це стало обгрунтуванням проведення нових клінічних досліджень, в яких можна було б оцінити ефективність препарату на більш ранніх стадіях розвитку інсульту. Накопичені дані лягли в основу мета-аналізу, який показав, що цитиколін виявляє достовірний вплив на зменшення смертності та інвалідизації пацієнтів, які перенесли інсульт (у порівнянні з плацебо, p < 0,00001). Була також відзначена висока безпечність цього лікарського препарату як у гострому, так і у відновному періоді гострого порушення мозкового кровообігу [16, 22].

Ці дані пізніше були підтверджені міжнародним дослідженням ефективності застосування цитиколіну у хворих у гострий період інсульту (International Citicoline Trial in acUte Stroke, ICTUS). У дослідженні взяли участь більше 2000 пацієнтів з інсультами, перша доза цитиколіну в основній групі призначалася протягом 24 годин від початку захворювання [24].

Був проведений Кохранівський аналіз 14 досліджень ефективності застосування цитиколіну у хворих із КР (1051 пацієнт) із тривалістю лікування від 1 до 3 місяців з оцінкою уваги, пам’яті та поведінки, глобального функціонування і переносимості [25]. Проведений аналіз підтвердив позитивний вплив цитиколіну на пам’ять та поведінку у пацієнтів із КР.

Ефективність цитиколіну при помірних КР судинної етіології досліджували M. Cotroneo і спів­автори у 265 хворих віком 65 років і старших із суб’єктивними скаргами на зниження пам’яті та ознаками судинних уражень при нейровізуалізації (комп’ютерній або магнітно-резонансній томографії). За результатами дослідження автори дійшли висновку, що цитиколін дозволяє затримати прогресування постінсультних КР і відтермінувати розвиток деменції у цієї категорії пацієнтів [7].

Очевидні нейропротективні властивості цитиколіну дозволяють припустити як мінімум два можливих механізми його дії при виражених постінсультних КР. По-перше, безпосередній вплив на ступінь тяжкості інсульту і швидкість відновлення пацієнтів. По-друге, можливий вплив препарату на нейродегенеративні КР, в першу чергу при хворобі Альцгеймера, в тому випадку, якщо порушення мозкового кровообігу було фактором, що викликав або прискорив їх розвиток. У зв’язку з цим цікаві результати мета-аналізу, які показали, що на фоні лікування цитиколіном у пацієнтів із цереброваскулярною патологією відзначається достовірне зменшення вираженості як когнітивних, так і поведінкових розладів [14, 41].

Наводимо власне спостереження виражених КР, що вперше діагностовані при ішемічному інсульті і значно регресували на тлі терапії цитиколіном (Аксотилін®, ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ»).

Пацієнт К., 74 роки, захворів гостро, на тлі відносного благополуччя, перебуваючи вдома, раптово втратив свідомість. Дружина викликала швидку медичну допомогу, і пацієнт був госпіталізований в ангіоневрологічне відділення Військово-медичного клінічного центру Західного регіону Міністерства оборони України (м. Львів).

При прибутті до стаціонару спостерігалися напади короткочасної втрати свідомості (протягом 1-3 хвилин), що супроводжувалися рухами верхніх кінцівок (підняття та утримання їх у такому положенні) і порушенням мови по типу мутизму. Поза нападом пацієнт міг говорити і пояснював, що під час нападу не може ні говорити, ні опустити руки. На тлі внутрішньовенного введення сібазону 0,5% 2,0 напади припинилися. В наступні 2-3 дні спостерігалися ще кілька подіб­них епізодів. Ці напади, зі слів пацієнта та його дружини, виникли у нього вперше в житті.

З анамнезу відомо, що пацієнт має вищу освіту, за професією вчитель. У теперішній час – пенсіо­нер, не працює. Спадковість обтяжена за  артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця. Має двоє дорослих дітей. Із перенесених захворювань: дитячі інфекції, хронічний панкреа­тит, ішемічна хвороба серця. Страждає на артеріальну гіпертензію близько 20 років, періодично відзначає підвищення артеріального тиску до 170/110 мм рт. ст., регулярно приймає гіпотензивні препарати. У 2012 році гостро виникли оніміння правої половини обличчя і порушення мови, які регресували протягом 2 тижнів. У цей період перебував на обстеженні і лікуванні в неврологічному стаціонарі, був встановлений діагноз ішемічного інсульту в басейні лівої середньої мозкової артерії.

При обстеженні: пацієнт астенічної тілобудови, задовільного вгодовування. Шкіра фізіологічного забарвлення, чиста. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця ослаблені, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. Артеріальний тиск 180/110 мм рт. ст., пульс 88 за хвилину, ритмічний. У неврологічному статусі: менінгеальних знаків немає, мова не порушена, симптомів ураження черепних нервів немає, викликаються симптоми орального автоматизму. Сила в кінцівках достатня, в пробі Баре – опускання правої нижньої кінцівки (ознака парезу). Сухожилкові рефлекси жваві, переважають справа, симптом Бабінського справа. Розладів чутливості та координації немає. Функції тазових органів не порушені.

При нейропсихологічному дослідженні: пацієнт в ясній свідомості, контактний, повністю орієнтований на місці, частково – в часі. Критика до свого стану дещо знижена. Виявляється легка недостатність номінативної функції мови без інших ознак афазії. Скарг на зниження пам’яті і розумової працездатності не заявляє, проте об’єктивно визначаються виражені модально-неспецифічні порушення пам’яті, первинні порушення просторового і складних видів гнозису, легка фрагментарність сприйняття при дослідженні предметного гнозису. В руховій сфері визначаються виражені порушення в пробі на динамічний праксис, стереотипи, персеверації, виражені просторові порушення на малюнку. Функція узагальнення без видимих порушень, рахункові операції виконує з помилками при переході через десяток. Відзначається значне зниження асоціативної швидкості. Виражені порушення прийняття рішень у пробі на реакцію вибору за типом імпульсивності. В цілому, зазначені розлади свідчать про дифузне ураження головного мозку, зокрема гіпокампу, а також лобних, скроневих і тім’яних часток. За даними шкали MMSE, КР досягали деменції легкого ступеня.

В клінічному аналізі крові, загальному аналізі сечі, біохімічному аналізі крові і коагулограмі не виявлено порушень. Електрокардіограма: ритм синусовий, горизонтальне положення електричної вісі серця, гіпертрофія лівого шлуночка, дифузні зміни в міокарді. Рентгенографія органів грудної клітки: корені легень розширені, тяжисті, синуси вільні, межі серця розширені вліво, аорта ущільнена і розширена. При дослідженні очного дна виявлений виражений ангіосклероз сітківки, початкова катаракта, пресбіопія.

Електроенцефалографія (ЕЕГ): електрична активність мозку дезорганізована, зональні різниці не виражені; альфа-активність у потиличних відділах представлена загостреними хвилями частотою 8-9,5 Гц, амплітудою 50-120 мкВ і дезорганізована швидкою активністю 16-18 Гц, 30-60 мкВ; практично постійно реєструються білатерально-синхронні комплекси «гостра хвиля – повільна хвиля» з частотою 2-2,5 в секунду, амплітудою до 200 мкВ, переважають у лобних відведеннях із великим акцентом зліва і поширенням на центральні відведення. При відкриванні очей виникає депресія альфа-активності, реакція на світлову ритмічну стимуляцію виражена слабо, гіпервентиляція помірно посилює індекс повільної активності, суттєво не змінюючи характер біоелектричної активності. Із урахуванням даних ЕЕГ напади розцінені як лобна епілепсія з фокусом у лівій сингулярній звивині з пізніми нападами (фокально-лобними), порушенням свідомості та автоматизму (за типом моторної зупинки і акіне­тич­ного мутизму).

При дуплексному скануванні не виявлено стенозу сонних, хребетних і підключичних артерій, комплекс інтима-медіа в гирлі внутрішньої сонної артерії потовщений до 1,8 мм (норма до 1,2 мм).

При магнітно-резонансній томографії встановлено множинні вогнищеві зміни, що відповідають постінсультним лакунарним кістам (в режимах Т1 і Т2), і дифузні зміни білої речовини мозку у вигляді перивентрикулярного лейкоареозу; також визначена виражена атрофія скроневих часток переважно в ділянці гіпокампа.

Клінічний діагноз: повторний ішемічний інсульт у басейні лівої передньої мозкової артерії. Когнітивні розлади ступеня деменції. Постінсультна парціальна епілепсія.

Пацієнту проводили антигіпертензивну, антитромботичну, протиепілептичну, нейропротективну терапію. З метою лікування КР призначали Аксотилін® у перші 14 днів у дозі 1000 мг внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, в наступні 14 днів – у дозі 500 мг внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, далі – ще 14 днів у дозі 500 мг внутрішньом’язово 1 раз на добу. Загальний курс лікування Аксотиліном® становив 6 тижнів.

На тлі терапії, що проводили, зникли епілептичні напади, відзначена позитивна динаміка на ЕЕГ, значно зменшилися КР. При повторному нейро­психологічному дослідженні (через 2 місяці після початку терапії) встановлено суттєвий регрес порушень уваги, збільшилася швидкість обробки інформації, поліпшились активність і вибірковість психічної діяльності. У сфері пам’яті також було зафіксовано поліпшення, проте менш виражене, ніж у сфері «лобних» функцій.

Отже, в представленому випадку в чоловіка 74 років у період повторного ішемічного інсульту поряд з епілептичними нападами ядро клінічної картини становили порушення когнітивних функцій. КР були вперше діагностовані при повторному ішемічному інсульті і можуть бути розцінені як постінсультні. В нашому спостереженні КР були ще до інсульту й ускладнювали побутову діяльність пацієнта. За даними нейропсихологічного дослідження, встановлені як виражені первинні порушення пам’яті на поточні події, так і значні симптоми дисфункції лобних часток головного мозку. Такий характер КР, ймовірно, відображає їх змішану судинно-дегенеративну етіологію. Це узгоджується з даними магнітно-резонансної томографії головного мозку, при якій виявлені як множинні вогнищеві зміни, що відповідають постінсультним лакунарним кістам, і лейкоареоз, характерний для судинної патології, так і атрофія головного мозку, максимально виражена в ділянці скроневих часток і гіпокампа, що характерно для хвороби Альцгеймера. За своєю вираженістю КР у пацієнта досягали стадії деменції, про що свідчили низькі результати MMSE і зауваження його дружини щодо наявності труднощів у повсякденному житті. Лікування Аксотиліном® привело до значного регресу КР: покращилися показники лобних функцій, а саме увага, узагальнення, виявлення подібностей і різниць тощо.

Представлений клінічний випадок свідчить про серйозний терапевтичний потенціал Аксотиліну® в лікуванні КР при інсульті. Враховуючи здатність препарату прискорювати відновлення нейропсихологічних функцій, його введення може тривати до 6 місяців і більше.

Отже, КР є частим і серйозним ускладненням ішемічного інсульту, що вимагає активної медикаментозної терапії. Препаратом вибору для хворих з ішемічним інсультом є цитиколін (Аксотилін®), застосування якого ефективне у відношенні судинних КР, починаючи з гострої фази інсульту, і може призвести до суттєвого їх регресування. Позитивний вплив препарату на загальне самопочуття та когнітивні функції пацієнтів, а також його безпечність зумовлюють доцільність його широкого застосування в комплексній терапії постінсультних КР.

Список літератури

1. Афанасьев В.В. Клиническое применение цитиколина и его роль в гемостазе клеточных мембран нейронов и органов эффекторов / В.В. Афанасьев // Трудный пациент. – 2009. – № 7 (11). – С. 26-32.

2. Гусев Е.И. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях / Е.И. Гусев, А.Н. Боголепова. – М.: Медпресс­информ, 2013. – 160 с.

3. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. – М.: Медицина, 2001. – 327 с.

4. Зозуля І.С. Когнітивні та емоційні порушення у хворих у гострий період інфаркту мозку / І.С. Зозуля, Н.С. Сич, В.І. Боброва // Укр. невролог. журн. – 2010. – № 2. – С. 36-40.

5. Климов Л.В. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта / Л.В. Климов, В.А. Парфенов // Невролог. журн. – 2006. – Т. 11, № 1. – С. 53-57.

6. Костюковська Г.Є. Структурно-функціональна характеристика лакунарних інфарктів головного мозку, особливості їх перебігу: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.15 «Нервові хвороби» / Г.Є. Костюковська. – Харків, 2007. – 15 с.

7. Левин О.С. Применение цитиколина в лечении постинсультных когнитивных нарушений / О.С. Левин // Справочник поликлинического врача. – 2012. – № 12. – С. 24-26.

8. Левин О.С. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений / О.С. Левин, М.А. Дударова, Н.И. Усольцева // Consilium medicum. – 2010. – № 12 (2). – С. 5-12.

9. Левин О.С. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению / О.С. Левин, Н.И. Усольцева, Н.А. Юнищенко // Трудный пациент. – 2007. – № 8. – С. 26-29.

10. Мартынов М.Ю. Нейропротективная терапия цитиколином (цераксон) у больных с ишемическим инсультом / М.Ю. Мартынов, А.Н. Бойко, П.Р. Камчатнов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 3, вып. 2. – С. 21-26.

11. Міщенко Т.С. Аналіз епідеміології цереброваскулярних хвороб в Україні / Т.С. Міщенко // Судинні захворювання головного мозку. – 2010. – № 3. – С. 2-9.

12. Мунис М. Цитиколин улучшает нейрорегенеративные процессы после экспериментального инсульта у крыс / М. Мунис // Stroke. –2012. – № 4 (27). – Р. 56-64.

13. Мурашко Н.К. Асимптомный инсульт / Н.К. Мурашко, В.И. Липко // Мистецтво лікування. – 2011. – № 4. – С. 34-37.

14. Скворцова В.И. Нейропротективная терапия в остром периоде церебрального инсульта / В.И. Скворцова, А.Н. Бойцова // Врач. – 2007. – № 12. – С. 25-28.

15. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин, Н.В. Верещагин. – М.: Медпресс-информ, 2006. – 264 с.

16. Чердак М.А. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт: обзор / М.А. Чердак, В.А. Парфенов // Невролог. журн. – 2011. – № 6. – С. 37-44.

17. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства при ишемическом инсульте в каротидной системе / Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов, Л.В. Климов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Вып. 9 (Приложение «Инсульт»). – С. 171-174.

18. Alvarez-Sabin J. Citicoline treatment prevents neurocognitive decline after a first ischemic stroke (Poster 743) / J. Alvarez-Sabin, G. Ortega, C. Jacas, M. Quintana, M. Ribo, E. Santamarina, O. Maisterra, C. Molina, J. Montaner, G. Roman // Cerebrovasc. Dis. – 2010. – Vol. 29 (2). – 268 p.

19. Alvarez-Sabin J. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke / J. Alvarez-Sabin, G.C. Roman // Stroke. – 2011. – Vol. 42. – P. 40-43.

20. Ballard C. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age / С. Ballard, Е. Rowan, S. Stephens // Stroke. – 2003. – Vol. 34, № 10. – P. 2440-2444.

21. Barba R. Poststroke dementia: clinical features and risk factors / R. Barba, S. Martinez-Espinosa, E. Rodriquez-Garcia // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – Р. 1494-1501.

22. Dávalos A. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial) / A. Dávalos, J. Alvarez-Sabín, J. Castillo // Lancet. – 2012. – Vol. 380, № 9839. – P. 349-357.

23. Desmond D.W. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke / D.W. Desmond, J.T. Moroney, M.C. Paik // Neurology. – 2000. – Vol. 56. – P. 1124-1131.

24. Eberhardt R. Eficacia y tolerancia de CDP-colina en pacientes geriatricos con insuficiencia cerebral senile / R. Eberhardt, I. Dehrr // Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. – 1989. – Vol. 24 (Suppl. 1). – P. 73-81.

25. Fioravanti M. Cytidinediphosphocholine (CDP-choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly / M. Fioravanti, M. Yanagi // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. – Vol. 18. – Р. 269-278.

26. Garsia-Gobos R. Citicoline, use in cognitive decline: vascular and degenerative / R. Garsia-Gobos, A. Frank-Garsia, M. Gutierres-Fernandes // J. Neurol. Sci. – 2010. – Vol. 299. № 1-2. – P. 188-192.

27. Gustafson L. Clinical pathological correlates. In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia / L. Gustafson, U. Passant. – London, New York: Martin Dunitz, 2004. – Р. 197-210.

28. Henon H. Poststroke dementia: incidence and relationship to prestroke cognitive decline / H. Henon, I. Durieu, D. Guerouaou // Neurology. – 2001. – Vol. 57. – P. 1216-1222.

29. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index1.html (2013)

30. Hurtado O. Длительная терапия ЦДФ-холином способствует функциональному восстановлению и увеличивает пластичность нейронов после инсульта: перевод / O. Hurtado, A. Gardenas, J.M. Pradillo // Междунар. невролог. журн. – 2009. – № 1. – С. 1-7.

31. Lee H.J. Citicoline protects against cognitive impairment in a rat model of chronic cerebral hypoperfusion / H.J. Lee, J.S. Kang, Y.I. Kim // J. Clin. Neurol. – 2009. – Vol. 5. – P. 33-38.

32. Leys D. Poststroke dementia / D. Leys, H. Неnon, M.A. Mackowiak-Cordoliani, F. Pasquier // Lancet Neurol. – 2005. – Vol. 4 – P. 752-759.

33. Loeb C. Dementia associated with lacunar infarction / C. Loeb, C. Gandolfo, R. Croce // Stroke. – 1992. – Vol. 23 (9). – P. 1225-1229.

34. Mielke R. Vascular demencia: perfusional and metabolic disturbances and effects therapy / R. Mielke, J. Kessler, B. Szelies // J. Neurol. Transm. – 1996. – Vol. 47 (Suppl. 1). – P. 183-191.

35. Patel M. Natural history of cognitive impairmentafter stroke and factors associated with its recovery / M. Patel, C. Coshall, A. Rudd // Cerebrovasc. Dis. – 2001. – Vol. 1 (Suppl. 4). – P. 7-9.

36. Pendlebury S.T. Prevalence, incidence, and factors associated with prestrike and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis / S.T. Pendlebury, P.M. Rothwell // Lancet Neurol. – 2009. – Vol. 8. – P. 1006-1018.

37. Rasquin S.M. Cognitive functioning after stroke: a one-year follow-up study / S.M. Rasquin, J. Lodder, R.W. Ponds // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 2004. – Vol. 18. – P. 138-144.

38. Reilly M. Bilateral paramedian thalamic infarction: adistict but poorly recognized stroke syndrome / M. Reilly, S. Connolly, J. Stack // Q. J. Med. – 1992. – Vol. 297. – P. 63-70.

39. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia / G.C. Roman // J. Neurol. Sci. – 2004. – Vol. 226. – Р. 49-52.

40. Roman G.C. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies / G.C. Roman, T.K. Tatemichi, T. Erkinjuntti // Neurology. – 1993. – Vol. 43 (2). – P. 250-260.

41. Saver J.L. Цитиколин – новые сведения о перспективном лекарственном средстве, осуществляющем нейропротекцию и нейрорепарацию: перевод / J.L. Saver // Междунар. невролог. журн. – 2010. – № 1. – C. 108-117.

42. Snaphaan L. Poststroke memory function in nondemented patients / L. Snaphaan, E. De Leeuv // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 192-203.

43. Tanaka Y. Effects of CDP-choline on dynamic changes in LCBF and cognitive function in demented subjectePET study / Y. Tanaka, K. Minematsu, T. Hirano // Rinsho Shinkeigaku. – 1994. – Vol. 34. – P. 877-881.

44. Voisin T. Cognitive impairment after first lacunar stroke: clinical features and risk factors / T. Voisin, R.A. de Feneyrols, P.A. le Traon // Cerebrovasc. Dis. – 2002. – Vol. 13 (Suppl. 3). – 69 p.

45. Warach S. Effect of citicoline on ischemic lesions as measured by diffusionweighted magnetic resonance imaging. Citicoline 010 Investigators / S. Warach, L.C. Pettigrew, J.F. Dashe, P. Pullicino, D.M. Lefkowitz, L. Sabounjian, K. Harnett, U. Schwiderski, R. Gammans // Ann. Neuro. – 2000. – Vol. 48. – P. 713-722. 

 

Our journal in
social networks:

Issues Of 2017 Year

Contents Of Issue 5-6 (68-69), 2017

  1. И.А. Йовенко, И.В. Балака

  2. О.А. Галушко

  3. С.І. Бабак, Т.Ф. Кротюк, О.А. Галушко

  4. С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  5. Н.П. Копица

  6. И.С. Зозуля, М.В. Максименко, В.И. Боброва, Б.И. Слонецкий, А.И. Зозуля, Т.И. Ганджа, О.В. Иващенко, В.В. Орел, И.В. Вербицкий, О.Г. Крамарева, И.О. Тюлюкин

Contents Of Issue 2 (65), 2017

  1. С.М. Стаднік, В.В. Куценко, С.В. Павлишин

  2. С.М. Стаднік

  3. І.В. Кисельова, В.В. Петриченко, А.М. Богдан, А.Й. Гарга, О.А. Галушко

  4. С.М. Недашківський, О.А. Галушко, Т.М. Базь

  5. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко, А.С. Крилова

  6. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, Н.Н. Антипова, В.В. Тбилели, В.В. Василец

  7. М.В. Бондар

Contents Of Issue 1 (64), 2017

  1. И.А. Йовенко, И.В. Балака

  2. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  3. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

  4. С.М. Стаднік

  5. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

Other projects of the publishing house «Health of Ukraine»