Сучасні підходи до превентивно- терапевтичної корекції постінсультних когнітивних розладів

Кожна людина, якщо дуже того забажає, стане скульптором свого власного мозку.
Сантьяго Рамон-і-Кахаль, нейроморфолог

Інсульт – одна з найбільш актуальних медико-соціальних проблем сучасної медицини [3, 15], оскільки залишається провідною причиною смертності та інвалідизації населення не лише в Україні, але й у цілому світі [11, 29]. В нашій країні щороку реєструються від 100 до 110 тис. нових випадків інсульту. Важливе соціально-економічне значення має те, що 35,5% усіх мозкових інсультів припадає на пацієнтів працездатного віку [13].

Традиційно в клініці інсульту основну увагу надають вогнищевому неврологічному дефіциту, пов’язаному з фізичною інвалідизацією. Між тим розлади вищих мозкових функцій, що виникають у значної кількості пацієнтів у постінсультному періоді, в тому числі і в осіб із легким руховим дефектом, значно впливають на побутову, соціальну та професійну їх адаптацію. Тому якість життя пацієнтів, їх працездатність визначаються не лише залишковим неврологічним дефіцитом, але й психоемоційним станом у ранньому та віддаленому періодах, соціальною реадаптацією [4, 6].

Основною метою відновлення після інсульту є досягнення побутової незалежності пацієнта, що визначає провідну роль рухової реабілітації у відновному періоді. Однак виникнення постінсультних когнітивних розладів (КР) або загострення раніше існуючого когнітивного дефіциту суттєво ускладнюють процес відновлення. У зв’язку з цим виявлення КР, їх профілактика та лікування розглядаються як необхідні складові компоненти у веденні пацієнтів, що перенесли інсульт [17].

Під постінсультними КР слід розуміти будь-які КР, які мають тимчасовий зв’язок з інсультом, тобто виявляються в перші 3 місяці після інсульту (ранні постінсультні КР) або в більш пізні терміни, але зазвичай не пізніше 1 року після інсульту (пізні постінсультні КР). Тримісячний інтервал введений до критеріїв судинної деменції NINDS-AIREN як один із доказів причинно-наслідкового зв’язку між цереброваскулярним захворюванням і деменцією [40]. Чим пізніше після інсульту виявляються КР, тим проблематичніше встановити їх прямий зв’язок з інсультом.

Частота КР у хворих, що перенесли інсульт, становить близько 70-80%. Мета-аналіз 30 досліджень, опублікованих із 1950 по 2009 р., показав, що частота постінсультної деменції у пацієнтів із першим інсультом коливається від 7,4% (4,8-10,0) у популяційних дослідженнях до 41,3% (29,6-53,1) у госпітальних. У 10% хворих деменція виявляється до першого інсульту, у 10% – розвивається відразу після першого інсульту і більш ніж у 1/3 – після повторного інсульту [37]. За даними інших авторів, частота розвитку постінсультної деменції в ранньому відновному періоді після першого інсульту становить 17,7% [2]. У той же час є дані про розвиток деменції в перші 3 місяці після інсульту у 25-30% хворих [21]. У більшості досліджень показано, що найвищий ризик розвитку деменції в перші 6 місяців після інсульту [32]. Більше того, в перші 3 місяці після інсульту в деяких дослідженнях поширеність деменції виявлялася вищою, ніж через 1 рік, що можна пояснити не тільки тенденцією до відновлення, але й високою летальністю цієї категорії хворих. Разом із тим когнітивний дефект після інсульту часто має тенденцію до відновлення. Так, порушення пам’яті при відсутності деменції відзначаються у 23-55% хворих у перші 3 місяці після інсульту, тоді як до кінця 1-го року їх поширеність знижується до 11-31% [42].

Підвищений ризик виникнення деменції в осіб, які перенесли інсульт, зберігається принаймні протягом кількох років після інсульту. В популяційних дослідженнях частка пацієнтів із деменцією серед загальної кількості осіб, які перенесли інсульт, становила 7%, після 3 років – 10%, після 5 років – 48% [23]. Отже, в п’ятирічній перспективі ризик розвитку деменції в осіб, які перенесли інсульт, виявляється приблизно у 4-5 разів вище, ніж у загальній популяції [32]. У зв’язку зі зменшенням смертності після інсульту і збільшенням частки осіб літнього віку в загальній популяції, яка відбувається не тільки в розвинених західних країнах (на тлі збільшення середньої тривалості життя), але й у нашій країні (на тлі відносно низької середньої тривалості життя), можна очікувати збільшення поширеності постінсультних КР, в тому числі і постінсультної деменції [28, 36].

Результати великих досліджень свідчать про те, що ризик розвитку постінсультних КР не залежить від характеру інсульту (ішемічний, геморагічний), патогенетичного варіанту (атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний), вираженості неврологічного дефіциту та тяжкості інсульту [39]. За ступенем тяжкості і поширеності виділяють три варіанти постінсультних КР: фокальні, що виникають при вогнищевому пошкодженні стратегічної зони головного мозку і проявляються порушенням однієї когнітивної функції (афазія, амнезія, апраксія, агнозія); множинні, що не досягають ступеня деменції (постінсультний помірний КР); множинні, що супроводжуються порушенням соціальної адаптації, незалежно від рухового чи іншого вогнищевого неврологічного дефіциту (постінсультна деменція) [5].

Виділяють такі фактори ризику розвитку постінсультних КР і деменції:

• соціально-демографічні – вік понад 60 років, чоловіча стать, негроїдна і азіатська раси, низький рівень освіти;
• зловживання алкоголем, куріння, ожиріння, цукровий діабет;
• серцево-судинні захворювання – артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, гіперліпідемія, миготлива аритмія, вади серця, хвороби периферичних артерій [35];
• наявність інсульту в анамнезі: ризик розвитку деменції у 2 рази вище у літніх хворих, які перенесли інсульт, ніж у людей того ж віку, але без інсульту [23, 44].

Причини постінсультних КР і деменції [39]:

• масивні крововиливи і великі інфаркти. Значення об’єму інфаркту або крововиливу для розвитку КР і деменції пов’язують із тим, що по досягненні ними певної (критичної) величини настає зрив компенсаторних можливостей мозку, що забезпечують вищі психічні функції;
• множинні лакунарні інфаркти: за даними C. Loeb і співавторів [33], множинні лакунарні інфаркти призводять до деменції в 23-46% випадків;
• поодинокі, відносно невеликі інфаркти, розташовані у функціонально значущих для когнітивних функцій зонах: передньомедіальних відділах зорового горба, смугастому тілі, гіпокампі, префронтальній лобній корі, зоні стику скронево-тім’яно-потиличних часток головного мозку лівої півкулі [34, 38].

Важливе місце в уявленнях про патогенез постінсультних КР посідає концепція зриву «церебрального резерву» [9], в основі якого лежить здатність до компенсації неврологічного дефіциту завдяки формуванню додаткових шляхів та способів передачі сигналу.

Постінсультні КР, без сумніву, погіршують прогноз і знижують можливості відновлення пацієнтів, які перенесли інсульт, оскільки адекватність відновного лікування визначається активною участю пацієнта в цьому процесі. У хворих із постінсультною деменцією відзначаються вищий рівень смертності і високий ризик повторного інсульту, що пояснюється більш обширною патологією головного мозку, вираженою соматичною обтяженістю, низькою прихильністю цих пацієнтів до лікування та побутової активності [5]. Всі ці факти диктують необхідність ретельного виявлення КР, навіть якщо пацієнт з інсультом справляє враження «збереженого». Використання скринінгових методик оцінки когнітивних функцій із подальшим залученням психолога і психіатра є обов’язковою умовою виявлення і корекції змін у нервово-психічній сфері [20].

Одним із найважливіших напрямків, що дозволяє знизити ризик прогресування когнітивного дефіциту, є вторинна профілактика інсульту, яка включає корекцію судинних факторів ризику і антитромбоцитарну терапію. Артеріальна гіпертензія є найбільш поширеним з усіх факторів ризику у хворих з інсультом (понад 90% випадків). Дослідження PROGRESS продемонструвало зниження ризику розвитку КР на 19% і деменції на 34% на тлі гіпотензивної терапії. Не менш актуальними є корекція кардіальних порушень (аритмії, серцева недостатність, ішемічна хвороба серця), рівня глюкози та ліпідів у крові, афективних порушень, виключення алкоголю та відмова від куріння, регулярна фізична і розумова активність [8].

Слід зазначити, що лікування постінсультних КР – досить складне завдання. Це пов’язано з тим, що КР можуть бути викликані як безпосереднім порушенням мозкового кровообігу, так і наростанням тяжкості існуючих раніше, до розвитку інсульту. Отже, важливими є як патогенетичне лікування постінсультних КР, так і симптоматична і, особливо, нейропротективна терапія.

На жаль, суттєвою проблемою застосування препаратів із передбачуваною нейропротективною дією є відсутність доказової бази, що підтверджує їх ефективність. Фактично лише поодинокі лікарські засоби підтвердили свою ефективність у дослідженнях, що відповідають принципам доказової медицини. Одним із таких препаратів є цитиколін, що представляє собою природну ендогенну сполуку, яка є проміжним метаболітом у біосинтезі фосфатидилхоліну – одного з основних структурних компонентів клітинної мембрани і складається з двох основних молекул – цитидину і холіну.

Цитиколін посилює ресинтез фосфоліпідів клітинної мембрани (мембранотропна дія), сприяючи репарації і стабілізації мембран нейронів і їх органел, насамперед мітохондрій; сприяє підвищенню рівня глутатіону та активності глутатіонредуктази, посилюючи активність антиоксидантних систем; відновлює активність Nа⁺/К⁺-АТФази і має антиапоптотичний ефект. Нейропротективний ефект може бути пов’язаний також зі зниженням викиду глутамату. Цитиколін бере пряму участь у синтезі ацетилхоліну, будучи донором холіну, що сприяє відновленню холінергічної трансмісії [1, 27].

В експериментальних і клінічних дослідженнях було показано, що цитиколін бере участь у здійсненні пластичності мозку і нейрорепарації [18, 30]. Відзначено, що на тлі застосування цитиколіну значною мірою була підвищена інтенсивність нейрогенезу в ділянці зубчастої звивини, субвентрикулярній і періінфарктній зонах [12]. На моделі хронічної церебральної гіпоперфузії у щурів при проведенні профілактичної терапії цитиколіном була показана відсутність значних змін білої речовини і когнітивних функцій [31].

Ефективність цитиколіну підтверджена при гострій церебральній ішемії, коли на тлі терапії відзначено не тільки випереджаючий регрес клінічних проявів, але й зменшення об’єму інфаркт­ної зони [46]. Висока клінічна ефективність цитиколіну при ішемічному інсульті, підтверджена численними дослідженнями, стала основою для включення препарату в Європейські рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторними ішемічними атаками (2008). Цитиколін показав ефективність відносно ряду когнітивних функцій, зокрема нормалізації орієнтування і мовних порушень у хворих з ішемічним інсультом [10]. Цитиколін запобігав когнітивному зниженню у хворих після інсульту, а при дослідженні просторового орієнтування, уваги і виконавчих функцій було відзначено значне їх поліпшення [18].

Здатність цитиколіну поліпшувати стан когнітивних функцій у хворих із судинною патологією мозку показана в цілому ряді плацебо-контро­льованих досліджень. В одному з ранніх досліджень Fioravanti і співавтори (1982) показали значне поліпшення когнітивних функцій, перш за все уваги, що супроводжувалося збільшенням афективного статусу у 33 хворих із судинною деменцією, яким застосовували цитиколін у дозі 1 г/добу внутрішньовенно протягом 28 днів [26]. Agnoli і колеги (1985) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні, що включало 100 пацієнтів із хронічною цереброваскулярною недостатністю, продемонстрували, що цитиколін у дозі 1 г/добу внутрішньовенно призводить до поліпшення когнітивних, афективних, поведінкових функцій. Аналогічного виснов­ку дійшли Eberhardt і Derr (1989) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участю 111 літніх пацієнтів із цереброваскулярною недостатністю, яким призначали цитиколін всередину в дозі 600 мг/добу протягом 5 тижнів. Lozano і співавтори (1989), оціню­ючи ефективність цитиколіну в дозі 600 мг/добу всередину у різнорідної групи літніх пацієнтів із КР, дійшли висновку, що препарат достовірно збільшує оцінку за шкалою MMSE і індекс Бартел у пацієнтів як із судинною, так і зі змішаною деменцією [7].

Chandra (1992) у подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні у 146 пацієнтів із мультиінфарктною деменцією показав, що цитиколін у дозі 750 мг/добу внутрішньовенно протягом 2 місяців призводить до достовірного підвищення показників MMSE, тоді як у групі плацебо зазначено легке погіршення. Цікаво, що повторне дослідження, проведене через 10 місяців, продемонструвало стійкість отриманого результату: стан пацієнтів, яким раніше вводили цитиколін, був стабільним, тоді як стан пацієнтів, які приймали плацебо, продовжував погіршуватися. Здатність цитиколіну в дозі 1000 мг/добу, що вводився внутрішньом’язово двома курсами по 4 тижні, покращувати когнітивні та афективні функції була підтверджена також Piccoli і спів­авторами (1994) у плацебо-контрольованому дослідженні, що включало 92 пацієнти з хронічною цереброваскулярною недостатністю [7].

До аналогічного результату у плацебо-контро­льованому багатоцентровому дослідженні прийшли і Capurso зі співавторами (1996). За допомогою позитронно-емісійної томографії Tanaka і колеги (1994) показали, що поліпшення когнітивних функцій на фоні введення цитиколіну у пацієнтів із судинною деменцією корелює з підвищенням церебральної перфузії [43].

Cacabelos і співавтори (1992) показали, що у хворих із мультиінфарктною деменцією цитиколін не тільки покращує оцінку за MMSE, але й зменшує вираженість симптомів депресії, що оцінювалася за шкалою Гамільтона. Останній висновок представляється винятково важливим, враховуючи значну поширеність постінсультної депресії та її негативний вплив на результат лікування захворювання [7].

Велике значення має раннє призначення препарату при розвитку мозкової катастрофи. За даними J. Alvarez-Sabin і співавторів [19], застосування цитиколіну протягом 24 годин від моменту появи симптомів інсульту з подальшим безперервним його прийомом протягом 6 місяців є ефективним щодо профілактики розвитку постінсультного когнітивного зниження у порівнянні з плацебо. Цікаво, що застосування цитиколіну протягом 12 місяців призводило до подальшого поліпшення когнітивного статусу пацієнтів.

Подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження ефективності цитиколіну, проведене в Японії, показало помірний або виражений позитивний ефект на тлі лікування в гострій та підгострій стадіях ішемічного інсульту (n = 272). Це полягало в тому, що у 51% пацієнтів, які отримували лікування цитиколіном, спостерігалося поліпшення стану за Японською шкалою коми (Japan Coma Scale) (у порівнянні з 33% пацієнтів групи плацебо, p < 0,01). Більшість пацієнтів, включених у це дослідження, починали лікування не раніше 3-4 діб після інсульту. Це стало обгрунтуванням проведення нових клінічних досліджень, в яких можна було б оцінити ефективність препарату на більш ранніх стадіях розвитку інсульту. Накопичені дані лягли в основу мета-аналізу, який показав, що цитиколін виявляє достовірний вплив на зменшення смертності та інвалідизації пацієнтів, які перенесли інсульт (у порівнянні з плацебо, p < 0,00001). Була також відзначена висока безпечність цього лікарського препарату як у гострому, так і у відновному періоді гострого порушення мозкового кровообігу [16, 22].

Ці дані пізніше були підтверджені міжнародним дослідженням ефективності застосування цитиколіну у хворих у гострий період інсульту (International Citicoline Trial in acUte Stroke, ICTUS). У дослідженні взяли участь більше 2000 пацієнтів з інсультами, перша доза цитиколіну в основній групі призначалася протягом 24 годин від початку захворювання [24].

Був проведений Кохранівський аналіз 14 досліджень ефективності застосування цитиколіну у хворих із КР (1051 пацієнт) із тривалістю лікування від 1 до 3 місяців з оцінкою уваги, пам’яті та поведінки, глобального функціонування і переносимості [25]. Проведений аналіз підтвердив позитивний вплив цитиколіну на пам’ять та поведінку у пацієнтів із КР.

Ефективність цитиколіну при помірних КР судинної етіології досліджували M. Cotroneo і спів­автори у 265 хворих віком 65 років і старших із суб’єктивними скаргами на зниження пам’яті та ознаками судинних уражень при нейровізуалізації (комп’ютерній або магнітно-резонансній томографії). За результатами дослідження автори дійшли висновку, що цитиколін дозволяє затримати прогресування постінсультних КР і відтермінувати розвиток деменції у цієї категорії пацієнтів [7].

Очевидні нейропротективні властивості цитиколіну дозволяють припустити як мінімум два можливих механізми його дії при виражених постінсультних КР. По-перше, безпосередній вплив на ступінь тяжкості інсульту і швидкість відновлення пацієнтів. По-друге, можливий вплив препарату на нейродегенеративні КР, в першу чергу при хворобі Альцгеймера, в тому випадку, якщо порушення мозкового кровообігу було фактором, що викликав або прискорив їх розвиток. У зв’язку з цим цікаві результати мета-аналізу, які показали, що на фоні лікування цитиколіном у пацієнтів із цереброваскулярною патологією відзначається достовірне зменшення вираженості як когнітивних, так і поведінкових розладів [14, 41].

Наводимо власне спостереження виражених КР, що вперше діагностовані при ішемічному інсульті і значно регресували на тлі терапії цитиколіном (Аксотилін®, ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ»).

Пацієнт К., 74 роки, захворів гостро, на тлі відносного благополуччя, перебуваючи вдома, раптово втратив свідомість. Дружина викликала швидку медичну допомогу, і пацієнт був госпіталізований в ангіоневрологічне відділення Військово-медичного клінічного центру Західного регіону Міністерства оборони України (м. Львів).

При прибутті до стаціонару спостерігалися напади короткочасної втрати свідомості (протягом 1-3 хвилин), що супроводжувалися рухами верхніх кінцівок (підняття та утримання їх у такому положенні) і порушенням мови по типу мутизму. Поза нападом пацієнт міг говорити і пояснював, що під час нападу не може ні говорити, ні опустити руки. На тлі внутрішньовенного введення сібазону 0,5% 2,0 напади припинилися. В наступні 2-3 дні спостерігалися ще кілька подіб­них епізодів. Ці напади, зі слів пацієнта та його дружини, виникли у нього вперше в житті.

З анамнезу відомо, що пацієнт має вищу освіту, за професією вчитель. У теперішній час – пенсіо­нер, не працює. Спадковість обтяжена за  артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця. Має двоє дорослих дітей. Із перенесених захворювань: дитячі інфекції, хронічний панкреа­тит, ішемічна хвороба серця. Страждає на артеріальну гіпертензію близько 20 років, періодично відзначає підвищення артеріального тиску до 170/110 мм рт. ст., регулярно приймає гіпотензивні препарати. У 2012 році гостро виникли оніміння правої половини обличчя і порушення мови, які регресували протягом 2 тижнів. У цей період перебував на обстеженні і лікуванні в неврологічному стаціонарі, був встановлений діагноз ішемічного інсульту в басейні лівої середньої мозкової артерії.

При обстеженні: пацієнт астенічної тілобудови, задовільного вгодовування. Шкіра фізіологічного забарвлення, чиста. Дихання в легенях везикулярне, хрипів немає. Тони серця ослаблені, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. Артеріальний тиск 180/110 мм рт. ст., пульс 88 за хвилину, ритмічний. У неврологічному статусі: менінгеальних знаків немає, мова не порушена, симптомів ураження черепних нервів немає, викликаються симптоми орального автоматизму. Сила в кінцівках достатня, в пробі Баре – опускання правої нижньої кінцівки (ознака парезу). Сухожилкові рефлекси жваві, переважають справа, симптом Бабінського справа. Розладів чутливості та координації немає. Функції тазових органів не порушені.

При нейропсихологічному дослідженні: пацієнт в ясній свідомості, контактний, повністю орієнтований на місці, частково – в часі. Критика до свого стану дещо знижена. Виявляється легка недостатність номінативної функції мови без інших ознак афазії. Скарг на зниження пам’яті і розумової працездатності не заявляє, проте об’єктивно визначаються виражені модально-неспецифічні порушення пам’яті, первинні порушення просторового і складних видів гнозису, легка фрагментарність сприйняття при дослідженні предметного гнозису. В руховій сфері визначаються виражені порушення в пробі на динамічний праксис, стереотипи, персеверації, виражені просторові порушення на малюнку. Функція узагальнення без видимих порушень, рахункові операції виконує з помилками при переході через десяток. Відзначається значне зниження асоціативної швидкості. Виражені порушення прийняття рішень у пробі на реакцію вибору за типом імпульсивності. В цілому, зазначені розлади свідчать про дифузне ураження головного мозку, зокрема гіпокампу, а також лобних, скроневих і тім’яних часток. За даними шкали MMSE, КР досягали деменції легкого ступеня.

В клінічному аналізі крові, загальному аналізі сечі, біохімічному аналізі крові і коагулограмі не виявлено порушень. Електрокардіограма: ритм синусовий, горизонтальне положення електричної вісі серця, гіпертрофія лівого шлуночка, дифузні зміни в міокарді. Рентгенографія органів грудної клітки: корені легень розширені, тяжисті, синуси вільні, межі серця розширені вліво, аорта ущільнена і розширена. При дослідженні очного дна виявлений виражений ангіосклероз сітківки, початкова катаракта, пресбіопія.

Електроенцефалографія (ЕЕГ): електрична активність мозку дезорганізована, зональні різниці не виражені; альфа-активність у потиличних відділах представлена загостреними хвилями частотою 8-9,5 Гц, амплітудою 50-120 мкВ і дезорганізована швидкою активністю 16-18 Гц, 30-60 мкВ; практично постійно реєструються білатерально-синхронні комплекси «гостра хвиля – повільна хвиля» з частотою 2-2,5 в секунду, амплітудою до 200 мкВ, переважають у лобних відведеннях із великим акцентом зліва і поширенням на центральні відведення. При відкриванні очей виникає депресія альфа-активності, реакція на світлову ритмічну стимуляцію виражена слабо, гіпервентиляція помірно посилює індекс повільної активності, суттєво не змінюючи характер біоелектричної активності. Із урахуванням даних ЕЕГ напади розцінені як лобна епілепсія з фокусом у лівій сингулярній звивині з пізніми нападами (фокально-лобними), порушенням свідомості та автоматизму (за типом моторної зупинки і акіне­тич­ного мутизму).

При дуплексному скануванні не виявлено стенозу сонних, хребетних і підключичних артерій, комплекс інтима-медіа в гирлі внутрішньої сонної артерії потовщений до 1,8 мм (норма до 1,2 мм).

При магнітно-резонансній томографії встановлено множинні вогнищеві зміни, що відповідають постінсультним лакунарним кістам (в режимах Т1 і Т2), і дифузні зміни білої речовини мозку у вигляді перивентрикулярного лейкоареозу; також визначена виражена атрофія скроневих часток переважно в ділянці гіпокампа.

Клінічний діагноз: повторний ішемічний інсульт у басейні лівої передньої мозкової артерії. Когнітивні розлади ступеня деменції. Постінсультна парціальна епілепсія.

Пацієнту проводили антигіпертензивну, антитромботичну, протиепілептичну, нейропротективну терапію. З метою лікування КР призначали Аксотилін® у перші 14 днів у дозі 1000 мг внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, в наступні 14 днів – у дозі 500 мг внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу, далі – ще 14 днів у дозі 500 мг внутрішньом’язово 1 раз на добу. Загальний курс лікування Аксотиліном® становив 6 тижнів.

На тлі терапії, що проводили, зникли епілептичні напади, відзначена позитивна динаміка на ЕЕГ, значно зменшилися КР. При повторному нейро­психологічному дослідженні (через 2 місяці після початку терапії) встановлено суттєвий регрес порушень уваги, збільшилася швидкість обробки інформації, поліпшились активність і вибірковість психічної діяльності. У сфері пам’яті також було зафіксовано поліпшення, проте менш виражене, ніж у сфері «лобних» функцій.

Отже, в представленому випадку в чоловіка 74 років у період повторного ішемічного інсульту поряд з епілептичними нападами ядро клінічної картини становили порушення когнітивних функцій. КР були вперше діагностовані при повторному ішемічному інсульті і можуть бути розцінені як постінсультні. В нашому спостереженні КР були ще до інсульту й ускладнювали побутову діяльність пацієнта. За даними нейропсихологічного дослідження, встановлені як виражені первинні порушення пам’яті на поточні події, так і значні симптоми дисфункції лобних часток головного мозку. Такий характер КР, ймовірно, відображає їх змішану судинно-дегенеративну етіологію. Це узгоджується з даними магнітно-резонансної томографії головного мозку, при якій виявлені як множинні вогнищеві зміни, що відповідають постінсультним лакунарним кістам, і лейкоареоз, характерний для судинної патології, так і атрофія головного мозку, максимально виражена в ділянці скроневих часток і гіпокампа, що характерно для хвороби Альцгеймера. За своєю вираженістю КР у пацієнта досягали стадії деменції, про що свідчили низькі результати MMSE і зауваження його дружини щодо наявності труднощів у повсякденному житті. Лікування Аксотиліном® привело до значного регресу КР: покращилися показники лобних функцій, а саме увага, узагальнення, виявлення подібностей і різниць тощо.

Представлений клінічний випадок свідчить про серйозний терапевтичний потенціал Аксотиліну® в лікуванні КР при інсульті. Враховуючи здатність препарату прискорювати відновлення нейропсихологічних функцій, його введення може тривати до 6 місяців і більше.

Отже, КР є частим і серйозним ускладненням ішемічного інсульту, що вимагає активної медикаментозної терапії. Препаратом вибору для хворих з ішемічним інсультом є цитиколін (Аксотилін®), застосування якого ефективне у відношенні судинних КР, починаючи з гострої фази інсульту, і може призвести до суттєвого їх регресування. Позитивний вплив препарату на загальне самопочуття та когнітивні функції пацієнтів, а також його безпечність зумовлюють доцільність його широкого застосування в комплексній терапії постінсультних КР.

Список літератури

1. Афанасьев В.В. Клиническое применение цитиколина и его роль в гемостазе клеточных мембран нейронов и органов эффекторов / В.В. Афанасьев // Трудный пациент. – 2009. – № 7 (11). – С. 26-32.

2. Гусев Е.И. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях / Е.И. Гусев, А.Н. Боголепова. – М.: Медпресс­информ, 2013. – 160 с.

3. Гусев Е.И. Ишемия головного мозга / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова. – М.: Медицина, 2001. – 327 с.

4. Зозуля І.С. Когнітивні та емоційні порушення у хворих у гострий період інфаркту мозку / І.С. Зозуля, Н.С. Сич, В.І. Боброва // Укр. невролог. журн. – 2010. – № 2. – С. 36-40.

5. Климов Л.В. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта / Л.В. Климов, В.А. Парфенов // Невролог. журн. – 2006. – Т. 11, № 1. – С. 53-57.

6. Костюковська Г.Є. Структурно-функціональна характеристика лакунарних інфарктів головного мозку, особливості їх перебігу: Автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.01.15 «Нервові хвороби» / Г.Є. Костюковська. – Харків, 2007. – 15 с.

7. Левин О.С. Применение цитиколина в лечении постинсультных когнитивных нарушений / О.С. Левин // Справочник поликлинического врача. – 2012. – № 12. – С. 24-26.

8. Левин О.С. Диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений / О.С. Левин, М.А. Дударова, Н.И. Усольцева // Consilium medicum. – 2010. – № 12 (2). – С. 5-12.

9. Левин О.С. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению / О.С. Левин, Н.И. Усольцева, Н.А. Юнищенко // Трудный пациент. – 2007. – № 8. – С. 26-29.

10. Мартынов М.Ю. Нейропротективная терапия цитиколином (цераксон) у больных с ишемическим инсультом / М.Ю. Мартынов, А.Н. Бойко, П.Р. Камчатнов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2012. – № 3, вып. 2. – С. 21-26.

11. Міщенко Т.С. Аналіз епідеміології цереброваскулярних хвороб в Україні / Т.С. Міщенко // Судинні захворювання головного мозку. – 2010. – № 3. – С. 2-9.

12. Мунис М. Цитиколин улучшает нейрорегенеративные процессы после экспериментального инсульта у крыс / М. Мунис // Stroke. –2012. – № 4 (27). – Р. 56-64.

13. Мурашко Н.К. Асимптомный инсульт / Н.К. Мурашко, В.И. Липко // Мистецтво лікування. – 2011. – № 4. – С. 34-37.

14. Скворцова В.И. Нейропротективная терапия в остром периоде церебрального инсульта / В.И. Скворцова, А.Н. Бойцова // Врач. – 2007. – № 12. – С. 25-28.

15. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга / З.А. Суслина, Ю.А. Варакин, Н.В. Верещагин. – М.: Медпресс-информ, 2006. – 264 с.

16. Чердак М.А. Когнитивные расстройства у пациентов, перенесших ишемический инсульт: обзор / М.А. Чердак, В.А. Парфенов // Невролог. журн. – 2011. – № 6. – С. 37-44.

17. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства при ишемическом инсульте в каротидной системе / Н.Н. Яхно, В.А. Парфенов, Л.В. Климов // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2003. – Вып. 9 (Приложение «Инсульт»). – С. 171-174.

18. Alvarez-Sabin J. Citicoline treatment prevents neurocognitive decline after a first ischemic stroke (Poster 743) / J. Alvarez-Sabin, G. Ortega, C. Jacas, M. Quintana, M. Ribo, E. Santamarina, O. Maisterra, C. Molina, J. Montaner, G. Roman // Cerebrovasc. Dis. – 2010. – Vol. 29 (2). – 268 p.

19. Alvarez-Sabin J. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke / J. Alvarez-Sabin, G.C. Roman // Stroke. – 2011. – Vol. 42. – P. 40-43.

20. Ballard C. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age / С. Ballard, Е. Rowan, S. Stephens // Stroke. – 2003. – Vol. 34, № 10. – P. 2440-2444.

21. Barba R. Poststroke dementia: clinical features and risk factors / R. Barba, S. Martinez-Espinosa, E. Rodriquez-Garcia // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – Р. 1494-1501.

22. Dávalos A. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomised, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial) / A. Dávalos, J. Alvarez-Sabín, J. Castillo // Lancet. – 2012. – Vol. 380, № 9839. – P. 349-357.

23. Desmond D.W. Frequency and clinical determinants of dementia after ischemic stroke / D.W. Desmond, J.T. Moroney, M.C. Paik // Neurology. – 2000. – Vol. 56. – P. 1124-1131.

24. Eberhardt R. Eficacia y tolerancia de CDP-colina en pacientes geriatricos con insuficiencia cerebral senile / R. Eberhardt, I. Dehrr // Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. – 1989. – Vol. 24 (Suppl. 1). – P. 73-81.

25. Fioravanti M. Cytidinediphosphocholine (CDP-choline) for cognitive and behavioural disturbances associated with chronic cerebral disorders in the elderly / M. Fioravanti, M. Yanagi // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005. – Vol. 18. – Р. 269-278.

26. Garsia-Gobos R. Citicoline, use in cognitive decline: vascular and degenerative / R. Garsia-Gobos, A. Frank-Garsia, M. Gutierres-Fernandes // J. Neurol. Sci. – 2010. – Vol. 299. № 1-2. – P. 188-192.

27. Gustafson L. Clinical pathological correlates. In: Cerebrovascular Disease, Cognitive Impairment and Dementia / L. Gustafson, U. Passant. – London, New York: Martin Dunitz, 2004. – Р. 197-210.

28. Henon H. Poststroke dementia: incidence and relationship to prestroke cognitive decline / H. Henon, I. Durieu, D. Guerouaou // Neurology. – 2001. – Vol. 57. – P. 1216-1222.

29. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index1.html (2013)

30. Hurtado O. Длительная терапия ЦДФ-холином способствует функциональному восстановлению и увеличивает пластичность нейронов после инсульта: перевод / O. Hurtado, A. Gardenas, J.M. Pradillo // Междунар. невролог. журн. – 2009. – № 1. – С. 1-7.

31. Lee H.J. Citicoline protects against cognitive impairment in a rat model of chronic cerebral hypoperfusion / H.J. Lee, J.S. Kang, Y.I. Kim // J. Clin. Neurol. – 2009. – Vol. 5. – P. 33-38.

32. Leys D. Poststroke dementia / D. Leys, H. Неnon, M.A. Mackowiak-Cordoliani, F. Pasquier // Lancet Neurol. – 2005. – Vol. 4 – P. 752-759.

33. Loeb C. Dementia associated with lacunar infarction / C. Loeb, C. Gandolfo, R. Croce // Stroke. – 1992. – Vol. 23 (9). – P. 1225-1229.

34. Mielke R. Vascular demencia: perfusional and metabolic disturbances and effects therapy / R. Mielke, J. Kessler, B. Szelies // J. Neurol. Transm. – 1996. – Vol. 47 (Suppl. 1). – P. 183-191.

35. Patel M. Natural history of cognitive impairmentafter stroke and factors associated with its recovery / M. Patel, C. Coshall, A. Rudd // Cerebrovasc. Dis. – 2001. – Vol. 1 (Suppl. 4). – P. 7-9.

36. Pendlebury S.T. Prevalence, incidence, and factors associated with prestrike and post-stroke dementia: a systematic review and meta-analysis / S.T. Pendlebury, P.M. Rothwell // Lancet Neurol. – 2009. – Vol. 8. – P. 1006-1018.

37. Rasquin S.M. Cognitive functioning after stroke: a one-year follow-up study / S.M. Rasquin, J. Lodder, R.W. Ponds // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. – 2004. – Vol. 18. – P. 138-144.

38. Reilly M. Bilateral paramedian thalamic infarction: adistict but poorly recognized stroke syndrome / M. Reilly, S. Connolly, J. Stack // Q. J. Med. – 1992. – Vol. 297. – P. 63-70.

39. Roman G.C. Facts, myths, and controversies in vascular dementia / G.C. Roman // J. Neurol. Sci. – 2004. – Vol. 226. – Р. 49-52.

40. Roman G.C. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies / G.C. Roman, T.K. Tatemichi, T. Erkinjuntti // Neurology. – 1993. – Vol. 43 (2). – P. 250-260.

41. Saver J.L. Цитиколин – новые сведения о перспективном лекарственном средстве, осуществляющем нейропротекцию и нейрорепарацию: перевод / J.L. Saver // Междунар. невролог. журн. – 2010. – № 1. – C. 108-117.

42. Snaphaan L. Poststroke memory function in nondemented patients / L. Snaphaan, E. De Leeuv // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 192-203.

43. Tanaka Y. Effects of CDP-choline on dynamic changes in LCBF and cognitive function in demented subjectePET study / Y. Tanaka, K. Minematsu, T. Hirano // Rinsho Shinkeigaku. – 1994. – Vol. 34. – P. 877-881.

44. Voisin T. Cognitive impairment after first lacunar stroke: clinical features and risk factors / T. Voisin, R.A. de Feneyrols, P.A. le Traon // Cerebrovasc. Dis. – 2002. – Vol. 13 (Suppl. 3). – 69 p.

45. Warach S. Effect of citicoline on ischemic lesions as measured by diffusionweighted magnetic resonance imaging. Citicoline 010 Investigators / S. Warach, L.C. Pettigrew, J.F. Dashe, P. Pullicino, D.M. Lefkowitz, L. Sabounjian, K. Harnett, U. Schwiderski, R. Gammans // Ann. Neuro. – 2000. – Vol. 48. – P. 713-722.