Міжнародні рекомендації з моніторингу пацієнтів під час проведення інфузійної терапії

Від редакції. Ми продовжуємо публікацію серії матеріалів, об’єднаних тематикою «Академія інфузійної терапії». Як і в попередніх випусках «Академії…», перший матеріал присвячений розгляду теоретичних проблем інфузійної терапії, а другий – практичним можливостям застосування цього методу лікування при окремих патологічних станах. У цьому випуску ми поговоримо про оцінку і моніторинг пацієнтів, що отримують інфузійну терапію, а в «практичному» розділі будуть висвітлені особливості проведення регідратації та інфузійної терапії при холері.

Уважно спостерігай за тим, чого не роблять інші.
Іноді це дуже виручає.
Ірвін Уелш

Пацієнти лікарні, які потребують проведення інфузійної терапії (ІнфТ), є дуже різноманітними з точки зору їх поточного водно-електролітного статусу та ймовірних фізіологічних реакцій на дану процедуру. Тому вони потребують повної оцінки компетентним лікарем з метою визначення найкращого складу, обсягу і швидкості ІнфТ.

Ці дані потрібні для того, щоб звести до мінімуму ризики, пов’язані з такими чинниками, як:

• заниження або завищення об’ємів введення рідини;
• електролітні аномалії, такі як гіпо- або гіпернатріємія, гіпо- або гіперкаліємія і гіперхлоремічний ацидоз.

Ці типи ускладнень часто призводять до збільшення захворюваності та смертності (наприклад, набряк легень збільшує ризик подальшої пневмонії, а периферичні набряки збільшують ризик трофічних виразок).

Ретельна оцінка повинна також зменшити тривалість перебування і дискомфорту для пацієнтів.

Оцінки повинні включати сфокусований анамнез, клінічне обстеження, аналіз додаткових і лабораторних показників із точки зору як поточних, так і попередніх тенденцій. Оскільки неможливо повністю передбачити реакцію кожного пацієнта на ІнфТ при її ініціюванні, одні й ті ж елементи потребують повторної оцінки на регулярній основі, так що програма внутрішньовенного введення рідини може бути змінена залежно від обставин. Важливість такої переоцінки підкреслюється в рекомендаціях як 5-й «П» у принципі «4П» правил призначення ІнфТ. Нагадаємо читачам, що в попередніх випусках «Академії інфузійної терапії» ми наголошували на тому, що госпіталізовані пацієнти потребують внутрішньовенного введення рідини і електролітів внаслідок однієї або кількох із причин (принцип «4П»): Поновлення об’єму циркулю­ючої крові (ОЦК), Покриття повсякденних потреб, Поповнення дефіциту, Перерозподіл.

Проведення оцінки потреби у внутрішньовенному введенні рідини і електролітів – справа не завжди проста, і стандарти практики дуже різноманітні при госпіталізації та в амбулаторній практиці. Навіть досвідчені лікарі іноді мають потребу в керівництві при оцінці складних випадків, наприклад, пацієнтів зі значним набряком або патологічними шлунково-кишковими втратами, проте, незважаючи на складність процесу, розрахунок програми ІнфТ часто делегується недостатньо досвідченому персоналу без нагляду старших колег.

Багато хто з молодих лікарів також мають недостатні знання для оцінки потреб у рідині і правильної інтерпретації показників, що є поширеним явищем. Наприклад, низький рівень натрію в сироватці крові може спонукати недосвідченого лікаря до ідеї призначити розчин із більш високим його вмістом, навіть за наявності перевантаження об’ємом, коли весь вміст натрію всього тіла, ймовірно, буде високим.

Справді, необхідність продовження ІнфТ не завжди ставиться під сумнів деякими з молодих лікарів, схильних просто повторити програму ІнфТ попереднього дня, а не провести належну переоцінку пацієнта або звернутися за порадою до старших колег. Крім того, дані, на які лікарі покладаються у разі прийняття рішень щодо ІнфТ, такі як діурез, інші втрати, пероральне введення, призначення рідин (в тому числі із внутрішньовенними ліками), маса тіла і результати лабораторних досліджень, часто є неповними.

Нижче ми розглянемо різні компоненти клінічної та лабораторної оцінки, щоб спробувати визначити, які з них є найбільш важливими для забезпечення безпечної та ефективної ІнфТ. Алгоритм прийняття рішень також запропонований.

Вибір параметрів оцінки, моніторингу і переоцінки водно-електролітного статусу

вверх

Які параметри клінічного і лабораторного дослідження необхідні для оцінки, моніторингу і переоцінки водно-електролітного статусу? Зрозуміло, що формальний клінічний доказовий підхід до цього питання не підходить як обґрунтування і виправдання для кожного аспекту клінічної оцінки, що була закладена в принципах і протоколах для внутрішньовенного проведення ІнфТ, і не може дати відповідь на конкретне запитання огляду. Крім того, і деякі інші аспекти, доведені на підставі керівництва NICE, слід враховувати для оцінки і моніторингу пацієнтів [1].

Розробники Настанови NICE погодилися з подіб­ним підходом і тому не проводили літературного пошуку, а керівництво складалося на основі консенсусу з використанням експертної думки членів робочої групи (РГ) і принципів призначення ІнфТ, як описано в розділі про принципи і протоколи для ІнфТ, разом із посиланням на керівництво NICE «Гостро хворі в лікарні» [1], яке визначає основні напрямки клінічної оцінки та фізичного обстеження, що мають важливе значення для проведення ІнфТ.

При розробці правил ІнфТ брали до уваги також Національну шкалу раннього попередження – National Early Warning Score (NEWS) [2], яка була прийнята РГ як надійна та інформативна бальна система оцінки. Ця Шкала показала себе ефективним інструментом для раннього попередження про небезпеки летального наслідку і є,  ймовірно, більш чутливим, ніж більшість використовуваних у даний час систем для запобігання погіршенню перебігу захворювання (зокрема у тих хворих, які піддаються підвищеному ризику зупинки серця або смерті протягом 24 годин). Шкалу NEWS представлено в таблиці 1.

Рекомендаційні положення Настанови NICE з інфузійної терапії

вверх

Оцінка того, чи є у пацієнта гіповолемія

Ознаки того, що пацієнт може потребувати термінового проведення ІнфТ, включають:

• систолічний артеріальний тиск (АТ) менше 100 мм рт. ст.;
• частота серцевих скорочень понад 90 за хвилину;
• час наповнення капілярів понад 2 секунди або кінцівки холодні на дотик;
• частота дихання більше 20 вдихів за хвилину;
• оцінка за шкалою NEWS – 5 балів або більше;
• тест на пасивне підняття ніг демонструє повернення рідини і підвищення АТ.

Пасивне підняття ніг є методом оцінки потреби в рідині. Спочатку оцінюють показники гемодинаміки пацієнта в лежачому положенні, а потім при нахиленому ліжку на 45°. Як альтернативу можна у лежачого пацієнта пасивно піднімати ноги до 45°. Якщо через 30-90 секунд у пацієнта з’являються ознаки гемодинамічного поліпшення, це вказує на те, що може знадобитися відновлення об’єму циркулюючої крові (ОЦК). Якщо стан пацієнта погіршується, зокрема з’являється задишка, це вказує на те, що він може бути перевантажений рідиною. Найбільш інформативним для оцінки відповіді організму на інфузію рідини після підняття кінцівок є підвищення серцевого викиду (СВ) або ударного об’єму (УО) на 15%, менш цінним є підвищення АТ.

Оцінка ймовірних потреб у рідині та електролітах залежно від анамнезу, клінічного обстеження, поточної медикації, клінічного моніторингу і лабораторних досліджень

• Анамнез повинен включати дані про всі попередні обмеження вживання рідини, наявність спраги, кількість і склад аномальних втрат, а також будь-які супутні захворювання, в тому числі у пацієнтів, які страждають від недоїдання і мають загрозу синдрому відновлення годування (refeeding syndrome).
• Клінічне обстеження повинно включати оцінку стану пацієнта, в тому числі:
  • пульс, АТ, наповнення капілярів і центральний венозний тиск (ЦВТ);
  • наявність набряку легень або периферичних набряків;
  • наявність ортостатичної гіпотензії.
• Клінічний моніторинг повинен включати поточний стан і тенденції з боку:
  • шкали NEWS;
  • динаміки балансу рідини;
  • зміни маси тіла.
• Лабораторні дослідження повинні включати поточний стан і тенденції з боку:
  • повного аналізу крові;
  • сечовини, креатиніну і електролітів.

Відносне значення різних результатів

У більшості лікарень моніторуються шість фізіо­логічних параметрів:

1. частота дихання,
2. насичення киснем,
3. температура,
4. рівень систолічного АТ,
5. частота пульсу,
6. рівень свідомості.

Вони складають основу Національної шкали раннього попередження (NEWS), а отже і сучасних рекомендацій з ІнфТ.

Оцінка ОЦК також вимагає додаткових оцінок або вимірювання маси тіла, балансу рідини, ЦВТ і наявності або відсутності ускладнень, пов’язаних із рідиною, а також лабораторних вимірювань загального аналізу крові, сечовини, креатиніну та електролітів. Послідовна, точна оцінка або вимірювання всіх цих додаткових параметрів дає важливу інформацію для оцінки стану ОЦК і потреби в рідині та електролітах.

Компроміс між користю і шкодою

Щоденна клінічна та лабораторна оцінка пацієнтів, що перебувають на внутрішньовенній терапії, може потребувати проведення додаткових аналізів крові. Проте послідовний вимір біохімічних маркерів може надати важливу додаткову інформацію про функції нирок і потенційні ускладнення ІнфТ (наприклад, перенавантаження хлоридами).

Існують значні практичні труднощі у вимірюванні певних клінічних параметрів. Наприклад, серійна оцінка маси тіла у пацієнтів з ожирінням або прикутих до ліжка вимагає додаткових ресурсів часу і персоналу. Таким чином, врахування надходження або виділення рідини часто є непов­ним або неточним (наприклад, об’єм блювання чи випорожнень або точний вимір рідини в продуктах харчування). Незважаючи на ці проблеми, вважаємо важливим підкреслити цінність серійних вимірів маси тіла і визначення точного балансу для проведення ІнфТ та ідентифікації потенційної шкоди, а саме гіперволемії. Загальновизнано, що рекомендація 2 є ключовим пріоритетом для реалізації.

Переоцінка та моніторинг

вверх

Огляд фактичних даних було проведено у трьох напрямках, які, на думку фахівців, були пріоритетними:

• послідовне вимірювання маси тіла;
• вимірювання діурезу і записи балансу рідини;
• вимірювання рівня хлоридів у сироватці крові.

Вимірювання маси тіла

Регулярне і точне вимірювання маси тіла пацієнта може бути корисним індикатором недостатнього або надмірного заміщення обсягу. Проте навіть із сучасним обладнанням документування точних змін маси тіла може бути ускладнене. Існують певні труднощі у неходячих пацієнтів і у пацієнтів з ожирінням, а в після­операційних хворих – через проблеми контролю болю і наявність численних інфузійних ліній і дренажів. Базові ваги рідко бувають точними, і на точність вимірювання часто впливають зовнішні втрати, а також потенційно величезні обсяги рідини можуть бути перерозподілені при набряках або поглинанні в нефункціонуючому кишечнику або природних порожнинах тіла.

Чи є клінічна і економічна ефективність вимірювання і серійного запису маси тіла у госпіталізованих пацієнтів, які отримують ІнфТ?

Для відповіді на це питання був проведений пошук систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих випробувань і когортних досліджень, які порівнюють клінічну та економічну ефективність вимірювання і запису послідовних значень маси тіла в порівнянні з будь-якою однією або кількома з таких дій:

• звичайний догляд (тобто там, де немає конкретного протоколу для вимірювання і запису маси тіла);
• графіки зміни балансу рідини;
• вимірювання маси тіла плюс графік зміни балансу рідини;
• клінічна оцінка.

У жодному дослідженні не було виявлено порівняння клінічної та економічної ефективності вимірювання і реєстрації серійних замірів маси тіла в порівнянні зі звичайним доглядом, який не містить протокол для вимірювання і запису ваги, графіків балансу рідини, вимірювання маси тіла плюс графіка балансу рідини або клінічної оцінки для клінічного моніторингу внутрішньовенного введення рідини у госпіталізованих пацієнтів.

Оцінка і контроль маси тіла тісно пов’язані між собою для вимірювання діурезу. Тому рецензії на обидві ці теми були розглянуті разом, і рекомендації щодо обох цих аспектів об’єднані і представлені в кінці огляду по вимірюванню діурезу.

Вимірювання діурезу і записи балансу рідини

Регулярний, точний контроль діурезу вважається стандартом лікування всіх пацієнтів, які отримують внутрішньовенне заміщення обсягу, хоча він не є одним із параметрів, що вимірюється в рамках оціночної системи NEWS. Як і при оцінці маси тіла, зміна діурезу вимагає інтерпретації в рамках клінічного контексту; олігурія може не вказувати на гіповолемію, в той час як поліурію можна спостерігати, незалежно від стану внутрішньосудинного простору. Були досліджені докази для регулярного вимірювання діурезу на додаток до стандартних параметрів підрахунку балів системи NEWS і його вплив на результат вимірів.

Був проведений пошук систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих досліджень і когортних досліджень, які порівнюють клінічну та економічну ефективність вимірювання і запису діурезу на додаток до запису стандартних параметрів, зазначених у шкалі NEWS, щоб визначити необхідність внутрішньовенного введення рідини.

Досягнення стійкого балансу рідини може бути більш складним у деяких групах пацієнтів, а саме в осіб із хронічним порушенням функції нирок, осіб із підвищеним ризиком гострого ушкодження нирок; пацієнтів із застійною серцевою недостатністю; літніх людей і пацієнтів у періопераційному періоді. Тому вони були ідентифіковані як специфічні підгрупи, в яких додаткова перевага може бути визначена на підставі того, що їх діурез вимірювали.

На підставі проведених пошуків були сформульовані рекомендації.

Рекомендації

1. Якщо пацієнт отримує ІнфТ для поновлення ОЦК (ресусцитації), потрібно провести його оцінку з використанням підходу ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), стежити за частотою дихання, пульсом, АТ і перфузією безперервно, виміряти рівень венозного лактату і/або рН артеріальної крові і дефіцит основ відповідно до керівництв із життєзабезпечення (наприклад, Resuscitation Council (UK) Advanced life support [3]).

2. Усі пацієнти, що продовжують отримувати ІнфТ, потребують регулярного спостереження. Воно повинно спочатку включати, принаймні щодня, переоцінку клінічного водного статусу, лабораторних показників (сечовини, креатиніну та електролітів) і діаграм балансу рідини нарівні з вимірюванням маси тіла два рази на тиждень. Увага:

• пацієнтам, які отримують ІнфТ для вирішення проблем заміни або перерозподілу (replacement or redistribution), може знадобитися частіший контроль;
• додатковий моніторинг виділення натрію з сечею може бути корисним у пацієнтів з великим об’ємом шлунково-кишкових втрат. Зниження виділення натрію з сечею (менше 30 ммоль/л) може вказувати на повне виснаження його запасів, навіть якщо рівень натрію в плазмі є нормальним. Збільшення натрію в сечі може вказувати на причину гіпонатріємії і приводити до негативного балансу натрію у хворих із набряками. Проте сечові значення натрію можуть вводити в оману при наявності ниркової недостатності або використанні діуретиків;
• пацієнти на довгостроковій ІнфТ, стан яких стабільний, можуть контролюватися рідше, хоча рішення щодо зниження частоти моніторингу повинні бути детально викладені в їх плані ІнфТ.

3. Про всі випадки неправильного введення рідини (наприклад, надмірно тривале зневоднення або ненавмисне перевантаження рідиною через ІнфТ) слід повідомляти через стандартний протокол із метою сприяння підвищенню ефективності навчання і практики.

4. Якщо пацієнти переводяться в інше місце, після прибуття проводять повторну оцінку їх водно-електролітного статусу та розробляють план ІнфТ у новій обстановці.

Вимірювання хлориду сироватки

Гіперхлоремія є визнаним наслідком внутрішньовенної терапії. В літературі є деякі свідчення про те, що вона може бути пов’язана з більш високим рівнем смертності та захворюваності у зв’язку з розвитком гіперхлоремічного ацидозу або зниженням ниркової перфузії і швидкості клубочкової фільтрації.

Призначення внутрішньовенних розчинів із концентрацією хлориду вище, ніж нормальні рівні в плазмі, будуть чітко навертати хворих до гіперхлоремії і навпаки – недостатнє внутрішньовенне введення хлориду у пацієнтів із високими втратами хлору може бути пов’язано з розвитком гіпохлоремії і гіпохлоремічного алкалозу. Вимірювання концентрації хлориду в плазмі лежить в основі діагнозу або гіперхлоремії, або гіпохлоремії, але існують великі відмінності на практиці у тому, як проводиться цей тест.

Яка частота і клінічна значимість гіперхлоремії і гіпохлоремії у госпіталізованих пацієнтів, котрі отримують внутрішньовенні рідини?

Вимірювання хлориду сироватки є золотим стандартом у діагностиці будь-яких відхилень рівня хлоридів у сироватці крові, але важливо встановити клінічний контекст, в якому це вимірювання має важливе значення на додаток до вимірювання інших біохімічних показників у пацієнтів, які отримували внутрішньовенну ІнфТ.

Для відповіді на поставлене питання було проведено дослідження в два етапи, які включали аналіз усієї наявної літератури.

У першому розділі оцінювали частоту гіперхлоремії або гіперхлоремічного ацидозу у пацієнтів, які отримують рідини, що містять різні концентрації хлориду. Рандомізовані контрольовані клінічні випробування були ідентифіковані як тип дизайну дослідження, який найбільше підходить для даного огляду. У другому розділі оцінювали клінічну значимість аномальних рівнів хлориду, аналізуючи розвиток смертності та ускладнень у пацієнтів, у яких були діагностовані аномальні хлоремічні стани. Розвиток аномальних хлоремічних станів не завжди може бути зумовлений виключно внутрішньовенною ІнфТ. Найбільш відповідний дизайн для цього розділу був ідентифікований як когортний або дослідження випадок – контроль у дорослих госпіталізованих пацієнтів.

Були виділені пацієнти із хронічним порушенням функції нирок або гострим ушкодженням нирок, літні люди і пацієнти із застійною серцевою недостатністю як групи, в яких вимірювання концентрації хлоридів у сироватці крові могло б бути особливо корисним, тому що вони можуть бути схильні до вищого ризику гіперхлоремії і пов’язаних із нею метаболічного ацидозу або гіпохлоремії і алкалозу.

Визначені відмінності між дослідженнями щодо швидкості та обсягів введення рідин, а також складу і функцій конкретних інфузійних розчинів. Це мало б позначитися на сироваткових рівнях хлориду, і тому результати в різних дослідженнях не об’єднувалися.

Жодних доказів не було виявлено стосовно конкретних підгруп, визначених у протоколі огляду.

Рекомендації

5. Якщо пацієнти отримують внутрішньовенно рідини, що містять концентрації хлориду більше 120 ммоль/л (наприклад, хлорид натрію 0,9%), контролювати концентрацію хлориду в сироватці крові необхідно щодня. Якщо у пацієнтів розвивається гіперхлоремія або ацидемія, потрібно переоцінювати їх програму ІнфТ і оцінити їх кислотно-лужний стан. Розглянути можливість менш частого моніторингу у пацієнтів, які є стабільними.

В цілому більшість рандомізованих контрольованих досліджень та спостережні дослідження свідчать про те, що введення внутрішньовенних рідин, які містять < 120 ммоль/л хлоридів, пов’язане зі зниженням смертності і захворюваності, ніж введення рідин, що містять > 120 ммоль/л. Чотири рандомізованих конт­рольованих дослідження і одне обсерваційне дослідження продемонстрували докази, які були недостатньої якості. В таблиці 2 наводимо вміст хлору в основних доступних в Україні препаратах для ІнфТ.

В цілому, асоціації між хлоремічним статусом і клінічними наслідками було дуже важко інтерпретувати. Згідно з деякими дослідженнями, гірші клінічні наслідки були у пацієнтів із гіперхлоре­мією в порівнянні з пацієнтами з нормальним або низьким рівнем хлору, тоді як інші припустили, що гірші результати були у пацієнтів, які були гіпохлоремічними.

Крім того, неможливо було визначити – був ненормальний рівень хлориду в сироватці крові високий або низький переважно відображенням неадекватної ІнфТ чи він був наслідком самих хворобливих станів.

Відсутність високої якості доказів, що свідчать про зв’язок між вмістом хлоридів у сироватці крові і клінічними результатами, була визнана членами РГ, і тому рекомендації базувалися переважно на консенсусній думці міжнародних експертів (в тому числі, експертів NICE).

Надалі потрібно дати відповідь на питання: Яка частота ускладнень під час ІнфТ і яка після неї? Чому це важливо? Ускладнення ІнфТ майже напевно занижені зі значними наслідками для пацієнтів – від збільшення захворюваності до смерті. Цілком ймовірно, що ускладнення ІнфТ є частими і можуть бути пов’язаними зі збільшенням клінічних потреб, таких як невідкладна допомога, а в деяких випадках – необхідність реанімації. Відсутність чітко визначених ознак ускладнень неналежного введення рідини посилює проблему. Важливо визначити ці функції, а потім провести наглядове дослідження в умовах стаціонару, щоб визначити епідеміологію цих ускладнень. Таке дослідження дозволило б виділити поширеність ускладнень, пов’язаних із введенням рідини, і врахувати їх при розробці профілактичних заходів.

Список літератури

1. Centre for Clinical Practice at NICE. NICE clinical guideline 50. London: National Institute of Health and Clinical Excellence; 2007. Acutely ill patients in hospital: recognition of and response to acute illness in adults in hospital. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/CG50 (Guideline Ref ID CG050).

2. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. London: RCP; 2012. (Guideline Ref ID RCP2012).

3. Resuscitation Council (UK) Advanced life support. 6th edition. London: Resuscitation Council (UK); 2011. (Guideline Ref ID ALS2011).

4. Соколов А.С., Никонов В.В., Курсов С.В., Феськов А.Э. Место сбалансированных растворов на основе лактата натрия в современной инфузионной терапии // Медицина неотложных состояний. – 2017. – № 1 (80). – С. 39-44.

5. http://compendium.com.ua/.