Опыт применения кавинтона у больных с лакунарным инсультом, развившимся на фоне сахарного диабета и артериальной гипертензии

В результате эпидемиологических исследований [1–6] установлены основные факторы, ведущие к развитию цереброваскулярной патологии, — от начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения до инсультов. Самыми частыми причинами ишемического инсульта являются: атеросклероз магистральных артерий головы, артериальная гипертензия, заболевания сердца, сахарный диабет. Кроме того, к факторам риска развития ишемического инсульта относятся курение, влияющее на антитромботические свойства сосудистой стенки, нарушения липидного обмена, ожирение. По механизму развития выделяют атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный и гемореологический ишемические инсульты. Лакунарный инсульт, в основе которого лежит окклюзия мелких пенетрирующих артерий атеросклеротической бляшкой или липогиалинозом, наиболее часто встречается у пациентов с артериальной гипертензией и/или сахарным диабетом.

В настоящее время спектр препаратов с нейропротективным действием достаточно широк, что позволяет подобрать оптимальное лечебное средство каждому больному с учетом индивидуальных особенностей центральной и церебральной гемодинамики, сосудистой реактивности, состояния сосудистой стенки. Одним из препаратов, который позитивно влияет на состояние церебральной гемодинамики, является кавинтон. Он ингибирует фосфодиэстеразу и активирует аденилатциклазу, повышает содержание цАМФ и АТФ, усиливает кровоток, расширяет сосуды мозга, улучшает снабжение его кислородом и переносимость гипоксии. Препарат активирует аэробную утилизацию глюкозы, а также метаболизм норадреналина и серотонина в тканях мозга, уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышенную вязкость крови, способствует деформируемости эритроцитов и блокирует поглощение ими аденозина. Препарат избирательно улучшает гемореологические параметры и микроциркуляцию в головном мозге, уменьшает сопротивление спазмированных сосудов мозга, что предотвращает феномен «обкрадывания» (нормализует кровоснабжение ишемизированной области). Таким образом, кавинтон обладает вазоактивным, нейропротективным и гемокорректорным действием, что является важным в терапии ишемического инсульта.

Цель работы — исследование эффективности кавинтона у пациентов с сахарным диабетом и острым нарушением мозгового кровообращения.

Материал и методы

Наблюдали 20 пациентов с лакунарным инсультом, развившимся на фоне сахарного диабета 2-го типа, артериальное давление (АД) у которых не превышало 180/110 мм рт.ст.

В числе обследованных были 14 женщин и 6 мужчин. Среди этих пациентов у 16 имелась артериальная гипертензия, которая в половине случаев была нелеченой до момента поступления в стационар. Средний возраст обследованных составил 58,4±11,2 года. Длительность заболевания сахарным диабетом составляла в среднем 11,3±7,6 года. Индекс массы тела (ИМТ) у 14 больных превышал 30 кг/м², что указывало на наличие ожирения.

Во всех случаях проводили соматическое и неврологическое обследование с использованием ряда инструментальных методов. Оно включало обязательное проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) для верификации характера острого нарушения мозгового кровообращения до начала лечения, изучение церебральной гемодинамики с помощью ультразвуковой доплерографии экстра- и интракраниальных артерий по показателям линейной скорости кровотока (ЛСК) и средней скорости кровотока (ССК).

Всем больным дважды проводилось суточное мониторирование АД (СМАД): монитор устанавливался между 9 и 10 часами, регистрацию АД проводили с интервалами в 15 минут днем и 30 минут во время сна. Периоды бодрствования и сна устанавливали индивидуально. Продолжительность мониторирования составляла 24 часа. По данным мониторирования рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в течение суток, в дневные и ночные часы, среднего АД, пульсового АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Степень выраженности головной боли и субъективная оценка изменения состояния определялись по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а повседневная активность —по индексу BARTELL на 1, 3, 10 и 21-й дни лечения. При этом выполнение той или иной деятельности ранжировалось следующим образом: невозможность выполнения задания — 0 баллов, необходимость посторонней помощи при выполнении задания — 5, полная независимость в выполнении задания — 10.

Кроме того, в процессе нейропсихологического тестирования оценивали когнитивные нарушения. Для этой цели применяли пробу Шульте, «мнестические тесты» (память на числа и серийный счет) при исследовании кратковременной зрительной памяти, ее объема и точности, а также тест «память на числа» с фиксированием количества ошибок.

Кавинтон всем больным назначали в течение первых суток от момента развития ишемического инсульта ежедневно в виде внутривенных капельных инфузий препарата в дозе 20 мг в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 10 дней. Дальнейшее лечение продолжалось таблетированной формой кавинтон форте в дозе 10 мг 3 раза в сутки в течение 2 месяцев.

Исключалась терапия иными вазоактивными, ноотропными, антиагрегантными препаратами. В качестве гипотензивной терапии пациентам, не получавшим ранее антигипертензивных средств, в утренние часы назначали диротон (8 больных) в начальной дозе 10 мг/сут. Другие пациенты в качестве гипотензивной терапии также получали препараты из группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.

Результаты и обсуждение

Субъективная оценка результатов лечения больных по ВАШ показала, что как «хорошие» и «отличные» результаты оценили 18 (90%) пациентов и как «удовлетворительные» — 2 (10%). При оценке степени выраженности головной боли по ВАШ в 1, 10 и 21-й дни лечения средние фоновые балльные оценки составили 3,67±1,16 балла, 3,01±0,78 балла и 1,98±0,26 балла соответственно (р<0,05 между 1-м и 21-м днем). Результаты по индексу BARTELL приведены в таблице 1.

Неврологическое обследование позволило установить положительную динамику в процессе лечения кавинтоном у 75% больных в виде уменьшения степени выраженности парезов и расстройств чувствительности. Наиболее выраженный эффект регистрировался у пациентов, имеющих наряду с сахарным диабетом артериальную гипертензию.

При оценке умственной работоспособности в пробе Шульте наблюдалось достоверное уменьшение времени работы с таблицами на 21-й день от момента развития инсульта по сравнению с исходным днем. К 21-му дню лечения кавинтоном выявлялось уменьшение (р<0,05) количества ошибок при серийном счете, снижение количества ошибок при запоминании чисел и повышение темпа выполнения задания. У пациентов наблюдалась положительная динамика показателей корректурной пробы, что отражало улучшение способности обследуемых концентрировать внимание (табл. 2).

Изучение динамики экстра- и интракраниального кровотока показало позитивное влияние кавинтона на церебральную гемодинамику (табл. 3). Увеличение ЛСК по общим сонным артериям (ОСА), внутренним сонным артериям (ВСА) и средним мозговым артериям (СМА) и ССК по позвоночным артериям (ПА) после курса кавинтона отмечалось как в стенозированных, так и в интактных артериях, в среднем на 21-й день лечения. Общая картина церебральной гемодинамики имела тенденцию к улучшению во всех группах. Однако различия между первым обследованием и на 21-й день не достигали степени статистической достоверности.

Результаты СМАД приведены в таблице 4. Достоверных изменений ЧСС в обеих группах на фоне лечения не отмечено.

В тех случаях, когда проводили терапию не только кавинтоном, но и диротоном, было выявлено снижение среднесуточных показателей как систолического, так и диастолического АД (близкое к достоверным), а также достоверное снижение усредненных показателей систолического и диастолического АД в течение дня и усредненного показателя диастолического АД ночью к 21-му дню терапии.

Таким образом, в ходе проведенного исследования подтверждено положительное клиническое действие кавинтона при лакунарном инсульте. Установлено, что в острейший период ишемического инсульта 10-дневный курс внутривенных инфузий кавинтона с последующим приемом таблетированных пролонгированных форм в сочетании или без гипотензивных средств приводит к улучшению состояния больных как по субъективным, так и по объективным данным. Эффективным оказалось и влияние кавинтона в сочетании с диротоном, в том числе по показателям состояния центральной и церебральной гемодинамики.

Осложнений в процессе лечения не отмечалось. Побочные эффекты отсутствовали, включая «синдром обкрадывания». Это подтверждает безопасность терапии кавинтоном у пациентов с лакунарным инсультом на фоне сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии.

Динамика результатов нейропсихологического тестирования у наших пациентов также указывает на положительное влияние препарата на фоне адекватной гипотензивной и сахаропонижающей терапии, что и отражает нейропротективное действие кавинтона.

Литература

1. Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Журн. неврологии и психиатрии, приложение «Инсульт». — 2001. — № 1. — С. 34–40.
2. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Инсульт: состояние проблемы. Неотложные состояния в неврологии // Всероссийское рабочее совещание неврологов России: Тр. — Орел–М., 2002.
3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — СПб, 1995.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001.
5. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Камчатное П.Р. Лечение и профилактика ишемического инсульта — достижения и перспективы // Неотложные состояния в неврологии. — Орел–М., 2002. — С. 13–21.
6. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. — М.: Рус. врач, 1998. — 51 с.

***