Первинна медична допомога при диспепсії

Медичні стандарти первинної і вторинної медичної допомоги населенню, розроблені на основі адаптованих клінічних рекомендацій на підставі даних доказової медицини

Діагноз – диспепсія

Шифр мкх-10 к30

Перелік документів, обов'язкових для заповнення за даним діагнозом, затвердженим МОЗ України: форми 025/у, 224/у, 210/у, 001-3/у, 025-8/у, 025-4/у, 003-2/у, 025-2/у, 025-6-1/у, 028/у, 028-1/у, 030/у, 202/у, 200/у, 225/у, 228/у, 200/у, 074/у, Ф-1, Ф-2.

Особливості процесу надання допомоги

Клінічна частина

Анамнез
При зборі анамнезу необхідно звернути увагу на скарги пацієнта: відчуття болю або дискомфорту, що локалізуються у верхньому відділі черевної порожнини (біль або відчуття дискомфорту в ділянці середньої лінії живота або ближче до неї; в поняття «диспепсія» не входять відчуття болю, локалізовані в правому або лівому підребер’ї). При цьому поняття «дискомфорт» розглядається як суб’єктивно неприємне відчуття, яке пацієнт не може назвати болем і яке характеризується або супроводжується відчуттям переповненості верхнього відділу черевної порожнини та швидкого насичення, здуттям, відрижкою, нудотою, позивами до блювання і/або блюванням. Також необхідно з’ясувати у пацієнта питання про тривалість диспепсичних проявів чи симптомів, пов’язаних з прийомом їжі або окремих продуктів харчування та страв, випорожненням або його частотою і консистенцією, особливостями харчування (характер харчування, зловживання кавою, чаєм, алкогольними напоями), курінням, частими стресовими ситуаціями на роботі та в побуті.
Особливу увагу слід звернути на виявлення «тривожних» симптомів і ознак – біль при ковтанні, дисфагія або часте періодичне блювання, зниження маси тіла без явної причини, анемія внаслідок гастроінтестинальної кровотечі; якщо пацієнт поперхнувся їжею і таке відбувається досить часто, або має місце нічна аспірація, наявність візуального пухлиновидного утворення, що пальпується, у верхньому відділі черевної порожнини, прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ), наявність в анамнезі виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, операцій на ШКТ.

Фізикальне обстеження
Фізикальні методи обстеження малочутливі та мало-інформативні для діагностики диспепсії. При фізикальному обстеженні необхідно звернути увагу на загальний вигляд пацієнта – ознаки виснаження, колір шкірних покривів (анемізація), пальпаторно визначити больові зони в животі (локалізація болю), наявність утворень у черевній порожнині, що пальпуються.

Анкета для відбору пацієнтів для проведення ендоскопії

Лабораторні та інструментальні методи обстеження
Діагностика диспепсії проводиться у пацієнтів за наявності характерних скарг, що відповідають діагностичним Римським критеріям II, і виключенні інших захворювань (печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, кишечнику, серця, гастроезофагеальної рефлюксної хвороби [ГЕРХ]). Для окремих пацієнтів показано проведення ендоскопії з метою подальшого обстеження.
Для проведення ендоскопії при первинному огляді необхідно відбирати пацієнтів віком від 55 років і тих, у кого виявлені «тривожні» ознаки і симптоми або коли є підозра на тяжку органічну патологію. Відібрати пацієнтів для ендоскопії допоможе спеціальна анкета. Пацієнтам, які наберуть 7 балів і більше за шкалою ознак і симптомів, необхідно проводити ендоскопію.
Ендоскопічне дослідження не показано: 
• пацієнтам віком від 55 років, які не мають «тривожних» ознак і симптомів і в яких кількість балів за шкалою ознак і симптомів не перевищує 7; 
• пацієнтам з яскраво вираженими симптомами ГЕРХ (печія і/або відрижка кислим) за відсутності інших супутніх симптомів (біль/дискомфорт у верхньому відділі живота, відчуття тяжкості та переповнення шлунка, нудота, блювання, дисфагія, біль при ковтанні); 
• пацієнтам із діагнозом виразки дванадцятипалої кишки, яким протягом останніх 5 років вона була діагностована за допомогою ендоскопії і яким не проводилась ерадикація H. рylori і спостерігаються симптоми, схожі на попередні, за умови, що у хворого немає «тривожних» ознак і симптомів (вірогідність того, що йдеться про загострення виразкового процесу, настільки велика, що можна одразу розпочинати емпіричне лікування); 
• пацієнтам, які за результатами збору анамнезу і медичного обстеження мають симптоми, спричинені порушеннями дієти, застосуванням лікарських засобів (НПЗЗ) або патологією, не пов’язаною з ШКТ. 
Процес діагностики диспепсії повинен охоплювати проведення тестів на наявність H. рylori у пацієнта, оскільки ця інфекція відіграє важливу роль у виникненні диспепсії. Загальноприйнятими тестами для діагностики інфекції H. рylori є швидкий уреазний тест, що застосовують у пацієнтів, яким показана ендоскопія, і 
С-сечовинний дихальний тест або серологія в тому разі, якщо хворим не потрібна ендоскопія.
Загальноприйняті тести для контролю за ерадикацією інфекції H. рylori: 
• пацієнтам з виразкою шлунка – ендоскопія зі швидким уреазним тестом; 
• пацієнтам з виразкою дванадцятипалої кишки і безсимптомним перебігом не потрібно перевіряти ерадикацію H. рylori; 
• пацієнтам з виразкою дванадцятипалої кишки і симптоматичним перебігом – сечовинний дихальний тест.
Важливо пам’ятати, що для уникнення помилкових негативних результатів не повинні застосовуватися інгібітори протонної помпи (ІПП) або антагоністи Н2-рецепторів протягом двох тижнів до аналізу і антибіотики протягом чотирьох тижнів до аналізу.
В окремих випадках може знадобитися проведення УЗД та КТ органів черевної порожнини, pH-метрії, контрастної рентгенографії верхніх відділів ШКТ.
Контрастування верхніх відділів ШКТ барієвою суспензією слід застосовувати тоді, коли проведення ендо-
скопічного обстеження неможливе через відсутність необхідного обладнання, а також для пацієнтів, які не сприймають ендоскопію.
Обстеження також повинно охоплювати: загальний аналіз крові (рівень гемоглобіну, еритроцитів, кольоровий показник, швидкість зсідання еритроцитів, кількість лейкоцитів, лейкоцитарна формула).

Диференційна діагностика
Найчастіше доводиться диференціювати диспепсію і ГЕРХ. Існують симптоми, які дозволяють розрізняти дані захворювання. Також слід проводити диференційну діа-
гностику диспепсії і захворювань печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, кишечнику, серця.

Лікування
Лікування диспепсії слід проводити з урахуванням її типу. Лікування функціональної диспепсії має включати такі заходи: відмова від куріння, відмова або вживання помірної кількості алкоголю і кофеїну, дотримання здорового способу життя. Позитивного ефекту в лікуванні функціональної диспепсії у певної кількості пацієнтів можна досягти завдяки застосуванню ерадикаційної антихелікобактерної терапії, призначенню прокінетиків (домперидон, мотиліум), антисекреторних препаратів (ІПП, антагоністи Н-рецепторів), антидепресантів.

Рекомендовані схеми ерадикації Н. рylori

У пацієнтів віком до 55 років і/або з кількістю балів < 7 за шкалою ознак і симптомів можна застосовувати емпіричний метод лікування недослідженої диспепсії в тому разі, якщо йдеться про захворювання, що виникло вперше, коли тривалість симптомів не перевищує 4 тижні, і в тих випадках, коли захворювання не супроводжується «тривожними» ознаками та симптомами і були виключені інші захворювання за допомогою збору анамнезу і медичного обстеження. При такому лікуванні (наявність симптомів виразкового типу) слід застосовувати ІПП: омепразол по 
20 мг/сут, ланзопразол у дозі 30 мг/сут, пантопразол по 
40 мг/сут, рабепразол у дозі 20 мг/сут. У разі застосування емпіричного методу лікування недослідженої диспепсії за наявності симптомів дисмоторного типу слід застосовувати прокінетики (метоклопрамід по 10-20 мг кожні 8 годин, домперидон по 10 мг кожні 8 годин (перорально) і 60 мг 
2-4 рази на добу (ректально).
При виразці шлунка необхідно проводити обстеження на наявність Н. pylori, і якщо інфекція є, то її слід усувати, якщо немає – проводити антисекреторну терапію.
У разі незадовільного результату терапії першої лінії (ОМС) з ерадикації рекомендується застосовувати чотирикомпонентну терапію. При неефективності методів лікування першої і другої лінії лікувальний підхід слід здійснювати на підставі чутливості до антибіотиків, тому пацієнт повинен бути направлений до фахівця для проведення ендоскопії і посіву.
При неефективності початкової терапії рекомендовано проведення повторного лікування протягом 14 днів, проте є рекомендації, які визнають достатність тривалості лікування протягом одного тижня.
При виразці шлунка з метою відкидання неопластичного процесу пацієнтів слід направляти на повторну ендоскопію (через 4-8 тижнів після завершення ерадикаційної терапії) для перевірки успішності ерадикації, вилікування виразки і підтвердження відсутності онкопатології. Якщо є підозра на наявність у пацієнта онкологічної патології, його необхідно направити до фахівця вузького профілю (гастроентеролога, хірурга, онколога).

Ведення пацієнтів з диспепсією на етапі первинної медичної допомоги

Первинна діагностика

Алгоритм ведення пацієнтів з недослідженою диспепсією

Алгоритм ведення пацієнтів з функціональною диспепсією