Портальна гіпертензія

Портальна гіпертензія (ПГ) – це стан, для якого характерне стійке підвищення тиску у басейні ворітної вени на 25-30 мм рт. ст. (норма – 7-10 мм рт. ст.), зумовлене анатомічною або функціональною обструкцією кровотоку у системах ворітної вени, печінкових вен, нижньої порожнистої вени [1, 2, 14]. 
ПГ супроводжує низку захворювань різної етіології, об’єднаних єдиним патофізіологічним фактором – порушенням портосистемного дренажу крові. На ранньому етапі розвитку патологічного процесу її клінічні прояви незначно виражені. При прогресуванні основного захворювання виникають тяжкі ускладнення ПГ (кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу [ВРВС], печінкова енцефалопатія), які часто стають причиною смерті, що визначає необхідність їх своєчасної діагностики та лікування. Розвиток ПГ є несприятливою прогностичною ознакою для хворих, середня тривалість їх життя становить близько 19 місяців [7].
Згідно з МКХ-10, рубриці «Портальна гіпертензія» відповідає шифр К76.6 [2].

Класифікація ПГ
Відповідно до локалізації перешкоди току крові виділяють наступні форми ПГ:
1. Надпечінкова – перешкода локалізується в стовбурі ворітної вени або її великих гілках. 
2. Внутрішньопечінкова – перешкода на рівні внутрішньопечінкових розгалужень ворітної вени, тобто у самій печінці. Ця форма ПГ поділяється на пресинусоїдальну, синусоїдальну та постсинусоїдальну.
3. Постпечінкова – порушення відтоку крові на рівні позаорганних стовбурів печінкових вен або у нижній порожнистій вені проксимальніше місця впадання у неї [1]. 
Захворювання, що супроводжуються ПГ, поділяють на такі групи [15]: 
1. Пресинусоїдальна портальна гіпертензія: 
• позапечінкова ПГ, зумовлена: 
– порушенням прохідності ворітної вени або її гілок (тромбоз або компресія); 
– збільшенням кровотоку через селезінку;
• внутрішньопечінкова ПГ: 
– запальна інфільтрація портальної зони; 
– токсичні впливи (миш’яку, вінілхлориду, міді); 
– печінково-портальний склероз;
2. Синусоїдальна ПГ (печінкова): хронічний гепатит 
(3-я стадія фіброзу) та цироз печінки (ЦП) будь-якої етіології.
3. Постсинусоїдальна портальна гіпертензія: порушення прохідності печінкових вен, проксимальної частини нижньої порожнистої вени (тромбоз або компресія, синдром Бадда-Кіарі), інші захворювання, які супроводжуються утворенням вузлів у печінці тощо.
За клінічними проявами та станом печінкового кровообігу в системі ворітної вени розрізняють три стадії портальної гіпертензії:
1. Компенсовану (початкову) – помірна ПГ клінічно не проявляється або виникають диспептичні розлади (метеоризм, схильність до діареї, нудота та біль в епігастральній та правій підреберній ділянках). При ендоскопічному дослідженні виявляють голубі вени діаметром до 2-3 мм, що розміщені на рівні слизової оболонки.
2. Субкомпенсовану – портальний тиск високий, спленомегалія з явищами гіперспленізму, помірне ВРВС із діаметром вен 3-5 мм, транзиторний асцит.
3. Декомпенсовану – гіперспленізм зі значною цитопенією, геморагічний синдром, значне ВРВС із діаметром вен більше 5 мм, ускладнене кровотечами, печінкова енцефалопатія, набряково-асцитичний синдром [8].
Класифікація ПГ за ступенем тяжкості:
• 1-й ступінь – збільшення діаметру ворітної (≥ 13 мм) та селезінкової вен (≥ 9 мм); початкове ВРВС, варикозно розширені гемороїдальні вени;
• 2-й ступінь – помірне ВРВС, гепатомегалія, спленомегалія, помірний асцит; 
• 3-й ступінь – асцит, набряки, печінкова енцефалопатія, кровотеча з ВРВС, неефективність консервативної терапії (резистентний набряково-асцитичний синдром упродовж трьох тижнів діуретичної терапії) [7].

Етіологія
1. Надпечінкова ПГ:
• збільшення портального венозного кровотоку, що спостерігається за наявності артеріовенозної фістули, спленомегалії, не пов'язаної із захворюваннями печінки, каверноматозом ворітної вени;
• тромбоз або оклюзія портальних або селезінкових вен.
2. Внутрішньопечінкова ПГ – захворювання печінки: 
• гострі: алкогольний гепатит, фульмінантний вірусний гепатит;
• хронічні: алкогольний та неалкогольний стеатогепатит, хронічний гепатит помірної та високої активності, вірусний, токсичний, медикаментозний, 
аутоімунний, первинний біліарний ЦП, ЦП будь-якої етіології, ураження печінки при хворобах накопичення (Вільсона-Коновалова, гемохроматоз, недостатність α₁-антитрипсину, вроджений фіброз печінки, шистозоматоз, саркоїдоз, метастатична гіперплазія печінки, фокальна вузликова гіперплазія печінки. 
3. Постпечінкова ПГ:
• захворювання печінкових венул і вен, нижньої порожнистої вени: вроджене мембранозне зрощення нижньої порожнистої вени, венооклюзивна хвороба, тромбоз печінкових вен (хвороба та синдром Бадда-Кіарі), тромбоз, дефекти розвитку нижньої порожнистої вени, пухлинне стискання нижньої порожнистої або печінкової вен;
• захворювання серця: кардіоміопатія, захворювання серця з ураженням клапанів, констриктивний перикардит [1]. 

Патогенез 
При підпечінковій та постпечінковій ПГ основним патогенетичним механізмом є механічна перешкода відтоку крові, зумовлена тромбозом, облітерацією або стисканням із зовні великих судин (ворітної вени, печінкових вен). При гострому тромбозі ворітної вени (пілетромбоз) виникає безпосередня перешкода току крові у ворітній системі, що супроводжується гепатомегалією, істотним больовим синдромом, нудотою, блюванням з кров'ю, асцитом. Хронічний тромбоз також перебігає з ознаками ПГ та больового синдрому. Порушення току крові в печінкових синусоїдах зумовлене розростанням сполучної тканини всередині часток печінки, проліферацією ендотеліоцитів [6].
При хронічних дифузних захворюваннях печінки патогенез ПГ пов'язаний з органічним порушенням внутрішньопечінкового кровообігу внаслідок порушення венозного відтоку за умов: 
• значної запальної інфільтрації печінкових часток та набряку печінки; 
• портальної інфільтрації та утворення фіброзних септ (сполучнотканинних перетинок) із перетисканням частини синусоїдів; 
• капіляризації синусоїдів (значного посилення біосинтезу компонентів позаклітинного матриксу у просторі Діссе активованими перисинусоїдальними зірчастими клітинами Іто, набуття ними скоротливої здатності із відповідною реакцією на дію вазоконстрикторів) із наступною їх частковою облітерацією, перисинусоїдальним фіброзом; 
• постсинусоїдального блокування кровотоку в печінці (стискання розгалужень ворітної вени вузлами регенеруючих гепатоцитів або розростанням фіброзної тканини); 
• наявності артеріовенозних анастомозів у внутрішньочасткових септах (передача печінкового артеріального тиску у ворітну вену); 
• підвищення притоку крові до печінки (гіпердинамічний тип кровообігу, розширення артерій внутрішніх органів внаслідок порушення знешкодження в печінці ендогенних вазодилататорів – ендотеліальних, нейрогуморальних тощо). 
Клінічними проявами вісцеральної вазодилатації є збільшення серцевого викиду, артеріальна гіпотензія та гіперволемія. Саме цей факт пояснює доцільність призначення малих доз β-адреноблокаторів, діуретиків та дієти зі зниженим вмістом солі при лікуванні ПГ [1, 3, 10, 14].
Тривала компенсація ПГ досягається шляхом розвитку колатералей, що забезпечують відтік крові із системи ворітної вени, в обхід печінки, у басейнах верхньої та нижньої порожнистих вен. При надпечінковій ПГ утворюються порто-портальні анастомози, які відновлюють тік крові з відділів портальної системи, розміщені нижче блоку у внутрішньопечінкових гілках портальної вени. При печінковій та надпечінковій ПГ розвиваються порто-
кавальні анастомози, які забезпечують відтік крові із системи ворітної вени у басейни верхньої та нижньої порожнистої вен в обхід печінки. Найважливіші портокавальні анастомози утворюються у ділянці стравохідно-шлункового сплетіння, в системі навколопупкових вен, що анастомозують з венами черевної порожнини; у ділянці гемороїдальних венозних сплетінь. Наслідком ПГ є збільшення колатеральної циркуляції внаслідок градієнта між високим тиском у ворітній системі та низьким – у системній венозній: нижній відділ стравоходу, верхній відділ шлунка (варикозне розширення вен стравоходу та шлунка, портальна гастропатія), пряма кишка (варикозно розширені вени, портальна колонопатія), передня черевна стінка («голова медузи», 
зумовлена током крові від пупка), парієтальний листок очеревини, спленоренальні ураження; посилення лімфатичної циркуляції; збільшення об'єму плазми в портальній системі; асцит; спленомегалія, гіперспленізм (цитопенії); шунтування у системний кровообіг (печінкова енцефалопатія) [1, 14]. Кровотеча з ВРВС є основним фатальним ускладненням, ризик розвитку якого корелює з підвищенням тиску у них більш ніж на 12 мм рт. ст. від мінімального рівня 
тиску в портальній вені та наявністю ВРВС у вигляді червоного рубця. Летальність корелює з тяжкістю ураження печінки (печінковий резерв) [6]. До факторів, що сприяють виникненню цих кровотеч, належать: порушення цілісності слизової оболонки стравоходу, шлунка, системи зсідання крові, виникнення гіпертонічних кризів у системі ворітної вени [7].
У механізмах розвитку асциту відіграють важливу роль такі фактори:
• стійке підвищення тиску в системі ворітної вени; 
• зменшення онкотичного тиску плазми крові, пов'язане з порушенням білково-синтетичної функції печінки; 
• підвищення проникності судинної стінки у зв'язку із накопиченням біологічно активних речовин, що не знешкоджуються у печінці; 
• зниження ефективного об'єму плазми крові; 
• первинний та вторинний гіперальдостеронізм (активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, порушення метаболізму альдостерону та естрогенів у печінці – антидіуретичний ефект). 
Асцитична рідина при ЦП стерильна, містить мало білка (10-20 г/л), менше 300 клітин/мм³, нейтрофілів не більше 25%, питома вага – 1 015, проба Рівальта негативна [14].
Одним із наслідків метеоризму та асциту є розвиток 
гастроезофагеального рефлюксу, що виникає у зв'язку з підвищенням внутрішньочеревного тиску. У більшості випадків це ендоскопічно позитивна ерозивна форма, що підвищує ризик розвитку кровотеч з ВРВС. Значний асцит призводить до розвитку черевних гриж (здухвинних, пупкових), обмеження рухливості діафрагми та зниження життєвої ємності легень, внаслідок чого можуть розвиутись легеневі ателектази та пневмонії. До тяжких ускладнень асциту належить бактеріальний асцит-перитоніт. Причиною його розвитку є порушення мікроекології товстої кишки із переважанням патогенної грамнегативної мікрофлори, порушення бар'єрної функції слизової оболонки кишки [1, 15]. 
Розвиток печінкової енцефалопатії виникає внаслідок зупинки функціонування печінки за умов істотної ПГ та портокавального шунтування крові, що призводить до потрапляння з товстої кишки у головний мозок великої кількості непошкоджених печінкою ендогенних нейротоксинів (аміак, меркаптани, несправжні нейротрансмітери), які здійснюють церебротоксичний вплив [1, 14]. 

Клінічна картина
Синдромокомплекс ПГ визначається наступними показниками, клінічними симптомами та синдромами: 
• рівень тиску у ворітній вені, що визначається під час операції, перевищує 30 см вод. ст.; 
• рівень внутрішньоселезінкового тиску вище 17 мм рт. ст.; 
• збільшення діаметру ворітної (≥ 13 мм) та селезінкової вен (≥ 9 мм) за даними ультрасонографії;
• метеоризм, відчуття переповнення кишечнику, біль у животі без чіткої локалізації, зниження апетиту, чергування запорів з проносами, збільшення живота, ознаки дефіциту харчування;
• варикозне розширення портокавальних анастомозів (вен нижньої третини стравоходу, гемороїдальних вен, підшкірних вен передньої черевної стінки і вен пупка; кровотечі з ВРВС);
• спленомегалія;
• гіперспленізм (панцитопенія);
• портальна (циротична) гастропатія;
• асцит (набряково-асцитичний синдром); 
• портосистемне шунтування з розвитком печінкової енцефалопатії (залежно від стадії – головний біль, запаморочення), порушення сну (безсоння вночі, сонливість удень), зниження пам’яті, психомоторне збудження, позитивні проби на увагу (тест сполучення чисел тощо), у подальшому ступор, дезорієнтація у просторі, часі, галюцинації, марення, астериксис («хлопаючий» тремор кінцівок), зниження реакції на подразники, розвиток печінкової коми;
• артеріовенозне шунтування (телеангіектазії, пальмарна еритема).
Ці синдроми можуть зустрічатися як у поєднанні, так і окремо, ступінь їх тяжкості може коливатися в широких межах і, як правило, пов’язаний з основним процесом [8]. 
З метою підвищення ефективності діагностичного пошуку клінічні синдроми ПГ поділяють на групи [7]: 
1. Ознаки портосистемного колатерального кровообігу:
• розширення вен передньої черевної стінки; 
• розширення венозної сітки на бокових поверхнях живота (портопарієтальне перитонеальне шунтування);
• «голова медузи» (звивисті розширені навколопупкові вени);
• спленомегалія;
• ВРВС, розширення гемороїдальних вен, кровотечі з них.
2. Ознаки наявності захворювання печінки, включаючи печінковоклітинну недостатність:
• гепатомегалія (збільшення розмірів печінки, при пальпації печінка щільної консистенції, болюча, край її гострий, поверхня нерівна, горбкувата);
• жовтяниця; 
• на шкірі судинні зірочки (телеангіектазії), пальмарна еритема;
• гінекомастія.
3. Ознаки гіпердинамічного типу кровообігу:
• пульс, що скакає, тахікардія; 
• тепла волога шкіра кінцівок; 
• артеріальна гіпотензія.
Різні форми ПГ мають свої клінічні особливості перебігу. Надпечінкова ПГ характеризується раннім розвитком рефрактерного асциту, що не піддається діуретичній терапії, значною гепатомегалією при незначному збільшенні селезінки, інтенсивним больовим синдромом. Підпечінкова форма відрізняється раннім розвитком спленомегалії та гіперспленізму, практично відсутньою гепатомегалією, повільним розвитком ПГ із переважанням кровотеч із ВРВС. Внутрішньопечінкова форма ПГ характеризується раннім розвитком диспепсії, метеоризму, діарейного синдрому, мальдігестії та мальабсорбції, маніфестні симптоми ПГ (спленомегалія, ВРВС, асцит, гіперспленізм) виникають пізніше і поступово [1]. 

Лабораторна діагностика
Лабораторні методи дослідження, що дозволяють підтвердити захворювання печінки та визначити його етіологію [1, 8, 14]:
• функціональні проби печінки (підвищення активності аланінамінотрансферази [АЛТ], аспартатамінотрансферази [АСТ], γ-глутамілтрансферази, лужної фосфатази, 5-нуклеотидази, зростання вмісту білірубіну в сироватці крові, збільшення тимолової проби); зміни коефіцієнта де Рітіса (у нормі АСТ/АЛТ = 1) при хронічному гепатиті та ЦП вірусної етіології АСТ/АЛТ < 1; при алкогольній, токсичній, медикаментозній етіології, на фоні ожиріння та цукрового діабету > 1,5;
• збільшення протромбінового часу, зменшення протромбінового індексу;
• зниження вмісту альбумінів у крові;
• позитивні сироваткові маркери (фази реплікації, інтеграції) вірусів гепатиту В, С, D;
• зміни клінічного аналізу крові: тромбоцитопенія, панцитопенія (гіперспленізм);
• високі титри протиядерних, антимітохондріальних антитіл, антитіл проти непосмугованих м’язів (аутоімунні захворювання печінки);
• істотне підвищення рівня заліза у сироватці крові (гемохроматоз);
• дефіцит α₁-інгібітора протеїназ (дефіцит α₁-антитрипсину);
• дефіцит церулоплазміну, збільшення вмісту міді в крові (хвороба Вільсона-Коновалова).

Інструментальні дослідження
Доплерографічна ультрасонографія (УСГ) печінки та ворітної вени виявляє гепатомегалію, ущільнення паренхіми печінки, наявність об'ємних утворень (гіпоехогенних або рідинних), збільшення діаметра ворітної (≥ 13 мм) та селезінкової вен (≥ 9 мм), спленомегалію, збільшення діаметра верхньої мезентеріальної вени (≥ 10 мм), розширення нижньої порожнистої вени, реканалізацію пупкової вени, візуалізуються портокавальні анастомози, виявляється асцит. Також важливим критерієм ПГ є зниження лінійної швидкості ворітного кровотоку менше 15 см/с, що характерно для ЦП, згідно з даними більшості авторів [1, 7, 14, 15]. УСГ дозволяє діагностувати тромбоз ворітної вени (ділянки підвищеної ехогенності в її просвіті), аномалії розвитку ворітної вени та печінкової артерії, гепатофугальний кровотік по ворітній, селезінковій та верхній мезентеріальній венах (відповідає ступеню тяжкості ПГ та ризику розвитку печінкової енцефалопатії). Кровотеча з ВРВС частіше виникає за наявності гепатопетального кровотоку. За допомогою кольорового доплерівського картування зручно виявляти портосистемні шунти та напрямок кровотоку у них, а також діагностувати синдром Бадда-Кіарі [15].
Езофагогастродуоденофіброскопія у 70-80% хворих з ПГ виявляє ознаки портальної гастропатії, ВРВС та шлунка, хоча їх відсутність не виключає наявність ПГ[11]. Ступінь ВРВС встановлюють згідно з класифікацією [14]:
• 1-й ступінь (Ф1): при натискуванні ендоскопом розмір вен зменшується;
• 2-й ступінь (Ф2): при натискуванні ендоскопом вени не зменшуються;
• 3-й ступінь (Ф3): вени зливаються суцільно, захоплюючи весь обвід стравоходу.
Зі збільшенням ступеня ВРВС та розмірів вен ризик розвитку кровотечі збільшується. Також має значення колір ВРВС: спочатку вони білого кольору, непрозорі, червоний колір свідчить про посилення кровотоку розширеними 
субепітеліальними та сполучними венами. Розширені 
субепітеліальні вени мають вигляд підвищених над поверхнею слизової оболонки стравоходу вишнево-червоних плям та міток червоного кольору, що нагадують пухирі або довгі сліди від удару нагайкою. Кров'яні кисти мають діаметр у середньому 4 мм, їх наявність свідчить про варикозне розширення вен більшого калібру. Ураження слизової оболонки шлунка (СОШ) при ПГ називається портальною гастропатією. Воно характеризується, залежно від ступеня ПГ, наявністю мозаїчних змін СОШ (дрібні багатокутні ділянки з «утопленим» контуром білувато-жовтого кольору) у вигляді червоних точок, вишнево-червоних або коричневих плям (за наявності крововиливів у СОШ) [1, 14, 15]. 
Гепатоманометрія виконується після пункції печінки. Незалежно від положення голки в печінці тиск навколо синусоїдів відповідає тиску у ворітній вені (норма – 
80-130 мм вод. ст.). Про ПГ свідчить збільшення внутрішньопечінкового тиску вище 300 мм вод. ст. [1, 14].
Портоманометрія – безпосереднє вимірювання тиску у ворітній системі можна виконати під час лапаротомії, а також при проведенні трансумбілікальної портографії. Через пупкову вену проводиться катетер до ворітної вени. Показники відповідають попередньому дослідженню. Портоманометрію можна поєднувати з портогепато-
графією (введенням контрастної речовини у ворітну систему), яка дає можливість оцінити стан судинної сітки печінки та наявність внутрішньопечінкового блоку [1, 15].
Спленоманометрія виконується після пункції селезінки голкою діаметром 0,8 мм, яку потім з’єднують з водним манометром. У нормі тиск не перевищує 120-150 мм вод. ст. (8,5-10,7 мм рт. ст.). Тиск 200-300 мм вод. ст. свідчить про початкову ПГ, 300-500 мм вод. ст. – про значну ПГ [1, 14].
Гепатовенографія та кавографія мають вирішальне значення в діагностиці синдрому Бадда-Кіарі [14]. 
Комп’ютерна та магніторезонансна томографія черевної порожнини сприяє виявленню гепато- та спленомегалії, кальцифікації печінкової і селезінкової артерій, кальцифікатів та тромбів в основному стовбурі й гілках ворітної вени, новоутворень та запальних змін печінки, асциту тощо [8, 14]. 
Езофагографія – виявлення ВРВС за допомогою рентгеноскопії та рентгенографії (з густою барієвою сумішшю в положенні хворого на спині) у вигляді округлих просвітлень у формі ланцюжка або розгалужених смужок [1, 8].
Ректороманоскопія – цей метод дозволяє виявляти варикозне розширення гемороїдальних вен діаметром більше 6 мм при розвитку колатералей мезентеріально-
гемороїдальним шляхом [8].

Лікування
Лікування ПГ передбачає, перш за все, терапію основного захворювання, яке викликало її розвиток [13]. При лікуванні кровотечі з ВРВС слід проводити термінові протишокові 
заходи: внутрішньовенне (в/в) введення плазмозамінних засобів (3-5 л/день) для відновлення об'єму циркулюючої крові (гекодез, сорбілакт, ксилат, поліглюкін, розчин Рінгера, розчин 5% глюкози, альбумін, інфезол тощо) та гемостатичну терапію (кріоплазма, кріопреципітат, етамзилат, вікасол) [9]. Згідно з європейськими стандартами щодо фармакотерапії кровотечі з ВРВС, також вводять антисекреторні та су-
динозвужувальні препарати: соматостатин (октреотид) 
(50 мкг/год) [5, 6], вазопресин (0,2-0,4 од./хв) [10, 12]. Вазо-пресин можна комбінувати з в/в введенням нітрогліцерину (40 мг/хв, але не більше ніж 400 мкг/хв) [13]. Терліпресин – синтетичний аналог вазопресину, який характеризується більш тривалим судинозвужувальним ефектом (2 мг в/в струминно, далі по 1 мг кожні 4 години упродовж 24 годин) [14]. Пропонують наступну програму: в/в введення вазопресину (0,4 од./хв упродовж 12-24 годин, контролюючи кровотечу (імовірність успішного лікування становить 50-60%, однак не впливає на смертність), потім терапію переривають або зменшують дозу (0,1 од./хв кожні 6-12 годин); додають нітрогліцерин до 0,6 мг сублінгвально кожні 30 хв, або 
40-400 мкг/хв в/в, або у вигляді шкірного пластиря 10 мг/добу для попередження коронарної та ренальної вазоконст-рикції. Підтримують рівень систолічного артеріального тиску вище 90 мм рт. ст. Октреотид у дозі 50-250 мкг болюсно, далі 50-250 мкг/год в/в, також ефективний, як і вазопресин, і не має серйозних побічних ефектів [12]. 
При недостатній ефективності фармакотерапії слід застосовувати балонну тампонаду ВРВС зондом Блейкмора-Сенгстейкена або накладання лігатур на венозні вузли, а також склеротерапію [14]. Балонна тампонада стравоходу зондом Блейкмора-Сенгстейкена може проводитись упродовж 24-48 годин (ускладнення: обструкція глотки, асфіксія, звиразкування слизової оболонки стравоходу). Метод залишають у резерві в разі масивної кровотечі, недостатнього ефекту вазопресину та ендоскопічної терапії [9]. Ендоскопічна ін'єкційна склеротерапія передбачає введення 1-2 мл (не більше 10-15 мл) розчину склерозанту у венозний вузол з метою його облітерації. У якості склерозантів застосовують: тетрадецилсульфат натрію, 5% розчин етаноламіну олеату, полідоканол. Ускладнення склеротерапії: 
утворення виразок або стриктур стравоходу, гарячка, біль у грудній клітці, медіастиніт, плевральний випіт, аспірація [11]. Трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування – накладання портокавального анастомозу також залишають у резерві і застосовують у разі неефективності інших лікувальних заходів, оскільки існує ризик розвитку фульмінантної печінкової енцефалопатії, стенозу або оклюзії шунта, інфікування тощо [13]. 

Профілактика
Профілактика кровотеч з ВРВС та лікування ПГ передбачає низку таких заходів:
1. Лікування основного захворювання: при вірусних гепатитах та компенсованому ЦП вірусної (В, С, D) етіології – противірусні засоби (рибавірин, ламівудин), препарати β-інтерферонів (реальдирон, реаферон, пегінтрон, пегасис); при аутоімунних – цитостатики, глюкокортикоїди; первинному біліарному ЦП – цитостатики, урсодезоксихолієва кислота; при алкогольних, токсичних, медикаментозних гепатитах та цирозах – повторні курси 
гепатопротекторів (глутаргін) [3]; при гемохроматозі – дис-ферал, гепатопротектори [2, 3].
2. Зниження серцевого викиду та притоку крові до печінки з метою зменшення артеріальної квоти синусоїдального кровообігу. З цією метою призначають неселективні β-адреноблокатори (пропранолол у дозі 10 мг тричі на добу або надолол) [2, 4, 12, 14]. 
3. Зниження кровотоку ворітною веною досягається також за допомогою призначення β-адреноблокаторів, оскільки вони сприяють констрикції судин внутрішніх 
органів, у тому числі печінкової артерії, і зменшенню впливу системного артеріального тиску на систему ворітної вени у синусоїдах [4]. Однак низка протипоказань для призначення цих засобів (синдром бронхіальної обструкції, артеріальна гіпотензія, порушення передсердно-шлуночкової провід-ності, цукровий діабет, облітеруючі захворювання судин нижніх кінцівок різної етіології тощо), численні побічні ефекти, а також неефективність при декомпенсації ПГ обмежують їх тривале застосування у хворих на ЦП [4, 14]. 
Призначення β-адреноблокаторів рекомендують поєднувати з введенням нітратів (ізосорбіду-5-мононітрат у дозі 
30-60 мг/добу), які незначно зменшують ступінь ПГ шляхом системної вазодилатації, однак ці препарати погіршують функціональний стан печінки і можуть бути використані лише у якості засобів для короткочасного застосування (при кровотечах) [6]. З метою зниження периферичного судинного опору ворітної вени можна також призначати інші вазодилататори (простагландин Е1, ізопреналін) [12]. Нещодавно доведено ефективність вітчизняного препарату гіпоамоніємічної, протиоксидантної, цитопротекторної та слабкої вазодилатуючої дії – глутаргін, який завдяки здатності відновлювати функціональний стан гепатоцитів та ендотелію, гальмувати процеси фіброзоутворення в печінці після курсового лікування упродовж 30 днів достовірно зменшував ПГ на один ступінь у хворих на хронічний стеатогепатит та ЦП невірусної етіології [3]. Для лікування ПГ рекомендують призначення діуретичної терапії (тіазиди, тіазидоподібні, калійзберігаючі, петлеві діуретики) з метою зниження гіперволемії та лікування асцитично-набрякового синдрому, що підтверджено клінічно [2, 13, 14]. Обговорюється також ефективність блокатора серотонінових рецепторів – кетансерину для лікування ПГ, однак цей препарат в Україні не зареєстрований [14]. Наразі проходять клінічну апробацію щодо ефективності при ПГ донатори та інгібітори біосинтезу монооксиду нітрогену, блокатори кальцієвих каналів, агоністи β-адренорецепторів центральної дії [9, 12, 14]. 
Взаємозв’язок серцевого викиду, системного судинного опору і кровотоку, ворітного опору і кровотоку клінічно оцінити дуже важко. Між печінковим артеріальним та портальним кровотоком існують реципрокні взаємозв’язки: збільшення одного викликає порушення іншого. У майбутньому очікується розробка та доведення ефективності адекватних, дієвих лікарських засобів для лікування та профілактики прогресування портальної гіпертензії.

Література
1. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Практическое руководство: В 4 т. – М.: Мед. литература, 1999. – Т. 1. – 560 с.
2. Харченко Н.В., Бабак О.Я. Гастроентерологія. – К.: Друкар, 2007. – 720 с.
3. Хухліна О.С. Клініко-патогенетичні особливості перебігу та прогресування стеатогепатозу та хронічного стеатогепатиту у хворих із синдромом інсулінорезистентності, обгрунтування диференційованого лікування: Автореф. дис… докт. мед. наук. – К., 2006. – 36 с.
4. Abraczinskas D.R., Ookubo R., Grace N.D. Propranolol for the prevention of first esophageal variceal hemorrhage: a lifetime commitment? // Hepatology. – 2001. – Vol. 34. – № 6. – Р. 1096-2102. 
5. Baik S.K., Jeong P.H., Ji S.W. Acute hemodynamic effects of octreotide and terlipressin in patients with cirrhosis: a randomized comparison // Am J Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – № 3. – Р. 631-650. 
6. Bhasin D.K., Siyad I. Variceal bleeding and portal hypertension: new lights on old horizon // Endoscopy. – 2004. – Vol. 36. – № 2. – Р. 120-129. 
7. Conn H.O. Portal hypertension, varices and transjugular intra-hepatic portosystemic shunts // Clin Liver Dis. – 2000. – Vol. 4. – 
№ 1. – Р. 133-150. 
8. de Franchis R. Updating consensus in portal hypertension: report of the Baveno III Consensus Workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension // J Hepatol. – 2000. – Vol. 33. – № 5. – Р. 846-852. 
9. Garcia-Pagan J.C., Bosch J. Medical treatment of portal hypertension // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2000. – 
Vol. 14. – № 6. – Р. 895-909. 
10. Garcia-Tsao G: Current management of the complications of cirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites, and spontaneous bacterial peritonitis // Gastroenterology. – 2001. – 
Vol. 120. – № 3. – Р. 726-748. 
11. Krige J.Е., Shaw J.M., Bornman P.C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices // World J Surg. – 2005. – № 29. – Р. 966-973. 
12. Lowe R.C., Grace N.D. Pharmacologic therapy for portal hypertension // Curr Gastroenterol Rep. – 2001. – Vol. 3. – № 1. – Р. 24-29. 
13. Samonakis D.N., Triantos C.K., Thalheimer U. Management of portal hypertension // Postgrad Med J. – 2004. – Vol. 80. – № 949. – Р. 634-641.
14. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System. Oxford, UK: Blackwell Science, 2002. – 864 р. 
15. Wongcharatrawee S., Groszmann R.J. Diagnosing portal hypertension // Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. – 2000. – 
Vol. 14. – № 6. – Р. 881-894.