Article types:
Anesthesiology
Сравнительная характеристика местных анестетиков для эпидуральной анестезии в плановой хирургической практике
Регионарные методики обезболивания занимают ведущие позиции в мировой анестезиологической практике. В условиях финансового кризиса в Украине, учитывая дороговизну внутривенных, а особенно современных ингаляционных препаратов для общей анестезии, трудности, а зачастую и невозможность обеспечения достаточной безопасности пациента во время общего обезболивания (отсутствие адекватного мониторинга, современных аппаратов для эндотрахеального наркоза, нередко отсутствие кислорода в операционных), все большую популярность и целесообразность приобретает использование регионарных методов обезболивания. Одно из ведущих мест среди них занимает эпидуральная, а также комбинированная (эпидуральная в сочетании с тотальной внутривенной анестезией — ТВА) анестезия.
При этом основными задачами, наряду с обеспечением адекватной и комфортной аналгезии, являются [2]:
• неукоснительное соблюдение правил асептики при проведении анестезии, профилактика инфекционных осложнений, самым грозным из которых является гнойный эпидурит;
• профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия системного токсического действия местных анестетиков.
Основные требования, предъявляемые к лекарственным средствам, — терапевтическая широта, надежность, предсказуемость и безопасность. Это в полной мере относится и к местным анестетикам, используемым для проведения эпидуральной анестезии.
Исходя из химического строения, можно выделить две основные группы местных анестетиков [1, 6, 7].
1. Сложные эфиры ароматических кислот, где эфирное звено расположено между ароматическим концом молекулы и промежуточной цепью. К ним относятся: новокаин, дикаин, тетракаин и др.
2. Амиды, аминное звено которых расположено между ароматическим концом и промежуточной цепью. Представители данной группы: лидокаин, ксилокаин, бупивакаин, ропивакаин и др.
Основное различие между соединениями, содержащими эфир или амид, заключается в разных путях метаболизма и их аллергизирующем потенциале, а также их химической стойкости. Эфиры разрушаются псевдохолинэстеразой до парааминобензойной кислоты, способной вызывать аллергические реакции, а амиды — ферментами печени, без образования кислоты. Эфиры недостаточно стойкие в растворе по сравнению с амидами.
Для характеристики местных анестетиков используют три понятия: относительная токсичность, относительная сила действия, анестетический индекс [1].
Относительная токсичность — это отношение минимальной летальной дозы (МЛД) новокаина к МЛД нового препарата.
Относительная сила действия — это отношение минимальной действующей дозы (МДД) новокаина к МДД нового препарата.
Отношение силы действия препарата к относительной токсичности называется анестетическим индексом препарата.
Исходя из этих основных критериев, можно охарактеризовать местные анестетики, наиболее часто используемые для эпидуральной анестезии в анестезиологической практике [2, 4, 5] (табл. 1).
В связи с реальной угрозой кардиотоксичности собранные вместе экспериментальные и клинические доказательства позволили Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии в августе 2008 года выпустить рекомендации, где указано, что при введении потенциально кардиотоксичных доз местных анестетиков должны быть немедленно использованы жировые эмульсии [3]. На украинском фармацевтическом рынке доступен препарат интралипид 20% (INTRALIPID 20%) производства компании Fresenius Kabi Deutschland GmbH.
Цель исследования
В условиях городской клинической больницы решено провести исследование эффективности и безопасности местных анестетиков для эпидуральной анестезии в отделениях хирургического профиля с разработкой подходов к назначению того или иного анестетика в зависимости от вида и длительности оперативного вмешательства, сопутствующей патологии больного (класс по шкале Американской ассоциации анестезиологов). В ходе исследования использовались как традиционные препараты (лидокаина гидрохлорид 2%, бупивакаина гидрохлорид 0,5% отечественного производства, маркаин производства компании «AstraZeneca», бупивакаин производства компании «Агетан»), так и новый препарат — ропивакаина гидрохлорид в дозах 7,5 мг/мл, 10 мг/мл (наропин производства компании «AstraZeneca»).
| Таблица 1. Характеристика местных анестетиков |
 |
| Таблица 2. Распределение анализируемых анестезий по отделениям хирургического профиля |
 |
| Таблица 3. Характеристика исследуемых больных |
 |
Материалы и методы
В КМУ «Клиническая Рудничная больница» г. Макеевки в среднем за год проводится около 400 эпидуральных анестезий. Отделения, где применяется данный метод обезболивания, — урология, травматология, хирургия, гинекология (табл. 2). Характеристика исследуемых больных представлена в таблице 3.
Проведен анализ 300 анестезий 2% раствором лидокаина гидрохлорида, 300 анестезий 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида (в том числе 150 — бупивакаином отечественного производства, 150 — маркаином производства «AstraZeneca», 20 — бупивакаином производства «Агетан»), 20 анестезий с помощью ропивакаина гидрохлорида (наропин производства «AstraZeneca», в том числе 10 анестезий — 0,75% раствором, 10 — 1%) за период 2007-2009 гг. (табл. 4).
Учитывались следующие показатели: возраст, оценка физического состояния больного по ASA, вид и длительность оперативного вмешательства, длительность послеоперационного обезболивания, частота возникновения токсических эффектов (влияние на системную гемодинамику — возникновение аритмий, гипотензии; высокий блок, мышечная дрожь).
Перед проведением анестезии выполнялось бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, обеспечивался надежный венозный доступ с помощью периферического венозного катетера, проводилась преинфузия растворами кристаллоидов и препаратов гидроксиэтилкрахмала («Гекодез» производства компании Юрия-Фарм, «Волювен» производства компании Фрезениус, «Рефортан» производства компании Берлин Хеми). Пункцию эпидурального пространства осуществляли на уровне L3–L4 или L2–L3 с использованием одноразовых наборов для эпидуральной анестезии «Perifix» компании B-Braun. Развитие сенсорной блокады оценивали по типу «pin prick» (утрата болевой чувствительности кожи в ответ на раздражение иглой). Неинвазивный мониторинг витальных функций во время операции осуществляли при помощи монитора «ЮМ-300» отечественной фирмы «ЮТАС» по следующим параметрам: электрокардиография (ЭКГ), измерение систолического и диастолического артериального давления, плетизмография, измерение насыщения крови кислородом.
Для лечения потенциальных тяжелых осложнений, связанных с системной токсичностью местных анестетиков, в каждой операционной обеспечено наличие 1 литра интралипида 20% (табл. 5).
| Таблица 4. Клиническая характеристика местных анестетиков |
 |
| Таблица 5. Побочные эффекты и их частота |
 |
Максимальное количество побочных эффектов наблюдалось при использовании раствора лидокаина, нередки были случаи возникновения необходимости применения адреномиметиков с целью купирования брадикардии и гипотензии.
При использовании для эпидуральной анестезии бупивакаина наблюдался качественный моторный и сенсорный блок, однако в значительном количестве случаев появлялись эффекты системной токсичности. Следует отметить, что количество эпизодов проявления системной токсичности бупивакаина отечественного производства было значительно выше, чем при использовании маркаина и бупивакаина Агетан.
При использовании раствора ропивакаина (наропина) проявлений системной токсичности зафиксировано не было.
Выводы
При проведении эпидуральной анестезии в случаях оперативных вмешательств продолжительностью до 1 часа небольшой травматичности (контактная литотрипсия, простатэктомия, остеосинтез костей голени, надколенника, аппендэктомия) оптимальным являлось использование маркаина 0,5% и наропина 0,75%.
При проведении эпидуральной анестезии в случаях оперативных вмешательств продолжительностью более 1 часа со значительной выраженностью травматизации тканей (остеосинтез бедренной кости, холецистэктомия, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки) больший комфорт для больного и наибольшую длительность послеоперационного обезболивания обеспечивало применение маркаина 0,5% и наропина 1%.
В каждой операционной, где используются потенциально кардиотоксические дозы местных анестетиков, необходимо предусмотреть наличие препарата интралипида 20%.
Несмотря на небольшое количество наблюдений клинического эффекта наропина, отсутствие проявлений системной токсичности, субъективно комфортное течение анестезии и послеоперационного периода, значительная продолжительность послеоперационного обезболивания позволяют считать наропин препаратом выбора при проведении эпидуральной анестезии.
Литература
1. Виноградов В.М. Фармакология (общая, частная и основы клинической). – Л.: ВмедА, 1985. – 516 с.
2. Пащук А.Ю. Региональное обезболивание. – М.: Медицина, 1987. – 160 с.
3. Фесенко В.С. Интоксикация местными анестетиками: старая опасность, современные мифы, новые препараты и «серебряная пуля» // Медицина неотложных состояний. – 2008. – №1 (26).
4. Mogensen T., Hjorts N.C., Bigler D.Unpredictability of regression of analgesia during the continuous postoperative extradural infusion of bupivacaine // Br. J. Anaesth. – 1988. – Vol. 60, №515. –
P. 621–627.
5. Renck H., Edstrom H., Kinnberger B., Brandt G. Thoracic epidu-ral analgesia. Prolongation in the early postoperative period by continuous injection of 1% bupivacaine // Acta Anesth. Scand. – 1976. – Vol. 20, №47. – P. 69–74.
6. Ritchi J.M., Ritchi B., Greengard P. The active structure of local anesthetics // J. Pharmacol. Exp. Ther. – 1965. – Vol. 150, №152. –
P. 128–131.
7. Takman B.H. The chemistry of local anesthetic agents: classification of blocking agents // Br. J. Anaesth. – 1975. – Vol. 47, №183. – P. 85–95.
* * *
/thumbs/widget_ONS2010_5-6_7694cf3229f7d4a98b73c8c1dc731ba3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_4_2eea89efe6f463ff6d5fb9a19f715925.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_3_31abbc2d222645c11dd9ce78f44113a3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_2_ff70db202279fa75fd9b23c90b397bc3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_1_c77aa320abb32ed07ffb7749a8310141.jpg)
