Article types:
Infektology
ВИЧ-инфекция в неврологической практике: актуальные вопросы
Обзор литературы
Прогноз развития эпидемии ВИЧ-инфекции на сегодняшний день крайне неблагоприятен. По официальным данным Министерства здравоохранения (МЗ) Украины на основании показателей Украинского центра профилактики и борьбы со СПИДом в ноябре 2009 г. в Украине официально зарегистрировано 1730 ВИЧ-инфицированных лиц. По данным на первую половину 2008 г. наибольшее количество официально зарегистрировано в Донецкой и Днепропетровской областях (6,2 и 8,0 случая на 100 тыс населения соответственно). Благоприятная ситуация отмечена в Закарпатской области, где в феврале 2008 г. зарегистрировано 4 человека, что составляет 0,3 случая на 100 тыс населения.
По официальным данным МЗ Украины количество лиц со впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекция / СПИД в период с 1987 г. по ноябрь 2009 г. составляет: ВИЧ-инфекция — 156 404, СПИД — 30 767, умершие — 17 454. По официальным оценкам Всемирной организации здравоохранения и ЮНЭЙДС в 2005–2006 гг. около 45 млн людей на планете инфицированы ВИЧ-инфекцией. По официальным данным ВИЧ-инфекция — как в Украине, так и во всем мире — занимает первое место по уровню психологического стресса. Согласно последним данным в мире насчитывается около 40 млн ВИЧ-инфицированных людей. Средний показатель инфицированности ВИЧ по Украине составляет 58 случаев на 100 тыс населения.
В патогенезе ВИЧ-инфекции наряду с основными патогенными свойствами вируса и способностью иммунной системы противостоять ему в поражении нервной системы принимает участие множество ко-факторов, определяющих в дальнейшем развитие тех или иных звеньев патогенетической цепи. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции могут быть вызваны как самим ретровирусом, так и обусловлены дисфункцией иммунной системы. Речь идет не только об известных оппортунистических инфекциях, поражающих мозг, таких как токсоплазмоз, первичная лимфома центральной нервной системы, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия и криптококковый менингит, но и о комплексной СПИД-деменции, вызываемой самим ВИЧ, и о поражении периферической нервной системы, в частности генерализованной нейропатии.
Важно изучить патогенез поражения нервной системы на фоне ВИЧ-инфекции. Известно, что непосредственное поражение состоит в инфицировании и разрушении клеток нервной системы, которые имеют рецептор CD4. Сюда можно отнести: астроциты (транспорт ионов и нейротрансмиттеров), олигодендроциты (основной источник миелина), микроглию, моноциты, фибробластоподобные клетки мозга, клетки эндотелия кровеносных сосудов, нейроны. Кроме того, глиальные клетки поражаются не только вследствие инфицирования, т.е. проникновения ВИЧ внутрь самой клетки, но и вследствие их мембранного лизиса белком gp120. Гликопротеид gp120 играет ключевую роль в патогенезе ВИЧ-нейрональных повреждений за счет блокирования нейролейкина (лимфокина, обладающего нейротрофическим действием). Под влиянием gp120 астроциты не удерживают глутамат в синапсах, что ведет к усилению ионной нагрузки Ca2+ и цитотоксическому действию.
Каждое звено патогенеза впоследствии приводит к возникновению у пациентов особой клинической картины с характерным, зависящим от точки приложения неврологическим дефицитом. Так, снижение нейротрофического влияния биорегулирующих веществ гипоталамо-гипофизарного комплекса ведет к нарушению медиаторного обмена. Дефицит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и глицина ведет впоследствии к развитию эпилептических судорог. Депрессия серотонина приводит к возникновению антисеротониновой атаксии. Нарушение обмена вазопрессина — к нарушению памяти. Поражение эндотелиальных клеток сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендимы желудочков приводит к развитию воспаления мезенхимальных элементов нервной ткани и вторичной демиелизации, что впоследствии клинически будет проявляться развитием вирус-индуцированного васкулита. Депрессия клеточного иммунитета приводит к развитию у пациентов оппортунистических инфекций и к неопластическим процессам.
Патогенетические факторы, которые в дальнейшем приводят к поражению нервной системы, могут быть систематизированы следующим образом. Первичное инфицирование клеток центральной нервной системы происходит путем проникновения через гематоэнцефалический барьер инфицированных макрофагов (вариант «троянского коня»), а также через щели между эндотелиальными клетками капилляров и в результате инфицирования микроглии. Впоследствии это приводит к нарушению функции нейронов, астроцитов, микроглии, их гибели за счет токсического действия на нейроны белков вируса, цитокинов и последующего нарушения медиаторного обмена. Сравнительный количественный анализ уровня инфицирования лимфоидной ткани и мозга указывает на более выраженное поражение последнего. Доказательным путем определили, что только 1/10 000 доля лимфоцитов периферической крови больных СПИДом инфицирована вирусом, в то время как в ткани мозга ВИЧ поражает каждую сотую клетку.
В ходе исследований было отмечено, что Т-хелперы — не единственные клетки со встроенным в мембрану антигеном CD4. В частности, 40% моноцитов несут также антиген CD4 и могут поражаться ВИЧ. Клетки макро- и микроглии (макрофаги центральной нервной системы) содержат информационный белок рибонуклеиновой кислоты (РНК), кодирующий белок CD4 и способный его синтезировать. Онтогенетическая связь клеток костного мозга и нейроглии (мезинхимальная закладка) объясняет возможный тропизм ВИЧ к Т-хелперам и нейроглиальным клеткам — астроцитам, олигодендритам, таницитам. Поэтому частичная экспрессия генома вируса при латентном течении может интерферировать с нормальным функционированием клетки и служить единственным проявлением инфекции при неясной неврологической картине. При изучении патогенетических звеньев следует учитывать и то обстоятельство, что персистенция и репликация ВИЧ в глиальных клетках связаны с тем, что астроциты наряду с эндотелием сосудов головного мозга определяют целостность гематоэнцефалического барьера. Следует отметить, что олигодендриты продуцируют миелин. Таким образом, первичность демиелинизирующего аутоиммунного процесса обоснована и приводит к последующей атрофии мозга и деменции (т.е. СПИД-деменции).
Этиологическими факторами поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных являются: непосредственное поражение ВИЧ нервной системы, оппортунистические инфекции, опухоли, цереброваскулярная патология, токсическое воздействие антиретровирусных препаратов (токсическое воздействие, аллергия или идиосинкразия, включая связанные с антиретровирусной терапией синдром липодистрофии, нефро- и гепатотоксичность).
Уже на ранних стадиях возникновения системной ВИЧ-инфекции головной мозг, мягкие оболочки подвергаются воздействию вируса, что сопровождается иммунным ответом в пределах головного мозга. Подчеркивается, что и вирусная агрессия, и иммунные реакции являются метастатическими, поскольку они представляют собой транслокацию инфицированных вирусом клеток организма и иммунных клеток из системной циркуляции в мозг. Авторы выделяют два фактора последовательного развития клинической картины поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции. Первый фактор — эффективность иммунной защиты. В данном случае это проявляется степенью подавления репликации вируса в пределах головного мозга (СПИД-деменция и ВИЧ-энцефалит развиваются далеко не у всех больных с высокой виремией). Второй фактор — появление тропных к макрофагам генетических вариантов вируса. Это хорошая репликация в макрофагах и родственных клетках и плохая репликация в клетках лимфоцитарного ряда.
Учитывая литературные данные, возможно, в развитии поражений головного мозга играет важную роль также специфическая адаптация вируса к макрофагам и микроглии самого мозга. Это наблюдение было сформулировано на фоне анализа полученных данных, соответствующих гистологическим находкам. При проведении гистологии было выявлено, что продуктивное воспаление захватывает в основном макрофаги и микроглию, приводя к полиядерно-клеточному энцефалиту. ВИЧ поражает также астроциты, эндотелиальные клетки и нейроны. При этом выделяется продукт регуляторного гена nef, а не продукт структурного гена или новое поколение вирусов. Предполагается, что инфицирование макрофагов и микроглии включает иммунопатологические процессы, так или иначе обусловливающие нейротоксический эффект. Токсичностью обладают наружный гликопротеин ВИЧ gp120, продукты регуляторных генов nef и tat. Иммунные реакции на вирус могут активировать продукцию нейротоксинов, особенно это касается неэффективных реакций. Известно, что оба вида токсичности, такие как вирогенная и иммуногенная, постоянно активируются цитокинами, которые, в свою очередь, тоже включают различные нейродегенеративные механизмы (N-метил-D-аспартат-рецепторы, продукцию окиси азота и т.д.). Следует подчеркнуть, что для проникновения ВИЧ в клетку необходим ряд рецепторов.
Основными рецепторами для ВИЧ являются: дифференцировочный антиген CD4, хемокиновые рецепторы, белки-корецепторы. В литературе подчеркивается, что ВИЧ поражает исключительно те клетки, которые являются носителями этих белков. Известно, что CD4-рецепторы кроме лимфоцитов имеются также в клетках нервной системы — в глиальных клетках (астроцитах) чувствительных ганглиев, эндотелиальных клетках сосудистых сплетений и оболочек спинного и головного мозга, эпендимах желудочков.
Учитывая вышеизложенное и опираясь на большое количество фундаментальных исследований, следует подчеркнуть, что нейрогуморальные факторы играют ведущую роль в цепи патологических реакций, связанных с поражением нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц. Вопреки имеющемуся представлению о том, что гематоэнцефалический барьер малопроницаем, ВИЧ проникает в головной мозг и ликвор. Известно существование нескольких гипотез, которые могут объяснить данное явление. Согласно одной из гипотез само непосредственное поражение центральной нервной системы может осуществляться за счет периневрального проникновения вируса в глиальные клетки. Некоторые авторы считают, что имеет место и косвенное поражение — когда вирус из клеток иммунной системы проникает в нервную систему. Возможно проникновение вируса в эндотелиальные клетки церебральных капилляров, несущих на мембране антиген CD4. Предполагается также существование генетических вариантов ВИЧ, обладающих специфическим нейротропным действием.
Причинами первичных неврологических осложнений являются: прямое повреждающее действие вируса на клетку, аутоиммунные процессы (действие цитотоксических Т-клеток и противомозговых антител), воздействие нейротоксических веществ, вырабатываемых инфицированными иммуноцитами. Данные ряда исследований свидетельствуют, что рецепторы CD4 расположены не только в клетках нейроглии, но и в эндотелиальных клетках сосудистых сплетений оболочек мозга и эпендиме желудочков. Впоследствии это может приводить к ВИЧ-ассоциированным сосудистым поражениям спинного и головного мозга. Поскольку патологический процесс локализуется эндоваскулярно, возможно возникновение первичных васкулита и васкулопатии. Первичный ВИЧ-ассоциированный васкулит головного и спинного мозга в дальнейшем может приводить ко вторичному поражению нервной ткани. Известно, что часто развивающаяся при ВИЧ-инфекции тромбоцитопения повышает риск развития геморрагических осложнений, что вызывает нарушение реологии крови и гиперкоагуляцию.
При проведении гистологических исследований у ВИЧ-инфицированных пациентов были выявлены инфильтрация стенки сосуда лейкоцитами, отек и пролиферативные изменения интимы. Все это приводит к сужению просвета сосуда и его тромбозу с дальнейшим возможным инфарктом, разрывом сосуда и кровоизлиянием. Очень часто у ВИЧ-инфицированного пациента наблюдается трансформация ишемического инсульта в геморрагический. Результаты исследований доказывают, что при ВИЧ-ассоциированном васкулите развиваются мультифокальные поражения. Это дает специалистам основания говорить не просто о васкулите, а о менинговаскулярной продуктивной форме нейроСПИДа.
Классификации очень разнообразны, наиболее популярны две взаимодополняющие — патогенетическая и топическая. Рассмотрим патогенетическую классификацию.
1. Нарушение иммунорегуляции: аутоиммунные заболевания — острый энцефалит, нейропатии (стадия ВИЧ-инфекции — ранняя и средняя); подострые и хронические идиопатические демиелинизирующие нейропатии; SD-подобные заболевания; обусловленные иммуносупрессией оппортунистические инфекции/неоплазии — например, церебральный токсоплазмоз (стадия ВИЧ-инфекции — поздняя); прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (ПМЛ); первичная лимфома (ПЛ) центральной нервной системы; цитомегаловирусные энцефалиты, полирадикулопатии, множественные мононевриты, заболевания, вызванные ВИЧ (комплексная СПИД-деменция, дистальная сенсорная полинейропатия).
2. Вторичные состояния: метаболические/токсические, такие как гипоксические энцефалопатии; передозировка наркотиков, нуклеозидные нейропатии; зидовудиновые нейропатии; психические расстройства — например, реактивный психоз, депрессия.
Топическая классификация основана на перечислении поражений, которые характерны для различных отделов центральной нервной системы. Она разделяется в зависимости от вовлечения оболочек, головного и спинного мозга в патологический процесс. Следующий раздел данной классификации отображает поражение периферической нервной системы в зависимости от вовлечения в процесс нервных окончаний, корешков и мышц. К поражениям нервной системы при ВИЧ-инфекции с преимущественным вовлечением головного мозга относятся: СПИД-ассоциированная деменция, метаболическая энцефалопатия, цитомегаловирусный энцефалит, герепетический энцефалит, острый ВИЧ-обусловленный энцефалит, церебральный токсоплазмоз, первичная лимфома центральной нервной системы, прогрессирующий полиочаговый лейкоэнцефалит, криптококковая туберкулома, HZV-энцефалит, сосудистые расстройства. В группу ВИЧ-ассоциированных поражений спинного мозга относят: вакуолярную миелопатию, HZV-миелит, спинномозговую эпидуральную или интрадуральную лимфому.
Согласно классификации вовлечение оболочек головного мозга встречается при асептическом и криптококковом менингите, лимфоме оболочек головного мозга, туберкулезном, сифилитическом и листериозном менингите. Поражение периферической нервной системы наблюдаются в виде дистальной сенсорно-моторной полинейропатии, острой и хронической демиелинизирующей нейропатии, мононейропатии, ассоциированной с асептическим менингитом, мононевритов, HZV- и CMV-полирадикулопатии, мононейропатии, ассоциированной с лимфоматозным менингитом. Из литературы известно, что у 2–5 % больных имеет место полимиозит и различные формы миопатии. По степени повреждения иммунной системы неврологические проявления ВИЧ-инфекции делятся следующим образом: на ранних стадиях — аутоиммунные реакции; на поздних стадиях — дефицит клеточного иммунитета
(Т-лимфоцитов CD4 и макрофагов), токсические осложнения в связи с приемом лекарств, метаболические расстройства, выработка цитокинов. Авторы отмечают, что около 30 % ВИЧ-инфицированных лиц имеют яркие клинические проявления патологии центральной нервной системы. Чаще всего оппортунистическая инфекция определяет локальный или диффузный патологический процесс: криптококки, токсоплазмы, Candida, CMV. Очаговые поражения часто бывают обусловлены лимфомой головного мозга.
В клинической картине можно выделить характерный ряд симптомокомплексов: менингизм, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, судорожный синдром, СПИД-дементный комплекс, симптомокомплекс, характерный для энцефалита, менингита. Клинические наблюдения показывают, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции наиболее частыми являются реактивные невротические состояния и проявления астеновегетативного синдрома. У больных имеют место разнообразные расстройства невротического характера, а также повышенная утомляемость, рассеянность, забывчивость, ухудшение настроения, сужение круга интересов, расстройства сна, разнообразные фобии, вегетативная лабильность. На более поздних стадиях заболевания на первый план выходит поражение нервной системы, преимущественно обусловленное оппортунистическими инфекциями. При более детальном рассмотрении патоморфологических исследований можно предположить, что Cryptococcus neoformans вызывает менингит, так как субарахноидальное пространство является благоприятной средой для данного возбудителя. Некоторые авторы отмечают, что Toxoplasma gondii поражает преимущественно серое вещество головного мозга, образуя при этом гематогенные абсцессы в диэнцефальных отделах и коре мозга. Вирус JS, вызывающий прогрессирующую мультифокальную энцефалопатию, преимущественно поражает олигодендроциты, при этом он является причиной демиелинизации белого вещества головного мозга.
Различные патогены имеют свои мишени в центральной нервной системе, соответственно — наносят характерные повреждения. При этом анатомическая локализация возникающих вследствие этого патологических процессов, равно как и их симптоматика, предсказуема. Клиническая картина энцефалопатии в начальной стадии острой ВИЧ-инфекции косвенно напоминает постинфекционные аутоиммунные заболевания, причина ее пока не изучена. Что касается предположительно аутоиммунного поражения головного мозга, напоминающего по клинической картине рассеянный склероз, как патогенетически, так и по имеющейся соответствующей реакции на проводимое лечение кортикостероидами, — в литературных источниках оно соответствует средней фазе системной ВИЧ-инфекции. Учитывая особенности неврологического дефицита, выделены следующие группы преобладающих симптомов: головная боль или менингеальные симптомы; очаговые симптомы; нелокализованная церебральная либо моторная дисфункция; миелопатия.
Симптоматика поражения нервной системы проявляется в разных случаях по-разному: преимущественным вовлечением в процесс вещества головного мозга; спинного мозга; оболочек; периферических отделов нервной системы. Так, для вакуолярной миелопатии субъективно характерны парестезии и слабость в нижних конечностях, при оценке неврологического статуса у данных пациентов чаще всего выявляют парапарез, мышечную спастичность, атаксию. Периферическая невропатия клинически характеризуется парестезиями, слабостью и дистальной атрофией. Для клинической картины СПИД-деменции характерны как ранние, так и поздние проявления. У пациентов субъективно преобладает головная боль, тревога с депрессией, нарушение равновесия, снижение остроты зрения, нарушение памяти и внимания. В нозологической структуре поражений нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц чаще всего встречается ВИЧ-энцефалопатия.
В общий комплекс диагностических мероприятий пациентам с ВИЧ-энцефалопатией следует включать инструментальные методы — компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ). При проведении этих исследований чаще всего диагностируется: атрофия коры головного мозга и мозжечка, кальцификаты базальных ганглиев, вентрикулодилатация, поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия). При проведении электроэнцефалографической диагностики преимущественно отмечается: исчезновение a-ритма, отсутствие региональных отличий волн, соответствующих различным отделам головного мозга, преобладание медленных волн, диффузные и очаговые изменения биоэлектрической активности. При исследовании спинномозговой жидкости у данной категории больных отмечается: повышение количества белка, умеренно выраженный лимфоцитарный плеоцитоз, достоверное обнаружение РНК ВИЧ. Наиболее специфичным является выделение ВИЧ из ликвора. По данным авторов, имеется достоверная корреляция между концентрацией вируса в спинномозговой жидкости и тяжестью СПИД-деменции. Установлена также некоторая корреляция между клинической выраженностью СПИД-деменции и повышением уровня определенных маркеров активации иммунных клеток. К ним относятся, в частности, a2-микроглобулин, неоптерин и др. Хотя ни один из них не является диагностически специфичным.
В каждом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз. Дифференциацию проводят с поражением нервной системы, обусловленным вирусами Варицелла-зостер, простого герпеса, Эпштейн–Барр; туберкулезным менингоэнцефалитом, криптококковым менингоэнцефалитом, токсоплазмозом головного мозга, прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, а также с неопластическими процессами. В клинической практике отмечено, что одними из наиболее частых проявлений ВИЧ-инфекции являются периферические нейропатии и ВИЧ-ассоциированные энцефалиты, что происходит в результате быстрого проникновения вируса в нервную ткань. В ходе инфекционного процесса вирус проникает и в головной мозг. Скорость проникновения вируса и его нейротропность определяют темпы развития последующих неврологических осложнений. Кроме того, развитие вторичных инфекций также может приводить к поражению нервной ткани за счет общей интоксикации организма. В клинической картине ВИЧ-ассоциированных энцефалитов характерно появление головной боли, общей слабости, ночного пота с лихорадкой и резким подъемом температуры тела, боли в мышцах и глазных яблоках, изменение сухожильных рефлексов.
Важным специфическим проявлением ВИЧ-инфекции у пациентов является изменение лимфатической ткани с последующим развитием опухолей, преимущественно лимфом. Они могут располагаться в разных органах, в том числе в головном мозге, и впоследствии вызывать сдавление окружающей ткани и приводить к нарушению нормального оттока лимфы. Все это приводит к развитию отека головного мозга. Клинически преобладают цефалгический и общеинтоксикационный синдромы. При развитии лимфом в головном мозге у пациентов может наблюдаться судорожный эпилептиформный синдром. Следует отметить, что одним из наиболее часто встречающихся субъективных неврологических симптомов при наличии ВИЧ-инфекции является головная боль. Клинически при отсутствии явных очаговых симптомов головная боль может свидетельствовать о наличии очагового либо множественного мелкоочагового паренхиматозного поражения в «немой» зоне головного мозга. Следовательно, при отсутствии таких поражений головная боль чаще всего либо обусловлена вовлечением в инфекционный процесс оболочек головного мозга, либо является так называемой ВИЧ-головной болью.
Из имеющихся литературных данных относительно менингита известно, что основным возбудителем менингита является C. neoformans. Неврологическая симптоматика у пациентов может быть минимальной. В клинической картине преобладают: недомогание, повышенная температура тела, головная боль, общая слабость. При проведении исследования спинномозговой жидкости у данной категории больных в ликворе в большинстве случаев может отмечаться нормальный уровень глюкозы, слегка повышенное количество белка, небольшой плеоцитоз. При диагностике, прежде всего, необходимо прицельно искать в ликворе либо C. neoformans, либо антиген. Авторы предполагают, что основной причиной второго типа менингита, т.е. асептического, является ВИЧ. Течение такого менингита может быть острое или хроническое. В клинике основным симптомом является головная боль, иногда отмечаются явления менингизма. При проведении люмбальной пункции в ликворе характерен мононуклеарный плеоцитоз, обнаруживают 20 и более клеток в 1 мл у больных со сниженным количеством лимфоцитов СD4. В целом, истинная причина ВИЧ-головной боли до конца не совсем ясна. Известно, что в некоторых случаях головная боль является индикатором общей инфекции, иногда вызвана влиянием цитокинов, которые воздействуют на сосуды и другие чувствительные краниальные структуры.
Причиной менингита на поздних стадиях ВИЧ-инфекции могут быть и микобактерии туберкулеза. Из очаговых поражений нервной системы чаще всего наблюдаются: церебральный токсоплазмоз, первичная лимфома центральной нервной системы, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Клиническая симптоматика, особенности течения заболевания, данные КТ, результаты пробного лечения и, в некоторых случаях, биопсии головного мозга позволяют быстро и точно поставить диагноз токсоплазмоза и первичной лимфомы центральной нервной системы. Для всех трех вышеперечисленных заболеваний характерны симптомы поражения полушарий головного мозга. В первую очередь, следует выделить гемипарез, афазию, апраксию, гемианестезию, гомонимную гемианопсию. Для данных состояний не является характерным поражение ствола головного мозга и мозжечка.
В клинике развития церебрального токсоплазмоза наряду с нарушением сознания, высокой температурой тела, головной болью характерно быстрое развитие очаговых поражений центральной нервной системы, проявляющиеся соответствующей неврологической симптоматикой. Церебральный токсоплазмоз дифференцируют с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией, течение которой соответствует синдрому сначала вялотекущего, а затем быстропрогрессирующего энцефалита. При этом в первой стадии преобладают гиперкинезы и изменения личности, затем нарастают явления паркинсонизма, а в поздней стадии — тетрапарезы, экстрапирамидные двигательные нарушения. При проведении дополнительных исследований следует отметить характерные изменения. При проведении КТ у больных токсоплазмозом и первичной лимфомой преимущественно определяются очаговые поражения, окруженные зоной отека. При исследовании характерно контрастное усиление: более четкое в виде кольца при токсоплазмозе и более диффузное — при лимфоме. При токсоплазмозе абсцессы обычно обнаруживают в сером веществе диэнцефальной области и коры головного мозга. Лимфома поражает глубинные отделы мозга, преимущественно прилежащее к боковым желудочкам белое вещество.
При прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии очаги поражения не похожи на очаги при токсоплазмозе или лимфоме. Их обнаруживают в подкорковом белом веществе головного мозга. Более четкие изображения получают посредством ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), очаги определяются и в Т1-, и в Т2-режимах, в то время как при СПИД-деменции пораженные подкорковые волокна определяются только в Т2-режиме. При дополнительных исследованиях обнаруженные с помощью КТ/ЯМР изменения соответствуют имеющемуся очаговому неврологическому дефициту. При СПИД-деменции такое соответствие не наблюдается.
Иными возможными причинами очаговых поражений на поздних стадиях ВИЧ-инфекции могут быть: цитомегаловирусная инфекция, туберкулезные абсцессы мозга, демиелинизация, васкулиты, вызванные вирусом Herpes zoster. Диагноз уточняют с помощью биопсии головного мозга или по характеру поражений в других органах (легкие, кровь). В структуре неочаговых поражений центральной нервной системы выделяют: метаболические и токсические энцефалопатии, микроваскулярные поражения при сепсисе и диссеминированном внутрисосудистом свертывании, диссеминированные микроинфекции (энцефалиты, чаще всего цитомегаловирусные), энцефалитическая форма токсоплазмоза со множеством микроскопических повреждений, криптококковый менингит.
Важно обобщить имеющуюся информацию о комплексной СПИД-деменции и ВИЧ-инфекции центральной нервной системы. В литературе имеется такое название, как ВИЧ-1-ассоциированный когнитивно-моторный комплекс. Клинически подкорковая деменция сопровождается скованностью, расстройством когнитивных функций и моторного контроля. В начале заболевания больные испытывают затруднения с концентрацией и скоростью мышления, вербализацией. Больные предъявляют жалобы на забывчивость, теряют мысль на середине при чтении. Моторные нарушения у больных выявляются только при замедлении движений конечностей и глаз. По мере развития заболевания нарастает психомоторная деградация, усугубляется расстройство моторных и когнитивных функций. Спастически-атаксическому нарушению походки и гиперрефлексии гистологически соответствует вакуолярная миелопатия. На этой стадии у пациентов при ЯМР-исследовании практически всегда отмечают атрофию головного мозга и диффузное, мелкоочаговое поражение белого вещества головного мозга и базальных ядер. При проведении люмбальной пункции в ликворе определяется повышенная концентрация суррогатных маркеров активации иммунной системы, включая b2-микроглобулин и неоптерин. Повышенная концентрация этих маркеров в ликворе не патогномонична для СПИД-деменции, поскольку, как отмечается авторами, наблюдается и при оппортунистических инфекциях. Однако при отсутствии инфекционного процесса считается признаком СПИД-деменции. Комплексная СПИД-деменция развивается на поздних стадиях инфекции ВИЧ-1 на фоне выраженной иммуносупрессии.
К ранним проявлениям СПИД-деменции относят:
• изменение познавательной способности — снижение концентрация внимания, мнестические нарушения, снижение скорости психических реакций, в частности психомоторная заторможенность;
• изменение двигательной сферы — шаткость походки, слабость в ногах, нарушение координации, изменение почерка, тремор, появление патологических рефлексов (хоботковый, хватательный);
• нарушение поведения — апатия, замкнутость, депрессия, говорливость, агрессивность, галлюцинаторный синдром.
Поздние проявления СПИД-деменции включают: изменения ментального статуса — выраженные когнитивные нарушения до уровня деменции, психомоторная заторможенность, умеренный или абсолютный мутизм, расторможенность, психомоторное возбуждение, дезориентация, психозы. В клинической картине неврологические проявления выражаются в наличии пирамидных спастических парезов разной степени выраженности, атаксии, сфинктерных нарушений. Поражение нейромышечной системы оппортунистическими инфекциями не характерно. Исключение составляет цитомегаловирус, вызывающий подострую прогрессирующую восходящую (от люмбосакрального уровня) полирадикулопатию с выраженным болевым синдромом. При проведении люмбальной пункции в ликворе у данной категории пациентов выявляют плеоцитоз с патогномоничным для цитомегаловирусов преобладанием нейтрофилов. Учитывая вышеизложенное, следует отметить, что важна ранняя диагностика, так как своевременное лечение значительно улучшает прогноз.
На ранних стадиях заболевания течение преимущественно доброкачественное, болезнь протекает как аутоиммунный васкулит. На поздних стадиях развивается тяжелый мононеврит. Заболевания периферической нервной системы — подострые или хронические демиелинизирующие нейропатии — возникают вследствие аутоиммунных нарушений. Чаще всего эти нейропатии развиваются в клинически латентной стадии. Клинически они похожи на обычные, хотя количество клеток в ликворе при проведении люмбальной пункции — выше. Восстановление после лечения менее успешное. Наиболее частые виды нейропатии — дистальная, аксональная (преимущественно сенсорные). Нейропатии могут протекать очень тяжело, сопровождаться болезненными дизэстезиями при относительно сохранных мышечной силе и проприоцептивной чувствительности.
В комплексных схемах лечения данной группы пациентов следует использовать основные неврологические группы препаратов.
В комплексной коррекции клинических проявлений ВИЧ-энцефалопатии и СПИД-деменции применяются: ноотропы, цераксон, сомазина, танакан, луцетам, ноофен, адаптол, тиоцетам, пирацетам, актовегин, прамистар и другие препараты аналогичного действия.
При наличии у пациентов полинейропатий, невритов на фоне основной терапии используют: препараты липоевой кислоты (диалипон, эспа-липон, берлитион), мильгамму, нуклео-ЦМВ.
Показана симптоматическая терапия: кортикостероиды (дексаметазон, метипред), противосудорожные (эпимил, ламотриджин), дезинтоксикационные средства.
В литературе отмечено, что на основании имеющихся данных у пациентов этой группы отмечается трудность проникновения лекарственных препаратов к зараженным забарьерным клеткам глии. Эти данные указывают на необходимость поиска новых нейроактивных препаратов.
Таким образом, в свете усугубляющейся эпидемиологической ситуации относительно распространения ВИЧ-инфекции в Украине имеет большое значение изучение данного вопроса с подробным изложением клинических особенностей поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц. Следует отметить, что параллельно с вопросами раннего выявления и профилактики данного заболевания актуальным является вопрос об адекватной диагностике поражения нервной системы и лечения имеющегося неврологического дефицита.
Литература
1. Акимов Г.А., Одинак М.М. Дифференциальная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 2000. — 664 с.
2. Гузеева В.И. Руководство по детской неврологии. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004.
3. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. О классификации поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц и при синдроме приобретенного иммунодефицита// Нейроиммунология: Материалы Х конф. (28–31 мая 2001 г., г. Донецк). — Донецк, 2001. — Т. 2. — С. 223–297.
4. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. — К.: Здоров’я, 2004.
5. Иванова Э.С. ВИЧ-инфекция / Иванова Э.С., Юрганова Г.А., Красникова Л.А., Воробьева Н.Н.: Метод. рекомендации. — Пермь, 1999 — 77 с.
6. Комар С.В. Неврологические и связанные с развитием проявления ВИЧ-инфекции у детей: Учеб. курс по ВИЧ-инфекции для мед. работников. — К., 2004.
7. Макаров А.Ю., Чикова Р.С. Неврологические синдромы при ВИЧ-инфекции. — СПб, 2004.
8. Нагоев Б.С., Сабанчиева Ж.Х. Перекисное окисление липидов и состояние системы антиоксидантной защиты у больных ВИЧ-инфекцией // Инфекц. болезни. — 2007. — № 1. — С. 33–35.
9. Нагоев Б.С., Сабанчиева Ж.Х. ВИЧ-инфекция: некоторые клинико-цитохимические и патогенетические аспекты. — Нальчик, 2006. — 151 с.
10. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции // Рус. мед. журн. — 1997. — № 7. — С. 454–456.
11. Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.А., Шахгильдян В.И. // Арх. пат. — 2003. — Т. 65, № 3. — С. 24–29.
12. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Буравцова Е.В. // ВИЧ-инфекция: Информ. бюл. — 2003. — № 25.
13. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В. Динамика эпидемии ВИЧ-инфекции в России в 2002 г. // ВИЧ-инфекция: Информ. бюл. — 2003. — № 26.
14. Рахманова А.Г., Виноградова Е.Н., Воронин Е.Е., Яковлев А.А. ВИЧ-инфекция. — СПб, 2004.
15. Спиженко Ю.П., Дащук А.М., Лагода А.Е. и др. ВИЧ/СПИД-инфекция: Монография. — С.А.М, 2002.
16. Хабиб О. Неврологические осложнения ВИЧ-инфекции // Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 5, № 7. — С. 454–456.
17. Цизерлинг В.А., Комарова Д.В., Васильева М.В., Кареев В.Е. // Арх. пат. — 2003. — Т. 65, № 1. — С. 42–45.
18. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003.
19. American Academy of Neurology. Evaluation and management of intracranial mass lesions in AIDS. Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. — 1998. — Vol. 50 (1). — P. 21–26.
20. Anneken K., Fischera M., Evers S. Recurrent vacuolar myelopathy in HIV infection // J. Infect. — 2006. — Vol. 52 (6). — P. 181–183.
21. Berger J.R., Harris J.O., Gregorios J. Cerebrovascular disease in AIDS: a case-control study // AIDS. — 1990. — Vol. 4 (3). — P. 239–244.
22. Bossolasco S., Calori G., Moretti F. Prognostic significance of JC virus DNA levels in cerebrospinal fluid of patients with HIV-associated progressive multifocal leukoencephalopathy // Clin. Infect. Dis. — 2005. — Vol. 40 (5). — P. 738–744.
23. Calabrese L.H., Furlan A.J., Gragg L.A. Primary angiitis of the central nervous system: diagnostic criteria and clinical approach // Cleve Clin. J. Med. — 1992. — Vol. 59 (3). — P. 293–306.
24. Childs E.A., Lyles R.H., Selnes O.A. et al. Plasma viral load and CD4 lymphocytes predict HIV-associated dementia and sensory neuropathy // Neurology. — 1999. — Vol. 52 (3). — P. 607–613.
25. Cole J.W., Pinto A.N., Hebel J.R. et al. Acquired immunodeficiency syndrome and the risk of stroke // Stroke. — 2004. — Vol. 35 (1). — P. 51–56.
26. Connor M.D., Lammie G.A., Bell J.E. et al. Cerebral infarction in adult AIDS patients: observations from the Edinburgh HIV Autopsy Cohort // Stroke. — 2000. — Vol. 31 (9). — P. 2117–2126.
27. Cornblath D.R., Hoke A. Recent advances in HIV neuropathy // Curr. Opin. Neurol. — 2006. — Vol. 5. — P. 446–450.
28. Cornblath D.R., McArthur J.C. Predominantly sensory neuropathy in patients with AIDS and AIDS-related complex // Neurology. — 1988. — Vol. 38 (5). — P. 794–796.
29. Dalsgaard Hansen N.J., Madsen C., Stenager E. Progressive multifocal leucoencephalopathy // Ital. J. Neurol. Sci. — 1996. — Vol. 17 (6). — P. 393–399.
30. de Gans J., Portegies P. Neurological complications of infection with human immunodeficiency virus type 1. A review of literature and 241 cases // Clin. Neurol. Neurosurg. — 1989. — Vol. 91 (3). — P. 199–219.
31. Dore G.J., McDonald A., Li Y. et al. Marked improvement in survival following AIDS dementia complex in the era of highly active antiretroviral therapy // AIDS. — 2003. — Vol. 17 (10). — P. 1539–1545.
32. Engstrom J.W., Lowenstein D.H., Bredesen D.E. Cerebral infarctions and transient neurologic deficits associated with acquired immunodeficiency syndrome // Am. J. Med. — 1989. — Vol. 86 (5). — P. 528–532.
33. Estanislao L., Carter K., McArthur J. et al. A randomized controlled trial of 5% lidocaine gel for HIV–associated distal symmetric polyneuropathy // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. — 2004. — Vol. 37 (5). — P. 1584–1586.
34. Ferrari S., Vento S., Monaco S. et al. Human immunodeficiency virus-associated peripheral neuropathies // Mayo Clin. Proc. — 2006. — Vol. 81 (2). — P. 213–219.
35. Gendelman H.E., Lipton S.A., Epstein L. The Neurology of AIDS. — New York: Chapman & Hall, 1998.
36. Gillams A.R., Allen E., Hrieb K. Cerebral infarction in patients with AIDS // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1997. — Vol. 18 (8). — P. 1581–1585.
37. Gonzalez-Scarano F., Martin-Garcia J. The neuropathogenesis of AIDS // Nat. Rev. Immunol. — 2005. — Vol. 5 (1). — P. 69–81.
Полный список литературы, включающий 67 пунктов, находится в редакции.
/thumbs/widget_ONS2010_5-6_7694cf3229f7d4a98b73c8c1dc731ba3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_4_2eea89efe6f463ff6d5fb9a19f715925.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_3_31abbc2d222645c11dd9ce78f44113a3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_2_ff70db202279fa75fd9b23c90b397bc3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_1_c77aa320abb32ed07ffb7749a8310141.jpg)
