Асиметрична спінальна анестезія для анестезіологічного забезпечення артроскопії колінного суглоба

Недоцільно стріляти з гармати по горобцях
Відоме прислів'я

Нейроаксіальна анестезія локальними анестетиками створює якісний аферентний блок ноцицептивних імпульсів [5, 8]. Позитивний вплив регіонарних методів знеболювання на патофізіологію операційної травми, висока ефективність, відносна простота, економічність та мінімальний вплив на функції життєво важливих органів зумовили суттєве збільшення кількості нейроаксіальних анестезій у загальній структурі методів знеболювання. Частота застосування цих способів у країнах Європи та Північної Америки становить 35–40%, у Скандинавському регіоні — 85% [4]. Спінальна анестезія (СА) часто використовується при оперативних втручаннях в урології, проктології, травматології, ортопедії та судинній хірургії (втручання на нижніх кінцівках) [7, 19]. Для пролонгації блокади та покращення якості СА до розчинів локальних анестетиків традиційно додають опіоїдні аналгетики, як правило — фентаніл або морфін [2, 9]. Ці препарати, особливо морфін, часто викликають депресію дихання, нудоту й блювання, затримку сечі та свербіж [9, 21]. Частота шкірного свербіння досягає 41,4–80%, причому у 20% випадків спостерігається нестерпний свербіж [21, 23], а нудота й блювання бувають у 12% хворих [24]. Потрібно зауважити, що аналгетичний ефект фентанілу обмежений у часі (2–4 год) [21]. Вказані вище негативні наслідки опіоїдних аналгетиків, введених інтратекально, іноді перекреслюють усю їх позитивну знеболюючу дію [22].

Оптимізація СА шляхом застосування асиметричного варіанту блока для анестезіологічного забезпечення артроскопії є клінічно необхідною. Якщо планується оперативне втручання на одній нижній кінцівці, необхідно знеболити саме цю зону, не викликаючи анестезію інтактної другої кінцівки.

За даними літератури асиметрична СА локальними анестетиками застосовується для знеболювання операцій з приводу травм і дефектів нижніх кінцівок [12, 14, 16, 17], артроскопії колінного суглоба [10, 15, 18], ендопротезування мискостегнового суглоба [6], перелому стегна [11], варикозної хвороби вен нижніх кінцівок [3], пахової грижі [13].

Метою дослідження було вивчити переваги асиметричної СА (АСА) перед симетричною СА (ССА) бупівакаїном у поєднанні з бупренорфіном для анестезіологічного забезпечення артроскопії колінного суглоба.

Матеріали та методи дослідження

У дослідження, проведене в комунальному закладі Київської обласної ради «Київська обласна клінічна лікарня», після отримання інформованої згоди були включені 30 пацієнтів (17 жінок і 13 чоловіків), рандомізовано розподілені на дві групи по 15 осіб. Усім хворим виконували в плановому порядку артроскопію колінного суглоба.

Основну групу склали 15 пацієнтів, якім проводили АСА 7,5 мг маркаїну спінал хеві (гіпербаричного бупівакаїну), поєднаного з 0,12 мг бупренорфіну гідрохлориду. Фізичні параметри хворих основної групи: вік — 30,2±3,8 року, маса тіла — 71,4±4,6 кг, індекс маси тіла (ІМТ) — 24,7±1,4 кг/м², фізичний статус — I–II клас за шкалою Американської асоціації анестезіологів (ASA). Контрольна група — 15 пацієнтів, яким проводили ССА 10 мг маркаїну спінал (ізобаричного бупівакаїну), поєднаного з 0,12 мг бупренорфіну гідрохлориду. Фізичні параметри хворих контрольної групи: вік — 34,7±2,9 року, маса тіла — 75,5±3,6 кг, ІМТ — 26,4±1,5 кг/м², фізичний статус — I–II клас ASA. Середня тривалість оперативних втручань — 56±10 хв.

СА виконували у положенні хворого «на боці». АСА — на боці зі сторони того коліна, на якому проводили артроскопію, і в цій позиції пацієнт знаходився 15–20 хв після субарахноїдальної ін’єкції. Інтратекальна інтервенція була на рівні L2–L3 атравматичними голками типу Ball Pen діаметром G 22, 25 (Rusch, Франція). Для локальної анестезії місця входу спінальної голки використовували 1 мл 2% розчину лідокаїну. Інтраопераційна інфузія проводилася 0,9% розчином натрію хлориду та 6% розчином гідроксиетилкрохмалю. Премедикацію здійснювали шляхом внутрішньом'язового введення 20 мг нефопаму за 40 хв до початку оперативного втручання. За 20–30 хв до операції інтравенозно вводили 50 мг дексалгіну, потім — по 50 мг кожні 8 год з метою післяопераційного знеболювання [1].

Під час операції пацієнти перебували у повній свідомості.

Клінічний стан хворих оцінювали неінвазивно (визначення артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, кардіографія, пульсоксиметрія) за допомогою мультифункціонального пристрою Viridia T3 (Hewlett Packard, M3046A, ФРГ) до СА, через 15, 30, 45 і 60 хв після СА.

Вираженість післяопераційного болю оцінювали за 10-сантиметровою візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) болю від 0 до 10 балів через 1, 4, 10, 24 та 48 год після операції [1, 2, 20].

Матеріали оброблено статистично з використанням пакету статистичного аналізу програм Excel Microsoft Office.

Результати та їх обговорення

Фізичні параметри пацієнтів в обох групах були аналогічними.

Після премедикації нефопамом усі хворі перебували в досить комфортному стані. Тремтіння у них не спостерігалося ні до операції, ні під час неї, ні в післяопераційний період.

Температурна чутливість у пацієнтів в основній групі знижувалася через 3–4 хв, в контрольній — через 5–6 хв. Аналгетичний ефект розвинувся через 7–8 хв та 12–15 хв відповідно по групах. Якісний моторний блок виникав через 10 хв і 15–18 хв відповідно. Блокада поширювалася на зону іннервації Тh10-11–S5. Хворі основної групи починали згинати ноги по команді через 133 ± 6 хв, контрольної — через 110 ± 8 хв.

В основній групі не користувалися симпатоміметиками для стабілізації гемодинаміки та не проводили масованої інфузійної терапії (об’єм — 5 мл/кг за годину). Систолічний артеріальний тиск (АТс) достовірно знижувався після АСА: через 15 хв — на 10,4%, через 30 хв — на 12,4%, через 45 хв — на 10,4% та недостовірно через 60 хв — на 7,6%. Діастолічний артеріальний тиск (АТд) зменшився через відповідні хвилинні інтервали на 14,1 % (достовірно), 16,0 % (достовірно), 13,5% (достовірно), 11,5% (недостовірно). Середній артеріальний тиск (САТ) достовірно знижувався відповідно на 12,4%, 14,4%, 12,0% і на 9,8% (недостовірно). Під час АСА зберігався синусовий серцевий ритм. Частота серцевих скорочень (ЧСС) не потребувала корекції та після АСА недостовірно зменшилася через 15 хв на 6,6% і достовірно уповільнилася: через 30 хв — на 11,9%, через 45 хв — на 18,9%, через 60 хв — на 18,2%. Параметри гемодинаміки пацієнтів основної групи наведені в таблиці 1.

У контрольній групі в 11 (73,3%) випадках для стабілізації гемодинаміки застосовували інфузійну підтримку колоїдами та кристалоїдами (об’єм — 12 мл/кг на годину) та симпатоміметики (мезатон — 1–2 мг або адреналін 0,18 мг/кг на годину), при цьому АТс достовірно знижувався після ССА: через 15 хв — на 23,3%, через 30 хв — на 22,2%, через 45 хв — на 21,4%, через 60 хв — на 21,1%. АТд достовірно зменшився через відповідні хвилинні інтервали на 24,4%, 27,3%, 26,2% і 27,3%. САТ достовірно знижувався відповідно на 24,0%, 25,1%, 24,1% і 24,6%. Під час ССА зберігався синусовий серцевий ритм. ЧСС після ССА недостовірно зменшилася через 15 хв на 4,6% та прискорилася через 30 хв — на 4,2%, через 45 хв — на 6,1%, через 60 хв — на 3,0%. Параметри гемодинаміки пацієнтів контрольної групи наведені у таблиці 2.

Таким чином, при АСА гемодинаміка була стабільною за рахунок латерального, а не білатерального симпатичного блока, на відміну від ССА не потрібна була корекція симпатоміметиками та шляхом масивної інфузії.

В обох групах частота дихання була у межах 12–16 за хвилину. Сатурація (SpO2) зберігалася на рівні 98–99% при спонтанному диханні повітрям, збагаченим потоком кисню, — 4 л/хв.

Після операції пацієнтів переводили до профільного відділення зі збереженою аналгезією і частковим моторним блоком. Під час транспортування та подальшого лікування в ортопедо-травматологічному центрі хворі були притомними, гемодинамічні параметри і дихальна функція лишалися стабільними.

Уже в першу післяопераційну добу вислуховувалася активна перистальтика та відходили гази. Термін першого самостійного підйому з ліжка визначався тривалістю нейроаксіального моторного блока. В середньому хворі починали активно рухатися через 2–3 год після переведення їх з операційної. З першої доби після операції починали раннє ентеральне харчування.

Післяопераційне знеболювання здійснювали дексалгіном у дозі 50 мг кожні 8 год протягом двох діб. Надалі призначали таблетовані форми солпадеїну у загальноприйнятих дозуваннях. Якість постопераційного аналгетичного профілю характеризувалася позитивно в обох групах, але в основній він був кращий. Необхідності додаткового призначення опіоїдних аналгетиків не виникло. Вираженість післяопераційного болю за ВАШ оцінювали через 1, 4, 10, 24 та 48 год після операції. Динаміку ступеня післяопераційного болю відображено у таблиці 3.

В основній групі спостерігали легкій свербіж в 1 (6,7%) пацієнта, у контрольній відмічалися постопераційні нудота й блювання у 2 (13,3%) хворих жінок. Опіоїди, особливо морфін, часто викликають депресію дихання, нудоту й блювання, затримку сечі та свербіж [9]. Інтратекальне застосування розчину бупівакаїну з додаванням бупренорфіну характеризувалося значно меншою кількістю негативних побічних ефектів порівняно з відповідним введенням інших опіоїдних аналгетиків.

При застосуванні для СА атравматичних голок типу Ball Pen (Rusch, Франція) в жодному випадку не спостерігався постпункційний головний біль.

Таким чином, аналіз результатів дослідження показав, що фармакологічний вплив на процеси больової імпульсації, модуляції ноцицепції за допомогою специфічних агентів дозволяє значно зменшити рівень больового потоку на всьому шляху його слідування — від периферичних ноцицепторів до центральних структур мозку, що забезпечує ефективне знеболення під час операції, попередження та лікування післяопераційного болю, а також створює сприятливі умови для виконання оперативного втручання.

Висновки

1. АСА бупівакаїном у поєднанні з бупренорфіном є ефективним методом знеболення однобічних артроскопій із тривалим позитивним постопераційним аналгетичним профілем.
2. При АСА гемодинаміка була стабільною за рахунок латерального, а не білатерального симпатичного блока, не потрібні були масивна інфузійна терапія та корекція симпатоміметиками, на відміну від симетричної інтратекальної анестезії.
3. Покращення якості аналгезії дозволяло проводити ранні активізацію та ентеральне харчування пацієнтів і, відповідно, скорочувало період реабілітації.
4. Інтратекальне застосування розчину бупівакаїну з додаванням бупренорфіну характеризувалося значно меншою кількістю негативних побічних ефектів порівняно з відповідним введенням інших опіоїдних аналгетиків.
5. При застосуванні для СА атравматичних голок типу Ball Pen (Rusch, Франція) в жодному випадку не спостерігали постпункційний головний біль.

Література

1. Бишовець С.М. Досвід застосування дексалгіну для післяопераційного знеболення в абдомінальній хірургії // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2007. — № 2. — С. 57–60.
2. Волочков В.А., Игнатов Ю.Д., Страшнов В.И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 320 с.
3. Унилатеральная субарахноидальная блокада бупивакаина гидрохлоридом в хирургии вен нижних конечностей / Кириенко П.А., Винницкий Л.И., Борзенко А.Г. и др. // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центр. федерал. округа. — М., Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. — С. 75.
4. Овечкин А.М., Федоровский Н.М. // Современные технологии в анестезиологии-реаниматологии. — 2003. — С. 83–84.
5. Системная и регионарная антиноцицептивная защита пациента в хирургии: проблема выбора / Осипова Н.А., Петрова В.В., Митрофанов С.В. и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 4. — С. 12–16.
6. Сафин Р.Р., Малеев М.В. Изофлюран и ассиметричный спинальный блок как компоненты анестезии при операции эндопротезирования тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 2 (40). — С. 265–266.
7. Опыт применения унилатеральной спинальной анестезии в ортопедии / Чуев П.Н., Владика А.С., Басенко И.Л. и др. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. — 2003. — № 2-д. — С. 34–36.
8. Шифман Е.М., Бутров А.В., Федулова И.В. Эпидуральная блокада в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии // Анестезиол. и реаниматология. — 2007. — № 2. — С. 65–68.
9. Шлапак І.П. Комбінована спінальна опіоїдна анестезія/аналгезія та її оцінка як методу адекватного антиноцицептивного захисту: Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 16.01.95 / Київ, Держ. ін-т удосконалення лікарів. — К., 1995. — 42 с.
10. Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized,
double-blind study / Cappelleri G., Aldegheri G., Danelli G. et al. // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 101 (1). — P. 77–82.
11. Randomized comparison between sevoflurane anaesthesia and unilateral spinal anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery / Casati A., Aldegheri G., Vinciguerra F. et al. // Eur. J. of Anaesthesiology. — 2003. — Vol. 20, № 8. — P. 640–646.
12. Low dose hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anaesthesia / Casati A., Fanelli G., Cappelleri G. et al. // Canadian J. of Anesthesia. — 1998. — Vol. 45. — P. 850–854.
13. A Prospective, randomized, double-blind comparison of unilateral spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, ropivacaine, or
levobupivacaine for inguinal herniorrhaphy / Casati A., Moizo E., Marchetti Ch., Vinciguerra F. // Anesth. Analg. — 2004. — Vol. 99. — P. 1387–1392.
14. Haemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients / Chohan U., Afshan G., Hoda M.Q., Mahmud S. // J. Pak. Med. Assoc. — 2002. — Vol. 52 (2). — P. 66–69.
15. Bilateral vs unilateral spinal anesthesia for outpatient knee arthroscopies / Esmaoglu A., Karaoglu S., Mizrak A., Boyaci A. // Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. — 2004. — Vol. 12, № 2. — P. 155–158.
16. Imbelloni L.E., Beato L., Cordeiro J.A. Unilateral spinal anesthesia with low 0,5 % hyperbaric bupivacaine dose // Rev. Bras. Anestesiol. — 2004. — Vol. 54, № 5. — P. 700–706.
17. A low-dose bupivacaine: a comparison of hyperbaric and hypobaric solutions for unilateral spinal anesthesia / Kaya M., Oguz S., Aslan K., Kadiogullari N. // Reg. Anesth. Pain Med. — 2004. — Vol. 29 (1). — P. 17–22.
18. Kuusniemi K.S., Pihlajamаki K.K., Pitkаnen M.T. A low dose of plain or hyperbaric bupivacaine for unilateral spinal anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. — 2000. — Vol. 25 (6). — P. 605–610.
19. Niesel H.C., Van Aken H. Lokalanasthesie, Regionalanasthesie, Regionale Schmerztherapie. — Stuttgart — New York: Georg Thieme Verlag. — P. 172–188.
20. Stone A.A., Broderick J.E., Schwartz J.E. Intensive momentary reporting of pain with an electronic diary: reactivity, compliance and patient satisfaction // Pain. — 2003. — Vol. 104, № 1–2. — P. 343–351.
21. Малрой М. Местная анестезия. Иллюстр. практ. руководство: Пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 301 с.
22. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarian section with spinal anesthesia / Dahl J.B., Jeppesen I.S., Jorgensen H. et al. // Anesthesiology. — 1999. — Vol. 91, № 6.
23. Complications of labor analgesia: Epidural versus combined spinal epidural techniques / Norris M.C., Grieco W.M., Durant P., Neilsen C. // Anesth. Analg. — 1994. — Vol. 79. — P. 529–537.
24. Polley L.S., Columb M.O., Naughton N.N. Effect of concentration of epidural bupivacaine in labor // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 93. — P. 122–128.