Article types:
Allergology
Аллергический ринит: диагностика и лечение
Проблема диагностики и лечения аллергического ринита (АР) до сих пор остается актуальной в аллергологии и ринологии. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении этого заболевания, отмечается дальнейшее увеличение его распространенности (от 10-20% до 30-40% в различных странах мира), утяжеление клинического течения, последующее развитие бронхиальной астмы (у 50% пациентов), поражения ЛОР-органов, глаз, кожи, существенное снижение качества жизни пациентов, в том числе показателей работоспособности, способности к обучению и отдыху.
Определение и классификация
В настоящее время АР определяют как интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и его пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется заложенностью, зудом носа наличием выделений, чиханием и нередко аносмией (может быть только нескольких симптомов). АР классифицируется в зависимости от характера течения (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести его симптомов. В отечественном Протоколе оказания медицинской помощи больным АР интермиттирующий АР предлагается также именовать сезонным (при поллинозе), а персистирующий - круглогодичным. Сезонный АР (САР) может быть пыльцевой или грибковой этиологии, а круглогодичный АР (КАР) - бытовой, эпидермальной, пищевой, профессиональной природы. Основной упор при разграничении интермиттирующего и персистирующего АР делается на частоту симптомов (<4 дней в неделю или <4 недель в году и >4 дней в неделю или >4 недель в году соответственно).
По степени тяжести выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое, а также неосложненное и осложненное течение заболевания. Легкое течение АР характеризуется отсутствием явного влияния на общее состояние, трудоспособность или отдых больных. Прием лекарственных средств в этом случае носит эпизодический характер. АР среднетяжелого течения отличается тем, что симптомы заболевания исчезают или минимизируются, качество жизни нормализуется при использовании соответствующих лекарственных средств, однако симптомы ринита уже препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента. При тяжелом течении АР использование лекарственных средств не устраняет клинические проявления (или влияет на них в незначительной мере) и существенно не улучшает качество жизни больных, возможно также присоединение осложнений (полисенсибилизация, неспецифическая гиперреактивность, бронхиальная астма, риносинусит, полипоз носа, конъюнктивит, средний отит, экзема). На тяжесть симптомов АР могут оказывать влияние и циркадные (суточные) ритмы: большинство пациентов с АР отмечают усиление симптомов в утренние часы, что, возможно, связано с увеличением в организме уровня гистамина и других провоспалительных медиаторов.
Этиология и патогенез
Развитие КАР связано с гиперчувствительностью к аллергенам домашней и библиотечной пыли, клещам домашней пыли, эпидермису и экскрементам животных или птиц, аэроаллергенам насекомых (тараканы, комары, муравьи, моль, мотыль и пр.), аллергенам плесневых и дрожжевых грибов, реже - к профессиональным (в том числе химическим) аллергенам, пищевым продуктам, лекарственным средствам. САР является клиническим проявлением сенсибилизации к пыльцевым аллергенам, а также аллергенам плесневых и дрожжевых грибов.
Как известно, АР относится к группе атопических заболеваний. В их основе лежит IgE-зависимый (немедленный) тип аллергической реакции. При контакте с аллергеном у предрасположенных к развитию аллергических заболеваний пациентов развивается сенсибилизация, сопровождающаяся гиперпродукцией В-лимфоцитами специфических IgE-антител (реагинов) при участии различных цитокинов и Т-хелперов. Такой ответ иммунной системы на аллерген является генетически обусловленным. При повторном контакте с аллергеном в организме происходит его связывание с IgE, фиксированными на рецепторах тучных клеток и базофилов. Последующий за этим запуск активирующих сигналов приводит к деградации клеток-мишеней, высвобождению гистамина, лейкотриенов, простагландинов, брадикинина, тромбоцитактивирующего фактора и развитию аллергического воспаления, что сопровождается гиперсекрецией слизи и отеком слизистой оболочки полости носа. К особенностям патогенеза АР помимо эозинофильного воспаления в слизистой оболочке носа, повышенной экспрессии эндотелиальных и эпителиальных молекул адгезии, продукции соответствующих цитокинов и хемокинов следует отнести избирательную активацию и повышенную продолжительность жизни эозинофилов, обусловленную дополнительной выработкой этими клетками крови таких цитокинов, как IL-5, GM-CSE. Это, в свою очередь, ведет к усиленному инфильтрированию слизистой оболочки тучными клетками, базофилами, эозинофилами. Ранняя фаза аллергической реакции развивается в течение нескольких минут после воздействия аллергена, однако через 4–6 часов у 1/2 больных наблюдается поздняя фаза аллергического воспаления. Именно Т-лимфоциты (преимущественно Th2-типа) принимают участие в поздней фазе патогенеза АР. На этом измененном фоне последующее поступление аллергена в организм вызывает все более выраженные клинические явления. Такое воспаление после однократного воздействия аллергена может продолжаться несколько дней. При АР выявляются гипер- и метаплазия эпителия, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное количество тучных клеток. При прогрессировании АР может развиться полипоз носа.
Клиника
Клинические проявления АР характеризуются 4 основными симптомами, которые могут наблюдаться в любом сочетании:
• зуд в полости носа;
• приступообразное чиханье;
• обильные водянистые выделения из носа (ринорея);
• заложенность носа.
Симптомы АР могут либо появляться эпизодически лишь в условиях тесного контакта с причинно-значимыми аллергенами, в определенный сезон года, либо сохраняться в течение всего года с периодическим ухудшением состояния пациента при воздействии большой концентрации аллергена, различных пусковых (триггерных) факторов, обострении респираторных заболеваний. Несмотря на преимущественно круглогодичный характер симптомов, пациенты с КАР могут указывать на ухудшение состояния в определенный сезон, что связано с активизацией размножения клещей домашней пыли, спорообразованием грибов или наличием сопутствующей пыльцевой сенсибилизации. У пациентов с САР обострение заболевания носит четко выраженный сезонный характер и отмечается в весенне-летние и летне-осенние месяцы года.
При длительном течении АР у пациентов могут появляться и другие симптомы: снижение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель, головная боль, проявления конъюнктивита, ощущение распирания и боль в придаточных пазухах носа, ухе, снижение слуха, изменение голоса, явления дерматита в области крыльев носа, частые фаринголарингиты, снижение внимания и работоспособности, слабость, раздражительность, бессонница.
Классические симптомы АР, которые могут быть выявлены при осмотре, включают: затрудненное носовое дыхание, приоткрытый рот, отечность в области лица, «темные круги» вокруг глаз (возникшие из-за стаза в периорбитальных венах в результате постоянно нарушенного носового дыхания), чиханье, дерматит в области крыльев носа, ринорею. В случае присоединения вторичной инфекции насморк может приобретать слизисто-гнойный характер, больные могут потирать ладонью кончик носа, что получило название «аллергический салют». При АР с сопутствующим конъюнктивитом отмечаются признаки «аллергических очков», отечность и гиперемия конъюнктив, слезотечение, гиперемия кожи вокруг глаз, а при более тяжелом течении заболевания — отек век, лица, темные круги под глазами.
Существуют определенные особенности клинического течения АР у детей. Так, у детей дошкольного возраста риносинусит обычно протекает стерто, без приступов чихания и обильных выделений из носа, но может отмечаться щекотание в носу, затруднение носового дыхания из-за отека носовых раковин. У детей школьного возраста хронический аллергический синусит протекает так же, как и у взрослых. Присоединение вторичной инфекции меняет классические симптомы аллергического риносинусита, затрудняет установление диагноза. У детей он часто сочетается с аденоидами, которые нарушают вентиляцию околоносовых пазух, отток секрета из носовой полости, что способствует вторичному инфицированию синусов. Аллергические проявления в области гортани встречаются у 10–20% детей с АР. Такие симптомы могут затрагивать все отделы гортани, но наиболее уязвимыми становятся ткани подскладочного пространства под голосовыми связками. Такой подскладочный ларингит у детей раннего возраста проявляется значительным отеком, что может привести к стенозу гортани и развитию крупа.
Диагностика
Схема обследования пациента с АР включает сбор аллергологического анамнеза, физическое обследование пациента, проведение специфических кожных, провокационных и лабораторных тестов с аллергенами, а также другие лабораторные и инструментальные методы исследования. В таблице 1 приведен перечень обязательных и дополнительных методов диагностики АР, рекомендованных в нашей стране.
| Уточнение жалоб и сбор анамнеза (сезонность, ухудшение состояния в сухую погоду, вне помещения, круглогодичность симптомов, ухудшение состояния в помещении, отягощенная наследственность по аллергии и пр.) | Цитологическое исследование мазка-отпечатка слизистой оболочки носа (выявление гиперэозинофилии) |
| Осмотр аллерголога (исключение случаев неаллергических ринитов) | Углубленное кожное тестирование (прик-тест с «виновными» моноаллергенами), а при невозможности его проведения — определение специфического IgE |
| Кожное тестирование (прик-тест) с микст-аллергенами | Провокационные тесты с аллергенами с использованием риноманометрии |
| Осмотр отоларинголога (исключение случаев неаллергической ЛОР-патологии) | Бактериологическое исследование материала со слизистой оболочки носа |
| Рентгенологическое исследование носа и околоносовых пазух | Эндоскопическое обследование полости носа |
Правильно собранный аллергологический анамнез позволяет не только выявить АР, но и достаточно точно определить «виновные» в его развитии аллергены или их группу. Так, если у больного отмечаются круглогодичные симптомы ринита, чаще проявляющиеся в ночное время суток, при уборке помещения, наличии в нем пылесборников (ковров, штор, мягкой мебели, игрушек, книг), то можно предположить наличие у больного аллергии к домашней и библиотечной пыли. При таком характере сенсибилизации состояние пациента может улучшиться при пребывании в больнице, выходе на улицу. Если же симптомы болезни возникают в одни и те же временные периоды года (весенние, летне-осенние месяцы), то следует предположить наличие САР. При подобной форме АР заболевание носит достаточно четкий сезонный характер с появлением симптомов в одно и то же время года, что связано с пылением растений и спорообразованием у грибов. При развитии гиперчувствительности к пыльцевым аллергенам в период пыления растений пациентов часто беспокоят симптомы обострения АР, бронхиальной астмы, признаки системных реакций на пыльцевые аллергены (утомляемость, отсутствие аппетита, депрессия, приступы мигрени и пр.). Состояние пациентов обычно ухудшается при выходе из помещения на улицу, в сухую ветреную погоду, при выезде на природу; улучшается — при смене места проживания, влажной погоде, пребывании в закрытом помещении. Кроме того, состояние больных с сезонным АР может ухудшаться при употреблении ряда пищевых продуктов, обладающих перекрестными антигенными свойствами с пыльцой растений, использовании косметических и лекарственных средств на основе экстрактов растений, продуктов пчелиной пыльцы и пр.
При грибковой сенсибилизации симптомы АР могут отмечаться в течение теплого периода года, но все же чаще обострения развиваются в весенний (март–апрель) и осенний (сентябрь) сезоны наиболее активного спорообразования грибковых микроорганизмов. Как правило, ухудшение состояния происходит в сухую погоду при повышенной концентрации грибковых аллергенов в воздухе, а также при контакте с прелым сеном и травой, пребывании в сырых, плохо проветриваемых помещениях, при употреблении пищевых продуктов, подвергшихся ферментации (пиво, квас, шампанское, дрожжевое тесто, сыры). Если же симптомы АР регулярно развиваются после контакта с животными или насекомыми, следует предположить эпидермальную или инсектную аллергию. Для сенсибилизации к эпидермальным аллергенам характерен также медленный положительный эффект их элиминации. Симптомы АР, развивающиеся у лиц, которые контактируют на рабочем месте с химическими веществами, и исчезающие в выходные дни, во время отпуска, дают основание предположить профессиональный АР. При анализе данных анамнеза следует также иметь в виду, что клинические проявления гиперчувствительности к клещевым аллергенам также могут носить сезонный характер (весна и осень), что связано с периодами активного размножения клещей домашней пыли. При сочетанной клещевой и пыльцевой сенсибилизации проявления АР будут носить круглогодичный характер с сезонным ухудшением состояния больного.
Кроме того, в анамнезе у больных АР можно выявить указания на дебют заболевания в молодом возрасте (в детстве или до 30–40 лет), данные об отягощенном личном и семейном аллергологическом анамнезе, об эффективном применении противоаллергической терапии и т.д.
Специфическую аллергологическую диагностику, т.е. определение спектра причинно-значимых аллергенов при АР, возможно провести с помощью различных тестов in vivo и in vitro с аллергенами. К диагностическим тестам in vivo, прежде всего, относят кожное тестирование с различными аллергенами. Показанием к проведению кожных тестов являются данные анамнеза, которые указывают на роль тех или иных аллергенов в развитии АР. Противопоказаниями для проведения кожного тестирования с аллергенами являются: обострение АР или сопутствующих ему аллергических заболеваний; анафилактический шок в анамнезе; острые инфекции или обострения хронических инфекционных и воспалительных заболеваний; туберкулез и аутоиммунные заболевания в стадии обострения; генерализованные поражения кожи; нервные и психические заболевания в период обострения; злокачественные новообразования, болезни сердца, печени, почек, системы крови в стадии декомпенсации; беременность и период кормления грудью. Ограничено также проведение кожных тестов с аллергенами у детей раннего возраста. Временным противопоказанием для тестирования является прием антигистаминных (на 5 суток) и глюкокортикостероидных (на 10 суток) препаратов.
Основным методом кожного тестирования в аллергологии в последние годы стал тест уколом, или прик-тест (англ. prick — укол). Прик-тест является наиболее технологичным, унифицированным среди всех кожных проб, практически исключает возможность возникновения неспецифических реакций за счет раздражения кожи, реакции ее сосудов. Среди кожных тестов тест уколом является наиболее экономичным и безопасным, поскольку при его проведении расходуется меньшее количество аллергенов. В сравнении со скарификационным тестом он также является значительно более высокочувствительным (до 100%) и специфичным (до 90%). К его преимуществам относятся большая эстетичность, меньшая болезненность, что особенно важно при обследовании детей. Для выполнения прик-тестов используют специальные прик-ланцеты, отдельные для каждого теста. Оценку результатов прик-тестов проводят через 20 минут путем измерения размеров волдыря. Положительной считается проба при размере волдыря от 3 мм. Положительные результаты кожных проб свидетельствуют о наличии сенсибилизации организма к соответствующим аллергенам, но это иногда может не совпадать с клиническими проявлениями заболевания, поскольку возможна латентная сенсибилизация без клинических симптомов АР. Поэтому делать определенные выводы после кожного тестирования можно лишь при совпадении его результатов с данными аллергологического анамнеза. Кроме того, информативность кожных тестов зависит от многих факторов, в связи с чем возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты кожного тестирования.
Аллергометрическое кожное титрование (тестирование с разными разведениями аллергена) применяют для выявления индивидуальной чувствительности пациента и решения вопроса о начальной дозе аллергена при проведении специфической иммунотерапии аллергенами, о чем речь пойдет ниже.
Для диагностики АР применяют также провокационный назальный тест с аллергенами. В один носовой ход закапывают 1 каплю тест-контрольной жидкости. При отсутствии какой-либо реакции в другой носовой ход последовательно закапывают по 1 капле аллергена в десятикратном разведении (1:100, 1:10), затем цельный аллерген. Интервал между закапыванием аллергена в более высокой концентрации должен составлять не менее 20–30 минут. Увеличение концентрации аллергена производится только при отсутствии реакции на предыдущее разведение. Тест считается положительным при появлении симптомов ринита (чиханье, зуд в носу, насморк). Проявления ринита также можно зафиксировать при проведении передней риноскопии.
Лабораторные методы специфической аллергодиагностики или тесты in vitro применяются в следующих ситуациях:
• у детей раннего возраста;
• у пациентов с высокой степенью сенсибилизации к аллергенам;
• при непрерывно рецидивирующем течении АР и сопутствующей ему аллергопатологии;
• в случае невозможности отмены противоаллергических препаратов;
• при множественной сенсибилизации к аллергенам, когда нет возможности провести тестирование in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в короткие сроки;
• при ложноположительных или ложноотрицательных результатах кожных проб;
• при уртикарном дермографизме.
К преимуществам лабораторных методов диагностики с аллергенами относятся: полная безопасность для больного АР, достаточно высокая информативность, возможность дистанционного обследования пациента, необходимость малого количества крови для исследования. Недостатки: как правило, высокая стоимость исследований, необходимость наличия современной хорошо оснащенной лаборатории, оборудования, квалифицированного персонала, в связи с чем рутинное их использование в Украине в настоящее время затруднено. Поскольку в основе развития АР лежит IgE-зависимый (немедленный) тип аллергической реакции, для выявления причинно-значимых аллергенов используют следующие методы лабораторной специфической диагностики АР:
• метод иммуноферментного анализа (ИФА) для обнаружения специфических антител класса IgE;
• радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) для выявления специфических антител класса IgE;
• иммунофлуоресцентные тесты;
• хемилюминесцентный анализ;
• непрямой базофильный тест (тест Шелли);
• прямой базофильный тест (тест Шелли);
• реакция пассивной гемагглютинации;
• метод иммунотермистометрии.
Лабораторные методы специфической диагностики АР выявляют только состояние сенсибилизации к тем или иным аллергенам. Так, наличие антител при немедленном типе гиперчувствительности свидетельствует о том, что у обследуемого пациента был контакт с данным аллергеном. В связи с этим указанные тесты не могут выступать в качестве бесспорного доказательства того, что на данный аллерген обязательно разовьется аллергическая реакция, так как для ее развития недостаточно лишь наличия сенсибилизации и аллергена, а требуется еще ряд условий. Поэтому методы лабораторной диагностики АР должны рассматриваться в качестве дополнительных, позволяющих уточнить сомнительные результаты кожного и провокационного тестирования с аллергенами. Таким образом, постановка этиологического диагноза АР должна базироваться, в основном, на данных аллергологического анамнеза, физического обследования пациента, результатах тестов in vivo с аллергенами, а также данных лабораторного и инструментального общеклинического обследования больного.
Инструментальные и лабораторные методы исследования больных АР могут включать рентгенологическое исследование и компьютерную томографию носа и его придаточных пазух, эндоскопическое исследование полости носа, риноскопию и риноманометрию, цитологическое и бактериологическое исследования отделяемого из носа, биоптатов слизистой оболочки, гемограмму и пр. В случае передней риноскопии отмечается значительное количество белого, иногда пенистого секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с инъекцией сосудов, а также серый или цианотичный цвет и наличие характерной пятнистости слизистой оболочки (симптом Воячека). При многолетнем течении персистирующего АР выявляются полипозные изменения слизистой оболочки, обычно в области среднего носового хода, гипертрофия и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. Проба с адреналином демонстрирует обратимость выявленных изменений. Могут отмечаться также аномалии анатомического строения полости носа, особенно острые шипы и гребни перегородки носа. «Вонзаясь» в слизистую оболочку противоположной носовой раковины, они усиливают и поддерживают имеющийся уже отек и выраженность клинических проявлений АР, снижают эффективность фармакотерапии и могут стать источником ринобронхиального рефлекса, провоцирующего бронхоспазм. С помощью передней риноманометрии можно оценить степень обструкции носовых ходов, что особенно важно при проведении назальных провокационных тестов, а также при оценке эффективности терапии.
Для исследования мукоцилиарного клиренса, который снижается при АР, можно использовать сахариновый тест, тест с метиленовым синим или объединенный вариант в полимерной пленке. При цитологическом исследовании мазка-отпечатка со слизистой оболочки носа наблюдается выраженная эозинофилия секрета, повышенные уровни в нем IgA, IgG, IgE. Следует отметить, что наличие эозинофилии в периферической крови и/или назальном секрете относится к возможным, но не обязательным признакам АР. Ее отсутствие нельзя расценивать как отсутствие аллергической реакции, а наличие эозинофилии может указывать на паразитарные заболевания, микозы, заболевания крови и пр. Такое же невысокое диагностическое значение имеет и повышение уровня общего IgE в сыворотке крови. На рентгенограмме придаточных пазух носа можно обнаружить затемнение лобных и решетчатых пазух, которое в большинстве случаев расценивается как отек слизистой оболочки. У 20–40% больных выявляются сопутствующие АР синуситы. У части больных с тяжелым АР при изучении функции внешнего дыхания методом спирографии определяется скрытый бронхоспазм, а у 30–70% пациентов развивается бронхиальная астма (БА). Однако несмотря на важность дополнительных методов обследования пациентов, необходимо подчеркнуть, что ни один из этих методов сам по себе, без сопоставления с данными анамнеза, клинической картиной, результатами тестирования с аллергенами, не может быть основанием для постановки окончательного диагноза АР.
В рекомендациях ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Update) предлагается пошаговый (поэтапный) подход к диагностике АР:
• на 1-м этапе проводится анкетирование пациентов для выявления симптомов, характерных для АР или неаллергического ринита;
• на 2-м этапе лицам с симптомами, похожими на АР, предлагается физическое обследование, передняя риноскопия, эндоскопия носовой полости, пробная терапия антигистаминными препаратами или интраназальными глюкокортикостероидами (ГКС), кожное аллергическое тестирование или определение аллергеноспецифического IgE в сыворотке крови;
• на 3-м этапе определяется форма и степень тяжести заболевания, если диагноз АР у пациента становится очевидным;
• на 4-м этапе назначается терапия, которая основывается на результатах обследования больного на 3-м этапе.
Дифференциальная диагностика
Обычно дифференциальная диагностика АР проводится с острым инфекционным ринитом при ОРВИ, бактериальным синуситом, медикаментозным ринитом, вазомоторным (неаллергическим ринитом), неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом, ринитом при системных заболеваниях, муковисцидозе, односторонним ринитом при инородных телах, опухолях, полипах носа.
Острый инфекционный ринит при острых респираторных инфекциях проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханьем. Назальные симптомы преобладают на 2–3-й день и угасают к 5-му дню заболевания. Симптомы, сохраняющиеся более 2 недель, могут свидетельствовать о наличии аллергического ринита.
Вазомоторный (идиопатический) ринит относится к наиболее распространенным формам неаллергического ринита. Его развитие связано с нарушением регуляции тонуса кровеносных сосудов подслизистой оболочки носовой полости в области нижнего носового хода. Чаще возникает у пациентов с вегетососудистой дистонией, гипотензией, астеновегетативным синдромом, эндокринопатиями. Проявлению клинических симптомов способствуют различные факторы: инфекция, факторы окружающей среды, лекарства, беременность, эндокринная патология, изменения температуры воздуха, менопауза, стресс, физическая активность, острая пища, запахи, длительное применение деконгестантов. Характерна попеременная заложенность одной из половин носа или появление заложенности с той стороны, на которую ложится пациент. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей, для которого характерны незначительный зуд носа, чиханье, головная боль, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии в отличие от АР, для которого характерны цианоз, бледность, отек слизистой оболочки, выявляют ее гиперемию, вязкий секрет. В связи с тем, что с этой формой ринита чаще всего и проводится дифференциальная диагностика АР, в таблице 2 приведены наиболее характерные отличия этих заболеваний.
Медикаментозный ринит возникает в результате длительного применения назальных деконгестантов, а также вдыхания кокаина. При нем отмечается постоянная назальная обструкция, при риноскопии слизистая оболочка выглядит ярко-красной. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными ГКС, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание.
| Особенности анамнеза | Начинается с раннего детства | Начинается в старшем возрасте |
| Контакт с причинно-значимым аллергеном | Пыльца растений, домашняя пыль и др. | Аллерген не выявляют |
| Сезонность заболевания | Может носить сезонный характер | Сезонность не характерна |
| Эффект элиминации | Присутствует | Отсутствует |
| Другие аллергические заболевания | Часто присутствуют | Отсутствует |
| Наследственная предрасположенность | Часто присутствует | Отсутствует |
| Другие критерии | Анатомические дефекты выявляют редко; сочетание с конъюнктивитом, бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, крапивницей | Развитию ринита часто предшествует длительное применение деконгестантов, искривление или дефект носовой перегородки |
| Риноскопия | Слизистая оболочка бледно-розовая (вне обострения), цианотичная отечная (при обострении) | Слизистая оболочка синюшная, мраморная, гипертрофирована, пятна Воячека |
| Кожные тесты c аллергенами | Положительные | Отрицательные |
| Назальный тест | Положительный | Отрицательный |
| Температура в полости носа | Нормальная или повышенная | Нормальная или пониженная |
| Содержание эозинофилов в крови | Часто повышено | Обычно нормальное |
| Концентрация общего IgE в крови | Повышена | В пределах нормы |
| Специфический IgE | Определяется | Не определяется |
| Эффект применения антигистаминных препаратов, кромонов, глюкокортикостероидов | Положительный | Отсутствует |
| Эффект деконгестантов | Отличный или хороший | Могут обострять ринит? |
| Эффект специфической иммунотерапии | Отличный или хороший | Не проводится |
Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием отягощенного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования с аллергенами. При этой форме ринита имеют место персистирующие симптомы, слабо выраженное чиханье и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами (АГП), хороший эффект при применении интраназальных ГКС.
Односторонний ринит предполагает назальную обструкцию в результате наличия инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при неаллергическом рините с эозинофильным синдромом, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек респираторного эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложненного АР не характерны.
Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойного/геморрагического отделяемого, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болью в области дополнительных пазух полости носа.
Лечение
Современные подходы к лечению больных АР включают:
• элиминацию «виновных» аллергенов;
• специфическую иммунотерапию с их использованием;
• фармакотерапию;
• образование пациентов.
Элиминация аллергенов позволяет избежать высокой аллергенной нагрузки на организм больного и предотвратить воздействие тех негативных факторов, которые могут вызвать обострение заболевания. Для элиминации аллергенов необходимо предложить больному САР (поллинозом) выполнение следующих рекомендаций:
• как можно меньше находиться на улице в сезон пыления растений, особенно рано утром и в сухие жаркие дни, поскольку наибольшая концентрация пыльцы в воздухе наблюдается именно в это время;
• по возможности, не открывать окна на работе и дома, особенно в ранние часы, желательно до раннего вечера пользоваться фильтрами и очистителями воздуха, улавливающими пыльцу растений в помещении;
• избегать выездов на природу, где в данное время имеется высокая концентрация пыльцевых аллергенов;
• при выходе на улицу пользоваться затемненными очками;
• в период обострения САР чаще принимать душ для смывания пыльцы с тела;
• плотно закрывать окна в машине, особенно находясь за городом;
• планируя отпуск, узнать сроки цветения растений в районе выбранного места отдыха (в воздухе на морском побережье и в горах содержание пыльцы ниже);
• знать список родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов, так как контакт с такими аллергенами может привести к обострению заболевания.
При сенсибилизации к грибам больным не рекомендуется:
• пребывание в сырых загородных домах, подвалах и других помещениях с повышенной влажностью;
• контакт с прелым скошенным сеном (травой), опавшей влажной листвой;
• разведение комнатных растений;
• включать в рацион дрожжевое тесто, квашеную капусту, пиво, квас, сыры, вина, ликеры, шампанское, сахар, фруктозу, сорбит, ксилит, другие продукты, подвергшиеся ферментации при их приготовлении;
• использовать антибиотики пенициллинового ряда.
Пациент должен вести дневник больного сезонной аллергией.
При наличии аллергии к бытовым и эпидермальным аллергенам:
• рекомендовано хранить книги за стеклом, а мягкие игрушки и другие накопители пыли — в закрытых шкафах; шторы (хлопчатобумажные или синтетические) стирать не реже 1 раза в 3 месяца;
• не рекомендовано использовать постельные принадлежности, содержащие пух, перо и шерсть, стирать их следует не реже 2 раз в год при температуре 60–70 °С;
• не следует стелить в доме ковры, ковровые покрытия, содержать домашних животных, птиц, аквариумных рыбок;
• необходимо ежедневно проводить влажную уборку комнат;
• следует периодически проводить дезинсекцию в жилом и рабочем помещении;
• нужно отказаться от курения;
• следует использовать современные очистители воздуха, пылесосы со специальными фильтрами.
Кроме того, использование увлажняющих средств в форме солевых растворов способствует увлажнению и очищению слизистой оболочки носа.
Специфическая иммунотерапия (СИТ) аллергенами — это единственный метод лечения, который позволяет добиться длительной ремиссии и предотвращает дальнейшее развитие более тяжелых форм заболевания и его осложнений. СИТ применяется во всех странах мира, терапия общепризнанна и считается одним из наиболее эффективных и доказанных (до 90% случаев эффективности) методов лечения САР. При КАР ее эффективность несколько ниже и составляет 70–80%. СИТ применяется при всех степенях тяжести этого заболевания в фазе его ремиссии. СИТ проводит врач-аллерголог в аллергологическом кабинете на протяжении 3–5 лет. При АР возможны различные способы (подкожный, интраназальный, сублингвальный, пероральный) введения отечественных бытовых, клещевых, пыльцевых, эпидермальных, инсектных (например тараканов) аллергенов. Грибковые аллергены для проведения СИТ в Украине не зарегистрированы.
Фармакотерапия
Для лечения обострений АР и для их профилактики применяют следующие группы препаратов:
• антигистаминные препараты — АГП (Н1-блокаторы);
• топические ГКС;
• кромоны;
• деконгестанты (интраназальные и пероральные);
• интраназальные антихолинергические средства;
• антагонисты лейкотриенов;
• системные ГКС.
Воздействие вышеуказанных препаратов на основные симптомы АР приведено в таблице 3.
Основными средствами для проведения фармакотерапии АР являются АГП, на характеристике которых мы остановимся подробнее. При приеме АГП внутрь в виде таблеток или сиропа у больных АР уменьшаются зуд в носу, чиханье, ринорея, заложенность носа. Эффективны эти препараты также при аллергическом конъюнктивите, крапивнице, отеке Квинке и другой сопутствующей АР аллергологической патологии. Основной механизм действия АГП заключается в том, что они блокируют действие гистамина на
Н1-рецепторы по механизму конкурентного ингибирования, причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у cамого гистамина. С другой стороны, данные лекарственные средства не способны вытеснить гистамин, связанный с рецептором, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы. Блокаторы Н1-рецепторов снижают реакцию организма на гистамин, снимают обусловленный им спазм гладких мышц, уменьшают проницаемость капилляров и отек тканей, снимают гипотензивный и другие эффекты гистамина.
| Антигистаминные препараты | +++ | ++ | +++ | +/– |
| Интраназальные глюкокортикостероиды | +++ | +++ | +++ | ++ |
| Кромоны | + | + | + | +/– |
| Деконгестанты | +++ |
В настоящее время АГП подразделяются на препараты I поколения (старые или седативные) и II поколения (новые или неседативные).
Несмотря на появление антигистаминных препаратов второго поколения, препараты первого поколения и впредь будут оставаться в арсенале средств для широкого применения в клинической аллергологии в связи:
• с постоянным получением новых клинических данных на основании длительного опыта использования этих препаратов и возможности дифференцированного подхода к их назначению;
• с наличием у Н1-антагонистов первого поколения некоторых фармакологических эффектов (таких, как антисеротониновая активность, седативное действие, антихолинергическое действие и др.).
Супрастин является классическим антигистаминным препаратом первого поколения, обладающим выраженным антигистаминным и М-холинолитическим эффектами.
В последние годы появились новые данные о механизмах действия Супрастина, благодаря которым он нашел широкое применение в практике врачей различных специальностей.
Так, в 2003 г. в апрельском номере журнала J Allergy Clin Immunol был опубликован мета-анализ сравнительных исследований по изучению седативного действия Н1-блокаторов второго и первого поколений. По мнению авторов данной публикации, разница по частоте седативного действия между антигистаминными препаратами первого и второго поколений не является столь существенной, как предполагалось ранее [1].
Данные 18 клинических исследований показали, что результаты значительно варьировали, причем уровень седации некоторых препаратов первого поколения был ниже, чем в группе пациентов, принимавших плацебо, или в другой группе, где в лечении использовались антигистаминные препараты второго поколения.
Супрастин является представителем классических антигистаминных препаратов первого поколения и назначается при острых аллергических заболеваниях, таких, как острая крапивница, сывороточная болезнь, ангионевротический отек, поллиноз (сенная лихорадка), аллергические ринопатии, аллергические конъюнктивиты, контактный дерматит, острая и хроническая экзема, лекарственные сыпи, зудящие дерматозы, зуд при укусах насекомых. Данный препарат является, незаменим для купирования острой фазы аллергических реакции, учитывая возможность использования ступенчатой терапии, начиная с Супрастина инъекционного с переходом на Супрастин таблетки, так же при длительном течении заболевания пациентов переводят на АГП II.
Если для лечения острых аллергических состояний, как правило используются препараты первого поколения, то для длительной терапии принято использовать современные неседативные АГП II поколения (лоратадин, цетиризин, астемизол) и их метаболитов (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин).
В последние годы EAACI/ARIA предъявляет ряд требований к современным Н1-АГП:
• способность селективно блокировать Н1-рецепторы;
• дополнительная противоаллергическая активность, стабилизация мембран тучных клеток, ингибиция высвобождения биологически активных веществ, угнетение миграции и адгезии эозинофилов;
• отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами, продуктами питания, а также влияния на кишечный транспорт белков;
• высокая степень безопасности (отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450 3А (CYP3A) печени);
• отсутствие седативного эффекта и токсических реакций, возможность назначать препарат при наличии сопутствующих заболеваний;
• быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (на протяжении 24 часов), что позволяет назначать препарат один раз в сутки;
• низкая вероятность развития тахифилаксии (устойчивости к действию препарата, привыкания к нему).
Всем этим требованиям отвечает представитель «новейшего» поколения АГП левоцетиризин, который является действующим веществом препарата Алерзин (фармацевтический завод «Эгис», Венгрия). Левоцетиризин является мощным и селективным антагонистом периферических Н1-рецепторов. Он имеет в два раза большее сродство к Н1-рецепторам, чем цетиризин. Левоцетиризин угнетает высвобождение VCAM-1 (молекулы адгезии сосудистого эндотелия І типа), уменьшает сосудистую проницаемость и миграцию эозинофилов.
В отличие от многих других АГП, Алерзин действует не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергической реакции, оказывая как антигистаминное, так и противовоспалительное и противоаллергическое действие. Наличие такого тройного механизма действия позволяет Алерзину клинически значимо уменьшать мучительную для больных АР заложенность носа, на которую другие АГП влияют в значительно меньшей степени. Основными преимуществами препарата Алерзин являются: очень высокая специфичность и высокое сродство к Н1-рецепторам, быстрое начало (максимальная концентрация левоцетиризина в крови достигается через 0,9 часа) и продолжительное действие (до 32 часов), отсутствие блокады других типов рецепторов, непроходимость через гематоэнцефалический барьер, отсутствие связи абсорбции с приемом пищи, отсутствие тахифилаксии и печеночного метаболизма. Препарат имеет хороший профиль безопасности в группе современных АГП с точки зрения частоты развития побочных эффектов, а также взаимодействия с пищей и лекарственными препаратами. Алерзин хорошо переносится больными. Благоприятный профиль безопасности позволяет применять его у детей уже с двухлетнего возраста. Важен также тот факт, что эффективность и безопасность левоцетиризина были доказаны в клинических исследованиях при участии пациентов с САР и КАР. При их проведении было продемонстрировано, что левоцетиризин в дозе 5 мг эффективно облегчал выраженность общих симптомов АР без проявлений тахифилаксии. На протяжении всего периода исследования левоцетиризин значительно улучшал качество жизни пациентов.
Таким образом, существующие на сегодняшний день данные доказывают целесообразность назначения левоцетиризина (Алерзина) пациентам с сезонным и круглогодичным АР. Препарат оказывает влияние на все симптомы заболевания, включая клинически значимое уменьшение заложенности носа, при этом не оказывает существенного влияния на работоспособность, что значительно повышает качество жизни пациентов.
ГКС также имеют большое значение в терапии больных АР. Они обладают высокой противовоспалительной активностью, которая связана с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, снижением проницаемости микрососудов, увеличением синтеза противовоспалительных белков, снижением числа эозинофилов, торможением продукции IgE. Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям, т.е. воздействуют на неспецифическую назальную гиперреактивность. В зависимости от клинических проявлений АР и выраженности симптомов ГКС назначаются местно в виде глазных капель, спреев, ингаляций, а также внутрь (системно).
Наиболее часто в терапии АР с противовоспалительной целью применяют топические ГКС. Их введение обеспечивает выраженный противовоспалительный эффект непосредственно в слизистой оболочке носа, глаз и бронхов при минимальных системных проявлениях. Топические ГКС при назначении больным с АР оказывают выраженное терапевтическое действие, уменьшая как заложенность носа, так и зуд, чиханье, ринорею. В настоящее время для лечения АР используют топические ГКС, содержащие триамцинолон, беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат. Местные формы ГКС высокоэффективны и обладают минимальными нежелательными эффектами, однако их с осторожностью следует назначать больным с иммуносупрессией, тяжелыми бактериальными, грибковыми и вирусными (герпетическими) инфекциями. Для круглогодичного лечения АР предложены две схемы применения ГКС:
• «постоянная», когда препарат применяется постоянно, практически без перерывов (допускается перерыв всего на 1 месяц в году);
• «по потребности», когда прием препарата после достижения необходимого клинического эффекта прекращается, возобновляется в случае проявления симптомов и снова прекращается после достижения клинического эффекта.
При тяжелом течении АР больным могут быть назначены пероральные системные ГКС коротким курсом. Не рекомендуется внутримышечное их введение и особенно введение под слизистую оболочку носа вследствие выраженных побочных эффектов и синдрома отмены, осложнений со стороны глаз, снижения чувствительности стероидных рецепторов, что ограничивает в дальнейшем эффективность топических ГКС.
Кромоны (кромогликат и недокромил натрия) относятся к стабилизаторам мембран тучных клеток. Механизм их действия заключается в связывании кромогликата натрия с особым мембранным белком. Такой процесс взаимодействия сопровождается ингибицией IgE-зависимой дегрануляции тучных клеток. Эти препараты отличает высокий уровень безопасности, но они значительно уступают по противовоспалительной активности и длительности терапевтического эффекта топическим ГКС. Кромоны применяют местно на слизистую оболочку носа и глаз, а также ингаляционно при пыльцевой БА.
При выраженной заложенности носа у больных АР может возникать необходимость в применении деконгестантов (сосудосуживающих препаратов), являющихся стимуляторами a-адренорецепторов. Наиболее часто при этом назначают производные имидазолина: оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин. Интраназальные деконгестанты действуют быстрее и более эффективно, чем пероральные. Продолжительность лечения этими препаратами при АР, как правило, не должна превышать 3–5 дней в связи с опасностью развития медикаментозного ринита. Кроме того, длительное их применение может приводить к рикошетному обострению ринита и таким побочным эффектам, как артериальная гипертензия, сердцебиение, головная боль, беспокойство, сухость и раздражение слизистой оболочки, тошнота, риск которых особенно высок при приеме этих препаратов внутрь. Интраназальные антихолинергические средства особенно эффективны у больных с ринореей, но вызывают выраженную сухость слизистой оболочки носа.
Важным также представляется вопрос о выборе тактики лечения у больных АР в зависимости от степени его тяжести, так называемый ступенчатый подход к терапии. На 1-й ступени (при легком течении заболевания) применяют неседативные АГП, кромогликат или недокромил натрия местно, интраназальные деконгестанты. На 2-й и 3-й ступенях (при течении средней тяжести или тяжелом течении) также используются неседативные АГП, интраназальные деконгестанты, дополнительно назначаются в средних или высоких дозах топические ГКС. При пыльцевой БА используются ингаляционные ГКС, кромоны, бронхолитические и антилейкотриеновые препараты. Антагонисты лейкотриенов являются перспективными препаратами как в монотерапии АР, так и в комбинации с Н1-блокаторами, однако опыта их применения в Украине нет, поэтому данный вопрос требует дальнейшего изучения. Обострение АР требует усиления противоаллергической терапии (парентеральные формы АГП, повышение дозы топических ГКС, системные ГКС, деконгестанты).
Оперативное лечение больных АР может быть использовано лишь как дополнительный метод и только по показаниям у ряда больных. Оно проводится в таких случаях: невозможность достижения ремиссии заболевания и восстановления носового дыхания консервативными методами, необратимые (фиброзная и сосочковая) формы гипертрофии носовых раковин, наличие аномалий внутриносовой полости, патологии придаточных пазух носа (кисты, хронический гнойный процесс), которые невозможно устранить другими методами лечения.
В лечении больных АР большое значение имеет образование пациентов. Стратегия образования включает информированное понимание больными симптомов ринита и конъюнктивита, их самомониторирование, выполнение заранее разработанного аллергологом плана действий, письменный инструктаж пациентов, элиминация причинно-значимых аллергенов и пр.
Таким образом, современные представления о лечении больных аллергическим ринитом базируются на использовании элиминационных мероприятий, проведении специфической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами, фармакотерапии (неседативные антигистаминные препараты, топические и системные глюкокортикостероиды, кромоны, деконгестанты, бронхолитики), объем проведения которой зависит, прежде всего, от тяжести заболевания.
/thumbs/widget_ONS2010_5-6_7694cf3229f7d4a98b73c8c1dc731ba3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_4_2eea89efe6f463ff6d5fb9a19f715925.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_3_31abbc2d222645c11dd9ce78f44113a3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_2_ff70db202279fa75fd9b23c90b397bc3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_1_c77aa320abb32ed07ffb7749a8310141.jpg)
