Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST у лиц старших возрастных групп

По материалам постановления Американской ассоциации сердца и Общества кардиологии по гериатрии «Острый коронарный синдром у лиц пожилого возраста»

Возраст – важный определяющий момент в проведении адекватного лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) c подъемом сегмента ST. К сожалению, как показывает практика, современные методы реваскуляризационной терапии в данной группе пациентов стали использовать реже, что снижает выживаемость и качество жизни.
Представленное в 2007 г. в журнале Circulation постановление Американской ассоциации сердца и Общества кардиологии по гериатрии предлагает рассматривать течение ОКС с подъемом сегмента ST в четырех возрастных подгруппах:
• моложе 65 лет;
• 65-74 года;
• 75-84 года;
• 85 лет и старше.
Цель данного постановления состоит в том, чтобы определить возможность введения в практику лечения лиц пожилого и старческого возраста методов современной терапии ОКС, когда польза от их проведения превышает риск. В противном случае следует доказать, что данные ограничения обоснованы, и разнородность старших возрастных групп требует индивидуального подхода. Часто пациенты пожилого и старческого возраста с ОКС с подъемом сегмента ST имеют относительные и абсолютные противопоказания к реперфузионным мероприятиям, хотя их проведение приводит к положительным результатам у лиц до 85 лет.
Постановление основывается на данных трех больших регистров: национального регистра инфаркта миокарда (NRMI), глобального регистра острых коронарных событий (GRACE) и регистра CRUSADE, а также данных пяти исследований по ОКС без подъема сегмента ST (VIGOUR).

Особенности течения ОКС с подъемом сегмента ST в пожилом возрасте
Критерии участия в проводимых исследованиях
В исследовании VIGOUR 14% всех пациентов были старше 75 лет и 28% – в исследованиях GRACE и NRMI. К сожалению, существуют многочисленные различия в планировании исследований и характеристиках лиц, принимавших в них участие. При сравнении исследований учитывался возраст, при этом пациенты пожилого возраста часто имели артериальную гипертензию (АГ), преимущественно систолическую форму, повышенную частоту сердечных сокращений (ЧСС), перенесенные инсульт и остановку сердца. По данным электрокардиограммы (ЭКГ), блокада левой ножки пучка Гиса наблюдалась у более чем трети пациентов старше 85 лет, однако прогноз смертельного исхода в исследовании GUSTO-I при ОКС с подъемом сегмента ST оказался таким же. Эта модель рассматривает хронологический возраст и острые события (ЧСС, артериальное давление [АД], Killip класс, передний инфаркт миокарда [ИМ]), но не включает другие возрастные факторы (все пациенты имели право на фибринолитическую терапию), влияющие на исход лечения.

Какие клинические признаки характерны для пациентов старших возрастных групп в остром периоде ИМ?
У лиц старших возрастных групп при ОКС с подъемом сегмента ST следует отметить частое возникновение блокады левой ножки пучка Гиса, которая наблюдается у 5% пациентов моложе 65 лет и у 33,8% – старше 85. Кроме того, у этой категории больных часто отмечаются нетипичные признаки. В NRMI боль в груди при ОКС с подъемом сегмента ST наблюдали в 89,9% случаев у пациентов в возрасте до 65 лет по сравнению с 56,8% – старше 85 лет; остановку сердца – у 11,7% больных до 65 лет по сравнению с 44,6% – у лиц 85 лет и старше. Таким образом, очевидно, что нетипичные проявления ОКС затрудняют постановку диагноза, что часто подтверждается несвоевременной диагностикой данного состояния: среди больных моложе 65 лет этот показатель составляет 5% по сравнению с 24% – у лиц старше 85 лет, что приводит к поздней госпитализации, препятствует своевременному оказанию квалифицированной медицинской помощи.
Следует обращать внимание родственников больного на то, что нетипичные признаки замедляют осознание развития острого сердечного приступа самим пациентом, что имеет серьезные социально-экономические последствия.

Реперфузионные мероприятия, проводимые пациентам в данных исследованиях
В исследовании NRMI 75% пациентов в возрасте до
65 лет применяли тромболитическую терапию (ТЛТ), но частота ее проведения снижалась пропорционально возрасту. В клинических руководствах при отсутствии противопоказаний рекомендуют проводить ТЛТ в период до 12 часов при ОКС с подъемом сегмента ST. Однако в регистре GRACE у 30% пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, имеющих показания к проведению ТЛТ или перкутанной транслюминальной коронарной ангиопластики (ПТКА), в течение 12 часов реперфузионную терапию не проводили. Чаще всего данный факт объясняли поздней госпитализацией пациентов в возрасте 75 лет и старше (относительный риск [ОР] 2,63; 95% доверительный интервал [ДИ] 2,04-3,38). При проведении реперфузионных мероприятий учитывались следующие факторы: женский пол, отсутствие боли в груди и тяжелая сердечная недостаточность (СН).

Причины низкой частоты проведения ТЛТ в пожилом и старческом возрасте
Известно, что до 9% пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST имеют абсолютные противопоказания к ТЛТ.
К относительным противопоказаниям относят неконтролируемую АГ, предшествующий инсульт, деменцию, постоянный прием антикоагулянтов (варфарин). Проведенный в Канаде анализ факторов, препятствующих проведению тромболизиса, показал, что чаще всего основной причиной является отсутствие данных ЭКГ (50% пациентов), поздняя госпитализация (19,4%) и другие факторы (19,1%), включающие «недиагностируемую» кардиограмму (10,6%), возраст (5,6%) и наличие противопоказаний (6,9%). Анализ данных пациентов 89 лет и старше с ОКС с подъемом сегмента ST также показал, что 22% противопоказаний к проведению ТЛТ относились к субъективным предпочтениям пациентов, что следует учитывать при оценке риска и преимуществ проведения реперфузионной терапии.

Результаты проведения ТЛТ у лиц пожилого и старческого возраста
Заболеваемость и уровень смертности при ОКС с подъемом сегмента ST повышаются с возрастом. Например, в исследовании GUSTO-I смертность в течение
30 дней увеличилась в 10 раз: от 3% среди пациентов моложе 65 лет до 30,3% – лиц старше 85 лет. Кроме того, с увеличением возраста чаще развиваются инсульт или транзиторная ишемическая атака, однако вероятность их возникновения ниже по сравнению с вероятностью смертельных исходов. Например, в исследовании GUSTO-I частота инсульта составила менее 3% среди пациентов в возрасте от 85 лет, у лиц старше 75 лет после проведения ТЛТ летальных исходы наблюдали в
25-32% случаев, тогда как инсульт – в 2-5%, хотя его исход при данной патологии в этой возрастной группе часто фатальный.
Высокая частота смертельных исходов наблюдается вследствие возникновения электрической нестабильности миокарда и раннего ремоделирования миокарда в ответ на β-адренергическую стимуляцию. Остановка сердца и отек легких развиваются у большинства пациентов от 75 лет и у 65% – лиц старше 85 лет. Шок (гипотония с гипоперфузией) происходит более чем у 10% пациентов в возрасте старше 75 лет и часто развивается вследствие разрыва папиллярной мышцы, а также дисфункции левого желудочка (ЛЖ). При проведении вскрытия у 706 пациентов пожилого возраста с ОКС с подъемом сегмента ST (75 лет и старше) разрыв стенки ЛЖ обнаружили в 17,1% случаев при применении ТЛТ по сравнению с 4,9% – при проведении ПТКА и 7,9% – у тех, кому не проводили реперфузионные мероприятия. Таким образом, проведение ТЛТ у лиц пожилого и старческого возраста может привести к неблагоприятным и необратимым последствиям. Для улучшения данной ситуации необходимо проводить дальнейшие исследования.

Реперфузия миокарда: тромболитическая терапия или механическая реперфузия?
Общепринято, что у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST после проведения реперфузионных мероприятий – более низкая вероятность летального исхода.
Во многих клинических исследованиях сравнивали клинические эффекты проведения тромболизиса и ПТКА.
К сожалению, в большинстве исследований исключали пациентов в возрасте старше 75 лет.

Тромболитическая терапия
Доказано, что проведение ТЛТ снижает смертность по сравнению с плацебо у лиц пожилого возраста. Исседование FTT выявило большее уменьшение летальности у лиц старше 75 лет, чем в более молодом возрасте. При проведении ТЛТ у пациентов в течение 24 часов с любыми изменениями на кардиограмме, включая депрессию сегмента ST, при которой проведение ТЛТ противопоказано, наблюдали относительное снижение смертельных исходов на 4%. Повторный анализ, включающий больных только с подъемом сегмента ST, которым ТЛТ проводили в течение 12 часов от начала приступа, выявил существенное относительное уменьшение смертности на 15% (p = 0,03) у пациентов старше 75 лет. Хотя смертельных исходов в этой возрастной группе было меньше, чем у пациентов моложе 55 лет, абсолютное преимущество оказалось в 3 раза больше, и данный клинический эффект экстраполировали на больных до 85 лет.
С одной стороны, при сравнении эффективности ТЛТ без достижения реперфузии у пациентов в возрасте 65 лет смертность в течение 30 дней составила 13,5% при проведении ТЛТ, 13% – при ПТКА и 20,6% – без проведения реперфузии. С другой, в регистрах с долгосрочным наблюдением уровень летальности был значительно ниже у получающих ТЛТ пациентов пожилого возраста, чем у тех, которые не получали (отношение шансов 0,58 к 0,88), что подчеркивает ее эффективность в пожилом возрасте.
Известно, что геморрагический и ишемический инсульты – серьезные осложнения ТЛТ, количество которых увеличивается с возрастом. Однако эти осложнения довольно редки (1,5% – в общей когорте и 2,9% – у лиц от 85 лет), чаще всего геморрагический инсульт приводит к смертельному исходу у лиц пожилого возраста, чему способствуют такие факторы, как вес до 70 кг, диастолическое АД > 95 мм рт. ст., недавняя травма головы. Развитие ишемического инсульта связано с наличием у пациента фибрилляции предсердий, сахарного диабета, предшествующей цереброваскулярной патологии. В общей популяции такие факторы риска, как возраст, вес, повышенное АД, предшествующий инсульт, представители черной расы, женский пол и повышенные антикоагуляционные свойства крови (международное нормализированное отношение – 4 и более) и tPA (тканевый активатор плазминогена) считаются также независимыми предикторами геморрагического инсульта при проведении тромболизиса.
Целесообразно добавление к ТЛТ антитромбиновых препаратов у пациентов пожилого возраста, что показано в исследовании ASSENT-3 PLUS, а также у больных с патологей почек – в исследовании ExTRACT-TIMI 25. Также эффективно включение в терапию антитромбоцитарных препаратов (клопидогреля и аспирина) при проведении ТЛТ. Пожилой возраст не является препятствием для их использования.
Применение фондапаринукса в исследовании OASIS-6 показало эффективность этого нового ингибитора фактора Xa по сравнению со стандартной терапией при ОКС с подъемом сегмента ST. Так, снижение смертности в течение 30 дней или частоты ИМ наблюдали у пациентов, получающих ТЛТ, но ее назначение при ПТКА оказалось менее эффективным. Наибольший эффект от применения фондапаринукса выявлен у пациентов в возрасте 62 лет и старше. В данном случае наблюдали сокращение абсолютного риска (АР) для первичной конечной точки (2,7 против 0,5%) наряду с более низкой частотой кровотечений.
Следует отметить отсутствие снижения вероятности смертельного исхода при проведении режима «альтернативной дозы», то есть комбинировании уменьшенной дозы тромболитика с ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa, что не имело преимуществ для сокращения летальности вследствие увеличения в два раза частоты геморрагического инсульта у пациентов пожилого возраста.
Кроме того, применение низкомолекулярного гепарина имеет преимущества перед нефракционированным у пациентов пожилого возраста.
Таким образом, необходимо дальнейшее изучение риска развития разрыва миокарда и кровотечений у пациентов старше 85 лет, поскольку он заметно отличается от осложнений, имеющихся у пациентов 75-84 лет.

ПТКА и тромболитическая терапия
Результаты первичной ПТКА и ТЛТ, в которых участвовали пациенты старших возрастных групп, сравнивали только в нескольких исследованиях. На основании этих результатов был сделан вывод, что у данной категории пациентов предпочтительнее проводить первичную ПТКА вследствие снижения смертности и частоты ИМ, хотя и ожидалось, что у пациентов геронтологического профиля чаще будут наблюдаться ишемический или геморрагический инсульты, что не подтвердилось на практике. В исследовании GUSTO-IIb подтверждено уменьшение смертельных исходов в течение 30 дней при проведении ПТКА по сравнению с ТЛТ у больных в возрасте старше 70 лет (n = 300), в отличие от пациентов старше 63 лет, принимавших участие в DANAMI-2, у которых наблюдали существенное снижение летальности в течение 30 дней, частоты ИМ или инсульта. Подобные результаты получили в исследовании TIMI. Преимущество проведения ПТКА по сравнению с ТЛТ в старшей возрастной группе наблюдали в трех небольших исследованиях у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, хотя в небольшой подгруппе больных старше 80 лет (n = 131) такого подтверждения не получили.
При проведении метаанализа 10 исследований с 1985 по 1995 год выявлено снижение смертности в течение 30 дней у пациентов после проведения ПТКА по сравнению с ТЛТ (4,4 против 6,5%; p = 0,02) и инсульта (0,7 против 2%; p = 0,007). В анализе 23 исследований с длительным наблюдением (6-18 месяцев) также подтверждено преимущество ПТКА в уменьшении летальности, реинфаркта, ишемического и геморрагического инсультов. В метаанализе PCAT объединено 11 рандомизированых исследований, проводимых с 1989 по 1996 год, в ходе которых сравнивали результаты лечения с помощью ПТКА и ТЛТ (n = 2 635). В этом анализе также показано преимущество ПТКА в снижении смертельных исходов в течение 30 дней (13,3 против 23,6%; p < 0,05) среди пациентов возрасте старше 70 лет (n = 640). Абсолютное преимущество ПТКА наблюдали у пациентов высокого риска, особенно следует отметить выявление низкого риска развития геморрагического инсульта (OР 0,34; p = 0,009).
В PCAT-2 включено 22 рандомизированных исследования, в ходе которых обнаружили, что преимущество ПТКА перед ТЛТ подтверждается в том случае, если пациент прибыл в медицинское учреждение спустя 2 часа после развития приступа и был старше 65 лет. Однако анализ подгруппы показал, что уровень смертности повышался с увеличением возраста от 1% у лиц в 65 лет до 6,9% – у пациентов старше 85 лет.
Приведенные данные подтверждают тот факт, что ПТКА является эффективной стратегией в предотвращении реинфаркта и предстоящей операции аортокоронарного шунтирования.
Итак, при оценке риска реперфузионной терапии у больных пожилого и старческого возраста преимущество имеет ПТКА, но следует помнить, что это доказано в небольших исследованиях, и данных относительно пациентов в возрасте 80 лет и старше недостаточно.
Наибольшая вероятность смертельного исхода наблюдается у пациентов при развитии кардиогенного шока или госпитализации спустя 3 часа после развития приступа, что часто случается у пациентов пожилого и старческого возраста, и особенно требует проведения интервенционных вмешательств.

Медикаментозная терапия
Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы рекомендуются в режиме внутривенного введения при продолжающейся ангинозной боли, с переходом на прием внутрь при отсутствии противопоказаний. Следует отметить, что при применении β-адреноблокаторов у пациентов пожилого и старческого возраста наблюдается снижение частоты смертельных исходов на 23% (p = 0,0005). Однако следует отметить, что внутривенные β-блокаторы необходимо назначать осторожно с учетом состояния гемодинамики и Killip класса. К сожалению, ни в одно большое рандомизированное исследование по применению β-блокаторов не включены пациенты в возрасте от 75 лет, но в нескольких небольших исследованиях показано, что долгосрочная терапия β-адреноблокаторами повышает выживаемость больных после ИМ до 90 лет.

Ингибиторы АПФ
В исследованиях GISSI-3 и ISIS-4 получено уменьшение смертности при приеме внутрь лизиноприла и каптоприла в течение 24 часов после ИМ, в небольших исследованиях – при приеме этих препаратов в течение 42 и 35 дней соответственно. Однако среди пациентов в возрасте старше 70 лет в исследовании ISIS-4 влияния каптоприла на снижение смертности не обнаружено. В GISSI-3 у пациентов от 70 лет лизиноприл также влияния не оказывал, но снизил частоту смертельного исхода, остановки сердца на фоне левожелудочковой недостаточности в течение 6 месяцев (30,6 против 33,8%; p = 0,01).
В исследовании SMILE при изучении эффективности зофеноприла у пациентов с предшествующим ИМ, которым не предполагалось проведение ТЛТ, зарегистрировано сокращение случаев смертельного исхода или остановки сердца на 34% в течение 6 недель по сравнению с группой плацебо, что особенно выражено у пациентов старше 65 лет (снижение АР – 5,2 против 1,6% соответственно), хотя это не было статистически значимо.
Доказано, что длительное лечение иАПФ после острого ИМ (ОИМ) снижает смертность у пациентов с фракцией выброса ЛЖ менее 40% или клинически выраженной СН. В исследовании SMILE терапия каптоприлом спустя 3-16 дней после начала ОИМ была связана с сокращением смертельных исходов на 23% в течение 42 месяцев среди больных в возрасте от 65 лет (27,9 против 36,1%;
p = 0,017) по сравнению со снижением летальности на 9% среди лиц до 65 лет. В исследовании AIRE терапия рамиприлом спустя 2-10 дней после ИМ у пациентов с клинической остановкой сердца была связана с уменьшением смертности на 36% среди больных старше 65 лет по сравнению с сокращением летальных исходов на 2% среди лиц моложе 65 лет. К сожалению, ни в одном из этих исследований не зарегистрировано существенное количество пациентов старше 75 лет. Однако ретроспективный анализ данных относительно 14 129 пациентов (от 65 лет), госпитализированных с ОИМ, показал, что применение иАПФ связано со значительным снижением смертности в течение одного года среди пациентов в возрасте 65-80 лет и лиц более старшего возраста.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
Использование блокаторов рецептора ангиотензина II изучено в нескольких исследованиях. В исследовании OPTIMAAL пациенты старше 50 лет с ОИМ на фоне СН (фракция выброса [ФВ] – менее 35% или конечно-диастолический объем – более 65 мм) получали каптоприл или лозартан в течение 10 дней после ОИМ.
Средний возраст составил 67,4 лет, 26,8% пациентов были старше 75 лет и около 30% пациентов не имели ОИМ без зубца Q. В течение последующих 2,7 лет уровень смертности был незначительно выше в группе лозартана, чем в группе каптоприла (18,2 против 16,4 %; ОР 1,13; p = 0,069).
В исследовании VALLIANT пациенты с ОИМ, клинической СН или сниженной ФВ ЛЖ в течение двух лет были рандомизированы в группы валсартана, каптоприла или комбинации этих препаратов. Снижение уровня летальности во всех группах было сходным, но побочные эффекты и прекращение лечения чаще встречались при приеме комбинации препаратов. В ходе изучения данных субанализа по возрастным подгруппам обнаружено, что результаты при применении каптоприла, валсартана или комбинации этих препаратов во всех возрастных подгруппах не отличались.
На основании этих результатов сделан вывод о пользе назначения иАПФ или блокаторов рецептора ангиотензина ІІ у больных с СН или сниженой ФВ ЛЖ после ОИМ в пожилом возрасте.

Ингибиторы альдостерона
В исследовании EPHESUS выявлена эффективность блокатора альдостерона эплеренона у пациентов с левожелудочковой недостаточностью после ОИМ, применение которого снижало смертность в популяции (ОР 0,83; 95% ДИ 0,72-0,94), что не подтверждено для пациентов в возрасте от 65 лет. Точно так же в подгруппе лиц старше 75 лет (n = 1 326) ОР составил 1,0 (р = ns) при лечении эплереноном по сравнению с плацебо, из-за вероятности развития гиперкалиемии при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин риск возникновения осложнений в этой подгруппе превышал возможные положительные эффекты.

Нитраты
В исследованиях GISSI-3 и ISIS-4 раннее назначение нитратов не улучшало результаты в общей популяции пациентов с ОИМ. Однако среди пациентов от 70 лет в GISSI-3 трансдермальный нитроглицерин, назначаемый в течение 24 часов после начала ОИМ, значительно снижал вероятность сочетания смертельного исхода, остановки сердца и выраженной левожелудочковой недостаточности в течение 6-месяцев на 12% (30,9 против 33,5%; p = 0,04).
Следовательно, для пациентов пожилого и старческого возраста с возвратной ишемией миокарда, легочной недостаточностью или гипертензией рекомендуется применение нитратов. Противопоказаниями считаются гипотония или инфаркт правого желудочка.

Статины
Рекомендации по снижению липопротеидов низкой плотности до целевого уровня менее 100 мг/дл действительны для любого возраста у пациентов с ОКС, что подтверждено в исследовании MIRACL.
В исследовании PROVE-IT показана эффективность аторвастатина, которая была наиболее выражена у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардией по сравнению с ОКС с подъемом сегмента ST. Достижение целевого уровня липопротеидов низкой плотности менее 70 мг/дл после ОИМ было еще более эффективно в предотвращении развития нестабильной стенокардии/смерти/ОИМ в последующие 2 года у пациентов старше 70 лет по сравнению с лицами более молодого возраста.
В исследовании A-to-Z в стадии Z эффективность применения симвастатина в группе пациентов с ОКС, которые получали консервативную терапию, лишь незначительно уступала эффективности проведения интенсивной терапии среди пациентов 65 лет. При этом важно отметить, что ни в одно из этих исследований не были включены пациенты старше 75 лет.
Исследования по вторичной профилактике ИБС, такие как CARE, 4S, LIPID также доказывают эффективность гиполипидемической терапии после перенесенного ОИМ. Несмотря на то, что в эти исследования не включены пациенты в возрасте от 75 лет (в исследовании 4S верхний возрастной предел – 69 лет), показана эффективность статинов у пациентов более «молодого пожилого» возраста.
В исследовании HPS при сравнении симвастатина с плацебо в группе пациентов старше 70 лет наблюдали снижение АР сердечных осложнений при приеме симвастатина, как и у пациентов до 65 лет (5,1 против 5,2%).
В исследовании PROSPER при сравнении правастатина с плацебо у пациентов от 70 лет выявили снижение ОР смертельного исхода или частоты ИМ в течение 3,2 лет на 15% и АР – на 2,1%.
Ни одно из приведенных исследований не имело должных масштабов для изучения эффективности статинов у лиц геронтологического профиля, накопленные данные подтверждают эффективность применения статинов в пожилом и старческом возрасте с учетом цены препаратов и эффективности высоких доз.

Медицинская этика в лечении пациентов пожилого и старческого возраста
Существует много вопросов этического характера в лечении пациентов пожилого и старческого возраста, связанных как с медицинскими, так и с социально-правовыми аспектами.
Обеспечение высококвалифицированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста предусматривает соблюдение основных принципов медицинской этики, которые включают:
• уважение желаний пациента (независимость);
• действия врача, направленные на пользу пациента;
• непричинение вреда пациенту;
• справедливость в распределении ресурсов.
Это – принципы идеальных отношений пациента и врача, которые особенно важны для лиц пожилого и старческого возраста. Принцип независимости предоставляет пациенту право на самоопределение в выборе лечения с точки зрения максимальной пользы.
Пациенты пожилого возраста наиболее уязвимы и часто не способны защитить себя в отношениях с медицинским персоналом, здравоохранением. Информированное согласие больного на лечение должно быть обязательно, особенно когда риск от лечения существенен.
Следует учитывать и то, что некоторые пациенты пожилого возраста чувствуют себя зависящими от родственников и часто не имеют возможности принимать самостоятельные решения. Дискриминация этой возрастной группы происходит в том случае, когда полноценную медицинскую помощь не оказывают вследствие оставшейся небольшой продолжительности жизни больного. Пациент пожилого возраста не должен быть лишен возможности получения соответствующих медицинских и хирургических вмешательств исключительно из-за своего возраста.