Неотложная помощь в психиатрии

В психиатрической практике неотложные состояния определяются не интенсивностью переживаний больного, а психомоторными проявлениями заболевания или ожидаемыми действиями и поведением пациента. Экстренная помощь при психических заболеваниях наряду с медикаментозным лечением включает специальные мероприятия по уходу, наблюдению и надзору. Следует подчеркнуть, что неотложную помощь оказывают не только при острых, но и при хронически протекающих психотических нарушениях, сопровождающихся опасными действиями больных. Из всех категорий неотложных состояний в психиатрии выделяют три основные, связанные с:
• попыткой или угрозой суицида;
• неуправляемым психомоторным возбуждением;
• физическим насилием или его угрозой.
При оказании неотложной помощи психически больным необходимо установить точный диагноз острого синдрома и основного психического заболевания, вызвавшего этот синдром, и обязательно контролировать поведение пациента. Если основное психическое заболевание диагностировать не удается, следует исключить органическую этиологию возбуждения или другого острого психического нарушения, так как назначение больших доз галоперидола, хлорпромазина и других нейролептиков внутрь (как при купировании мании или шизофрении) может привести к летальному исходу. Наиболее актуальной проблемой дифференциальной диагностики при неотложных психических состояниях является установление органической или неорганической природы острого психического синдрома.
При первой встрече с больным врач должен сохранять терпение, выдержку, спокойствие, вежливость, избегать высокомерия, торопливости и действий, унижающих человеческое достоинство пациента. В первые же минуты контакта необходимо успокоить больного, который дает согласие на лечение, госпитализацию в стационар и т. д.
Всегда нужно помнить о возможном проявлении агрессии со стороны больного, поэтому во время беседы с ним обязательно присутствие других лиц (санитара, среднего медработника), которые, в случае необходимости, быстро придут на помощь. Во время осмотра окружающие больного лица должны стоять таким образом, чтобы можно было обеспечивать постоянный контроль за его поведением, исключить возможность побега, самоубийства или нападения. Кроме того, нельзя показывать пациенту, что он опасен для окружающих, что его охраняют, это может усилить его патологическую бдительность и подозрительность и привести к соответствующим последствиям.
Если возникает необходимость удерживать пациента, его ноги нужно фиксировать в области бедер, руки – в области плечевых суставов, не причиняя боли. Больного в состоянии возбуждения транспортируют в сопровождении не менее трех человек, двое из которых должны находиться рядом с ним, один – сзади. Перевозить больных целесообразнее в положении лежа. При посадке в машину и выходе из нее пациента необходимо поддерживать за руки.

Попытки или угроза суицида
Наиболее часто неотложную помощь приходится оказывать суицидальным больным: у 95% лиц, которые совершают суицидальные попытки, диагностируют психическую патологию, у 80% из них – депрессию, у 10% – шизофрению, у 5% – деменцию и делирий. Наиболее высок риск суицида у больных с бредовой депрессией. Суицидальных попыток происходит в 8 раз больше, чем свершенных суицидов. Около 70% суицидов совершают женщины, около 1% пациентов с суицидальными попытками совершают суицид, около 30% – предпринимают повторные попытки. Риск рецидива суицида особенно высок в течение трех месяцев после первой попытки.
При исследовании психического статуса больного врач должен узнать, имеются ли у него суицидальные мысли, особенно если он находится в состоянии депрессии.
У пациента необходимо спрашивать прямо, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые все-таки совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% – открыто говорят о готовности к суициду. Если больной сообщил о своих суицидальных намерениях, а затем становится спокойным и менее ажитированным, следует проявлять особую бдительность. В каждом конкретном случае необходимо подробно выяснять, насколько сильна суицидальная настроенность пациента. С этой целью нужно тщательно проанализировать утверждения больного, обязательно учитывая диагноз, а также способ суицида, обстоятельства, при которых была сделана суицидальная попытка и т. д.
Если больной нанес себе тяжелые телесные повреждения или принял ядовитое вещество, то, помимо медикаментозного или хирургического лечения, очень важно предотвратить возможность повторения суицидальных попыток. Следует оценить состояние психики больного, особенно его отношение к суицидальной попытке. Если врач считает, что возможна повторная попытка самоубийства, то нужно обязательно предупредить об этом медперсонал, обслуживающий больного. Пациента нельзя оставлять одного возле окон, в туалете и т. д., у него не должно быть лезвий и других режущих предметов. Беспокойному больному лучше назначить седативное средство.
Если врач получает уклончивые ответы на вопросы типа: «К чему вы стремились, совершая суицид?», «Действительно ли вы хотите умереть?», «Можно ли быть уверенным в том, что вы не повторите суицидальную попытку, пока вам оказывается помощь?», «Как вы относитесь к тому, что остались живы?», то есть вероятность повторения суицидальной попытки.
Суицидальные проявления довольно часто отмечаются у больных шизофренией, особенно на ранних стадиях заболевания. Акт суицида больные выполняют без рассчитанных на привлечение к себе внимания действий. При отсутствии соматических противопоказаний в таких случаях больным назначают хлорпромазин или другой препарат фенотиазинового ряда.
Риск суицида достаточно высок у больных депрессивным психозом. Основой суицидального поведения у пациентов в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза могут быть бредовые идеи самоуничтожения, виновности, ипохондрии, одиночества, а также такие факторы, как страх, ажитация, бессонница. Для больных характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести, ревизия всей прошлой жизни с фиксацией внимания на своих ошибках и проступках, тяжесть которых они преувеличивают. Моральные страдания или душевная боль (психалгия) временами становятся невыносимыми. На фоне меланхолической подавленности нередко возникают взрывы отчаяния с возбуждением и суицидальными попытками – меланхолический раптус.
При психогенных (реактивных) депрессиях суицидальному поведению способствуют психогенные, психологически понятные и индивидуально значимые для конкретной личности факторы, такие как смерть близких, ситуационно обусловленные межличностные и социальные конфликты, неизлечимая болезнь и др.
Внезапные импульсивные суицидальные попытки наблюдаются у пациенток с послеродовой депрессией в первые дни после родов. К предвестникам суицида относят такие симптомы, как беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, навязчивые идеи и др.
Суициды часто совершают лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками. Самоубийства нередки среди одиноких лиц пожилого возраста, страдающих хроническими и злокачественными заболеваниями с прогностически неблагоприятным исходом.
Cледует решить, нужно ли госпитализировать больного, так как не все пациенты в этом нуждаются. Наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида, а также отсутствие достаточной социальной поддержки являются показаниями к госпитализации.
Лечение. В стационаре больным назначают антипсихотические препараты или антидепрессанты, рекомендуется индивидуальная и семейная психотерапия. Дополнительные меры зависят от конкретного заболевания.
Неотложная помощь при повешении включает восстановление проходимости дыхательных путей, освобождение шеи от стесняющего фактора, ротовой полости – от слизи. При отсутствии тетраплегии голове придают положение максимального затылочного разгибания, проводят непрямой массаж сердца и вентиляцию легких. При невозможности немедленного транспортирования пациента в реанимационное отделение необходимо выполнить тотальную кураризацию и интубацию трахеи на месте происшествия, ввести гидрокортизон в дозе 250 мг внутримышечно, преднизолон в дозе 60 мг внутривенно. Если при отсутствии нарушения дыхания появляется психомоторное возбуждение, рекомендуется введение натрия оксибутирата в дозе 40-50 мг/кг внутривенно, седуксена – по 1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутривенно.
На стационарном этапе лечения следует помнить о возможных последствиях и осложнениях: острых психотических эпизодах, ретроградной амнезии, пневмониях, хондроперихондрите хрящей гортани и церебральной резидуально-органической недостаточности, психоорганическом синдроме различной степени выраженности.

Состояния возбуждения и агрессивности
Наиболее выраженные проявления агрессии и насилия у психически больных наблюдаются при возбуждении и страхе. Состояние возбуждения не позволяет полноценно провести первичное клиническое и психиатрическое обследование, однако больные, которых осмотреть невозможно, встречаются редко. Грубые прикосновения, резкие движения, шум, яркий свет могут затруднять контакт с больным, так как они усиливают его страх, который обычно является причиной возбуждения. Не рекомендуется стоять над больным, это может его испугать, лучше сесть рядом и негромко терпеливо объяснить, что вы – врач и хотите ему помочь. Доктор должен понимать, что его собственные эмоции могут отрицательно сказываться на взаимоотношении с пациентом и правильности оценки клинического состояния больного. Многие больные в остром состоянии беспокойны, требовательны и враждебны. Если состояние пациента вызывает сильную тревогу, следует постараться понять ее причину. Если есть опасения, что больной может проявить агрессию, осматривать его необходимо в присутствии сопровождающего лица или санитара.
Психотропные средства до установления диагноза применяют только в порядке исключения. При осмотре пациента следует избегать физического принуждения, но если в этом возникает необходимость, меры должны быть решительными и адекватными. Если пациент – женщина, при осмотре должна присутствовать медсестра.
Особенности ухода за возбужденными больными с психотическими расстройствами. При организации ухода за возбужденными больными необходимо учитывать, что, независимо от нозологической основы психического заболевания они совершают множество лишних действий, не поддаются уговорам, сопротивляются попыткам успокоить их. Для большинства таких пациентов характерна неожиданность поступков, психомоторное возбуждение часто сопровождается речевым, больные громко, порой, бессмысленно кричат. Они не в состоянии контролировать свои поступки, под влиянием бредовых идей, расстройств восприятия или в связи с расстроенным сознанием больные нередко совершают действия, представляющие опасность и для них, и для окружающих, которые не всегда могут правильно оценить состояние пациента, учесть возможные последствия его поведения.
Острое начало заболевания нередко вызывает у окружающих страх. Главная задача при этом – установить характер заболевания и немедленно приступить к оказанию помощи. При уходе и надзоре за возбужденным больным в первую очередь нужно обеспечить безопасность самого пациента и его окружающих, создать благоприятные условия для оказания помощи. В палате, в которой находится больной, не должны находиться посторонние, кроме тех, кто будет участвовать в организации надзора за ним, необходимо убрать колющие, режущие и другие предметы, которые могут быть использованы как средства самоубийства или в качестве орудия нападения.
Медработник ни в коем случае не должен проявлять страха перед больным, относиться к нему заботливо, спокойно, терпеливо, но в то же время быть твердым и решительным. Чтобы избежать неожиданного удара или нападения, необходимо подойти к больному сбоку, усадить его, положить руки на его кисти рук и попытаться успокоить, объясняя, что ему ничего не угрожает и его состояние скоро пройдет и т. п. Спокойная беседа нередко уменьшает возбуждение. Если установить контакт с больным не удается, необходимо прибегнуть к лекарственным средствам, купирующим возбуждение. При отказе больного принять лекарство его вводят насильно. Однако наступившее под влиянием фармакологических средств успокоение больного часто носит временный характер, и после прекращения действия препарата возбуждение возникает с прежней силой. Успокоение пациента ни в коем случае не должно усыплять бдительность врача. Основные правила надзора за больным, страдающим психозом, – тщательность, непрерывность и действенность.
При маниакально-депрессивном психозе поведение больного в состоянии маниакального возбуждения в значительной мере обусловлено повышенным настроением, стремлением к деятельности. Обычно такого пациента удается отвлечь от нежелательных действий. Запреты вызывают у таких больных гнев и раздражение, а слово оказывает благоприятное влияние.
Лечение. При организации лечения и ухода за депрессивным больным следует всегда помнить о возможности упорного повторения попыток самоубийства. Больной с депрессивным синдромом нуждается в немедленном установлении особо строгого надзора. В палате должны быть изъяты все предметы, которые могут быть использованы с целью суицидальных попыток. Пациента следует раздеть и уложить в постель, при этом санитар должен неотлучно находиться около него и обязательно всюду сопровождать (даже в туалет).
Постель и одежду пациента необходимо периодически внимательно осматривать, чтобы он ничего не прятал, после приема лекарства медсестра обязательно должна проверить полость рта больного.
Поскольку депрессивные больные перестают следить за собой, необходимо помогать им умываться, производить туалет полости рта. Нужно следить за стулом, так как при депрессии часто развивается запор. При упорном отказе больного от пищи медсестра обязана попытаться уговорить его поесть. При необходимости следует начать кормление с ложки, проявляя при этом терпение и настойчивость. Рекомендуется жидкая пища с высокой энергетической ценностью. Давая больному пищу, нужно помнить, что в состоянии психомоторной заторможенности ему трудно производить жевательные движения. Если отказ от еды является средством осуществления стремления умереть голодной смертью, то больного кормят насильно.
От своевременности, адекватности и правильности лечения острого психотического состояния и проведения средними медработниками комплекса мероприятий, обеспечивающих безопасность самого больного и окружающих его людей, во многом зависят судьба пациента и эффективность дальнейшего лечения психического заболевания.
Если пациента не удается успокоить словесно, применяют меры по удержанию его от совершения опасных действий и одновременно медикаментозное купирование состояния возбуждения. С этой целью вводят аминазин или тизерцин по 50-100 мг. Эффективным способом купирования всех видов возбуждения является внутривенное введение 2 мл 2,5% раствора аминазина с 20 мл 40% раствора глюкозы (если удается удержать пациента при проведении этой манипуляции). При необходимости через 3 ч инъекцию можно повторить или ввести аминазин внутримышечно. Всегда следует помнить о гипотензивном действии аминазина и тизерцина, поэтому для профилактики снижения АД в течение 20-30 мин больной должен находиться в горизонтальном положении. После успокоения пациента часть дозы нейролептиков можно назначать внутрь.
При каждом из клинических вариантов возбуждения требуется применение дополнительных медикаментозных средств, которые нередко вводят одновременно с аминазином или тизерцином.

Шизофрения
Кататоническое возбуждение – это нецеленаправленное, хаотичное, бессмысленное поведение, внезапные импульсивные поступки, нередко агрессивные действия. Характерны дурачливость, гримасничанье, манерность, нелепость поведения. У таких больных обычно отмечаются устрашающие психотические состояния, сопровождающиеся вегетативными признаками: расширением зрачков, тахикардией, потливостью. Действия пациентов бывают импульсивными, возможны внезапные проявления агрессии и насилия.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждение чаще всего связано с бредом преследования и слуховыми галлюцинациями. Больные испытывают страх, тревогу, растерянность, иногда выполняют галлюцинаторные приказы и потенциально способны к насилию. Нередко они злобны, напряжены и не идут на контакт, часто разговаривают с «галлюцинаторными голосами», отвечают на их вопросы или к чему-то прислушиваются. При резком возбуждении больные под влиянием бреда и галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или убегают, спасаясь от них.
При обоих шизофренических синдромах следует избегать форм поведения и интонаций, которые могут испугать пациента.
Неотложная помощь включает назначение внутрь или внутримышечно одного из производных фенотиазина: аминазина, этаперазина, трифтазина. Физически крепким пациентам вводят до 250-500 мг аминазина (хлорпромазина). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более), триседил в дозе 5-10 мг/сут или трифтазин (стелазин до 20-40 мг/сут), терапевтический эффект оказывает клопиксол-акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно.
Диагноз шизофрении можно поставить только в том случае, если пациент находится в полном сознании. Для этого можно использовать Первичный перечень симптомов, предложенный Карлом Шнейдером, который включает:
• первичный бред;
• слуховые галлюцинации (голоса людей, осуждающих больного или комментирующих его действия);
• ощущение того, что кто-то извне старается управлять мыслями или телом больного;
• ощущение, будто кто-то «извлекает мысли из головы» или, наоборот, «внедряет» их больному.
Диагностическим признаком иногда может служить трудность установления контакта с больным.

Маниакальное возбуждение
Маниакальное возбуждение может достигать такой степени, что появляется необходимость применения физических мер ограничения активности. Это состояние часто трудно дифференцировать с острой шизофренией, сопровождающейся возбуждением.
Поскольку неотложная терапия в обоих случаях предусматривает госпитализацию, использование седативных средств фенотиазинового ряда или галоперидола, то дифференциальную диагностику можно отложить.
Маниакальное состояние проявляется повышенным настроением, речевым и психомоторным возбуждением, часто сочетается с тревожным или депрессивным фоном и значительной раздражительностью, враждебностью к окружающим.
Пациенты могут высказывать мимолетные идеи преследования. Они то веселы, то гневливы, злобны, раздражительны, то поют, танцуют, почти не сидят на месте, во все вмешиваются, берутся за несколько дел сразу, ни одного не заканчивая. Речь больных быстрая, сумбурная от многочисленных идей, фразы часто не законченные, они перескакивают с одной темы на другую. Некоторые мысли сразу возбуждают больных, другие ассоциируются не по смыслу, а по созвучности или другим признакам. Больные переоценивают свои силы и возможности, часто высказывают бредовые идеи величия, совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни поступков, если им возражают, больные гневливы и агрессивны. Маниакальные больные обычно охрипшие от постоянных разговоров, осунувшиеся от бессонницы, однако бодры и полны планов на будущее. Первые симптомы целенаправленного маниакального возбуждения нередко проявляются необычной деятельностью ночью.
Неотложная помощь. Назначают клопиксол-акуфаз (зуклопентиксол ацетат) по 50-150 мг внутримышечно индивидуально в соответствии с состоянием пациента. Другая схема лечения предусматривает назначение аминазина (хлорпромазина) до 250 мг. Одновременно с аминазином можно ввести галоперидол – до 20-30 мг/сут или триседил – 10-15 мг/сут. Одновременно назначают лития карбонат внутрь по 1,5-1,8 г/сут или лития оксибутират внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно применять внутривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или в 40% растворе глюкозы (разовая доза – 1200-1600 мг, суточная – 1600-3200 мг). В дальнейшем эти препараты назначают как парентерально, так и внутрь (для курсового лечения маниакального состояния).

Депрессивное возбуждение
Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) возникает у больных с депрессией обычно при резком усилении депрессивных переживаний в виде катастрофического нарастания чувства невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Пациенты мечутся, кричат, стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, у них активно проявляются суицидальные тенденции.
Неотложная помощь включает назначение тизерцина или хлорпротиксена с одновременным введением амитриптилина до 200 мг/сут внутримышечно.

Эпилептическое возбуждение
Эпилептическое возбуждение проявляется при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилептической болезнью, поэтому для его распознавания важно выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе.
Для этого расстройства психики характерны внезапное начало и столь же внезапное окончание. Наблюдаются злобно-напряженный аффект, дезориентировка, контакт с больным невозможен.
Под влиянием острых бредово-галлюцинаторных переживаний возбуждение достигает апогея. Больной чрезвычайно опасен, так как может внезапно наброситься на окружающих и нанести им тяжелые повреждения.
Больные височной эпилепсией иногда совершают насильственные действия во время припадка, который продолжается 1-2 мин. После припадка в течение 10 мин и более у пациента наблюдается спутанность сознания, он ничего не помнит, не может контактировать с окружающими, хотя иногда совершает целенаправленные действия.
В редких случаях, когда требуется срочная седативная терапия, внутримышечно вводят диазепам в дозе 10-20 мг. При необходимости препарат вводят повторно. Эпилептическое возбуждение купируют аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. При отсутствии этих лекарственных средств внутривенно медленно вводят 2-10 мл 2,5% раствора гексенала или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

Психогенное возбуждение
Психогенное возбуждение обычно связано с острой психической травмой или ситуацией, угрожающей жизни (землетрясением, катастрофой и др.). Оно проявляется в рамках аффективно-шоковых состояний. Отмечаются психомоторное возбуждение, выраженные аффективные и вегетативные нарушения. Клиническая картина варьирует от однообразного монотонного возбуждения (при этом больной издает нечленораздельные звуки) до хаотического бессмысленного возбуждения, фугиформного панического бегства, нанесения самоповреждений. Возможны суицидальные тенденции. При катастрофах паника охватывает большие группы людей. У больных наблюдаются учащенное сердцебиение, сухость во рту, потливость, дрожание конечностей, глубокое судорожное дыхание, страх смерти. Симптомы паники обычно исчезают после того, как врач или медсестра успокоят пациента, а также после назначения внутрь диазепама в дозе 5-10 мг или других препаратов бензодиазепинового ряда.
Неотложная помощь требуется в тяжелых случаях, при которых назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен. В ряде случаев вводят клопиксол-акуфаз по 50-100 мг внутримышечно, в легких случаях – реланиум – по 2-5 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 20% растворе глюкозы либо элениум – до 10-15 мг/сут внутримышечно или внутривенно. При незначительном возбуждении эти препараты назначают внутрь: реланиум – по 10-30, элениум – по 40-50 , феназепам – до 5 мг/сут.

Психопатическое возбуждение
Психопатическое возбуждение возникает у пациентов с аномалиями развития личности вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, при этом ответная реакция неадекватна причине, вызвавшей ее. Возбуждение сопровождается агрессивностью и злобностью, которые направлены на лиц, обидевших больного. Нередки угрозы, выкрики, циничные ругательства, характерны также выраженная напряженность, аффективность, демонстративное поведение больного, его стремление привлечь к себе внимание окружающих. При истерическом варианте психопатического возбуждения наблюдают бурные эмоциональные реакции, настойчивое стремление больного добиться сочувствия, жалости от окружающих. Мимика и психомоторика у таких больных подчеркнуто вычурны, выразительны, экспрессивны. В отличие от больных психогенным возбуждением, они учитывают обстановку и нередко могут удерживать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности. Опасность представляют агрессивные действия в отношении окружающих, а также демонстративные суицидальные действия, которые часто завершаются летальным исходом. Психопатические личности часто в болезненном состоянии прибегают к алкоголю или наркотикам, что резко усиливает психопатическое возбуждение.
Неотложная помощь включает меры коррекции поведения больного. Необходимо спокойно и твердо сказать пациенту, что его поведение никого не пугает, даже не производит впечатления, что он должен успокоиться и взять себя в руки, так как не является душевнобольным и ответственен за свои поступки. При истерическом возбуждении можно резким окриком или другим способом принудить больного успокоиться или переключить его внимание. Для лечения этого состояния назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен, которые в дальнейшем, по мере уменьшения выраженности возбуждения, заменяют транквилизаторами (элениумом, седуксеном, феназепамом и др.).
Больных, находящихся в состоянии возбуждения, госпитализируют в психиатрический стационар. При кратковременных эпилептических пароксизмах или легком психогенном и психопатическом возбуждении госпитализации не требуется.

Аментивное возбуждение
Аментивное возбуждение – это состояние спутанности сознания с потерей всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности. Характерно инкогерентное, бессвязное мышление. Пациенты находятся в состоянии хаотического возбуждения, активны в пределах постели, не идут на контакт, их речь бессвязна и чаще всего состоит из отдельных слов. Отмечаются выраженная эмоциональная лабильность (от плаксивости до эйфории) или полная индифферентность. В высказываниях больных нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а по их поведению можно предположить наличие расстройств восприятия. Апогей аментивного состояния может проявляться кататоноподобной симптоматикой в виде возбуждения или ступора с хореоформными гиперкинезиями. В отличие от делириозного, возбуждение при аменции однообразно и ограничивается постелью. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как при делирии, не отмечается.
Неотложная помощь включает проведение дезинтоксикационной терапии. Возбуждение купируют введением 2-5 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно и 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно. Если соматическое состояние является противопоказанием к назначению аминазина, то рекомендуется ввести внутривенно медленно 30 мл 30% раствора натрия тиосульфата в сочетании с 5 мл 25% раствора магния сульфата и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона.
Показано также внутривенное (капельно или струйно) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиума), можно назначить элениум по 40-50 мл внутримышечно или внутрь, феназепам в дозе 5-8 мг/сут внутрь.
Хороший эффект дает систематическое внутривенное капельное введение ноотропила (пирацетама) в дозе 6-8 г, в тяжелых случаях – по 16-18 г/сут (в 5 мл 20% раствора содержится 1 г пирацетама).
Тяжесть состояния больного с аментивным нарушением сознания затрудняет его транспортировку, поэтому надзор и уход за ним необходимо организовывать в условиях соматического отделения.

Алкогольный делирий
Алкогольный делирий (белая горячка) развивается у лиц, страдающих алкоголизмом, и возникает через 72-96 ч после приема алкоголя. Вначале характерно похмельное состояние, затем нарастают страх, безотчетная тревога, предчувствие надвигающейся беды. Иногда перед засыпанием возникают галлюцинации, сон становится тревожным, с кошмарными сновидениями.
На 3-4-ю ночь появляются агрипния и яркие зрительные галлюцинации, больному видится множество подвижных насекомых, мелких животных, змей, иногда чертей с устрашающими фантастическими образами на этом фоне. Наблюдаются также слуховые галлюцинации: пациенту кажется, что его дразнят, ругают и т. д. Могут быть тактильные галлюцинации – чувство ползания насекомых по коже. Больные очень возбуждены, отвечают «голосам», отбиваются от «чудовищ», ловят «насекомых». Сильное психомоторное возбуждение внезапно может смениться временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гневливо-агрессивное состояние – с дурачливым весельем. Утром состояние больного улучшается, он рассказывает о пережитом ночью, понимает, что болен, однако к вечеру вновь нарастают страх, тревога и растерянность.
Алкогольный делирий обычно длится 3-5 дней. К характерным симптомам относят:
• нарушения сна, вялость (вплоть до агрипнии);
• вегетативные расстройства;
• чрезмерную потливость;
• гиперемию лица и конъюнктивы;
• учащение пульса до 150 уд/мин.
Важными дифференциально-диагностическими признаками алкогольного делирия являются:
• дрожание всего тела;
• миоклонии;
• хореоформные гиперкинезы;
• атаксия.
Неотложная помощь. Прежде всего следует обследовать больного, чтобы исключить у него наличие инфекций и переломов. Необходима также коррекция нарушения электролитного баланса, особенно магния и калия. Внутримышечное введение 10-20 мг диазепама способствует купированию алкогольного делирия и снижает вероятность развития эпилептоидного припадка. Традиционный метод купирования психомоторного возбуждения и устранения бессонницы – назначение 0,5-0,7 г барбамила и 100 мл 40% спирта. Сильные нейролептики типа аминазина и тизерцина следует применять с осторожностью, учитывая их гипотензивное действие и риск развития коллапса. Более безопасно и эффективно внутривенное или внутримышечное введение элениума (100-150 мл/сут) или феназепама (до 10 мг/сут). Применяют также комбинации препаратов: 0,6 г барбамила и 50 мг димедрола внутримышечно; 50 мг димедрола и 50 мг дипразина внутримышечно; 30-40 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно медленно и 20-40 мг седуксена внутримышечно.
Одновременно с психотропными средствами вводят 1 мл 0,06% раствора коргликона или 1 мл 0,025% раствора дигоксина и 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, а также 2 мл 20% раствора камфоры подкожно. Целесообразно назначение 40-80 мг преднизолона внутрь и больших доз витаминов: 5 мл 5% раствора тиамина бромида (витамина В,) 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно, одновременно – 1-2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 1-2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида (витамина В₆), а также 20-50 мг цианокобаламина (витамина В₁₂) внутримышечно, 0,05 г витамина В₁₅ 2-3 раза в день внутрь.
При выраженном делирии из-за опасности развития коллапса никотиновую кислоту следует применять осторожно, целесообразнее ввести 2-3 мл 1% раствора никотинамида. Одновременно внутривенно вводят 40% раствор глюкозы и 10% раствор натрия тиосульфата (по 10 мл). При нарастании церебральной гипертензии повторно назначают внутривенно 10-12 мл 10% раствора натрия хлорида. Для устранения отека головного мозга в тяжелых случаях применяют мочевину или маннитол.

Литература
1. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия из синопсиса по психиатрии. – Т. 2. – М.: Медицина, 1994. – 524 с.
2. Воронков Г.Л., Дзюб Г.К., Пуцай С.А. Неотложная помощь в психиатрии / Учебное пособие для врачей-интернов. – К.: Здоров’я, 1989. – 216 с.
3. Кузнецов В.Н. Неотложная помощь в психиатрии / В кн.: Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. проф. И.С. Зозули, И.С. Чекмана. – К: Здоров’я, 2002. – 514-532 с.
4. Руководство по психиатрии / Под ред. акад. Г.В. Морозова. – Т. 2. – М.: Медицина, 1988. – 640 с.
5. Кузнецов В.Н., Чернявский В.М. Психіатрія / Посібнік для лікарів-інтернів. – К.: Здоров’я, 1993. – 343 с.
6. Сторей Питер, Бьюли Томас Г. Неотложная помощь в психиатрии и наркологии / В кн.: Экстренная помощь в медицинской практике / Под ред. Колина Ожильви. – М.: Медицина, 1984. – 60-80 с.
7. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь / Под ред. акад. Е.И.Чазова. – М.: Медицина, 1988. – 604 с.