Острые желудочно-кишечные кровотечения

Острые желудочно-кишечные кровотечения (ОЖКК) – одни из наиболее частых ситуаций, требующих оказания неотложной медицинской помощи. Междисциплинарный клинический подход с тесным взаимодействием терапевтов, хирургов, анестезиологов, специалистов по эндоскопии существенно повышает эффективность оказания медицинской помощи больному.
Клиническая картина ОЖКК такова:
• кровавая рвота (в виде «кофейной гущи») – гематемезис (haematemesis);
• мелена (черный жидкий дегтеобразный кал);
• симптомы острой кровопотери.

Стратификация риска больных с ОЖКК
Риск летального исхода госпитализированных больных зависит от возраста, пола, объема кровопотери, наличия геморрагического шока, сопутствующей патологии, причины кровотечения и признаков (стигм) недавнего кровотечения. Существует несколько клинических подходов к оценке риска смерти и рецидива кровотечения, которые учитывают состояние пациента и эндоскопические признаки. Наиболее распространенной из них считается шкала Рокалла, разработанная для кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (табл. 1, 2) [1].
При госпитализации больных необходима оценка риска у каждого больного с ОЖКК для выявления пациентов группы высокого риска, требующих тщательного наблюдения и энергичных методов лечения, и больных группы низкого риска, которые после обследования могут быть выписаны из стационара в сжатые сроки.
Смертность больных, у которых ОЖКК развилось во время госпитализации по поводу сопутствующей патологи, особенно высока (до 40%) по сравнению с больными, госпитализация которых обусловлена самим ОЖКК (10-20%) [1].
Летальные исходы при ОЖКК в основном наступают у больных пожилого возраста и обусловлены декомпенсацией сопутствующей патологии, особенно часто в послеоперационный период при ургентных хирургических вмешательствах.

Инструментальные методы исследования
Эндоскопия – важнейший метод диагностики, она выполняется после стабилизации состояния больного.
Мероприятия интенсивной терапии должны проводиться до эндоскопии, поскольку она может усугублять тяжесть состояния у больных с нестабильной гемодинамикой и выраженной гипоксией. К больным в крайне тяжелом состоянии требуется крайне осторожный подход при проведении седации (с обязательным участием анестезиолога).
Задачи эндоскопии: уточнение диагноза, оценка прогноза, определение тактики ведения больного, проведение гемостаза. Эндоскопия, проведенная в ранние сроки у больных, госпитализированных по поводу кровотечения из верхних отделов ЖКТ, существенно сокращает период стационарного лечения, снижает риск повторных кровотечений и частоту хирургических вмешательств [2]. У больных с обильным кровотечением при проведении эндоскопии требуется интубация трахеи для предотвращения аспирации крови.
Эндоскопию выполняют в первые 24 часа после госпитализации больного, независимо от тяжести кровотечения, что позволяет выделить пациентов группы низкого риска, которые не требуют длительного пребывания в стационаре. Эндоскопию можно не проводить больным, у которых имеется необильное кровотечение, отсутствуют изменения лабораторных показателей, им достаточно проведения консервативной терапии [3].
С помощью эндоскопии более точно оценивается прогноз больного с ОЖКК, наиболее распространенным методом оценки риска повторного кровотечения являются модифицированные критерии классификации Форреста [4]. Наличие крови в просвете верхних отделов ЖКТ, активное кровотечение и «видимый» некровоточащий сосуд свидетельствуют о плохом прогнозе. Активное кровотечение из язвенного дефекта в 80-90% случаев сопровождается риском продолжения кровотечения или его рецидива, выявление «видимого» сосуда (что указывает на образование сгустков крови или псевдоаневризму в месте дефекта артерии) свидетельствуют о 50% вероятности повторного кровотечения в период пребывания больного в стационаре. Рецидив кровотечения повышает смертность больных в период пребывания в стационаре в 10 раз.

Тактика ведения больных с ОЖКК
Интенсивная терапия
Больной с ОЖКК требует тщательного обследования, причем сбор анамнеза, физикальное обследование в случае тяжелого кровотечения должны проводиться одновременно с комплексом мероприятий интенсивной терапии.
Быстрая оценка состояния гемодинамики, основных параметров, в положении лежа, сидя и по возможности стоя, позволяет оценить потребность в переливании эритроцитарной массы.
При гипотензии больного следует уложить с опущенной головой для улучшения кровоснабжения головного мозга, избегать положения больного на спине для предотвращения аспирации. Кислородотерапия показана при нарушении сознания и возбуждении у пожилых больных. Затем мониторируют артериальное давление (АД), частоту пульса, диурез (с катетеризацией мочевого пузыря), центральное венозное давление (ЦВД).
Мониторивание ЦВД проводится больным с выраженной полиорганной дисфункцией, требующей заместительной гемотрансфузии, при геморрагическом шоке, особенно больным пожилого возраста с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, что позволяет оценить потребность в заместительной инфузионной терапии. Внезапное снижение ЦВД свидетельствует, как правило, о повторном кровотечении.
Необходимо определить такие показатели, как развернутый клинический анализ крови, мочевину и креатинин крови, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время.
При нарушении гемодинамики выполняют внутривенную инфузию солевыми растворами (изотоническим раствором натрия хлорида), одновременно с этим больному определяют группу крови и проводят пробы на совместимость для предстоящего переливания эритроцитарной массы.
Строгих доказательств преимущества солевых или коллоидных растворов нет, поэтому введение солевых растворов (кристаллоидов) считается адекватным и недорогим способом восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК), коллоидные растворы предпочтительнее вводить при выраженной гипотензии.

Модифицированные критерии классификации Форреста для оценки прогноза кровотечений из пептических язв [4]
1. Активное язвенное кровотечение
1а Обильное/струйное (рецидив в 80% случаев)
1b Необильное (рецидив в 10% случаев)
2. Неактивное язвенное кровотечение 
2a Некровоточащий «видимый» сосуд (рецидив в 50% случаев)
2b Поверхностные сгустки в области язвенного дефекта (рецидив в 33% случаев)
2c Красные или темно-красные пятна в области язвенного дефекта (рецидив в 7% случаев)
3. Чистое дно язвенного дефекта (рецидив в 3% случаев)

Доказательства в пользу переливания эритроцитарной массы тоже ограничены. В одном рандомизированном исследовании был показан более частый рецидив кровотечений при ранней гемотрансфузии, но недостатком этого исследования явилось небольшое количество больных [5]. Больные с продолжающимся обильным кровотечением, безусловно, нуждаются в ургентной гемотрансфузии для предотвращения тяжелой кровопотери.
В большинстве руководств указывается, что показанием к гемотрансфузии является снижение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, хотя строгих доказательств в пользу именного этого порогового значения уровня гемоглобина нет. Однако поскольку снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л сопровождается большой частотой сердечно-сосудистых осложнений, то снижение концентрации гемоглобина ниже 100 г/л в сочетании с ортостатической гипотензией считается показанием к гемотрансфузии [3, 6].
Больным с сердечно-сосудистой патологией, у которых ОЖКК спровоцировало ангинозный синдром, может потребоваться гемотрансфузия и при более высоких концентрациях гемоглобина, однако ее можно не проводить до снижения гемоглобина ниже 70-80 г/л [6]. Рентгенография органов грудной клетки показана при подозрении на аспирацию крови.
Массивное кровотечение часто развивается у больных пожилого возраста с тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы, почек и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями, поэтому ранняя оценка тяжести сопутствующих заболеваний и их правильное лечение имеют важнейшее значение для улучшения прогноза больных, поскольку летальность обусловлена или самим ОЖКК, или послеоперационными осложнениями, вероятность которых значительно выше у этой категории больных.
Классификация ОЖКК по локализации [3, 6]:
• кровотечения из верхних отделов ЖКТ – проксимальнее связки Трейца;
• кровотечения из нижних отделов ЖКТ:
• кровотечения из тонкого кишечника (от связки Трейца до илеоцекальной заслонки);
• кровотечения из толстого кишечника (дистальнее илеоцекальной заслонки).
Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ [3]:
• пептическая язва желудка/двенадцатиперстной кишки (35-50%);
• варикозное расширение вен пищевода/желудка (5-12%);
• геморрагический гастрит, дуоденит (10-20%);
• эзофагит (20-30%);
• синдром Мэллори-Вейсса (Mallory-Weiss) (2-5%);
• сосудистые поражения (2-3%);
• опухоли пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (2-5%);
• гемобилия – кровотечения из желчных путей (менее 1%);
• аортально-дуоденальные фистулы (менее 1%).
Пептическая язва желудка/двенадцатиперстной кишки – наиболее частая причина профузных, угрожающих жизни больного кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Поскольку кровотечение развивается вследствие эрозии подлежащей артерии, то объем кровопотери зависит от диаметра и размера ее поражения. Особенно обильны кровотечения из язв, располагающихся на задней стенке двенадцатиперстной кишки, кровоснабжаемой гастродуоденальной артерией, и из высокорасположенных язв малой кривизны желудка, кровоснабжаемой левой желудочной артерией. Как правило, кровотечения развиваются у больных, принимающих аспирин или нестероидные противовоспалительные препараты, при этом симптомы диспепсии выражены незначительно или отсутствуют.
Варикозное расширение вен пищевода регистрируется относительно редко, обычно обильное, развивается в стадии декомпенсации цирроза печени. Этот вид кровотечений вносит весомый вклад в структуру госпитальной смертности.
Синдром Мэллори-Вэйсса развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем, но может наблюдаться при рвоте любого происхождения (вследствие терапии цитостатиками, интоксикации сердечными гликозидами и т. д.), при почечной недостаточности или на конечных стадиях злокачественных новообразований. Кровотечение часто прекращается самопроизвольно, лечебной эндоскопии требует крайне редко.
Эзофагит часто встречается у больных пожилого возраста, проявляется в виде рвоты «кофейной гущей». Угрозы для жизни больного не представляет, как правило, достаточно консервативной заместительной терапии и применения ингибиторов протонной помпы.
Гастриты, дуодениты и гастродуоденальные эрозии развиваются на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и вследствие инфекции Helicobacter pylori. Лечение заключается в компенсации кровопотери, прекращении приема НПВП и эрадикации H. pylori.
Аномалии сосудов:
• крупные или множественные артериовенозные аномалии, часто проявляющиеся в виде железодефицитной анемии, но иногда могут приводить к обильным кровотечениям. Причина большинства таких аномалий не установлена, они чаще встречаются у больных пожилого возраста, у более молодых больных они могут быть проявлением наследственно обусловленных телеангиэктазий. У больных с клапанными пороками сердца, искусственными клапанами сердца кровотечения могут быть особенно обильны вследствие приема антикоагулянтов;
• эктазия сосудов антрального отдела желудка относится к числу редких аномалий, имеет вид линейных, легко кровоточащих красных полос, радиально идущих от пилорического в антральный отдел желудка; иногда имеется сопутствующая патология печени;
• гастропатия вследствие портальной гипертензии, вызванная сдавливанием расширенными венами слизистой оболочки желудка;
• повреждения Дьелафуа (Dieulafoy) – редкая причина тяжелых рецидивирующих кровотечений вследствие эрозии поверхностной подслизистой артерии небольшими глубокими язвами, которые располагаются чаще в области дна желудка, реже в двенадцатиперстной кишке и других отделах желудка.
Опухоли пищевода – относительно редкая причина острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Наиболее частой доброкачественной опухолью является опухоль, исходящая из стромальных клеток; карциномы и лимфомы желудка проявляются другими симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ, проявлением кровотечения служит, как правило, железодефицитная анемия, острые обильные кровотечения встречаются редко.
Аорто-дуоденальные фистулы должны быть заподозрены в случае обильного кровотечения из верхних отделов ЖКТ после операции по установке имплантантов в аорту. Кровотечения обычно локализуются в верхней части двенадцатиперстной кишки, они обильны, могут рецидивировать спустя несколько часов и дней.

Особенности ведения больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ
Лечебная эндоскопия
У больных с активным язвенным кровотечением, а также с признаками «свежего» кровотечения эффективность гемостаза при эндоскопии достигает 80%.
Показания к лечебной эндоскопии [3]:
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода;
• язвенные «свежие» кровотечения;
• кровотечения вследствие аномалий сосудов;
• синдром Мэллори-Вэйсса (относительное).
При проведении лечебной эндоскопии необходимо удалить все сгустки крови, имеющиеся в зоне кровотечения, для повышения эффективности последующих локальных воздействий. Рецидив кровотечения, риск которого при этой процедуре возрастает, практически всегда купируется непосредственно в процессе лечебной эндоскопии.
Осложнения лечебной эндоскопии развиваются очень редки, это [3]:
• аспирационная пневмония (при длительной эндоскопии);
• перфорация (при избыточном надавливании термокоагулятором, при склеротерапии);
• фиброзные стриктуры (то же самое).
Виды лечебной эндоскопии:
I. Инъекционный гемостаз. Он заключается в прямом введении действующего вещества в зону кровотечения. Для этого применяют раствор адреналина (1 : 10 000 или 1 : 100 000), способствующий тампонаде и вазоконстрикции; склерозирующие вещества, вызывающие эндартериит; алкоголь, а также нанесение фибринового клея и тромбина, образующих тромб. Чаще всего используют инъекцию адреналина 1 : 10 000, эффективность которой оставляет около 90%, однако при этом относительно высока частота повторных кровотечений, которая достигает 15-20%. Дополнительное введение склерозирующих веществ (полидоканола, этаноламида) или этанола противопоказано, поскольку не снижает частоту рецидивов кровотечения, но существенно повышает риск некротизации тканей, что способствует летальному исходу. Фибриновый клей (смесь тромбина и фибриногена) и человеческий тромбин являются, по-видимому, наиболее эффективными препаратами, вызывающими наименьшее число побочных эффектов [3].
II. Термокоагуляция. Устройства подводят непосредственно к зоне кровотечения с целью вызвать коагуляцию и тромбоз. Термозонд плотно прикладывают к зоне кровотечения для обеспечения тампонады и нанесения на ткани тепловых импульсов. По эффективности и безопасности метод сопоставим с инъекционной терапией. Также используют многополюсную коагуляцию, при которой электрический разряд проходит между множеством электродов на конце катетера, и коагуляцию аргоновой плазмой, которые примерно одинаково эффективны [7].
III. Механический гемостаз. Он заключается в наложении эндоклипсов на кровоточащий сосуд. И хотя при труднодоступно расположенных язвах (например, при дуоденальных язвах, особенно при выраженной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки) их не всегда можно наложить, они остаются методом выбора при кровотечениях из язв больших размеров, когда эрозия артерии превышает в диаметре 1 мм, и методы инъекционного гемостаза и термокоагуляции неэффективны; а также при кровотечениях из пищевода, который имеет тонкие стенки. Большинство клипсов самопроизвольно удаляются через 8 недель [3].
IV. Комбинированные методы лечебной эндоскопии. В настоящее время имеются доказательства в пользу применения лечебной эндоскопии, сочетающей инъекционный гемостаз (склерозирующую терапию, введение адреналина) с термическим или механическим, особенно при лечении больных с очень тяжелым активным язвенным кровотечением ([8].
V. Рецидив кровотечения после лечебной эндоскопии. Частота рецедива составляет 15-20%, обычно он развивается в первые 24 часа лечебного вмешательства, особенно при обильном первоначальном кровотечении.
Тактика ведения больного с рецидивом кровотечения, прежде всего определение показаний к хирургическому лечению, дискутабельна. Результаты исследований показывают одинаковое влияние на смертность и потребность в гемотрансфузии у больных при хирургических и повторных эндоскопических вмешательствах [9]. Таким образом, у некоторых больных с рецидивом кровотечения при успешной повторной лечебной эндоскопии оправдана выжидательная тактика, но следующий рецидив – абсолютное показание к оперативному лечению.

Медикаментозная терапия
Для снижения риска повторных кровотечений используют препараты трех следующих классов.
I. Антисекреторные препараты. Эффективно введение высоких доз ингибиторов протонной помпы, которое проводится после лечебной эндоскопии. При данном виде терапии существенно снижается частота рецидивов кровотечения, повторной лечебной эндоскопии и оперативных вмешательств [8]. Механизм действия препаратов обусловлен их способностью снижать секрецию соляной кислоты, которая повышает фибринолитическую активность слизистой у больных с гастродуоденальными язвами, причем крайне важным является поддержание рН не ниже 6,0; поэтому наиболее эффективно применение ингибиторов протонной помпы, менее – антагонистов H₂-рецепторов. Данный метод особенно показан больным с эндоскопическими признаками «свежего» кровотечения.
II. Соматостатин и его аналог – октреотид. Механизм действия этих препаратов обусловлен их способностью снижать кровоток в мезентериальных артериях и подавлять кислотопродуцирующую функцию желудка. Применение соматостатина достоверно снижает частоту повторных кровотечений и оперативных вмешательств у больных с язвенными кровотечениями, но поскольку его эффективность у больных после лечебной эндоскопии не оценивалась, а дизайн некоторых исследований имел существенные недостатки, его клиническое применение в настоящее время ограничено. Строгих доказательств эффективности октреотида нет [10].
III. Транексамовая кислота – антифибринолитическое вещество, повышающее стабильность тромба, за счет чего снижается риск повторного кровотечения. Препарат используется редко, в первую очередь из-за опасения венозных тромбозов [11].

Хирургические методы лечения
Показания к ургентному оперативному вмешательству [3]:
• неэффективность эндоскопических методов лечения (например, обильное кровотечение может маскировать источник кровотечения);
• рецидив кровотечения после успешной первоначальной лечебной эндоскопии, в ряде случаев целесообразно проведение повторной лечебной эндоскопии.
Вторичная профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ [3]:
• эрадикация H. рylori;
• при необходимости применения нестероидных противовоспалительных препаратов:
• использование селективных ингибиторов циклооксигеназы-2;
• применение НПВП «под прикрытием» ингибиторов протонной помпы.
Алгоритм ведения больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ представлен на рисунке 1 [3].

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ
Кровотечения из тонкого кишечника
Кровотечения на данном отрезке ЖКТ (от связки Трейца до илеоцекальной заслонки) встречаются редко (в 3-5% случаев), но их топическая диагностика крайне сложна, очень часто такие больные длительно наблюдаются по поводу железодефицитной анемии неясного генеза.
При получении отрицательных результатов фиброгастродуоденоскопии и колоноскопии у больных с железодефицитной анемией наиболее вероятным источником кровотечения следует считать тонкий кишечник [6].
Причины кровотечений из тонкого кишечника:
• патология сосудов:
• ангиодисплазия;
• телеангиэктазия;
• гемангиома;
• артериовенозные аномалии;
• язвенные поражения;
• болезнь Крона;
• применение НПВП, солей калия, 6-меркаптопурина;
• дивертикул Меккеля;
• синдром Золлингера-Эллисона;
• васкулит;
• опухоли тонкого кишечника.
Адекватное выполнение энтероскопии, при которой нередко выявляют поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки проксимальнее связки Трейца, пропущенные при предшествующей ФГДС, требует тщательного исследования этих отделов ЖКТ.
У больных моложе 50 лет самой частой причиной кровотечений является опухоль тонкого кишечника, которая считается показанием для хирургического лечения. У лиц старше 60 лет на первом месте по частоте стоит ангиодисплазия, в этом случае энтероскопия может также и преследовать лечебные цели. Оптимален метод двухполюсной коагуляции, применение лазерной терапии небезопасно из-за слишком тонких стенок тонкого кишечника, а использование термокоагуляторов затруднено из-за их размеров. Большей диагностической ценностью обладает капсульная энтероскопия.
Интраоперационная энтероскопия – метод выбора в случае отрицательного результата энтероскопии, он позволяет установить источник кровотечения
у 83-100% больных [12]. Данный метод визуализирует илеоцекальный угол и дистальные участки тонкого кишечника у 75% больных [13]. В ходе интраоперационной энтероскопии может быть выполнена резекция кишечника или термокоагуляция.
У больных с активным кровотечением (0,5-1,0 мл/мин) при ангиографии мезентериальных артерий определяют источник кровотечения в 50-72% случаев, однако диагностическая ценность метода при кровотечениях меньшего объема или при завершившемся кровотечении существенно ниже, опухоли и дисплазии сосудов могут выявляться и при отсутствии кровотечения. При положительных результатах ангиографии назначают оперативное лечение или эмболизацию сосудов. Внутриартериальное введение вазопрессина при ангиографии способствует гемостазу, но характеризуется высокой частотой рецидивов кровотечения. С помощью спиральной компьютерной томографии с сосудистым контрастированием источник кровотечения определяют у 72% больных, хотя данный метод исследования требует много времени и доступен только в высокоспециализированных лечебных учреждениях [6].
Радиоизотопное исследование с использованием эритроцитов, меченных ^99mTc, имеет высокую диагностическую ценность для подтверждения кровотечения, но точную локализацию источника кровотечения в тонком кишечнике с его помощью выявить не удается, поэтому широкого практического применения метод не получил, несмотря на низкую стоимость и безопасность [14].
Диагностическая лапаротомия при рецидивирующих кровотечениях из тонкого кишечника показана только в тех случаях, если имеется возможность выполнения энтероскопии, в противном случае этот метод не имеет диагностической ценности.

Кровотечения из толстого кишечника
Причины кровотечения из толстого кишечника:
• дивертикулез;
• ангиодисплазия;
• карцинома;
• полипы толстого кишечника;
• воспалительные заболевания толстого кишечника: язвенный колит, болезнь Крона, инфекционный колит;
• ишемия;
• другая патология сосудов;
• геморрагии после полипэктомии.
• кровотечение из толстого кишечника врач должен заподозрить при появлении мелены или обильном кровотечении из прямой кишки.
Эндоскопия жестким сигмоскопом малоинформативна, она позволяет выявить только опухоли толстого кишечника больших размеров. Наиболее частые причины кровотечения – ангиодисплазия и дивертикулез, частота которых возрастает у пожилых больных. Кровотечения из толстого кишечника сопровождаются меньшей летальностью по сравнению с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, которые составляют около 5%. У большинства больных кровотечение останавливается самопроизвольно, только в 15% случаев кровотечения обильны и не купируются самостоятельно [6]. Методы исследования и их чувствительность представлена в таблице 3.
Участки дисплазии сосудов толстого кишечника располагаются, как правило, в правых отделах кишечника, кровотечения из них чаще прекращаются самопроизвольно, однако склонны к рецидивированию и приводят к развитию железодефицитной анемии. Лечение заключается в абляции участков дисплазии двухполюсной катетерной термокоагуляцией или лазерной коагуляцией. Осложнения коагуляции: перфорация кишечника, кровотечения, перитонит вследствие ожога слизистой.
Опухоли толстого кишечника редко осложняются обильным кровотечением. Гемостаз проводится термокоагуляцией или лазерной коагуляцией, затем выполняют резекцию опухоли.
Колоноскопия у больных с активным кровотечением затруднена, так как при плохой подготовке больного источник кровотечения не всегда удается выявить. Для повышения диагностической ценности этого метода (чувствительность около 80% для ангиодисплазий) требуется тщательная подготовка больного, восполнение ОЦК, адекватная анестезия, поскольку избыточное употребление наркотических анальгетиков приводит к периферической вазодилатации.
Массивное кровотечение требует ургентного проведения ангиографии мезентериальных сосудов. Спиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов информативна для выявления ангиодисплазий правых отделов толстого кишечника.
Всегда следует помнить о том, что массивные кровотечения из верхних отделов ЖКТ могут проявляться кровотечениями из прямой кишки. Алгоритм ведения больных с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ представлен на рисунке 2 [6].

ОЖКК в особых группах больных
Острые желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются при эндоскопических вмешательствах с высоким риском кровотечения [6]:
• колоноскопической полипэктомии;
• эндоскопической сфинктеротомии;
• эндоскопическом дренировании псевдокист поджелудочной железы;
• чрескожной эндоскопической гастростомии.
У больных с высоким риском кровотечения перед эндоскопическим вмешательством непрямые антигоагулянты должны быть отменены (табл. 4) 
До проведения эндоскопического вмешательства у больных обязательно определяют параметры коагулограммы и подсчитывают число тромбоцитов.
ОЖКК на фоне приема НПВП. Прием НПВП/аспирина является одной из основных причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Прием аспирина в низких дозах (даже в дозе 75 мг/сут) удваивает риск язвенного кровотечения [15]. 
Наиболее значимый фактор риска ОЖКК на фоне приема НПВП – наличие кровотечения в анамнезе. У больных, принимающих низкие дозы аспирина, с ОЖКК в анамнезе и инфицированных H. pylori, эрадикационная антихеликобактерная терапия предотвращает развитие ОЖКК так же эффективно, как и лечение омепразолом. При приеме других НПВП эффективность омепразола выше по сравнению с антихеликобактерной терапией. Ингибиторы протонной помпы предотвращают ОЖКК более эффективно, чем ранитидин, являются препаратами выбора при необходимости приема НПВП [16]. 
ОЖКК у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). ОЖКК часто развиваются у больных с ОКС, усугубляя имеющиеся нарушения гемодинамики вследствие снижения перфузии миокарда и повышения его потребности в кислороде на фоне обусловленной кровотечением тахикардии. ОКС также может провоцировать ОЖКК за счет ишемии вследствие снижения насосной функции сердца или эмболии артерий пищеварительного тракта при тромбах в левом предсердии. 
Часто клинические проявления ОКС маскируются симптомами ОЖКК, поэтому у больных с тяжелым ОЖКК и выраженными нарушениями гемодинамики всегда необходимо выполнять ЭКГ в динамике и проводить определение кардиальных ферментом – маркеров некроза кардиомиоцитов.
Лечение ОЖКК на фоне острого инфаркта миокарда проводят в отделениях интенсивной терапии, оно заключается в назначении кислорода и гемотрансфузии до достижения показателей гематокрита 0,30. 
После стабилизации на фоне мониторирования АД, ЭКГ и пульс-оксиметрии больного выполняют эндоскопию с целью гемостаза. У таких больных эндоскопический гемостаз является методом выбора, поскольку хирургическое вмешательство значительно повышает риск смерти. 
Профилактика ОЖКК при тяжелом состоянии больных заключается в назначении антагонистов H₂-рецепторов, снижающих вероятность данного осложнения на 50% [17]. Рекомендуется также одновременно назначать гастроцитопротекторы (сукральфат), которые снижают риск развития госпитальной пневмонии на фоне приема антисекреторных препаратов.

Литература
1. Rockall T.A., Logan R.F.A., Devlin H.B. et al. Risk assessment after upper gastrointestinal haemorrhage // Gut. – 1996. – 38. – Р. 316-21.
2. Jalan R., Hayes P.C. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients // Gut. – 2000. – 46 (suppl 11).
3. K Palmer Postgraduate Medical Journal. – 2004. – 80. – Р. 399-404.
4. Lau J.Y., Sung J.J.Y., Chan A.C. et al. Stigmata of hemorrhage in bleeding peptic ulcers: an interobserver agreement study among international experts // Gastrointest Endosc. – 1997. – 46. – Р. 33-36. 
5. Blair S.D., Janvrin S.B., McCollum C.N. et al. Effect of early blood transfusion on gastrointestinal haemorrhage // Br J Surg. – 1986. – 73. – Р. 783-785. 
6. Ghosh S., Watts D., Kinnear M. Management of gastrointestinal haemorrhage // Postgraduate Medical Journal. – 2002. – 78. – Р. 4-14.
7. Laine L. Multipolar electrocoagulation in the treatment of active upper gastrointestinal haemorrhage: A prospective controlled trial // N Engl J Med. – 1987. – 316. – Р. 1613-17. 
8. Chung S.C.S., Lau J.Y., Sung J.J. Randomized comparison between adrenaline injection alone and adrenaline injection plus heat probe treatment for actively bleeding peptic ulcers // BMJ. – 1997. – 314. – Р. 1307-11. 
9. Lau J.Y.W., Sung J.J.Y., Kim H.S. et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers. N Engl J Med. – 1999. – 340. – Р. 751-6. 
10. Imperale T.F., Birgisson S. Somatostatin or octreotide compares with H2 antagonists and placebo in the management of acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: a meta-analysis // Ann Intern Med. – 1997. –127. – Р. 1062-71. 
11. Barer D., Ogilvie A., Henry D. et al. Cimetidine and tanexamic acid in the treatment of acute upper gastrointestinal tract bleeding // N Engl J Med. – 1983. –308. –Р. 1571-5. 
12. Mathius-Vliegen E., Tytgat G. Intraoperative endoscopy: technique, indications and results // Gastrointest Endosc. – 1986. – 32. – Р. 381-4. 
13. Lewis B., Wenger J., Waye J. Intraoperative enteroscopy versus small bowel enteroscopy in patients with obscure GI bleeding // Am J Gastroenterol. – 1991. – 86. – Р. 171-4. 
14. Voeller G., Bunch G., Britt L. Use of technetium-labelled red blood cell scintigraphy in the detection and management of gastrointestinal haemorrhage // Surgery. – 1991. – 110. – Р. 799-804. 
15. Weil J., Colin-Jones D., Langman M. et al. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding // BMJ. – 1995. – 310. – Р. 827-30.
16. Yeomans N.D., Tulassay Z., Juhasz L. et al. A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Acid Suppression Trial: Ranitidine versus Omeprazole for NSAID-associated Ulcer Treatment (ASTRONAUT) Study Group // N Engl J Med. – 1998. – 338. – Р. 719-26.
17. Cook D.J., Reeve B.K., Guyatt G.H. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: resolving discordant meta-analyses // JAMA. – 1996. – 275. – Р. 308-14.